BỆNH ÁN I Hành chính Họ và tên NGUYỄN VĂN NHIỀU Tuổi 52 Giới Nam Nghề nghiệp buôn bán Địa chỉ Hưng Phú, Cái Răng, Cần Thơ Ngày vào viện 9 giờ 20 phút, ngày 3 tháng 4 năm 2019 II Lý do vào viện đau vùn[.]
BỆNH ÁN I Hành chính: - Họ tên: NGUYỄN VĂN NHIỀU Tuổi: 52 Giới: Nam - Nghề nghiệp: buôn bán - Địa chỉ: Hưng Phú, Cái Răng, Cần Thơ - Ngày vào viện: 20 phút, ngày tháng năm 2019 II Lý vào viện: đau vùng vai (P)/tai nạn giao thông - Cách nhập viện giờ, bệnh nhân chạy xe máy té đập vùng vai (P) xuống mặt đường, sau té bệnh nhân đau nhiều vùng vai cánh tay bên (P) rủ xuống, cử động Được người đường đưa vào trạm y tế, đường bệnh nhân khơng cố định Tại trạm, bệnh nhân chích thuốc, sau có giảm đau, treo tay nẹp vải chuyển đến bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ III Tiền sử: - Bản thân: chưa ghi nhận quản lý nội khoa phẫu thuật vẹo vách ngăn mũi cách năm IV Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, GCS: 15 điểm - Sinh hiệu: Mạch: 88 lần/phút Thở:16 lần/phút Nhiệt độ: 37oC HA: 130/90 mmHg - Sưng, đau nhiều vùng vai (P) + hạn chế vận động cánh tay (P) - Mạch quay (P) rõ - Xử trí: Diclophenac 7,5mg ống (TB) V Chuẩn đoán: gãy xương vai (P) - theo dõi gãy xương đòn (P) VI Cận lâm sàng: - Xquang vùng vai bình diện thẳng: gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay (P), chỏm xương cánh tay (P) tách nhiều mảnh, nghi ngờ trật khớp vai (P) - Xquang ngực thắng: khơng ghi nhận bất thường VII Chẩn đốn xác định: - Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay (P), chỏm xương cánh tay (P) tách nhiều mảnh, trật khớp vai (P) Bệnh nhân định phẫu thuật kết hợp xương chỏm cánh tay (P) - Tường trình phẫu thuật: BN nằm ngửa, sát trùng, trải khăn Rạch đường delta ngực (P) dài 15 cm, bóc tách vào delta ngực lớn, bảo vệ tĩnh mạch đầu, bộc lộ gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay, chỏm xương cánh tay (P) gãy thành phần theo mặt phẳng trước sau, phần sụn khớp xương cánh tay xoay 180 độ Tiến hành bơm rửa, nắn chỉnh, xuyên đinh Kirschner 2.0 cố định tạm ổ gãy Kết hợp xương nẹp khóa đầu đầu xương cánh tay cỡ, bắt 10 vít khóa đường kính 3,5 mm vào đầu thân nẹp Rút đinh, bơm rửa, khâu cân sâu, khâu hai lớp VIII Diễn biến hậu phẫu: - 8/4 – 10/4/2019: bệnh nhân tỉnh, giảm đau, cánh tay (P) sưng nề, cánh tay phải hạn chế vận động, ăn uống khá, tiểu vàng trong, phân vàng đóng khn, ngủ IX Khám lâm sàng: 14 giờ, 10/4/2019 (hậu phẫu ngày thứ ba) Tổng trạng: - Bệnh nhân tỉnh, niêm hồng - Sinh hiệu: Mạch 85 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Thở: 18 lần/phút HA: 120/70 mmHg - Cân nặng: 60 kg; cao 1,65 m BMI: 22 (thể trạng trung bình) Khám xương khớp: - Vết mổ: từ rảnh delta ngực đến 1/3 cánh tay phải dài 15 cm, chân không đỏ, không dịch, không sưng nề - Bầm tím vùng mặt cánh tay phải - Cánh tay phải sưng nề hạn chế vận động - Bàn tay phải: đối ngón, dạng ngón cái, khép bình thường - Tê nhẹ đầu ngón tay (P) - Mạch quay phải rõ Khám tim: lồng ngực cân đối, T1/T2 rõ, không âm thổi bất thường Khám phổi: lồng ngực di động theo nhịp thở, rung hai bên, phế âm êm dịu phế trường Khám bụng: mềm, không điểm đau, nhu động ruột tốt Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường * Xquang sau mổ: mảng rời chỏm xương cánh tay cố định vào thân xương cánh tay Thấy bất thường góc tiếp xúc thân xương cánh tay chỏm Diện khớp chỏm cánh tay (P) ổ chảo khó đánh giá Đề nghị chụp lại Xquang đủ bình diện thẳng bên X Tóm tắt bệnh án: - Bệnh nhân nam, 52 tuổi, vào viện đau vùng vai (P)/tai nạn giao thơng Được chẩn đoán gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay (P), chỏm cánh tay (P) tách mảng, trật khớp vai (P) định phẫu thuật kết hợp chỏm xương cánh tay nẹp vít Hơm hậu phẫu ngày ghi nhận: + Không tổn thương mạch máu, thần kinh + Không nhiễm trùng vết mổ + Dụng cụ kết hợp xương nẹp vít cố định chỏm thân xương cánh tay Kết luận: hậu phẫu ngày sau phẫu thuật kết hợp chỏm xương cánh tay (P)/BN gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay (P), chỏm xương cánh tay (P) tách mảng, trật khớp vai (P) tai nạn giao thơng, diễn tiến bình thường XI Điều trị tiếp theo: - Kháng sinh, giảm đau, kháng viêm - Khi bệnh nhân giảm đau cho tập nhẹ nhàng vùng vai thụ động, chủ động có hỗ trợ - Vận động khớp khuỷu, cổ tay ngày XII Tiên lượng: - Nguy bệnh nhân bị cứng khớp, hạn chế vận động khớp vai (P) gãy phức tạp chỏm quay sau kết hợp xương chỏm khơng hồn hảo, diện tiếp xúc chỏm cánh tay ổ chảo khó đánh giá XII Dự phịng: - Tuần đầu cho bệnh nhân treo tay vai Desault, cố định khớp vai - Khi bệnh nhân giảm đau, tay bớt sưng nề: cho tập vận động nhẹ nhàng vùng vai tập đơn giản như: + Đứng cúi, thỏng tay, cử động chủ động xoay tròn + Bỏ bất động sau tuần, tập ngón tay leo tường, kéo ròng rọc, bánh xe quay XII Nhận xét: - Chẩn đoán ban đầu lúc vào viện chưa hợp lý, khám đánh giá lúc vào viện chưa nhận định kĩ tình trạng mạch máu thần kinh cánh tay phải - Phương pháp điều trị: kết hợp xương nẹp vít chỏm xương cánh tay hợp lý bệnh nhân gãy cổ phẫu thuật tách chỏm phạm khớp nắn chỉnh bó bột + bệnh nhân cần tập vận động sớm để phục hồi chức vùng vai - Chụp Xquang bệnh viện chụp bình diện: làm hạn chế đánh giá tổn thương, khó nhận định trật khớp vai phân loại theo Neer - Nếu có trật khớp, thời gian phẫu thuật chưa hợp lý, trật khớp yêu cầu phải điều trị cấp cứu, bệnh nhân can thiệp ngày sau nhập viện - Kết điều trị tại: kết hợp xương đường gãy phức tạp + kết hợp xương chỏm xương cánh tay khơng hồn hảo, diện tiếp xúc chỏm ổ chảo khó đánh giá, dù xương vùng cổ tay dễ lành khớp vai bệnh nhân có nguy bị cứng khớp hạn chế vận động phải cố định khớp vai tuần có trật khớp vai kèm theo Do phải hướng dẫn bệnh nhân tập thụ động nhẹ nhàng thời gian bất động theo dõi cử động vùng vai lần tái khám bệnh nhân xuất viện Phân loại Neer cho gãy đầu xương cánh tay Động mạch cấp máu đầu xương cánh tay Các chiều chụp Xquang khảo sát vùng vai Một số loại chỏm cánh tay nhân tạo ... kết hợp xương nẹp vít cố định chỏm thân xương cánh tay Kết luận: hậu phẫu ngày sau phẫu thuật kết hợp chỏm xương cánh tay (P)/BN gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay (P), chỏm xương cánh tay (P)... thường * Xquang sau mổ: mảng rời chỏm xương cánh tay cố định vào thân xương cánh tay Thấy cịn bất thường góc tiếp xúc thân xương cánh tay chỏm Diện khớp chỏm cánh tay (P) ổ chảo khó đánh giá Đề nghị... lớn, bảo vệ tĩnh mạch đầu, bộc lộ gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay, chỏm xương cánh tay (P) gãy thành phần theo mặt phẳng trước sau, phần sụn khớp xương cánh tay xoay 180 độ Tiến hành bơm rửa,