1 BỘ Y TẾ VỤ SỨC KHỎE BÀ MẸ TRẺ EM HƯỚNG DẪN QUỐC GIA DỰ PHÒNG VÀ KIỂM SOÁT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ (Ban hành kèm theo Quyết định số 6173 /QĐ BYT ngày 12 /10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế) HÀ NỘI, THÁNG 1[.]
BỘ Y TẾ VỤ SỨC KHỎE BÀ MẸ - TRẺ EM HƯỚNG DẪN QUỐC GIA DỰ PHỊNG VÀ KIỂM SỐT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ (Ban hành kèm theo Quyết định số 6173 /QĐ-BYT ngày 12 /10/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế) HÀ NỘI, THÁNG 10/2018 BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: 6173/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2018 QUYẾT ĐỊNH Về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn quốc gia Dự phịng kiểm sốt đái tháo đường thai kỳ BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Luật khám bệnh, chữa bệnh; Căn Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng năm 2017 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Căn Quyết định số 376/QĐ-TTg ngày 20 tháng năm 2015 Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chiến lược quốc gia phòng, chống bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản bệnh khơng lây nhiễm khác, giai đoạn 2015 - 2025; Xét đề nghị Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế; QUYẾT ĐỊNH Điều Phê duyệt tài liệu “Hướng dẫn quốc gia Dự phòng kiểm soát đái tháo đường thai kỳ" kèm theo Quyết định Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành Điều Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh tra Bộ, Thủ trưởng Vụ, Cục, Tổng cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Giám đốc Bệnh viện, Viện có giường bệnh; Giám đốc Học viện, Hiệu trưởng trường đại học, cao đẳng trung cấp có đào tạo nhân lực y tế; Thủ trưởng đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ trưởng Bộ Y tế (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để phối hợp đạo); - Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế ; - Lưu: VT, BMTE CÁC TÁC GIẢ Gs Ts Thái Hồng Quang Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam PGs Ts Nguyễn Khoa Diệu Vân Bệnh viện Bạch Mai PGs Ts Huỳnh Nguyễn Khánh Trang Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Hùng Vương Bs CK2 Nguyễn Bá Mỹ Nhi Bệnh viện Từ Dũ PGs Ts Bùi Thị Nhung Viện Dinh dưỡng Ts Hoàng Thị Diễm Tuyết Bệnh viện Hùng Vương Ts Hoàng Kim Ước Bệnh viện Nội tiết Trung ương Ths Nguyễn Thị Thủy Bệnh viện Phụ sản Trung ương Ths Trịnh Nhựt Thư Hương Bệnh viện Từ Dũ Bs CK2 Nguyễn Thị Anh Phương Bệnh viện Hùng Vương Bs CK1 Trần Thị Ngọc Tâm Bệnh viện Hùng Vương Ths Nguyễn Đức Vinh Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế Ts Trần Đăng Khoa Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế Bs Hoàng Anh Tuấn Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế i LỜI GIỚI THIỆU Đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết tương khiếm khuyết tiết insulin, tác động insulin hai Theo Hội Nội tiết Hoa Kỳ (Endocrine Society) đái tháo đường thai kỳ tình trạng liên quan đến tăng glucose huyết tương mẹ làm tăng nguy kết cục sản khoa bất lợi; theo Liên đồn đái tháo đường giới, năm 2017 có khoảng 425 triệu người bị đái tháo đường giới độ tuổi từ 20 đến 79 tuổi, dự kiến đến năm 2045 có khoảng 630 triệu người bị đái tháo đường Nghiên cứu số sở Việt Nam cho thấy tỉ lệ phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường thai kỳ thành phố Hồ Chí Minh có xu hướng tăng dần năm qua, từ 2,1% năm 1997 lên 4% năm 2007, 11% năm 2008 khoảng 20% năm 2017; Hà Nội 5,7% vào năm 2004 Theo khảo sát bệnh viện chuyên khoa sản toàn quốc giai đoạn từ năm 2001-2004, tỉ lệ phát bệnh đái tháo đường thai kỳ vào khoảng 3%-4%, nhiên đến năm 2017, tỉ lệ tăng lên mức 20% tổng số thai phụ khám bệnh viện/cơ sở y tế chuyên khoa Đái tháo đường thai kỳ ảnh hưởng lớn tới sức khỏe bà mẹ thai nhi: Người mẹ mắc bệnh lý tăng huyết áp, bệnh lý võng mạc, bệnh lý mạch vành nhiễm trùng tiết niệu, tăng nguy tiền sản giật sản giật nguy bị đái tháo đường thực tương lai… Tăng huyết áp người mẹ đe dọa đến tính mạng mẹ thai nhi Phần lớn nghiên cứu bất thường bẩm sinh tăng gấp lần thai nhi có mẹ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ trước mà khơng kiểm sốt tốt Mặc dù có nhiều hướng dẫn đái tháo đường thai kỳ, nhiên tản mạn, thiếu đồng quán, chưa tập trung vào thực hành cụ thể dẫn tới khó khăn cho nhân viên y tế Nhằm nâng cao kiến thức cho cán y tế dự phịng kiểm sốt đái tháo đường thai kỳ thống sử dụng toàn quốcVụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em - Bộ Y tế biên soạn “Hướng dẫn quốc gia dự phịng kiểm sốt đái tháo đường thai kỳ”, với tham gia giáo sư, bác sĩ đầu ngành công tác lĩnh vực thai phụ khoa, nội tiết dinh dưỡng với hỗ trợ tài kỹ thuật Abbott Laboratories Trong trình xây dựng Tài liệu, Bộ Y tế nhận nhiều ý kiến đóng góp quý báu cán y tế tuyến qua thử nghiệm số địa phương Đây lần Bộ Y tế xây dựng, ban hành xuất “Hướng dẫn quốc gia dự phòng kiểm sốt đái tháo đường thai kỳ”, cố gắng tránh khỏi có thiếu sót mặt nội dung in ấn Bộ Y tế mong tiếp tục nhận ý kiến đóng góp để tài liệu hoàn thiện lần xuất sau ii MỤC LỤC LỜI GIỚI THIỆU ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .iv CHƯƠNG ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ CHƯƠNG TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ CHƯƠNG 10 QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TRONG GIAI ĐOẠN MANG THAI 10 CHƯƠNG 24 QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ SAU SINH 24 iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI : Chỉ số khối thể BV : Bệnh viện CDTK : Chấm dứt thai kỳ ĐTĐ : Đái tháo đường ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kỳ GH : growth hormone GI : Chỉ số glucose huyết tương hPL : human placental lactogen NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp glucose NST : Non stress test SPK : Thai phụ khoa WHO : Tổ chức Y tế giới iv CHƯƠNG ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Đặt vấn đề Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh mãn tính thường gặp ĐTĐ ngày tăng, từ năm 1958 đến năm 1993 số người chẩn đốn có bệnh ĐTĐ tăng gấp lần Tương tự ĐTĐ dân số chung, tỷ lệ lưu hành đái thái đường thai kỳ (ĐTĐTK) tăng theo thời gian, theo hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2004 ĐTĐTK chiếm 4% tương đương 135.000 thai phụ/mỗi năm Bệnh đái tháo đường ghi nhận có tốc độ tăng nhanh tồn cầu Uớc tính đến năm 2020 có 438 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, khoảng 50% người châu Á Việt Nam quốc gia Đông Nam Á phát triển với dân số khoảng 94 triệu người có tỷ lệ đái tháo đường týp ngày tăng Năm 2010, tỉ lệ đái tháo đường týp Tp.HCM 10.8% nam 11,7% nữ Cùng với bệnh đái tháo đường, ĐTĐTK ngày tăng tuổi sinh đẻ tăng, phụ nữ ngày thừa cân, béo phì vận động Tỉ lệ ĐTĐTK thay đổi tùy thuộc vào dân số nghiên cứu, tiêu chí chọn mẫu, tiêu chuẩn chẩn đoán Tại Việt Nam, số nghiên cứu vùng miền khác nhau, tỉ lệ tăng từ 3,9% vào năm 2004 đến 20,3% năm 2012 20,9% năm 2017 Năm 2002 - 2004 Tạ Văn Bình cộng nghiên cứu 1.611 thai phụ Bệnh viện Phụ sản Trung ương Bệnh viện Phụ sản Hà Nội thấy tỉ lệ ĐTĐTK 5,7% Năm 2009, Vũ Thị Bích Nga nghiên cứu 1.327 thai phụ khoa sản Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỉ lệ ĐTĐTK 7,8% Năm 2010, Nguyễn Thị Lệ Thu nghiên cứu 2.446 thai phụ Khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ ĐTĐTK 5,97% Tại TP Hồ Chí Minh, hai bệnh viện Sản phụ khoa: Từ Dũ Hùng Vương tỷ lệ ghi nhận quanh 20% hàng chục ngàn trường hợp tầm soát hàng năm Định nghĩa 2.1 Định nghĩa đái tháo đường ĐTĐ nhóm rối loạn chuyển hóa khơng đồng gồm tăng glucose huyết tương rối loạn dung nạp glucose thiếu insulin, giảm tác dụng insulin hai ĐTĐ týp cịn gọi ĐTĐ phụ thuộc insulin Có phá hủy tế bào beta thiếu insulin tuyệt đối, chia làm hai thể nguyên nhân chế tự miễn không tự miễn, không phụ thuộc kháng antigen kháng nguyên, kháng bạch cầu người (Human Leucocyst Antigen – HLA) ĐTĐ týp cịn gọi ĐTĐ khơng phụ thuộc insulin, đặc trưng kháng insulin thiếu tương đối từ gan bất thường chuyển hóa mỡ Tiền ĐTĐ tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose bao gồm hai tình rối loạn glucose lúc đói (Impaired Fasting Glucose -IFG) giảm dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance – IGT) 2.2 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ Theo Tổ chức Y tế giới (2013), tăng glucose huyết tương phát lần đầu có thai phân loại thành nhóm đái tháo đường mang thai (Diabetes in pregnancy) đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus) Đái tháo đường mang thai, hay cịn gọi đái tháo đường rõ (Overt Diabetes) có mức glucose huyết tương đạt mức chẩn đoán đái tháo đường tiêu chuẩn (WHO, 2006), đái tháo đường thai kỳ có mức glucose huyết tương thấp Hội Nội tiết Mỹ (Endocrine Society) định nghĩa ĐTĐTK tình trạng liên quan đến tăng glucose huyết tương mẹ với mức độ thấp ĐTĐ mang thai (đái tháo đường rõ) làm tăng nguy kết cục sản khoa bất lợi cho thai phụ thai nhi 2.3 Dịch tễ học Một số kết nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ mắc ĐTĐTK nghiên cứu có khác biệt Tuy nhiên, có khác đặc điểm dân số, độ lớn quần thể nghiên cứu, phương pháp tầm soát, tiêu chuẩn chẩn đoán khác cho thấy thực trạng nguy gia tăng tỷ lệ thời gian gần yêu cầu cần thiết việc nghiên cứu tầm sốt ĐTĐTK cơng tác thường quy chăm sóc sức khỏe sinh sản sở y tế 2.4 Yếu tố nguy Các nghiên cứu dịch tễ học phát hiện, có liên quan yếu tố nguy thai phụ với ĐTĐTK Các yếu tố nguy có nhiều điểm chung, tương đối giống với yếu tố nguy ĐTĐ týp ĐTĐTK có xu hướng hay gặp thai phụ sinh lớn tuổi, sinh nhiều con, thừa cân, tiền gia đình có đái tháo đường, tiền sản khoa: thai lưu, sinh to Theo khuyến cáo Hội nghị quốc tế ĐTĐTK lần V Mỹ năm 1998, thai phụ có yếu tố nguy sau dễ mắc ĐTĐTK: - Béo phì: Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin tăng tiết insulin gây rối loạn chuyển hóa glucose - Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình có người ĐTĐ hệ thứ yếu tố nguy cao ĐTĐTK, chiếm 50 - 60% so với nhóm tiền sử gia đình khơng có người đái tháo đường - Tiền sử sinh to ≥ 4000 gam: Cân nặng trẻ sơ sinh to ≥ 4000 gam vừa hậu ĐTĐTK, vừa yếu tố nguy cho mẹ lần mang thai sau - Tiền sử bất thường dung nạp glucose: Đây yếu tố nguy cao ĐTĐTK, đa số người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose có thai bị ĐTĐTK - Glucose niệu dương tính: Cũng yếu tố nguy cao ĐTĐTK Tuy nhiên, có khoảng 10 - 15% thai phụ có glucose niệu dương tính mà khơng phải mắc ĐTĐTK - Tuổi mang thai: Theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), thai phụ có tuổi nhỏ 25 coi nguy ĐTĐTK, phụ nữ lớn 35 tuổi mang thai nguy ĐTĐTK tăng cao - Tiền sử sản khoa bất thường: Thai chết lưu không rõ nguyên nhân, bị dị tật bẩm sinh, tiền sản giật, sinh non - Chủng tộc: Là yếu tố nguy độc lập dẫn đến ĐTĐTK, có ảnh hưởng trực tiếp đến tần suất mắc ĐTĐ týp dân số Châu Á chủng tộc có nguy mắc ĐTĐTK cao - Hội chứng buồng trứng đa nang 2.5 Hậu 2.5.1 Đối với thai phụ Thai phụ mắc ĐTĐTK có nguy xảy tai biến suốt trình mang thai cao thai phụ bình thường Các tai biến thường gặp là: - Tăng huyết áp: Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp thai phụ bình thường Tăng huyết áp thai kỳ gây nhiều biến chứng cho mẹ thai nhi như: tiền sản giật, sản giật, tai biến mạch máu não, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển tử cung, sinh non tăng tỷ lệ chết chu sinh - Sinh non: Thai phụ bị ĐTĐTK làm tăng nguy sinh non so với thai phụ không bị ĐTĐTK Tỷ lệ sinh non phụ nữ ĐTĐTK 26%, nhóm thai phụ bình thường 9,7% - Đa ối: Tình trạng đa ối hay gặp thai phụ có ĐTĐTK, tỷ lệ cao gấp lần so với thai phụ bình thường - Sẩy thai thai lưu: Thai phụ mắc ĐTĐTK tăng nguy sẩy thai tự nhiên, thai phụ hay bị sẩy thai liên tiếp cần phải kiểm tra glucose huyết cách thường quy - Nhiễm khuẩn niệu: Thai phụ mắc ĐTĐTK kiểm sốt glucose huyết tương khơng tốt tăng nguy nhiễm khuẩn niệu - Ảnh hưởng lâu dài: Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng, phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK có nguy cao diễn tiến thành ĐTĐ týp tương lai Có khoảng 17% đến 63% phụ nữ ĐTĐTK bị ĐTĐ týp thời gian năm đến 16 năm sau sinh Tóm lại: Thai phụ mắc ĐTĐTK làm gia tăng tỷ lệ sẩy thai, thai lưu, sinh non, tăng huyết áp thai kỳ, đa ối, nhiễm trùng tiết niệu, viêm đài bể thận, mổ lấy thai Về lâu dài, thai phụ mắc ĐTĐTK tăng nguy tiến triển thành ĐTĐ týp biến chứng liên quan đặc biệt biến chứng tim mạch nhỏ ảnh hưởng đến tim, thận, mắt 2.5.2 Đối với thai nhi trẻ sơ sinh ĐTĐTK ảnh hưởng lên phát triển thai nhi chủ yếu vào giai đoạn ba tháng đầu ba tháng cuối thai kỳ Giai đoạn tháng đầu, thai không phát triển, sảy thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh, thay đổi thường xảy vào tuần thứ 6, thứ thai kỳ Giai đoạn tháng giữa, đặc biệt tháng cuối thai kỳ có tượng tăng tiết insulin thai nhi, làm thai nhi tăng trưởng mức - Tăng trưởng mức thai to: Các nghiên cứu thai to cho thấy tỷ lệ khác theo chủng tộc Tỷ lệ sinh to người mẹ bị mắc bệnh ĐTĐTK có nguồn gốc da trắng, nguồn gốc da đen nguồn gốc Tây Ban Nha khác - Hạ glucose huyết tương bệnh lý chuyển hóa trẻ sơ sinh: Chiếm tỷ lệ khoảng từ 15% - 25% trẻ sơ sinh thai kỳ có đái tháo đường - Bệnh lý đường hơ hấp: Hội chứng nguy kịch hô hấp ... CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ CHƯƠNG TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ CHƯƠNG 10 QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TRONG GIAI ĐOẠN... mạng mẹ thai nhi Phần lớn nghiên cứu bất thường bẩm sinh tăng gấp lần thai nhi có mẹ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ trước mà khơng kiểm sốt tốt Mặc dù có nhiều hướng dẫn đái tháo đường thai kỳ, ... đái tháo đường thai kỳ Theo Tổ chức Y tế giới (2013), tăng glucose huyết tương phát lần đầu có thai phân loại thành nhóm đái tháo đường mang thai (Diabetes in pregnancy) đái tháo đường thai kỳ