Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HĨA ĐỖ BÌNH MINH1, BÙI THỊ HƯƠNG GIANG1, TRẦN THANH PHƯƠNG2, NGUYỄN HỮU PHÚC3, PHAN THỊ THÙY DƯƠNG1, CAO MINH TRÍ1, NGUYỄN HUỲNH KHÁNH AN4, TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH ĐẠI CƯƠNG Ung thư tuyến giáp biệt hóa ung thư thường gặp có tần suất gia tăng rõ rệt năm gần Tuy nhiên, tử suất không gia tăng Ước tính năm tồn cầu có đến 567233 ca ung thư tuyến giáp mắc, số ca tử vong 41071 ca (Globocan 2018) Điều có nghĩa số ca chẩn đoán điều trị năm gia tăng nhiều, tương ứng số ca khỏi bệnh gia tăng nhanh Như vậy, số người cần theo dõi sau điều trị ung thư tuyến giáp gia tăng nhanh chóng Vì tiên lượng tốt ung thư tuyến giáp biệt hóa nên xu hướng điều trị tránh điều trị mức Điều trị có mạnh tay đưa đến tỉ lệ tái phạt chỗ hạch nhiều Việc phát can thiệp lúc tái phát có ý nghĩa quan trọng giúp điều trị lại cách hiệu quả, không ảnh hưởng đến thời gian sống ảnh hưởng đến chất lượng sống Mục tiêu tái khám sau điều trị ung thư tuyến giáp là: Phát can thiệp thời điểm tái phát; Duy trì chất lượng sống tốt cho người bệnh cách điều chỉnh tốt chức tuyến giáp, cận giáp xử trí biến chứng điều trị Nếu tái khám không đúng, lạm dụng xét nghiệm đưa đến hao tốn nguồn lực cho bệnh nhân xã hội Ngược lại, không phát tái phát lúc ảnh hưởng đến thời gian sống chất lượng sống cảu bệnh nhân sau tái phát Do tái khám điều quan trọng Hiểu biết nguyên lý thực hành giúp việc tái khám hiệu quả, rõ ràng khoa học ứng dụng lâm sàng hàng ngày Đó kết hợp khám lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh (quan trọng siêu âm vùng cổ) sinh hóa (Tg TgAb) Bài nêu vai trò khám lâm sàng, siêu âm sinh hóa theo dõi sau điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa KHÁM LÂM SÀNG Khám lâm sàng sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp biệt hóa hữu ích việc phát sớm tái phát Có hai lý sẹo mổ hạch cổ di thường nằm sâu sau ức đòn chũm Ngay hạch cổ có đường kính vài centimeter thường không sờ thấy không tuân thủ khám lâm sàng cách kỹ lưỡng Khơng có khuyến cáo Hiệp hội Ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ 2015 cách thức theo dõi khám lâm sàng Tuy nhiên, khám lâm sàng nội dung bắt buộc thiếu tái khám bệnh nhân sau điều trị để đánh giá tái phát (tại chỗ, hạch, di xa), biến chứng điều trị (liệt dây thanh, tổn thương giao cảm cổ, suy phó giáp…) Vai trị phẫu thuật viên định FNA hướng dẫn siêu âm bao gồm hạch cổ nhóm trung tâm, hạch cổ bên khối nghi ngờ tái phát giường tuyến giáp Phẫu thuật lại thách thức kỹ thuật để đạt yêu cầu bảo tồn thần kinh hồi quản tuyến cận giáp vùng có xáo trộn giải phẫu học mơ xơ dính xung quanh Nếu chưa có định mổ lại chưa có định FNA hướng dẫn siêu âm Trong tình này, hạch cổ nghi ngờ cần mapping rõ sơ đồ Địa liên hệ: Bùi Thị Hương Giang Email: hotarubui28@gmail.com 5 Ngày nhận bài: 09/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 Bác sĩ Khoa Nội soi siêu âm - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM TS.BS Trưởng Khoa Ngoại đầu cổ, tai mũi họng - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM TS.BS Khoa Ngoại đầu cổ, tai mũi họng - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM Phó Trưởng Bộ môn Ung thư ĐHYD TP.HCM BS Khoa Y Học Hạt nhân - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM TS.BS Trưởng Khoa Xạ trị Phụ khoa - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM Trưởng Bộ môn Ung thư ĐHYD TP HCM 125 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Vai trò phẫu thuật viên việc đưa mơ thức theo dõi thích hợp cho bệnh nhân chỗ cung cấp thông tin đánh giá lúc mổ (intraoperative) bướu xâm lấn vỏ bao quan sát đại thể, hạch cổ di hạch di có vỡ vỏ bao hạch khơng Nghiên cứu Carbecro cho thấy siêu âm vùng cổ bỏ sót hạch cổ lớn nhóm trung tâm (17/20 bệnh nhân, 85%), hạch cổ vùng cổ bên (11/12 bệnh nhân, 92%) Đánh giá lại lúc mổ phẫu thuật viên nhiều trường hợp làm thay đổi phương thức phẫu thuật lên kế hoạch trước Do vài năm gần có khuynh hướng đề nghị phẫu thuật viên làm siêu âm sau mổ cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp trước mổ thay bác sĩ chẩn đốn hình ảnh nhằm mục đích đánh giá mức giúp phẫu thuật triệt để làm giảm nguy tái phát chỗ[8] VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM Chỉ định siêu âm vùng cổ sau điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC) Siêu âm phần thiếu theo dõi DTC điều trị, xem phương tiện đầu tay với định lượng Tg, TgAb huyết Nhìn chung siêu âm xem nhạy hai phương pháp lại đánh giá tái phát vùng cổ kể nhóm nhóm nguy tái phát thấp lẫn nguy tái phát cao [4] Siêu âm phương tiện xác đánh giá tái phát chỗ hạch FNA hướng dẫn siêu âm giúp chẩn đoán xác định tái phát cấu trúc đa số trường hợp Siêu âm khuyến cáo thực thường quy tái khám định kỳ sau điều trị tháng vòng năm đầu năm năm Chỉ định theo dõi siêu âm suốt đời cho bệnh nhân DTC điều trị bàn cãi, theo IGR sau năm khơng cịn cần đến siêu âm Hình So sánh độ nhạy phương tiện theo dõi Một số bẫy ngầm siêu âm vùng cổ sau phẫu trị ung thư tuyến giáp biệt hóa Siêu âm cịn có vai trị quan trọng việc nhận tổn thương thật tổn thương giả (pseudolesion, xem bẫy ngầm khảo sát hình ảnh học) Y văn ghi nhận có 23 bẫy ngầm[3] gặp siêu âm phân chia thành bốn nhóm lớn: Lỗi kỹ thuật Cấu trúc bình thường giả bệnh lý(pseudolesion) Bệnh lý vùng cổ Bệnh lý vùng cổ bên (giả hạch di căn) 126 Do lỗi kỹ thuật: Có bốn tình gây sai lầm sau đây: Đầu bệnh nhân không đặt vị trí trung lập: cần bệnh nhân xoay đầu nhẹ sang phải, sang trái làm cho sang thương thuộc khoang thể học khác Tần số đầu dị khơng phù hợp Setting Doppler khơng phù hợp Hình ảnh phản hồi gương (của tổn thương cạnh khí quản) Do đọc thể học bình thường thành bệnh lý (Pseudolesion) Mơ giáp tồn lưu Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Hình Mơ giáp tồn lưu Ngay phẫu thuật cắt giáp tồn cịn phần nhỏ mô giáp tồn lưu (thyroid remnant) cần bảo tồn dây thần kinh quặt ngược tuyến cận giáp Độ hồi âm mô giáp tồn lưu cho echo mơ giáp bình thường cao trước giáp Hình ảnh khơng thấy bệnh nhân điều trị I131 Sụn giáp sụn nhẫn Hình Tuyến ức vùng cổ Có thể gặp 2/3 trẻ em 1/3 người trẻ Với đặc điểm siêu âm hình ảnh bầu trời (starry sky) chế kết hợp mô mỡ mô lymphơ Hạch giao cảm cổ Tuyến ức Hình Hạch giao cảm cổ Đầu tận ống ngực 10.Mỏm ngang cột sống cổ 11.Rễ thần kinh bình thường[10] Hình Đám rối thần kinh cánh tay 127 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Bẫy vùng cổ (giả dạng tái phát giường giáp hạch cổ nhóm trung tâm) 12.Vật liệu phẫu thuật U hạt viêm phẫu thuật (suture granulomas) phản ứng mô bào với dị vật (các phẫu thuật mà thể không hấp thu được) U hạt viêm thường chẩn đốn tái phát hình ảnh siêu âm : echo kém, không đồng nhất, bờ không đều, trung tâm có đốm echo dày (thường lớn 1mm) U hạt viêm có khuynh hướng thối triển theo thời gian Hình Vật liệu phẫu thuật Suture granuloma Y văn ghi nhận vật liệu cầm máu phẫu thuật như: Gelfoam, Surgicel… tồn nhiều năm, dù lý thuyết biến sau đến tuần Hình ảnh siêu âm khối có đặc giường phẫu thuật Gelfoam mơ tả khối echo dày, vô mạch, với viền halo mỏng, echo Surgicel khối echo kém, vô mạch có lốm đốm echo dày bên Hình Vật liệu phẫu thuật nonabsorbable suture Hình Gelfoam 13.Mơ hạt viêm mạn granulomatous lesions) Hình Vật liệu phẫu thuật Surgicel tồn 26- 47 tháng tính (chronic Khơng có dị vật trường hợp trên, hình ảnh siêu âm tương tự: echo kém, giới hạn không rõ, trung tâm echo dày Điểm khác biệt sang thương tăng kích thước, có vùng hóa nang phân bố mạch máu vùng ngoại vi Có thể diện ức địn chũm mô mềm nông vùng cổ (ung thư giáp tái phát vị trí lần mổ khơng ghi nhận xâm lấn vỏ bao) hóa thơ trung tâm Trên siêu âm nhận cấu trúc “năm lớp” (3 lớp echo dày lớp echo kém) giống thực quản cạnh bên Bác sĩ siêu âm yêu cầu uống nước để chẩn đốn xác định bổ sung Xquang có cản quang (Repas Baryté) 14.Túi thừa hầu thực quản (túi thừa Zenker) Thường mặt sau thùy (T) tuyến giáp Hình ảnh siêu âm giống nhân giáp có cụm vơi 128 Hình 10 Túi thừa hầu thực quản có hình ảnh giống nhân giáp có vơi hóa trung tâm Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 15.Adenoma tuyến cận giáp Hình 11 Adenoma tuyến cận giáp 16.Nang giáp - lưỡi 17.Thối hóa khớp ức địn Bẫy vùng cổ bên (giả dạng tái phát hạch cổ bên) 18.U dây thần kinh chấn thương (traumatic neuromas) Cơ chế hình thành dây thần kinh bị chấn thương tăng sinh phản ứng, thường vùng sau bên động mạch cảnh Nếu vùng cổ bên u liên tục với đám rối thần kinh cổ Hình dạng đặc trưng siêu âm là: hình thoi, giới hạn không rõ, echo kém, trung tâm echo dày, Doppler âm tính (đây yếu tố giúp chẩn đốn phân biệt với hạch di căn) Chẩn đoán xác định thường dựa vào lâm sàng: có trigger point tương ứng với nốt siêu âm (bệnh nhân tê ấn), đau làm thủ thuật FNA Hình 12 U thần kinh sau phẫu thuật vùng cổ bên có hình ảnh giống hạch di vùng cổ bên (sau ức đòn chũm) 19.Bướu vỏ thần kinh ( nerve sheath tumor) Bướu vỏ thần kinh bao gồm neurofibromas schwannomas Đặc điểm siêu âm: khối hình bầu dục, echo kém, phân bố mạch máu nhiều mức độ Schwannoma có vùng hóa nang bị nhầm với hạch cổ di Dấu hiệu đặc trưng bệnh liên tục bướu với dây thần kinh, nhiên hình ảnh khó xác định siêu âm FNAC thường khơng thành cơng bệnh nhân đau dội Hình 13 Bướu vỏ thần kinh có phân bố mạch máu liên tục với rễ thần kinh (dấu hiệu đuôi chuột) 20.U cận hạch thần kinh (Paraganglioma) Thường phát sinh từ thể cảnh hạch dây thần kinh X Hình 14 Sơ đồ Paraganglioma vùng thể cảnh Hình 15 Paraganglioma thể cảnh với hình ảnh tách động mạch cảnh cảnh xa 21.Hạch tăng sản phản ứng Các hạch to tăng sinh mạch máu đáp ứng với phản ứng viêm nhiễm chỗ, thường gặp vùng cổ (dưới hàm, cảnh cao tam giác cổ sau) Kích thước hạch khơng phải yếu tố định chẩn đốn hạch tăng sản phản ứng thường to người trẻ Yếu đố định thường nhu mô hạch đồng nhất, cịn rốn hạch,khơng hóa nang, khơng vi vơi hóa Hạch thường giảm kích thước sau - tuần điều trị nội khoa 22.Hạch phản ứng khác 129 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 23.Nang khác cổ Các hình ảnh bất thường siêu âm vùng cổ sau phẫu trị DTC Các hình ảnh nghi ngờ siêu âm thường tập trung vị trí giường giáp vùng cổ bên Khối tái phát giường giáp điển hình theo phần lớn tác giả[5] có đặc điểm sau: trịn, echo kém, Doppler (+), kích thước nhỏ 6mm, có vi vơi hóa hóa nang Tuy nhiên khối tái phát giống mơ hạt viêm mơ liên kết sợi mỡ hình thành sau mổ (fibrofatty connective tissue), chí giống hạch tái phát nhóm VI Chỉ phân biệt dựa giải phẫu bệnh tìm thấy mơ limphơ quanh tế bào ung thư 130 Cũng cần nhắc lại hạn chế siêu âm đánh giá trước mổ bỏ sót hạch cổ nhóm VI 60 - 90% lí T N có hình ảnh chồng hình siêu âm đọc khối T Khuynh hướng năm gần siêu âm không kết luận theo dõi tái phát mà dùng thuật ngữ “structural disease” dùng để mơ tả hình ảnh có dạng khối (thấy hai đường cắt siêu âm vng góc với nhau) Tường trình siêu âm hạn chế sử dụng từ “tổn thương” (lesion) khối tương ứng với mơ hạt viêm sau mổ mô giáp tồn lưu sau mổ Một số tác giả đề nghị sử dụng biểu mẫu tường trình siêu âm quán dành cho trước mổ sau mổ sau: Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Bảng tường trình siêu âm thể yêu cầu phẫu thuật viên siêu âm sau: Các nhân giáp nghi nghờ cần ghi đặc điểm: + Kích thước (ba chiều) + Vị trí (đặc biệt cần ý nhân giáp mặt sau gần thần kinh hồi quản để lưu ý kĩ thuật mổ) Tình trạng xâm lấn vỏ bao quan lân cận Cực thùy giáp có xác định siêu âm không? Các đặc điểm nghi ngờ hạch di hóa nang, vi vơi hóa, echo dày cần tả đầy đủ kể triệu chứng học âm tính Tái phát hạch cổ Tiêu chí chẩn đoán hạch cổ bên di rõ ràng nhiều so với khối tái phát giường giáp Từ năm 2001 FRASOLDATI cs[4] đề tiêu chí để chẩn đốn hạch tái phát gồm có: hình dạng trịn bầu dục, echo kém, không đồng nhất, vi vôi hóa, tăng sinh mạch máu Năm 2007 IGR[11] đề tiêu chí để chẩn đốn hạch tái phát Bướu có lan đến vùng sau xương ức khơng? (LEENHARDT, L., et al 2013 European thyroid association guidelines for cervical ultrasound scan and ultrasound-guided techniques in the postoperative management of patients with thyroid cancer European thyroid journal, 2013, 2.3: 147-159.) 131 ... định siêu âm vùng cổ sau điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC) Siêu âm phần thiếu theo dõi DTC điều trị, xem phương tiện đầu tay với định lượng Tg, TgAb huyết Nhìn chung siêu âm xem nhạy... sánh độ nhạy phương tiện theo dõi Một số bẫy ngầm siêu âm vùng cổ sau phẫu trị ung thư tuyến giáp biệt hóa Siêu âm cịn có vai trò quan trọng việc nhận tổn thư? ?ng thật tổn thư? ?ng giả (pseudolesion,... Siêu âm khuyến cáo thực thư? ??ng quy tái khám định kỳ sau điều trị tháng vòng năm đầu năm năm Chỉ định theo dõi siêu âm suốt đời cho bệnh nhân DTC điều trị bàn cãi, theo IGR sau năm khơng cịn cần