Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol BƯỚC ĐẦU SỬ DỤNG VẠT CƠ XƯƠNG VAI LƯNG TÁI TẠO KHUYẾT HỔNG XƯƠNG HÀM DƯỚI NGÔ THỊ XUÂN THẮM1, LÊ THANH TUẤN2, NGUYỄN DUY NHẬT2, NGUYỄN THỊ PHƯƠNG DUNG3 TÓM TẮT Tổng quan: Tiêu chuẩn vàng cho việc tái tạo xương hàm ngày vạt xương mác tự Tuy nhiên, vạt xương vai lưng lựa chọn hứa hẹn cho tái tạo xương hàm dưới, lựa chọn số trường hợp định bệnh nhân không đủ khả sở điều trị không đủ tài nguyên để thực phẩu thuật vạt tự Kết quả: Có bệnh nhân phẫu thuật cắt xương hàm bệnh lý bướu lành tính (2), K nướu (2), K niêm mạc má (1), Sarcoma xương (1) tạo hình vạt xương vai lưng; khuyết hổng xương trung bình 7,5cm (6 – 10cm), có ca tháo khớp thái dương hàm Khơng có trường hợp nhiễm trùng hay dò vết mổ 4/6 trường hợp đánh giá nhai nuốt tốt sau phẫu thuật 2/6 ca đánh giá trung bình Chưa ghi nhận biến chứng hay di chứng nơi cho vạt Kết luận: Vạt xương vai lưng lựa chọn tốt cho tái tạo khuyết hổng xương hàm lựa chọn thay cho trường hợp vạt tự thất bại; sở điều trị không đủ tài nguyên để thực vi phẫu Keywords: Vạt xương vai lưng, tái tạo xương hàm GIỚI THIỆU Phẫu thuật cắt xương hàm bướu lành tính ác tính gây biến dạng cấu trúc ảnh hưởng đến chức nhai nuốt bệnh nhân; phẫu thuật tái tạo khuyết hỗng xương hàm thử thách cho phẫu thuật viên Ngày nay, tiêu chuẩn vàng tái tạo xương hàm vạt xương mác tự Một số vạt tự khác đươc sử dụng vạt vai ngoài, vạt cánh tay kèm phần xương quay Tuy nhiên trường hợp hay sở điều trị có điều kiện tiến hành phẫu thuật vi phẫu, vạt xương có cuống lựa chọn phù hợp cho ngưới bệnh vạt tự thực Một số trường hợp sử dụng mãnh xương ghép (không mạch máu) ghép xương chậu báo cáo từ lâu có số hạn chế: khuyết hổng nhỏ (< 6cm), chủ yếu phải nằm cành ngang… Địa liên hệ: Ngô Thị Xuân Thắm Email: ngoxtham@gmail.com xuất nhiều biến chứng hoại tử xương ghép sau mổ4 Angrigiani cộng mô tả giải phẫu học động mạch vai sau nhánh sâu nhánh nông, sử dụng vạt nuôi nhánh nông vạt có cuống để tái tạo khuyết hổng vùng đầu1 Vào năm 2008, Vacher mô tả vạt xương vai lưng, bao gồm mốc giải phẫu cung cấp lựa chọn tuyệt vời cho việc tái tạo xương hàm dưới2,3 Từ áp dụng vạt xương vai để tái tạo khuyết hỗng xương hàm có kích thước lớn loại trừ vấn đề hoại tử xương thiếu mạch máu nuôi ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Báo cáo loạt ca Các bệnh nhân có khuyết hổng xương hàm phẫu thuật từ 8/2019 đến 10/2020, có tái tạo khuyết hổng vạt xương vai (bảng 1) Ngày nhận bài: 12/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 BSCKII Phó Trưởng Khoa Ngoại đầu cổ, hàm mặt - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM Bác sĩ điều trị Khoa Ngoại đầu cổ, hàm mặt - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM ĐDCKI Điều dưỡng Trưởng Khoa Ngoại đầu cổ, hàm mặt - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM 103 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Tiêu chuẩn chọn bệnh Khuyết hỗng cành ngang/cành lên xương hàm dưới, không niêm mạc rộng (< 5cm), không thực vi phẫu Tiêu chuẩn loại trừ Khuyết hỗng vùng trung tâm Chấn thương gãy xương vai, nạo hạch cổ tận gốc trước đó… Kỹ thuật phẫu thuật Kỹ thuật lấy vạt Theo tác giả Vacher2,3, bệnh nhân đặt tư nằm sấp ôm gối, bên với khuyết hỗng xương hàm dưới, sát khuẩn trải săn vô trùng, đánh dấu đường phẫu thuật cuống mạch viết vô khuẩn Rạch da từ đỉnh xương vai dọc theo bờ xương vai tới đáy xương vai (hình 1), cắt bóc tách thang Cơ trám thu hoạch kèm xương vai để tạo vạt xương đảm bảo an toàn mạch máu Nâng vạt lên, bóc tách xuống bờ xương tránh làm tổn thương cuống mạch máu động mạch vai sau (Hình 2) Xác Chẩn đốn định bờ xương vai, tách tiến hành cưa xương từ gai vai đến đáy xương vai với bề sâu khoảng 2cm, đoạn xương thu hoạch lên đến >12cm Bóc tách dọc theo cuống vạt thu nhỏ dần cho bảo tồn bó mạch vai sau Việc bóc tách cuống mạch đơn giản phẫu thuật viên giải phẫu động mạch vai tương đối định, cuống mạch dễ tìm1 Khi cuống vạt đủ chiều dài để đưa lên khuyết hổng, bảo vệ vạt bao ni-lông vô trùng nhằm đảm bảo vô trùng cho vạt lúc dịch chuyển bệnh nhân Chuyển đổi tư bệnh nhân nằm ngữa, kê gối vai, tiến hành phẫu thuật cắt rộng sang thương xương hàm có khơng có kèm nạo hạch cổ Vạt đưa vào khuyết hổng để tái tạo kết hợp xương, cẩn thận không làm cuống vạt căng lúc tái tạo, phải kiểm tra độ căng vạt trước đóng da cổ lưng Trường hợp tháo khớp thái thương hàm đầu xương vai treo vào ổ khớp Sau phẫu thuật bệnh nhân nằm đầu trung tính, nghiêng phía tái tạo, ni ăn qua sonde khoảng tuần Khuyết hổng Tuổi Giới tính Kết K nướu T4N1M0 cành ngang+ cành lên (P) 50 Nam Vạt sống Không biến chứng K nướu T4N0M0 cành ngang XHD (P) 43 Nam Vạt sống Không biến chứng K niêm mạc má T4N0M0 cành ngang XHD (P) 66 Nam Vạt sống Không biến chứng Bướu xương hàm (T) cành ngang + phần cành lên XHD (T) 36 Nam Vạt sống Không biến chứng Sarcom xương hàm (P) cành ngang cành lên (P) 69 Nữ Vạt sống Không biến chứng Bướu xương hàm (P) cành ngang XHD (P) 41 Nam Vạt sống Không biến chứng Bảng bệnh nhân phẫu thuật Hình Vạt đường mổ đánh dấu da trước phẫu thuật 104 Hình Vạt sau thu hoạch Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol KẾT QUẢ Có bệnh nhân (2 K nướu răng, K niêm mạc má, Sarcom xương hàm dưới, bướu nguyên bào tạo men) tái tạo vạt xương vai, có năm, nữ Kích thước xương trung bình 7,5cm (từ – 10cm), có trường hợp tháo khớp thái dương hàm với chiều dài xương 10cm Thời gian lấy vạt trung bình 55 phút Tất vạt sống (100%), không ghi nhận biến chứng rị, hoại tử vạt phần hay tồn phần Khơng có bệnh nhân than phiền cử động tay hay vai khó khăn; bệnh nhân đánh giá khả nhai, cử động hàm tốt đạt 9-10/10 so với trước bệnh, bệnh nhân đánh giá khả nhai, cử động hàm đạt 6/10 so với trước bệnh Thời gian đặt sonde ni ăn trung bình ngày sau phẫu thuật Bệnh nhân chụp phim Panorex CTscan XHD – tháng sau phẫu thuật, có trường hợp ghi nhận có hình ảnh tạo can xương, trường hợp chưa đủ thời gian điều trị hóa xạ Bảng Đánh giá chức bệnh nhân Sự nhai, cử đông miệng Thời gian rút sonde N_G Bệnh nhân tự đánh giá độ hài lòng K nướu T4N1M0 6/10 ngày 8/10 K nướu T4N0M0 5/10 ngày 9/10 K niêm mạc má T4N0M0 10/10 ngày 9/10 Bướu xương hàm (T) 9/10 ngày 9/10 Sarcom xương hàm (P) 10/10 ngày 8/10 Bướu xương hàm (P) 9/10 ngày 9/10 xương nên tái tạo vùng thân trước đến cành ngang xương hàm kèm khuyết hổng da niêm lớn, cuống vạt thường lên cao dễ căng đưa lên xương hàm Trong đó, vạt xương vai lợi việc tái tạo cành ngang đến cành lên xương hàm có đủ chiều dài Trong thực tiễn phẫu thuật tác giả thu hoạch chiều dài xương lên đến >12cm, giống với nghiên cứu Vacher3 Động mạch vai sau thường không nằm phẫu trường phẫu thuật nạo hạch cổ tận gốc biến đổi, hồn tồn bảo tồn, nên phù hợp để thực điều trị bệnh lý ung thư Tuy nhiên, vạt xương vai, khơng có da, nên phù hợp với khuyết hổng chủ yếu xương mà phần niêm mạc hay da không nhiều, khuyết điểm vạt phẫu thuật có kèm khuyết hổng niêm mạc hay da nhiều5,6,7 Ngoài ra, bề dầy xương vai mỏng nên cắm implant cho bệnh nhân sau phẫu thuật (độ dày xương để implant độ cao 10mm, độ dày 5.75mm4 Trong độ dày xương vạt tác giả ghi nhân khoảng từ - 4mm giống tác giả Vacher2,3) BÀN LUẬN Mặc dù, tiêu chuẩn vàng tái tạo khuyết hổng xương hàm vạt xương mác tự do; bỏ qua vai trị vạt có cuống ngành phẫu thuật tái tạo5,6,7 Ngoài vạt xương vai cịn số vạt có cuống khác để tái tạo xương hàm như: vạt ngực lớn kèm xương ức, vạt ngưc lớn kèm mãnh xương sườn (sườn thứ 5)5,6,7 Tuy nhiên, vạt có lợi điểm lẫn khuyết điểm riêng Hầu hết vạt phù hợp để tái tạo khuyết hổng vị trí định xương hàm Ví dụ vạt ngực lớn kèm Hình Xquang toàn cảnh Sarcom xương hàm bên (P) trước sau phẫu thuật tháng 105 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol khuyết hổng xương hàm mà tái tạo vạt tự do, dễ dàng chấp nhận cho bệnh nhân có tài ngun ít, sở điều trị không đủ khả thực phẫu thuật vi phẫu; lựa chọn đáng tin cậy TÀI LIỆU THAM KHẢO Angrigiani C, Grilli D, Karanas YL, et al The dorsal scapular island flap: an alternative for head, neck, and chest reconstruction Plast Reconstr Surg 2003; 111: 67Y78 Hình Hình ảnh bệnh nhân cử động nhai, mở miệng, cử động vai sẹo mổ sau phẫu thuật tháng Vacher C The osteo-muscular dorsal scapular (OMDS) flap Anatomic basis of a new pedicled flap for mandibular reconstruction Surg Radiol Anat 2008; 30:233Y238 Trong bệnh nhân phẫu thuật, ghi nhận khuyết hổng xương hàm trung bình từ 6cm đến 10cm Chiều dài xương vai lấy từ - 10cm phù hợp cho tái tạo khuyết hổng cành ngang Theo kinh nghiệm tác giả nên tái tạo từ cành ngang xương hàm đến cành lên, không nên tái tạo đoạn thân trước hạn chế cuống vạt mức độ bền vững xương vai độ dày khoảng 4mm Vacher C, Lkah C The osteomuscular dorsal scapular (OMDS) flap: an alter - native technique of mandibular reconstruction J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63: 198Y204 Đánh giá sẹo mổ: Sẹo mổ vai không ảnh hưởng thẩm mỹ, đồng thời cịn dấu được, khơng ảnh hưởng giao tiếp bệnh nhân, can xương hình thành – tháng sau phẫu thuật cho thấy khả lành tốt đầy hứa hẹn vạt Chen WL, Chang SH, Ye JT, et al A pedicled mandibular osteomuscular flap for reconstructing composite mandibular defects Oral Surg 2010; 3: 16Y21 Về nơi cho vạt, nghiên cứu tương tự tác giả Vacher3 tác giả khác, không ghi nhận biến chứng cử động tay hay vai bệnh nhân sau phẫu thuật Điều dễ hiểu vùng lấy vạt khơng có nhiều thần kinh chi phối quan trọng trám vai trò chức cử động thang Nuôi ăn sonde cần thiết cho bệnh nhân để đảm bảo lành thương, tránh nhiễm trùng vùng miệng sau phẫu thuật trường hợp phần niêm mạc miệng KẾT LUẬN Vạt xương vai lựa chọn hợp lý lựa chọn cho bệnh nhân có 106 Frodel, Jr JL, et al "Osseointegrated implants: a comparative study of bone thickness in four vascularized bone flaps." Plastic and reconstructive surgery 92.3 (1993): 449 - 55 Cuono CB, Ariyan S Immediate reconstruction of a composite mandibular defect with a regional osteomusculocutaneous flap Plast Reconstr Surg 1980; 65:477Y484 Pereira MD, Marques AF, Brenda E, et al Immediate reconstruction of the central segment of the mandible using the masseter osteomuscular flap Plast Reconstr Surg 1997; 99: 1749Y1754 Nthumba, Peter M "Use of the osteomuscular dorsal scapular flap in the reconstruction of mandibular defects." Annals of Plastic Surgery 70.1 (2013): 53 - 56 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ABSTRACT Objection: The gold standard for mandibular defect reconstruction is the fibular free flap Nevertheless, the pedicled osteomuscular dorsal scapular flap as a reconstructive tool offers promise for mandibular defect reconstruction, and may be a first choice if hospital factors have resource-limited settings as patient don’t have enough resource to make a microsurgery Results: In patients, mandibular defects resulting from the excision of benign tumors (2), carcinoma lower gingiva (1), carcinoma mucosa (1) and sarcoma mandibula were reconstructed by using the pedicled osteomuscular dorsal scapular flap; average defects is 7.5cm (6 - 10cm), with two cases had remove temporal joint; There were no cases had infection and fistula 4/6 patients were satisfied with chewing and swallowed after reconstruction, 2/6 patiens evaluated as average No flaps had complain or sequelae Conclusion: The pedicled osteomuscular dorsal scapular flap is an excellent choice for mandibular reconstruction; it may serve as the primary choice in patients with vascular pathology that precludes free tissue transfer, as well as in resource-limited environments, as a secondary choice after a failed free flap reconstruction Keywords: The pedicled osteomuscular dorsal scapular flap, mandibular reconstruction 107 ... vàng tái tạo khuyết hổng xương hàm vạt xương mác tự do; bỏ qua vai trị vạt có cuống ngành phẫu thuật tái tạo5 ,6,7 Ngoài vạt xương vai cịn số vạt có cuống khác để tái tạo xương hàm như: vạt ngực... đỉnh xương vai dọc theo bờ xương vai tới đáy xương vai (hình 1), cắt bóc tách thang Cơ trám thu hoạch kèm xương vai để tạo vạt xương đảm bảo an tồn mạch máu Nâng vạt lên, bóc tách xuống bờ xương. .. nhận khuyết hổng xương hàm trung bình từ 6cm đến 10cm Chiều dài xương vai lấy từ - 10cm phù hợp cho tái tạo khuyết hổng cành ngang Theo kinh nghiệm tác giả nên tái tạo từ cành ngang xương hàm