Áp dụng “tirads acr 2017” trong tường trình siêu âm tuyến giáp

ĐẦU VÀ CỔ ÁP DỤNG “TIRADS- ACR 2017” TRONG TƯỜNG TRÌNH SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP NGUYỄN THỊ KIỀU TRANG1, ĐỖ BÌNH MINH2, HUỲNH THỊ ĐỖ QUYÊN3, BÙI THỊ THANH TRÚC1, NGUYỄN VŨ QUỲNH ANH1, PHAN NGUYỄN DIỄM PHÚC1, ĐOÀN THỊ THÚY HẰNG1, LÊ LÝ TRỌNG HƯNG1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xử lý hạt giáp kỹ cần thiết nhà lâm sàng gồm bác sĩ chuyên khoa nội tiết phẫu thuật viên vùng đầu cổ Các phương thức tiếp cận xử trí hạt giáp xuất theo thời gian là: lâm sàng xạ hình, siêu âm, TSH Hiện nay, siêu âm phương tiện cận lâm sàng đầu tay để đánh giá nhân giáp Khi thực siêu âm tuyến giáp cơng đoạn khó viết tường trình siêu âm Bản tường trình siêu âm phải dựa thuật ngữ (lexicon) dùng để mô tả đặc điểm nhân giáp Theo y văn, thuật ngữ mô tả thường phức tạp thiếu quán Từ năm 2004, giới có nhiều nghiên cứu cố gắng đưa hệ thống đánh giá nguy ung thư nhân giáp khơng có bảng phân loại chấp nhận rộng rãi Mỹ hạn chế tính phức tạp, trùng lắp khơng thể xếp loại tất nhân giáp Năm 2012, ACR (American College of Radiology) thành lập Ủy ban soạn thảo TIRADS (Thyroid Imaging Reporting AndData System) nhằm mục đích đưa khuyến cáo xử trí hạt giáp có tính y học chứng Năm 2015, Ủy ban hoàn tất bảng thuật ngữ chuẩn(13) Năm 2015, Ủy ban tiến hành xử lý liệu để đến năm 2017 có kết cuối xếp hạng cấp độ TIRADS (TIRADS level, định hướng tiếp cận tính lành/ ác nhân giáp quan trọng hướng đến định FNAC nhân giáp Giá trị FNAC rõ ràng giảm nửa ca mổ không cần thiết tăng gấp ba lần số ca mổ ung thư giáp) Nhu cầu siêu âm tuyến giáp có bảng phân loại nhân giáp để xếp loại nguy ung thư từ có định FNAC mức(16) TẠI SAO LÀ TIRADS CỦA ACR MÀ KHÔNG PHẢI LÀ CỦA TỔ CHỨC KHÁC? Ý thức đánh giá khả ung thư nhân giáp siêu âm bảng phân loại hình ảnh mang tính định tính tài liệu tham khảo Carol Rumack 2004, Bảng phân loại Mayo Clinic 2005 CAROL RUMACK 2004 BẢNG PHÂN LOẠI MAYO CLINIC 2005 Tiền đề TIRADS CONSENSUS WASHINGTON DC 2004 với tham gia 21 chuyên gia tuyến giáp, 14 báo cáo khảo sát đặc điểm siêu âm dự đoán khả ác tính nhân giáp gồm: chiều cao chiều rộng, vi vơi hóa, echo kém, bờ khơng halo (-), phân bố mạch máu nhân nhân đặc(3) TIRADS-ACR 2017 BS Khoa Nội soi – Siêu âm – Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM BS Phó Trưởng Khoa Nội soi - Siêu âm, Điều hành Khoa Nội soi - Siêu âm - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM BSCKII Phó Trưởng Khoa Nội soi - Siêu âm - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 137 ĐẦU VÀ CỔ sử dụng hầu hết đặc điểm nghi ngờ (5/6) trừ yếu tố mạch máu TT ĐẶC ĐIỂM ĐỜNG TḤN Chiều cao > rộng (1-5) Vi vơi hóa (1-5) PPV (%) Mean PPV (%) 66.7 66.7 24.3 – 70.7 47.5 Echo (2-5) 11.4 – 68.4 39.9 Bờ không halo (-) (2-5) 9.3 – 60.0 34.65 Phân bố mạch máu nhân (3,6) 24 – 41.9 32.95 Nhân đặc (4-6) 15.6 – 27.0 21.3 HÌNH ẢNH MINH HỌA Bảng Các đặc điểm siêu âm nghi ngờ ung thư nhân giáptheo đồng thuận WASHINGTON DC Năm 2009, bảng phân loại TIRADS đời chuyên gia người Chi-lê Eleonova Horvath cộng sự: nghiên cứu thực năm với 1959 nhân giáp Tuy nhiên nghiên cứu sử dụng 10 hình ảnh siêu âm khác nhau, hình ảnh lại gồm 3-6 đặc điểm nên phức tạp, khó nhớ khơng mang tính ứng dụng(13) Cùng năm 2009, bảng phân loại TIRADS Ji Young Park cộng gồm 12 đặc điểm hình ảnh Tuy nhiên bảng phân loại vẫn phức tạp(7) Năm 2011, Gille Russ(người Pháp) cộng đưa TIRADS cải biên sau nghiên cứu 4550 nhân giáp năm Bảng phân loại có nhóm TIRADS, đặc điểm nghi ngờ ác tính hầu 138 tương đồng với tác giả khác hạn chế bảng phân loại khơng có cấp độ TIRADS 4C yêu cầu phải có Elastography Đây hạn chế bảng phân loại Gille Russ elastography khơng cài đặt sẵnở tất máy siêu âm đo nhân giáp mặt sau(12) Bảng phân loại TIRADS cải tiến thứ hai thời điểm 2011 TIRADS Kwak chuyên gia người Hàn Quốc Jin Young Kwak cộng nghiên cứu năm với 1959 nhân giáp Bảng phân loại sử dụng đặc điểm nghi ngờ ác tính có PPV khác ứng dụng cần đếm số đặc điểm nghi ngờ cho điểm mà không cần thuộc PPV đặc điểm siêu âm (8) TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỞ Có đủ đặc điểm TIRADS > 87,5% TIRADS 4C 44,4 – 72,4% TIRADS 4B 9,2% TIRADS 4A 3,3% Khơng yếu tố nghi ngờ (có vẻ lành tính) TIRADS 1,7% Nang đơn giản Nhân đặc nang Nhân có vơi hóa dạng viền Dạng tổ ong TIRADS 0% Tuyến giáp bình thường, khơng tổn thương TIRADS 0% 06 đặc điểm nghi ngờ ác tính Nhân đặc Echo Echo Bờ đa cung nhỏ Chiều cao lớn chiều rộng Có từ 3-4 đặc điể Có 2mđặc điểm Có đặc điểm Bảng BPL TIRADS theo Kwak 201 Triệu chứng nghi ngờ K PPV (%) Bờ đa cung nhỏ bờ không 86% Echo 77,8% Chiều cao > Chiều rộng 71,2% Vi vơi hóa 68,5% Echo 25% Nhân đặc 24,1% Bảng Đặc điểm SA nghi ngờ K theo BPL Kwak 2011 Tuy nhiên ưu điểm BPL Kwak hạn chế đặc điểm nghi ngờ xem PPV dù đặc điểm bờ đa cung nhỏ, bờ khơng đều, trục vng góc da, vi vơi hóa có PPV gấp lần nhân đặc Năm 2013, Jin Young Kwak cộng có bổ sung bảng Thang điểm nghi ngờ (Risk score) để khắc phục hạn chế trên(11) Thành Phần Thang điểm nghi ngờ Echo 2.Bờ gai (đa cung nhỏ) Vi vơi hóa TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Echo Chiều cao chiều rộng (không song song) Bờ không rõ Bảng Thang điiểm nghi ngờ (Risk Score) Kwak 2013 Một hệ thống đánh giá nhân giáp tiếng có giá trị Mỹ ATA (American Thyroid Association) Bảng phân loại gồm 05 nhóm nhân giáp, có 04 nhóm nhân giáp nghi ngờ với đặc điểm mô tả chi tiết Tuy nhiên Bảng phân loại vẫn có số hạn chế: Mỗi nhóm nhân giáp nghi ngờ có 03 đặc điểm ghi nhận; Bảng phân loại chưa đánh giá nhóm nhân giáp có tỷ lệ nguy ác tính từ 20-70%, có số nhân giáp xếp loại(14) Các bảng phân loại nhân giáp liệt kê nêu chưa áp dụng rộng rãi Mỹ bị đánh giá dư thừa, phức tạp thiếu quán Năm 2012, ACR định thành lập Ủy ban nghiên cứu TIRADS gồm 16 thành viên Việc nghiên cứu 139 ĐẦU VÀ CỔ chia thành 02 giai đoạn: Giai đoạn đểchuẩn hóa thuật ngữ,do ơng Edward G Grant đứng đầu Giai đoạn để xử lý số liệu, để từ SEER (Surveillance,Epidemiology, and End Results) Program of the NationalCancer, đứng đầu ông Frankin N Tessler đánh giá nguy nhân giáp thêm vào kinh nghiệm chuyên gia với mục đích giảm số lượt siêu âm định kỳ giảm định FNAC không cần thiết(16) Phương pháp nghiên cứu: Để xác định bảng chuẩn hóa thuật ngữ bản, thành viên nhóm nghiên cứu phân cơng đọc 3-4 tài liệu tham khảo lên danh sách thuật ngữ đã sử dụng, chọn thuật ngữ sử dụng thường xuyên Trên sở đó, nhóm nghiên cứu thiết lập bảng thuật ngữ chuẩn hóa Nhóm nghiên cứu chọn 09 nhóm đặc điểm nhân giáp Sau đó, họ tiếp tục chọn lọc thêm lần đưa bảng thuật ngữ cuối với 06 nhóm đặc điểm (trong nhóm đặc điểm kích thước khơng dùng để đánh giá nguy ác tính nhân giáp) Như cuối cịn 05 nhóm đặc điểm(13) 140 Bảng thuật ngữ đã mô tả đặc điểm nhân giáp đã chuẩn hóa chưa đánh giá nguy ác tính nhân giáp Sang đến Giai đoạn 2, Franklin N Tessler, MD (Giám Đốc trung tâm chẩn đốn hình ảnh thuộc Alabama Birmingham) đã đưa bảng phân loại nhân giáp cuối vào năm 2017: Bảng mô tả đặc điểm siêu âm nhân giáp đã cho điểm số đặc điểm, từ tổng số điểm cho cấp độ TIRADS; phối hợp cấp độ TIRADS kích thước nhân giáp đưa khuyến cáo cần bảng phân loại theo dõi FNAC nhân giáp Bảng mô tả dễ dàng ứng dụng thực hành lâm sàng áp dụng cho tất nhân giáp(16) Như vậy, BS siêu âm làm việc phải sử dụng hai bảng kiểm sau để đánh giá nhân giáp cần quan tâm: - Bảng kiểm 1: nhóm đặc điểm nhân giáp kèm điểm số - Bảng kiểm 2: Lấy tổng số điểm TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỞ TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 141 ĐẦU VÀ CỔ ACR TI-RADS 2017 Điểm THÀNH PHẦN (Chọn 1) Nang hay gần điểm hoàn toàn nang Dạng tổ ong điểm Hỗn hợp đặc điểm nang: ĐỘ HỒI ÂM (Chọn 1) Trống Tăng âm hay đồng âm Điểm Điểm ĐƯỜNG BỜ ( Chọn 1) Điểm ĐỐM HỒI ÂM DÀY (Chọn tất cả) Điểm điểm Ngang cao điểm Trơn láng điểm điểm điểm Không rõ điểm Khơng có hay xảo ảnh chổi lớn Vơi hóa lớn điểm điểm Tạo cung hay khơng Xâm lân ngồi tuyến giáp điểm HÌNH DÁNG (Chọn 1) Kém điểm Rất điểm Cao ngang điểm Vơi hóa ngoại biên (rim) điểm Đốm hồi âm dày dạng chấm điểm Đặc hay gần điểm đặc CỘNG TẤT CẢ ĐIỂM TỪ CÁC NHÓM DẤU HIỆU SIÊU ÂM ĐIỂM TR1 LÀNH TÍNH Khơng FNA ĐIỂM TR2 KHƠNG NGHI NGỜ Khơng FNA THÀNH PHẦN ĐỘ HỒI ÂM Dạng tổ ong: Bao gồm phần lớn Không hồi âm: dùng cho ( >50% ) nang nhỏ Không nhân dạng nang hay hoàn cộng thêm điểm cho tồn nang nhóm dấu hiệu siêu âm khác Tăng âm/ Đồng âm: so sánh với Hỗn hợp đặc nang: chấm điểm nhu mô lân cận cho nhân có phần đặc chiếm ưu Rất giảm âm: giảm âm nhiều trước giáp Chấm điểm khơng thể xác định xác thành phần canxi Chấm điểm khơng thể xác hóa định độ hồi âm ĐIỂM TR3 NGHI NGỜ ÍT FNA >= 2,5cm Theo dõi >=1,5cm 4-6 ĐIỂM TR4 NGHI NGỜ TRUNG BÌNH FNA >=1,5cm Theo dõi >=1cm HÌNH DÁNG ĐƯỜNG BỜ Chiều cao lớn chiều ngang: Tạo cung: Lồi vào mô lân nên đánh giá mặt phẳng cận cắt ngang với phép đo song song với chùm tia siêu âm cho Khơng đều: hình cưa, tạo gai, chiều cao vng góc với chùm tạo góc rõ nét tia siêu âm cho chiều rộng Xâm lấn tuyến giáp: Sự xâm Điều thường kiểm tra lấn rõ ràng = Ác tính cách trực quan Chấm điểm bờ xác định >=7 ĐIỂM TR5 NGHI NGỜ CAO FNA >=1cm Theo dõi >=0,5cm * ĐỐM HỒI ÂM DÀY Xảo ảnh chổi lớn: Hình chữ V >1mm, thành phần nang Vơi hóa to: gây bóng lưng Vơi hóa ngoại biên: hồn tồn hay khơng hồn tồn dọc bờ nhân giáp Đốm echo dày: có xảo ảnh chổi nhỏ *: Muốn để cập đến ung thư tuyến giáp dạng nhú kích thước nhỏ nhân giáp TR5 có kích thước từ 5-9mm 142 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỞ Ngồi ACR cịn khuyến cáo cụ thể để BS siêu âm dễ dàng định cần FNAC nhân giáp nghi ngờ ung thư, nhân giáp trường hợp không nghi ngờ ung thư hạch cổ có hình thái di điển hình, cần theo dõi nhân giáp đủ (16) Khuyến cáo TIRADS-ACR 2017 STT SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ Số nhân giáp nghi K cần FNAC ≤2 Số nhân giáp cần theo dõi SA ≤4 Nếu hạch cổ dạng hạch di điển hình cần FNAC Kích thước nhân giáp khơng phải tiêu chí đáng tin cậy để phân biệt lành tính ác tính Khơng đưa vào TIRADS-ACR 2017 ≥ nhân giáp nghi ngờ - Doppler - Elastography ÁP DỤNG TIRADS ACR 2017 VÀO TƯỜNG TRÌNH SIÊU ÂM Vậy để áp dụngTIRADS-ACR 2017, tham khảo bảng tường trình siêu âm gồm phần sau: Chỉ định lý khám bệnh Phần I Phần II Mô tả Mô tả chung Tuyến giáp to hay không to? Nếu to to khu trú hay lan tỏa? Đường bờ: Đều hay không đều? Mô nền: Echo kém/echo dày, đồng nhất/ khơng đồng Nếu nhiều nhân giống mơ tả chung Mô tả nhân giáp 2.1 Mô tả chung cho nhân giáp không nghi ngờ (nang giáp keo, phình giáp hạt điển hình,…) 2.2 Nhân giáp đặc biệt: Vị trí: Thùy T, P hay eo giáp, ý nhân mặt sau lồi tuyến giáp Đặc điểm: Xác định theo trình tự nhóm triệu chứng ACR TIRADS – 2017 2.2.1 Thành phần: Chọn Dạng nang ☐ điểm Tổ ong ☐ điểm Hỗn hợp đặc nang ☐ điểm Nhân đặc ☐ điểm * Ghi chú: Cho điểm không xác định thành phần vơi hóa 2.2.2 Độ hồi âm: Chọn Echo trống ☐ điểm Echo dày đồng âm ☐ điểm Echo ☐ điểm Echo ☐ điểm Chiều ngang > chiều dọc ☐ điểm Chiều dọc > chiều ngang ☐ điểm * Ghi chú: Cho điểm không xác định 2.2.3 Hình dạng: Chọn * Ghi chú: Cho điểm không xác định TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 143 ... TIRADS -ACR 2017 ≥ nhân giáp nghi ngờ - Doppler - Elastography ÁP DỤNG TIRADS ACR 2017 VÀO TƯỜNG TRÌNH SIÊU ÂM Vậy để áp dụngTIRADS -ACR 2017, tham khảo bảng tường trình siêu âm gồm phần sau: Chỉ... ứng dụng thực hành lâm sàng áp dụng cho tất nhân giáp( 16) Như vậy, BS siêu âm làm việc phải sử dụng hai bảng kiểm sau để đánh giá nhân giáp cần quan tâm: - Bảng kiểm 1: nhóm đặc điểm nhân giáp. .. cho nhân giáp khơng nghi ngờ (nang giáp keo, phình giáp hạt điển hình,…) 2.2 Nhân giáp đặc biệt: Vị trí: Thùy T, P hay eo giáp, ý nhân mặt sau lồi tuyến giáp Đặc điểm: Xác định theo trình tự