BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÁNH Họ và tên đặng thanh thiên Tuổi 9 Giới Nam Nghề nghiệp Học sinh Địa chỉ Thị trấn Sông Đốc, Trần Văn Thời, Cà Mau Ngày giờ vào viện 20 giờ 20 phút, ngày 12 tháng 1 năm 2[.]
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÁNH Họ tên: đặng thiên Tuổi: Giới: Nam Nghề nghiệp: Học sinh Địa chỉ: Thị trấn Sông Đốc, Trần Văn Thời, Cà Mau Ngày vào viện: 20 20 phút, ngày 12 tháng năm 2019 II CHUYÊN MÔN Lí vào viện: Đau cánh tay (P) Bệnh sử Bệnh nhân khai cách nhập viện khoảng giờ, trèo té chống tay (P) xuống đất kiểu tay duỗi Sau té bệnh nhân đau nhiều cánh tay (P), vận động cánh tay (P) nên nhập viện bệnh viện Trần Văn Thời, chụp X quang + nẹp cố định cánh cẳng bàn tay chuyển đến BV tỉnh Cà Mau Tiền sử: + Bản thân: Nội ngoại khoa chưa ghi nhận bất thường + Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan 4.Tình trạng lúc nhập viện: + Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt + cố định nẹp bột cánh bàn tay (P) + Mạch quay (P) rõ Chẩn đốn lâm sang: gãy kín đầu xương cánh tay Cận lâm sàng: + CTM: /1/2019 BC: 9430 /mm3 neu: 66,7 % HC: 4,57 x 106 /mm3 Hb: 12,4 g/dl TC: 377000 /mm3 + Sinh hóa máu, đơng cầm máu giới hạn bình thường + XQ khuỷu tay (P): Gãy đầu xương cánh tay (P), di lệch chồng ngắn vào vẹo nghiêng vào>> độ IIIA Gartland 7 Chẩn đốn trước mổ: Gãy kín đầu xương cánh tay (P)>> Bệnh nhân định phẫu thuật mổ cố định bên đinh Kít-ne Biên phẫu thuật: Lúc 40 phút ngày 13 tháng năm 2019 - PPPT: KHX đinh Kít-ne - Tường trình phẫu thuật: + BN mê NKQ nằm nghiêng, kê tay lên giá đỡ + sát trùng trải khăn vô trùng + Tiến hành nắn rạch da mặt sau cánh tay phải 1/3 # cm, bóc tách bộc lộ ổ gãy, làm ổ gãy, nắn ổ gãy đạt + Xuyên đinh Kít-ne từ lồi cầu xương cánh tay (P) giữ ổ gãy lồi cầu xương cánh tay (P) + Kiểm tra vững, bơm rửa cắt mô dập nát + Khâu phục hồi giải phẫu Khám lâm sàng: 9h ngày 14/1/2019 ( hậu phẫu N1) 8.1 Toàn trạng Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Sinh hiệu ổn 8.2 Khám quan vận động - Sau mổ KHX, bệnh nhân đeo nẹp bột cánh cẳng bàn tay (P) cẳng tay ngửa, khuỷu gập 90° - Vết mổ dài #8 cm 1/3 cánh tay (P), rỉ dịch hồng nhạt thấm băng, ấn đau nhẹ, mép vết thương không sung, không tấy đỏ, mạch quay (P) rõ, gấp, duỗi cẳng tay được, vận động ngón bình thường 8.3 Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt chẩn đốn BN nam tuổi vào viện đau khuỷu (P) sau té từ cao, chẩn đốn trước mổ: Gãy kín đầu xương cánh tay (P) định mổ chương trình với phương pháp: KHX đinh Kít-ne, khâu phục hồi giải phẫu Hiện hậu phẫu ngày ghi nhận: - Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn - Đang đeo nẹp bột cánh cẳng bàn tay (P) - Còn đau nhẹ vết mổ - Vết mổ cịn rỉ dịch, mép vết thương không sưng, không tấy đỏ - Hơi sưng nề 1/3 cánh tay (P), ấn đau nhẹ, mạch quay (P) rõ, vận động, cảm giác ngón tay tốt, gấp duỗi cẳng tay - Kết luận Hậu phẫu ngày BN gãy kín 1/3 đầu xương cánh tay (P) độ IIIA theo Gartland sau KHX đinh “K”, khâu phục hồi giải phẫu Hiện diễn tiến tốt 10 Điều trị tiếp theo: 10.1 Hướng điều trị: - Dinh dưỡng: ăn uống đầy đủ - Chăm sóc vết mổ - Theo dõi: dị cảm, đau tăng lên, cẳng bàn tay, mạch quay yếu mất, sốt - Cử động sớm - Kháng sinh, giảm đau - Chụp X quang kiểm tra: xương gãy không di lệch 10.2 Cụ thể: - Ceftazidim 1g lọ x (TMC) - Paracetamol 650mg 1/2v x (u) - Aescin 20mg 1v x (u) - Thay bang, rửa vết thương hàng ngày Tiên lượng - Gần: tốt nhiên cần theo dõi nhiễm trùng BN có phẫu thuật KHX xun đinh - Xa: BN trẻ tuổi, định mổ sớm, khả phục hồi chức hoàn toàn, liền xương tốt Dự phòng: - Theo dõi hàng ngày để phát biến chứng lúc nằm viện nhiễm trùng, chèn ép khoang hay biến chứng liên quan đến nẹp - Hướng dẫn BN tập vận động sớm, vận động chủ động khớp không tổn thương - Tái khám theo hướng dẫn bác sĩ để phát sớm biến chứng cal lệch, vẹo khuỷu vào trong, hội chứng Volkman 10 Nhận xét - BN chẩn đốn xử trí nẹp tuyến đầu hợp lí - Mổ bệnh nhân hợp lí gãy di lệch nhiều nên nắn khó đạt, làm cho thời gian tốt mổ đi, khó đặt lại, co rút phần mềm viêm cốt hoá + Do chế chấn thương nặng làm tổn thương mô mềm nhiều nắn kín gây phù nề thêm Tuy nhiên định mổ hở chưa thực cần thiết khơng bệnh nhân gãy khơng có biến chứng (gãy hở, tổn thương mạch), khơng có đến muộn di lệch nhiều (3 tuần) chưa có di chứng vẹo khuỷu, can chồi… - Có thể xem xét nắn kín tăng sáng, ghim đinh Kít-ne qua da giảm thời gian nằm viện??? ... hạn bình thường + XQ khuỷu tay (P): Gãy đầu xương cánh tay (P), di lệch chồng ngắn vào vẹo nghiêng vào>> độ IIIA Gartland 7 Chẩn đốn trước mổ: Gãy kín đầu xương cánh tay (P)>> Bệnh nhân định phẫu... kê tay lên giá đỡ + sát trùng trải khăn vô trùng + Tiến hành nắn rạch da mặt sau cánh tay phải 1/3 # cm, bóc tách bộc lộ ổ gãy, làm ổ gãy, nắn ổ gãy đạt + Xuyên đinh Kít-ne từ lồi cầu xương cánh. .. tay được, vận động ngón bình thường 8.3 Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt chẩn đốn BN nam tuổi vào viện đau khuỷu (P) sau té từ cao, chẩn đốn trước mổ: Gãy kín đầu xương cánh tay