BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I PHẦN HÀNH CHÁNH • Họ và tên TRẦN THỊ ÁNH Tuổi 79 Giới Nữ • Nghề nghiệp Già • Địa chỉ ấp Tân Phú, thị trấn Cái Tắc, Châu Thành A, Hậu Giang • Ngày vào viện 13 giờ 35 phút, ngày 7/5/[.]
BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I PHẦN HÀNH CHÁNH • Họ tên: TRẦN THỊ ÁNH Tuổi: 79 Giới: Nữ • Nghề nghiệp: Già • Địa chỉ: ấp Tân Phú, thị trấn Cái Tắc, Châu Thành A, Hậu Giang • Ngày vào viện: 13 35 phút, ngày 7/5/2020 II PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau háng (P) sau TNSH Bệnh sử: Cách nhập viện giờ, bệnh nhân chống gậy từ thềm nhà bước xuống sân tự trượt té tư ngồi, đập mông xuống Sau té bệnh nhân tỉnh, đau háng (P), bệnh nhân tự đứng dậy cà nhắc Bệnh nhân người nhà đưa tái khám bệnh BV Tim mạch Cần Thơ theo lịch hẹn Tại đây, bệnh nhân tự chống gậy cà nhắc vào đến phòng khám, sau thấy đau háng (P) dội nên định chụp XQuang phát gãy cổ xương đùi nên người nhà đưa nhập viện ĐKTW CT điều trị Tiền sử: - TBMMN yếu nửa người (P), THA độ tái khám liên tục gần năm BV Tim mạch Cần Thơ - ĐTĐ type điều trị thuốc uống khoảng tháng Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Than đau háng (P) Biến dạng chân (P), bàn chân (P) đổ Hạn chế vận động Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút > Xử trí: Tramadol, Paracetamol, Dicloefnac Diễn tiến bệnh phòng: - N1-N6: than đau nhẹ vùng háng (P), nằm xoay trở ngồi dậy sinh hoạt giường đau tăng - N4 than đau thượng vị, chướng hơi, ăn uống nội soi dày Tình trạng (N7): than đau nhức vùng mấu chuyển lớn đùi (P), gấp duỗi háng (P) hạn chế đau, bụng chướng hơi, chưa tiêu, ăn uống Khám lâm sàng: 7.1 Khám toàn trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm hồng Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút Thể trạng gầy, BMI = 17,48 kg/m2 (42kg, 155cm) Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm 7.2 Khám quan vận động: Sưng nề mặt trước háng (P) Bàn chân (P) đổ Ấn đau vùng háng (P), sờ đau đỉnh mấu chuyển lớn đùi (P) Mạch mu chân, mạch chày sau chân (P) rõ Chiều dài tương đối đùi (P) 54 cm, đùi (T) 55cm Tam giác Bryant cân, Đường Nelaton-Roser khơng cịn thẳng Vận động: + Khớp háng (P) hạn chế vận động + Các ngón chân (P) vận động Cảm giác nơng, sâu bên 7.3 Khám tim mạch: Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường Mỏm tim nằm liên sườn V đường trung đòn (T) T1, T2 rõ, không âm thổi 7.4 Khám hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Rung bên Rì rào phế nang, êm dịu hai bên 7.5 Khám bụng: Bụng cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ Có nhu động ruột Khơng gõ đục vùng thấp Bụng mềm, ấn đau nhẹ thượng vị 7.6 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 79 tuổi vào viện đau háng (P) sau TNSH Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng hội chứng sau: - Dấu hiệu nghi ngờ gãy xương: sưng nề mặt trước háng (P), bàn chân (P) đổ ngoài, ấn đau háng (P), sờ đau nhiều đỉnh mấu chuyển lớn (P), chiều dài tương đối đùi (P) < đùi (T), Tam giác Bryant cân, Đường Nelaton-Roser khơng cịn thẳng - Triệu chứng tiêu hóa: than đau thượng vị, ăn uống kém, bụng chướng hơi, ấn đau thượng vị - Tiền sử: TBMMN, THA # năm, ĐTĐ # tháng, điều trị thuốc liên tục Chẩn đốn sơ bộ: Gãy cổ xương đùi (P) có di lệch sau TNSH chưa ghi nhận biến chứng, Viêm dày cấp / Tai biến mạch máu não cũ, Tăng huyết áp độ , Đái tháo đường type ⃰ Chẩn đoán phân biệt: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (P) *** Biện luận chẩn đoán: Nghĩ nhiều gãy cổ xương đùi (P) có di lệch bệnh nhân nữ lớn tuổi trượt té đập mông xuống đất, sau té bệnh nhân thấy đau vùng háng (P), sau đứng dậy thêm thấy đau dội hơn, khám thấy có dấu hiệu nghi ngờ gãy cổ xương đùi (P) (đau, sưng, bàn chân(P) đổ ngoài, ngắn chiều dài tương đối, cân tam giác Bryant, thẳng đường thẳng Nelaton-Roser) -Cùng với dấu hiệu trên, bệnh nhân có sờ đau đỉnh mấu chuyển lớn đùi (P) nên không loại trừ gãy liên mấu chuyển đùi (P) Cần làm thêm CLS để hỗ trợ chẩn đốn - Nghĩ viêm dày cấp bệnh nhân khởi phát triệu chứng đau thượng vị, bụng chướng hơi, ăn uống kèm ấn đau thượng vị Cần xem kết nội soi dày để chẩn đoán điều trị 10 Cận lâm sàng: 10.1 Đề nghị cận lâm sàng: - CLS hỗ trợ chẩn đoán: •X- quang khung chậu thẳng, nghiêng - CLS hỗ trợ điều trị: •HbA1C, Cơng thức máu, Sinh hóa máu, Điện tim thường, Siêu âm tim, Xquang phổi thẳng 10.2 Kết cận lâm sàng có: ♦ X- quang chậu thẳng: o Mất liên tục cung Shenton o Thấy mặt gãy cổ xương đùi, mấu chuyển lớn lên cao Kết luận: Gãy cổ xương đùi (P) Garden IV ❖ XQ phổi thẳng: • • • • Tăng sinh mạch máu 1/3 phế trường Đậm rốn phổi (P) Thâm nhiễm thùy phổi Có đám mờ bờ tròn o Kết luận: TD Viêm Phổi, U Phổi o Đề nghị CT-scan ♦ HbA1C: 5,6% ❖ Siêu âm tim: Hở van ¾ ❖ Nội soi dạy dày: Viêm thực quản trào ngược độ A, Viêm niêm mạc hang vị dạng sung huyết mnức độ vừa ❖ CT scan: Xơ hóa phổi, vơi hóa hạch rốn phổi bên, Viêm phổi Được BS BV Lao cho làm AFB đàm ❖ ECG: xoang không tần số 80 lần/phút, TD TMCB tim, điện ngoại biên thấp ♦ Công thức máu: Số lượng hồng cầu: 3,92 x 1012/l Số lượng BC: 12,66 x 109/l Hb: 10 g/dl Thành phần BC: Hct: 32,4 % Neutrophil: 89,8% MCV: 82,7 fl Eosinophil: 0,2% MCH: 25,5 pg Basophil: 0,2% MCHC: 30,9 g/dl Mono: 3,6% Tiểu cầu: 234 x 109/l Lympho: 6,2% ♦ Sinh hóa máu: Ure: 3,5 mmol/l Glucose: mmol/l Creatinin: 72 μmol/l eGFR (MDRD): 72,03 ml/phút/1,73 m2 AST: 26 U/L ALT: 19 U/L Na+: 137 mmol/l K+: 3,7 mmol/l Cl- : 104 mmol/l 11 Chẩn đoán sau cùng: Gãy cổ xương đùi (P) Garden IV sau TNSH, Viêm hang vị sung huyết mức độ vừa, Trào Ngược dày thực quản độ A, TD Viêm phổi/ Hở van ¾, TD TMCB tim, TBMMN cũ, THA độ 1, ĐTĐ type 12 Điều trị: 12.1 Hướng điều trị: - Ổn định bệnh nội khoa trước mổ, hỗ trợ dày Đợi kết AFB đàm, điều trị lao lao tiến triển Phòng ngừa biến chứng nằm lâu Thay khớp háng bán phần (P) Tập vận động chủ động sớm sau mổ 12.2 Điều trị cụ thể: Phẫu thuật thay khớp háng bán phần (P) 12.3 Thuốc tại: Paracetamol 1g chai x (TTM) Cg/p 8h Tramadol 0,1g 1A x (TB) 8h Voltaren 75mg (TB) 8h Augmentin 1g 1v x (u) 8h Lovenox 0,4ml (TDD) 20h Trimafort 1g gói x (u) 9h, 17h Esomeprazole 40mg 1v (u) 7h 13 Tiên lượng: 13.1 Gần: • Bệnh nhân lên lịch mổ sau có kết AFB đàm AFB đàm âm tính Sau mổ cho bệnh nhân tập vận động chủ động sớm xuất viện sau mổ 4-5 ngày • Nếu AFB đàm trả kết lao tiến triển bệnh nhân cần điều trị khoảng tuần cho ổn định lao lên lịch mổ 13.2 Xa: dè dặt: • Sau thay khớp háng, bệnh nhân lại được, tránh biến chứng nằm lâu teo cơ, cứng khớp, viêm phổi, loét tỳ đè, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, nhiễm trùng tiết niệu • Tuy nhiên bệnh nhân tuổi cao, nhiều bệnh phối hợp, cần kiểm soát chặc chẽ BS chun khoa 14 Dự phịng: • Tránh nằm lâu, thường xuyên xoay trở, ngồi dậy vỗ lưng • Bổ sung dinh dưỡng • Sau mổ nên tập vận động chủ động sớm • Cẩn thận đứng, tránh té ngã gây chấn thương xương hay làm nặng thêm bệnh • Tái khám uống thuốc chặt chẽ theo toa bác sĩ ... sàng có: ♦ X- quang chậu thẳng: o Mất liên tục cung Shenton o Thấy mặt gãy cổ xương đùi, mấu chuyển lớn lên cao Kết luận: Gãy cổ xương đùi (P) Garden IV ❖ XQ phổi thẳng: • • • • Tăng sinh mạch máu... đốn sơ bộ: Gãy cổ xương đùi (P) có di lệch sau TNSH chưa ghi nhận biến chứng, Viêm dày cấp / Tai biến mạch máu não cũ, Tăng huyết áp độ , Đái tháo đường type ⃰ Chẩn đoán phân biệt: Gãy liên mấu... nhân thấy đau vùng háng (P), sau đứng dậy thêm thấy đau dội hơn, khám thấy có dấu hiệu nghi ngờ gãy cổ xương đùi (P) (đau, sưng, bàn chân(P) đổ ngoài, ngắn chiều dài tương đối, cân tam giác Bryant,