ĐẦU VÀ CỞ SỬ DỤNG VẠT DA CƠ DƯỚI MĨNG TRONG TẠO HÌNH UNG THƯ LƯỠI VÀ SÀN MIỆNG HỒ THÁI TÍNH1, BÙI XN TRƯỜNG2, NGUYỄN ANH KHƠI3 Vạt da móng mơ tả lần tác giả Wang năm 1986 Đây vạt vùng, cung cấp máu bó mạch giáp Vạt da móng bao gồm ức móng, ức giáp bụng vai móng) Vạt có độ dày tương đối, kích thước phần đảo da vạt từ 4cm chiều rộng 7cm chiều dài Vạt dùng để tái tạo khuyết hổng nhỏ trung bình hốc miệng Từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2015, sử dụng vạt da móng tái tạo cho 44 bệnh nhân (25 trường hợp ung thư lưỡi 19 trường hợp ung thư sàn miệng) Tỉ lệ sống vạt da móng 100% Tỉ lệ hoại tử tồn đảo da 15,9% hoại tử phần đảo da 34,1% Do đó, chúng tơi tin vạt da móng lựa chọn tin cậy thích hợp, thay tốt cho vạt tự để tái tạo khuyết hổng trung bình hốc miệng Use of the infrahyoid myocutaneous flap in tongue and floor of the mouth reconstruction The infrahyoid myocutaneous flap (IHMCF), as first described by Wang in 1986 This is regional flap, the IHMCF is a pedicled flap nourished by the superior thyroid vessels The infrahyoid muscles used in this flap consist of the sternohyoid muscle, the sternothyroid muscle, the superior belly of the omohyoid This thin flap, provides a skin paddle of about 4cm by 7cm The IHMCF is used in the reconstruction of small and medium sized defects of the oral cavity From April 2014 to April 2015, 44 IHMCF were used for reconstruction of the tongue and the floor of the mouth after cancer ablative surgery (cancer of the tongue 25, floor of mouth 19) The survival rate of IHMCF was 100% The rate of total skin paddle necrosis was 15,9% and the rate of partial skin paddle necrosis was 34,1% Therefore, we believe that IHMCF is a reliable and convenient flap that can serve as a good alternative to free flaps in the reconstruction of medium sized defects of the oral cavity ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư lưỡi sàn miệng loại ung thư thường gặp ung thư vùng đầu cổ, chiếm tỉ lệ 50% ung thư vùng hốc miệng Theo số liệu ghi nhận ung thư Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM năm 2014 tỉ lệ ung thư lưỡi sàn miệng TP.HCM 2,7/100.000 dân 1,3/100.000 dân Sinh thiết phương tiện chẩn đoán xác định ung thư lưỡi sàn miệng Loại mô học thường gặp ung thư lưỡi sàn miệng carcinôm Bệnh tăng sinh ác tính niêm mạc mơ liên kết lưỡi sàn miệng Biểu lâm sàng thường gặp vết loét đau hay khối sùi lưỡi sàn miệng Yếu tố nguy thường gặp hút thuốc lá, uống rượu vệ sinh miệng Gần người ta đưa vai trò nhiễm virus HPV Phẫu thuật xạ trị hai mô thức điều trị chủ yếu đơn phối hợp với mục đích chữa lành[4,6,12] Phẫu thuật tạo hình thập niên gần cho thấy có vai trị quan trọng sau cắt rộng tổn thương lưỡi sàn miệng lan rộng chỗ mà trước chưa thực Phẫu thuật tạo hình với việc che lấp khuyết hổng phục hồi chức giúp cho phẫu thuật viên mạnh dạn trường hợp phải cắt rộng mức tổn thương đảm bảo mặt ung bướu học, với mục đích cuối cải thiện chất lượng sống tiên lượng sống bệnh nhân[7,10] Đối với tổn thương lưỡi sàn miệng lan rộng T2-3 theo UICC việc điều trị phẫu thuật cắt rộng mức để lại khuyết hổng lớn, khơng thể may khép dùng vạt chỗ Lựa chọn hàng đầu dùng vạt tự để tái tạo lại khuyết hổng này[4,7,12] Tuy nhiên kỹ thuật dùng vạt tự kỹ thuật phức tạp địi hỏi sở y tế phải có đầy đủ trang thiết bị (kính hiển vi, máy chụp mạch máu, máy siêu âm mạch máu, thuốc chống đông…) phẫu thuật viên phải nắm rõ kỹ thuật vi phẫu để tiến hành nối mạch máu thần kinh Một lựa chọn thay vạt tự dùng vạt vùng, vạt da móng lựa chọn tương đối tốt[2,5,8] BSCKII-P.KHTH - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM TS.BS Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM TS.BS Khoa Ngoại - Bộ Môn Ung Bướu ĐHYK Phạm Ngọc Thạch 58 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỔ Kỹ thuật sử dụng vạt da móng tạo hình khuyết hổng lưỡi sàn miệng mô tả lần đầu tác giả Wang cộng 1986 Đây vạt vùng cấp máu bó mạch giáp Vạt da móng định cho khuyết hổng hốc miệng có kích thước trung bình Vạt da móng linh hoạt, có độ dày tương đối, thuận lợi đưa phía khuyết hổng hốc miệng, không cần thay đổi tư bệnh nhân, vị trí lấy vạt nằm đường nạo hạch cổ bệnh nhân khơng phải chịu thêm đường mổ thứ hai[3,5,11] ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ 04/2014 đến tháng 04/2015, chúng tơi đã dùng vạt da móng để tái tạo khuyết hổng cho 44 bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư lưỡi sàn miệng Đây nghiên cứu hồi cứu loạt bệnh Chúng ghi nhận liệu bệnh nhân bao gồm tuổi, giới, thời gian khởi phát bệnh, vị trí bướu nguyên phát, giai đoạn bệnh, độ rộng phẫu thuật, kích thước vạt biến chứng phẫu thuật Tiến hành phẫu thuật nạo hạch cổ dự phòng bên hai bên tùy vị trí sang thương (nếu khơng có hạch di với đánh giá trước phẫu thuật), nạo hạch cổ tận gốc biến đổi (nếu có hạch di căn) Chú ý bảo tồn tĩnh mạch cảnh trong, nhánh thần kinh quai cổ bó mạch giáp bên vị trí lấy vạt da móng Cắt rộng sang thương lưỡi với diện cắt tối thiểu 1cm, sàn miệng 2cm ± cắt bờ xương hàm Tùy thuộc vào kích thước khuyết hổng, tiến hành lấy vạt da móng bên nạo hạch cổ dự phòng (nếu nạo hạch cổ dự phịng hai bên vạt da móng thường lấy bên sang thương sàn miệng chiếm ưu thế) Sau cắt rộng sang thương miệng tạo đường hầm thông từ hốc miệng xuống cổ Chúng tơi đưa tồn vạt da móng lên hốc miệng, vạt da móng may với khuyết hổng monosilk 3.0 Chúng tiến hành đặt dẫn lưu áp lực âm vào vùng cổ, đường mổ nạo hạch cho vạt đóng lớp, may khép da lại nylon 4.0 Theo dõi biến chứng nơi nhận vạt chảy máu, nhiễm trùng, tụ dịch, bung đầu vạt, dò vết mổ hoại tử vạt Bên cạnh đó, chúng tơi theo dõi biến chứng sớm nơi cho vạt chảy máu Trong 44 bệnh nhân có 19 trường hợp ung thư sàn miệng (43,2%) 25 trường hợp ung thư lưỡi (56,8%) Vị trí thường gặp ung thư lưỡi bờ bên, vị trí thường gặp sàn miệng sàn miệng trước Kích thước trung bình bướu 2,7cm Bướu có kích thước lớn 4cm nhỏ 1,5cm Đa số đại thể ghi nhận hình dạng bưới dạng sùi 35 trường hợp chiếm (79,5%) Thời gian khởi phát bệnh trung bình 3,5 tháng ± 2,5 tháng Trong 19 trường hợp ung thư sàn miệng, có trường hợp cắt bờ xương hàm (36,8%) 25 trường hợp ung thư lưỡi, có 23 trường hợp cắt nửa lưỡi (92%) Tất 44 trường hợp nạo hạch cổ dự phòng bên hai bên Bảng Đặc điểm bệnh nhân Giới tính Tuổi Nam 34 Nữ 10 Trung bình 53,4 Nhỏ 25, lớn 78 Kích thước bướu Trung bình 2,7 Nhỏ 1,5, lớn 4cm Giai đoạn bệnh trước phẫu thuật Bướu Hạch cT1 cT2 41 cT3 cN0 44 pT2 29 pT3 13 pT4 pN0 35 pN1 pN2b Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật Bướu Hạch Thời gian phẫu thuật trung bình 165 ± 34,3 phút, thời gian phẫu thuật ngắn 95 phút dài 230 phút Kích thước vạt nhỏ 18cm2, kích thước lớn 30cm2, kích thước trung bình 22 ± 2,4cm2, với chiều ngang 3cm, chiều dài trung bình 7,3cm ± 0,8cm KẾT QUẢ Chúng tơi có 44 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân nam chiếm đa số (77%) Bệnh nhân lớn tuổi 78 tuổi, trẻ tuổi có 25 tuổi TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 59 ĐẦU VÀ CỔ Bảng Biến chứng phẫu thuật Nơi nhận vạt Biến chứng nặng Hoại tử vạt toàn Biến chứng nhẹ Chảy máu Dò vết mổ Bung đầu vạt Tụ dịch (20,4%) Nhiễm trùng Hoại tử toàn đảo da (15,9%) Hoại tử phần đảo da (15,9%) Nơi cho vạt Chảy máu Khi tiến hành tạo hình vạt da móng cho 44 trường hợp ung thư lưỡi sàn miệng Chúng tơi có trường hợp vạt da móng bị hoại tử toàn đảo da 15 trường hợp hoại tử phần đảo da Tuy nhiên, 11 trường hợp hoại tử phần đảo da trường hợp hoại tử tồn đảo da, chúng tơi ghi nhận phần hoại tử tự bong tróc biểu mơ hố sau tuần phẫu thuật trường hợp hoại tử lại, sau thời gian theo dõi tuần, tiến hành cắt lọc bỏ phần da hoại tử bề mặt Chúng ghi nhận biến chứng nặng hoại tử toàn vạt da khơng có trường hợp Tình trạng sống vạt 100% theo dõi sau tuần phẫu thuật Có trường hợp chiếm (20,4%) phần bề mặt vạt da móng bị bung bề mặt vị trí chỗ dính vào bề mặt khuyết hổng lưỡi sau tuần phẫu thuật Các trường hợp chúng tơi tiến hành may khép sau BÀN ḶN Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc xác định chọn lựa phương pháp tạo hình ung thư hốc miệng, bao gồm yếu tố quan trọng sau: thể tích kích thước khuyết hổng, tương thích mơ vạt cho với phần mơ cịn lại hốc miệng, thuận lợi việc di chuyển vạt tới khuyết hổng, độ tin cậy vạt tổng trạng bệnh nhân Trong thập niên gần đây, phương pháp tạo hình đa số tác giả ủng hộ việc tái tạo lại khuyết hổng lớn sau phẫu thuật ung thư vùng đầu cổ sử dụng vạt tự Đây vạt có độ tin cậy cao linh động[1] Tuy nhiên, kỹ thuật vi phẫu đòi hỏi thời gian phẫu thuật kéo dài kỹ thuật tinh tế phức tạp, việc chọn lựa bệnh nhân khắt khe 60 Theo ghi nhận nhiều tác giả vạt da móng thay cho vạt tự bệnh nhân có chống định vi phẫu, vạt linh hoạt có độ dày tương đối, thuận lợi đưa vạt phía khuyết hổng hốc miệng[2] Thời gian lấy vạt ngắn nhiều so với kỹ thuật lấy vạt tự Đảm bảo độ rộng phẫu thuật nạo hạch cổ so với vạt cằm[1,5,10] Chúng đã tiến hành sử dụng vạt da móng cho 44 trường hợp bệnh nhân bị ung thư lưỡi sàn miệng với thời gian phẫu thuật trung bình 165 ± 34,3 phút, thời gian phẫu thuật ngắn 95 phút dài 230 phút Trong theo nghiên cứu tác giả Joseph A Paydarfar cs ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình sử dụng vạt cẳng tay quay để tái tạo khuyết hổng lưỡi - sàn miệng 780 phút Theo tác giả Peng cs, vạt da móng lựa chọn thích hợp cho khuyết hổng trung bình, kích thước vạt da trung bình chiều ngang 4,8cm chiều dài trung bình 7,55cm Còn theo báo tổng kết tác giả Deganello cs tổng hợp gần 1400 bệnh nhân sử dụng vạt da móng 28 năm từ 1986 đến 2014, kích thước trung bình chiều ngang vạt 4cm chiều dài trung bình 7cm [3] Trong nghiên cứu ghi nhận kích thước tương tự với chiều ngang trung bình 3cm chiều dài trung bình 7,3cm ± 0,8cm Với kích thước vạt có diện tích trung bình từ 18cm2 đến 30cm2 thích hợp cho khuyết hổng trung bình lưỡi sàn miệng Vạt da móng vạt có cuống mạch nguồn cung cấp máu để nuôi vạt động mạch giáp trên, phân nhánh động mạch cảnh Dẫn lưu tĩnh mạch vạt chủ yếu tĩnh mạch giáp đổ vào tĩnh mạch cảnh Theo tác giả Peng cs, phần đảo da vạt da móng việc dẫn lưu máu cịn thơng qua nhánh sọ nhánh nối với tĩnh mạch hầu trước tĩnh mạch mặt đổ tĩnh mạch cảnh dẫn lưu từ nhánh xuyên qua bám da cổ đến tĩnh mạch hầu ngoài, nhiên nhánh nối thay đổi khơng định[5], để tránh tình trạng hoại tử phần đảo da vạt da móng tác giả đề nghị nên bảo tồn nhánh nối trình lấy vạt Cịn theo tác giả Dian Ouyang cs phần đảo da vạt da móng cung cấp nhánh xuyên bám da cổ tới tĩnh mạch hầu trước hầu hai[9], theo tác giả để tránh tình trạng hoại tử phần đảo da vạt cần bóc tách cẩn thận chừa lại lớp cân bám da cổ phủ lên bề mặt xung quanh bó mạch giáp Tuy nhiên chừa nhiều làm hạn chế việc di chuyển vạt lên góc quay vạt vào hốc miệng che khuyết hổng Trong nghiên cứu TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỞ chúng tơi tiến hành lấy vạt da móng, chúng tơi nhận thấy có mối tương quan có ý nghĩa thống kê (P