Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 8 ĐINH KIRSCHNER CỐ ĐỊNH KHỚP ỨC ĐÒN DI CHUYỂN BẤT THƯỜNG VÀO TRONG LÒNG ĐỘNG MẠCH CH[.]
Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐINH KIRSCHNER CỐ ĐỊNH KHỚP ỨC ĐÒN DI CHUYỂN BẤT THƯỜNG VÀO TRONG LÒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC LÊN Bùi Minh Thành*, Phạm Cao Duy*, Đặng Lê Hồng Ngân*, Nguyễn Đoan Trang*, Nhâm Bá Duy*, Võ Thị Nhanh* chủ khoảng 15 mm ĐẶT VẤN ĐỀ Kết hợp xương gãy xương định thường quy lâm sàng chuyên khoa chấn thương chỉnh hình Tuỳ theo trường hợp cụ thể mà phương tiện phương pháp kết hợp xương lựa chọn Đinh Kirschner phương tiện thường sử dụng rộng rãi kết hợp xương thường phối hợp với phương tiện kết hợp xương khác, trường hợp trật khớp ức đòn Mặc dù, gặp lâm sàng, y văn ghi nhận biến chứng nghiêm trọng di chuyển đinh Kirschner sau kết hợp xương đòn, xuyên vào lồng ngực, cột sống, thực quản, phổi, khí quản, chí tim mạch máu lớn lân cận(2,3) GIỚI THIỆU BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 26 tuổi, nhập viện đau bụng cấp ½ trên, hơng lưng bên phải ăn cơm chiều Tiền sử bệnh nhân có đa chấn thương sau tai nạn giao thông khoảng năm trước cắt cụt chi trái đến gối cố định khớp ức-đòn phải vis xốp, đinh Kirschner thép bệnh viện tuyến tỉnh Sau phẫu thuật, bệnh nhân không tái khám không điều trị suốt năm qua Sau nhập viện bệnh nhân làm siêu âm bụng MSCT bụng có cản quang để tìm ngun nhân đau bụng cấp, ghi nhận hình ảnh nhồi máu thận phải 1/3 nhồi máu lách Tiếp tục chụp X-Quang ngực, siêu âm tim MSCT ngực có cản quang để tìm nguyên nhân gây nên tình trạng nhồi máu ghi nhận cấu trúc hình que dài 41mm lòng động mạch chủ ngực đoạn lên, cách van động mạch Bên cạnh đó, kết X-Quang ngực thẳng ghi nhận nhiều cấu trúc cản quang đậm độ kim loại gồm: vis xốp, đinh Kirschner thép đứt vùng khớp ức đòn (P), kèm cấu trúc cản quang đậm độ kim loại dạng đinh Kirschner, đường ngang mức sống D4D6, trùng lặp hình ảnh đậm độ quai lên ĐMC ngực Siêu âm tim cho thấy hình ảnh dị vật hình que, dài khoảng 40 mm lịng động mạch chủ lên, hình ảnh ECHO đậm độ mơ tim, chỗ bám vành (P), nghĩ sùi Osler hay huyết khối bám thành động mạch Bệnh nhân phẫu thuật bán khẩn sau nhập viện ngày qua đường mở dọc xương ức Sau mở động mạch chủ ngực lên thấy đinh Kirschner nằm lòng động mạch chủ ngực, hướng chéo từ xuống dưới, từ vị trí nghi đường vào 1/3 bờ phải quai lên ĐMC ngực, nơi dính chặt màng ngồi tim vào mạc ĐMC ngực, mũi đinh tiếp xúc không vững thành động mạch chủ ngực bên đối diện bao quanh khối huyết khối cũ fibrin hoá màu trắng hồng, xù xì, nhiều tua nhỏ xung quanh dễ bong Khối huyết khối có xu hướng lấp vào (lấp phần) lỗ động mạch vành phải Bệnh nhân lấy đinh, dài khoảng 6cm, đầu cịn dính phần thành động mạch chủ ngực, đinh khơng rỉ sét, có đầu nhọn Lấy toàn huyết khối bám thành động mạch chủ ngực (nguyên nhân gây nhồi máu thận, lách trước mổ), súc rửa làm tồn lịng động mạch chủ ngực Bệnh nhân khâu phục hồi thành động mạch chủ ngực hai vị trí tổn * Khoa Phẫu Thuật Tim - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS.BS Bùi Minh Thành ĐT: 0914145849 Email: card.sugr.gdh@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thương mô tả Sau phẫu thuật bệnh nhân hồi sức theo dõi tích cực Diễn tiến hậu phẫu tương đối Tổng Quan thuận lợi, khơng có biến chứng hay di chứng thần kinh quan khác, chụp lại X-Quang thẳng, nghiêng kiểm tra sau mổ cho kết tốt Hình XQ sau kết hợp xương (1 năm trước), lúc nhập viện sau phẫu thuật (từ trái sang phải) lực v.v… Tuy nhiên, trường hợp chúng tôi, đinh Kirschner đâm thủng nằm gần tồn lịng động mạch chủ ngực lên, sau năm kết hợp xương, mà không gây nên biến chứng thần kinh (tắc mạch não huyết khối) hay biến chứng chảy máu (suy sụp tuần hoàn, chèn ép tim ) xuyên thủng thành động mạch chủ điều khó giải thích(3) Hình MSCT ngực bụng có cản quang Vấn đề chẩn đốn dịch chuyển bất Hình Đinh kirschner huyết khối lòng động mạch chủ ngực BÀN LUẬN Sự di chuyển dụng cụ kết hợp xương vùng vai vào khoang lồng ngực quan lân cận mô tả y văn giới, lần năm 1943 số ca báo cáo ngày tăng lên tồn giới(4,5) Có thể có nhiều ngun nhân cho tình trạng di chuyển di động khớp vai, cử động lồng ngực hô hấp, áp lực âm củakhoang lồng ngực, trọng thường đinh Kirschner thường tình cờ chụp X Quang hay MSCT kiểm tra sức khỏe hay nguyên khác, điều đồng nghĩa với việc chuyển thường trình thầm lặng diễn tiến thời gian dài, nhiều nhiều năm(5) Trường hợp bệnh nhân chúng tôi, việc xác lập chẩn đoán dựa triệu chứng biến chứng đinh lòng động mạch gây nên: đau bụng đột ngột nhồi máu lách, thận, mà khơng thể giải thích rõ ràng ngun nhân nhồi máu tạng người trẻ tuổi khơng có tiền bệnh lý tim, nhịp xoang đều, sốt kéo dài cơng thức máu gần bình thường Nhờ việc khảo sát chẩn đốn hình ảnh có hệ thống (siêu âm tim, X-Quang, MSCT), phát sớm dịch chuyển bất thường nguy hiểm Do vậy, chẩn đoán khẳng định gần chắn, tiến hành phẫu thuật Sau mở màng tim, phẫu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tích xác định vị trí đầu vào đinh Kirschner 1/3 bờ phải quai lên động mạch chủ ngực, kết hợp với chẩn đốn hình ảnh, chúng tơi nghĩ nhiều đến khả đinh nằm trọn bên ĐMC ngực Quyết định mở ĐMC ngực lên để lấy đinh tuần hồn ngồi thể có liệt tim, nhằm giảm thiểu tối đa nguy thần kinh hay nhồi máu tạng lựa chọn can thiệp an toàn hiệu quả(6) Theo y văn ghi nhận số trường hợp đinh Kirschner xuyên qua ĐMC ngực sau 13 năm phẫu thuật đồng thời gây vơi hóa tự cố định chỗ, kết hợp với điều kiện bệnh nhân lớn tuổi,… đinh xuyên thành ĐMC không gây nên biến chứng sau năm phẫu thuật kết hợp xương… nên vấn đề phẫu thuật không tiến hành(1, 5) Trường hợp chúng tơi, đinh Kirschner vừa di chuyển vào ĐMC ngực thời gian gần gây biến chứng nhồi máu tạng (thận, lách) nguy cao nhồi máu tạng khác, não, gan, ruột… xảy lúc nào; huyết khối tổ chức hóa phần hình thành vị trí đầu kim gây thương tổn thành ĐMC ngực phía đối diện Hơn tuổi đời bệnh nhân trẻ, nên định phẫu thuật để lấy đinh cần phải thực sớm tốt Mặc khác, đinh nằm trọn lòng ĐMC ngực, áp lực bơm máu thất trái, đinh di chuyển bất thường hệ động mạch gây nên thương tổn khơng lường trước, chí đe dọa tính mạng Trong nhiều trường hợp, để ngăn ngừa di chuyển, đinh Kirschner thường uốn cong đầu để tạo thành hình chữ “J” Trong báo cáo di chuyển đinh trường hợp chúng tôi, đinh uốn khơng đủ cong Bên cạnh đó, với việc cử động trở lại khớp ức đòn, làm đứt thép cố định đinh Kirschner Do vậy, với điều kiện 10 thuận lợi phối hợp với yếu tố nêu làm đinh di chuyển tự mơ mềm xun vào lòng động mạch chủ(1) Vấn đề là, với chế mà không gây nên chảy máu hay tràn máu khoang màng ngồi tim, khơng gây chèn ép tim… cho dù áp lực lớn ĐMC, chúng tơi chưa giải thích được? Tóm lại, di chuyển phương tiện kết hợp xương vùng lồng ngực vào quan lồng ngực điều xảy ra, năm đầu sau phẫu thuật, đặt vào tình nguy hiểm, đặc biệt với tim mạch máu lớn trung thất hay thân ĐM lớn Sự dịch chuyển bất thường gây nên biến chứng nặng nề cần phải giải thời gian nhanh Do vậy, bệnh nhân mang phương tiện kết hợp xương nói chung vùng vai lồng ngực cần thường xuyên kiểm tra để phát kịp thời di chuyển bất thường phương tiện này, để thực phương pháp điều trị kịp thời tránh tai biến, biến chứng nguy hiểm TÀI LIỆU THAM KHẢO Daud DF et al (2011), "Migration of a kirschner wire into the thoracic ascendent aorta artery", Rev Bras Cir Cardiovasc, 26 (3), pp 508-510 Freund E et al (2007), "Migration of a Kirschner wire used in the fixation of a subcapital humeral fracture, causing cardiac tamponade: case report and review of literature", Am J Forensic Med Pathol, 28 (2), pp 155-156 Lyons FA et al (1990), "Migration of pins used in operations on the shoulder", J Bone Joint Surg Am, 72 (8), pp 1262-1267 Mazet et al (1943), "Imigration of a kirschner wire from the shoulder region into the lung: Report of Two Cases", J Bone Joint Surg Am, 25 (2), pp 477-483 Nguyen T Dung et al (2016), "Chronic Perforation of the Aortic Arch by Kirschner Wires", Thorac Cardiovasc Surg Rep, (1), pp 65-67 Song W et al (2013), "Kirschner wire migration from the right second rib to the right ventricle: a case report", Chinese Journal of Traumatology, 16 (5), pp 292-294 Ngày nhận báo: 31/08/2018 Ngày báo đăng: 20/10/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 ... thủng thành động mạch chủ điều khó giải thích(3) Hình MSCT ngực bụng có cản quang Vấn đề chẩn đốn dịch chuyển bất Hình Đinh kirschner huyết khối lòng động mạch chủ ngực BÀN LUẬN Sự di chuyển dụng... ĐMC ngực phía đối di? ??n Hơn tuổi đời bệnh nhân trẻ, nên định phẫu thuật để lấy đinh cần phải thực sớm tốt Mặc khác, đinh nằm trọn lòng ĐMC ngực, áp lực bơm máu thất trái, đinh di chuyển bất thường. .. hình chữ “J” Trong báo cáo di chuyển đinh trường hợp chúng tôi, đinh uốn không đủ cong Bên cạnh đó, với việc cử động trở lại khớp ức đòn, làm đứt thép cố định đinh Kirschner Do vậy, với điều