ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN HỮU THẮNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN EGFR HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 – 2018 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Đ[.]
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN HỮU THẮNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN EGFR HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 – 2018 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2019 ea nd Ph NGUYỄN HỮU THẮNG arm ac KHOA Y DƯỢC y, VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ho ol of M ed ici n NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN EGFR HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 – 2018 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA t@ Sc KHÓA QH.2013.Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN 2: PGS.TS LÊ THỊ LUYẾN Co py rig h NGƯỜI HƯỚNG DẪN 1: PGS.TS PHẠM CẨM PHƯƠNG Hà Nội – 2019 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U LỜI CẢM ƠN Trước hết, em xin bày tỏ lòng tri ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Cẩm Phương PGS.TS Lê Thị Luyến, người thầy, người hướng dẫn khoa học, tận tình giúp đỡ, động viên em suốt trình học tập, trực tiếp hướng dẫn em thực nghiên cứu, góp ý sửa chữa khóa luận tốt arm ac nghiệp Ph Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy, cô giáo Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, người tận tình truyền đạt kiến thức kinh nghiệm quý báu đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho em q trình thực đề tài hồn thành khóa luận M ed ici n ea nd Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến thầy cô, đồng nghiệp, người tạo điều kiện, giúp đỡ em q trình thực khóa luận: GS.TS Mai Trọng Khoa, PGS.TS Trần Đình Hà (Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, Bệnh Viện Bạch Mai), TS Nguyễn Thuận Lợi, ThS Nguyễn Tiến Lung, toàn thể bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên Đơn vị Gen – Tế bào gốc, Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, Bệnh Viện Bạch Mai giúp đỡ em trình thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu ho ol of Cuối xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố mẹ, gia đình, bạn bè giúp đỡ ủng hộ em trình học tập Hà Nội, tháng 05 năm 2019 Nguyễn Hữu Thắng Co py rig h t@ Sc Tuy nhiên kiến thức chun mơn cịn hạn chế thân thiếu nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung khóa luận khơng tránh khỏi thiếu sót, em mong nhận góp ý để khóa luận hồn thiện PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Ký hiệu/từ viết tắt Viết đầy đủ / ý nghĩa y, VN U DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT American Joint Committee on Cancer (Uỷ ban liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ) ATP Adenosine triphosphate CEA Carcinoembryonic Antigen ctDNA arm ac AJCC Circulating tumor DNA (DNA khối u máu) Deoxyribonucleic acid EGFR Epidermal Growth Factor Receptor (Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì) EMT Epithelial-mesenchymal transitions (Chuyển dạng biểu môtrung mô) FDA Food and Drug Administration (Cơ quan thực phẩm dược phẩm Hoa Kỳ) kDa KiloDalton OS Overall survival (Thời gian sống thêm toàn bộ) ed Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại chuỗi) M PCR Positron Emission Tomography (Chụp cắt lớp phát xạ positron) Phosphatidylinositol-3-kinase Relative risk (Nguy tương đối) Sc RR Progression-free survival (Thời gian sống bệnh không tiến triển) ho ol PI3K of PET-CT PFS ici n ea nd Ph DNA t@ SCC SPECT Single-photon Emission Computed Tomography (Chụp cắt lớp điện toán xạ đơn photon) Tyrosine kinase inhibitor (Ức chế tyrosine kinase) TNM T: tumor; N: lymph node; M: metastasis rig h TKI UTPKTBN WHO Ung thư phổi không tế bào nhỏ World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) Co py Squamos Cell Carcinoma (Ung thư biểu mô vảy) i PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG –TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ (UTPKTBN) arm ac 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.2 Yếu tố nguy 1.1.3 Triệu chứng Ph 1.1.4 Chẩn đoán 1.2 THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG BIỂU BÌ (EGFR) nd 1.2.1 Cấu trúc hoạt hoá EGFR ea 1.2.2 Đột biến EGFR 10 ici n 1.2.3 Điều trị UTPKTBN thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs) phân tử nhỏ 12 ed 1.2.4 Sự kháng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs) 13 M 1.2.5 Phương pháp lấy mẫu, xác định đột biến gen EGFR mẫu huyết tương UTPKTBN 16 ho ol of 1.2.6 Tình hình nghiên cứu đột biến EGFR huyết tương bệnh nhân UTPKTBN 21 CHƯƠNG – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 Sc 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa 24 t@ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 rig h 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 Co py 2.2.2 Cỡ mẫu 24 2.2.3 Các biến số, số nghiên cứu 24 2.2.4 Thời gian nghiên cứu 24 ii PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U 2.2.5 Địa điểm nghiên cứu 25 2.2.6 Các bước thực 25 2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 26 CHƯƠNG – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 arm ac 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 27 3.1.2 Đặc điểm mô bệnh học giai đoạn bệnh 27 Ph 3.2.KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR HUYẾT TƯƠNG 28 nd 3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN EGFR HUYẾT TƯƠNG 29 ici n ea 3.3.1 Mối liên quan đột biến EGFR huyết tương với đặc điểm bệnh nhân 29 ed 3.3.2 Mối liên quan đột biến EGFR huyết tương với mô bệnh học giai đoạn bệnh 30 M 3.3.3 Đột biến T790M số yếu tố liên quan 31 CHƯƠNG – BÀN LUẬN 34 of 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 ho ol 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 34 4.1.2 Đặc điểm mô bệnh học – giai đoạn bệnh 35 Sc 4.2 KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR HUYẾT TƯƠNG 35 t@ 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN EGFR HUYẾT TƯƠNG 36 Co py rig h 4.3.1 Mối liên quan tình trạng dột biến EGFR với đặc điểm bệnh nhân 36 4.3.2 Mối liên quan đột biến EGFR huyết tương với mô bệnh học – giai đoạn bệnh 38 4.3.3 Đột biến T790M số yếu tố liên quan 38 iii PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U KẾT LUẬN 41 KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - - arm ac PHỤ LỤC QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM ĐỘT BIẾN GEN EGFR HUYẾT TƯƠNG - PHỤ LỤC PHIẾU THÔNG TIN BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .- - Co py rig h t@ Sc ho ol of M ed ici n ea nd Ph PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN - - iv PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Mơ hình cấu trúc hoạt động EGFR Hình 1.2 Các đường truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR 10 Hình 1.3 Các dạng đột biến gen EGFR định tính đáp ứng với TKIs 11 Hình 1.4 Phân bố số chế kháng thuốc ức chế tyrosine kinase hệ ea nd Ph arm ac I,II 14 Hình 1.5 Biểu đồ khuếch đại phản ứng real-time PCR 18 Hình 1.6 Biểu đồ chuẩn phản ứng real-time PCR 19 Hình 2.1 Sơ đồ bước tiến hành nghiên cứu 25 Hình 3.1 Đặc điểm giai đoạn bệnh đối tượng nghiên cứu 28 Hình 3.2 Tỷ lệ loại đột biến exon 18-21 gen EGFR 29 Hình 3.3 Ví dụ đột biến kháng thuốc thứ phát T790M 32 ici n DANH MỤC BẢNG Co py rig h t@ Sc ho ol of M ed Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn UTPKTBN theo AJCC 2010 Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 27 Bảng 3.2 Đặc điểm mô bệnh học đối tượng nghiên cứu 28 Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân đột biến EGFR huyết tương 28 Bảng 3.4 Mối liên quan đột biến EGFR huyết tương với đặc điểm bệnh nhân 30 Bảng 3.5 Mối liên quan đột biến EGFR huyết tương với mô bệnh học giai đoạn bệnh 30 Bảng 3.6 Mối liên quan đột biến T790M đặc điểm bệnh nhân 31 Bảng 3.7 Mối liên quan đột biến T790M với mô bệnh học – giai đoạn bệnh 32 v PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phế quản phổi nguyên phát ung thư xuất phát từ niêm mạc phế quản, phế nang Dựa vào mô bệnh học, ung thư phế quản phổi chia thành hai thể bệnh chính: ung thư phổi khơng tế bào nhỏ ung thư phổi tế bào nhỏ, ung thư phổi khơng tế bào nhỏ chiếm 85% Ung thư phế quản phổi ea nd Ph arm ac chẩn đốn sớm thường khó khăn tốn Phần lớn chẩn đoán giai đoạn muộn Chẩn đoán ung thư phế quản phổi cần phối hợp nhiều phương pháp: Lâm sàng, X – quang, chụp cắt lớp vi tính, nội soi, xét nghiệm tế bào, mơ bệnh học Có nhiều phương pháp điều trị ung thư phổi phẫu thuật, hố trị, xạ trị, điều trị đích; nhiều nghiên cứu chứng minh thuốc ức chế tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitor – TKI) giúp trì hỗn bệnh tiến triển cải thiện chất lượng sống tốt so với hoá trị bệnh nhân có đột biến EGFR [3] t@ Sc ho ol of M ed ici n Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor – EGFR) yếu tố ảnh hưởng đến phát triển ung thư, có ung thư phổi Đột biến vùng tyrosine kinase EGFR quan trọng cho việc xác định độ nhạy thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs) Hiện nay, kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA dựa mẫu mô ung thư xem tiêu chuẩn vàng phát đột biến gen EGFR Tuy nhiên, phương pháp không khả thi số trường hợp không đủ điều kiện cho phép sinh thiết, mẫu sinh thiết nhỏ, không đủ để giải trình tự gen, cần kiểm tra lại mẫu huyết tương tín hiệu đột biến thấp Phương pháp phát đột biến gen EGFR cách sử dụng ctDNA (circulating tumor DNA) có huyết tương bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (mẫu “sinh thiết lỏng” – Liquid Biopsy) có nhiều ưu điểm vượt trội [23, 30] Điều cho Co py rig h phép bệnh nhân có thêm hội để làm xét nghiệm chẩn đốn, đồng thời làm xét nghiệm lặp lại nhiều lần để theo dõi điều trị mà không cần can thiệp sâu sinh thiết Bên cạnh đó, phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, giảm chi phí, thời gian cho bệnh nhân không gây biến chứng [8] Như vậy, việc phân tích đánh giá tình trạng đột biến EGFR mẫu huyết tương cần thiết giúp bác sĩ việc điều trị nhằm kéo dài thời gian sống nâng cao chất lượng sống bệnh nhân Do đó, đề tài nghiên cứu PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U “Nhận xét đặc điểm đột biến EGFR huyết tương bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 – 2018” thực với mục tiêu sau: Mơ tả tình trạng đột biến EGFR phát mẫu huyết tương phân tích số yếu tố liên quan bệnh nhân ung thư phổi không tế bào Co py rig h t@ Sc ho ol of M ed ici n ea nd Ph arm ac nhỏ Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 – 2018 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U CHƯƠNG –TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ (UTPKTBN) 1.1.1 Dịch tễ học arm ac Ung thư phổi loại ung thư phổ biến giới nhiều thập kỷ qua Theo thống kê GLOBOCAN năm 2018, nd Ph giới có 2,094 triệu trường hợp mắc (chiếm 11,6% tổng số bệnh nhân ung thư), nam giới phổ biến với 1,369 triệu ca mắc (chiếm 14,5% tổng số ung thư nam giới) Ung thư phổi nguyên nhân phổ biến gây tử vong ung thư toàn giới, ước tính chiếm khoảng 18,4% trường hợp tử vong ung thư hàng năm (1,761 triệu người chết) [56] M 1.1.2 Yếu tố nguy ed ici n ea Tại Việt Nam, theo thống kê GLOBOCAN năm 2018, ung thư phổi loại ung thư phổ biến thứ hai với 23,7 nghìn trường hợp mắc (chiếm 14,4% tổng số bệnh nhân ung thư) nam giới chiếm 16,7 nghìn ca (chiếm 18,4% tổng số ung thư) Số lượng người chết ung thư phổi năm cao với 20,7 nghìn người (chiếm 18% tổng số người chết ung thư) [56] t@ Sc ho ol of Thuốc yếu tố nguy quan trọng Gặp 90% trường hợp ung thư phổi nam giới có nghiện thuốc lá, khoảng 80% trường hợp mắc nữ giới có liên quan đến thuốc Yếu tố môi trường tiếp xúc với nhiều khí độc amiăng, chất gây ung thư 3-4 benzopyren, hydrocarbon thơm nhiều vòng hay chất phóng xạ làm tăng nguy mắc ung thư phổi Ngoài ra, yếu tố di truyền bệnh u nguyên bào võng mạc, đột biến gen p53, đột biến gen EGFR liên quan đến bệnh [3] rig h 1.1.3 Triệu chứng Co py 1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng Ở giai đoạn sớm, bệnh phát triển âm thầm, triệu chứng thường nghèo nàn khơng có triệu chứng Dấu hiệu gợi ý giai đoạn thường nam giới 40 tuổi, nghiện thuốc lá, thuốc lào, ho khan kéo dài, lẫn đờm PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U lẫn máu, điều trị kháng sinh khơng có kết Ở giai đoạn tiến triển, triệu chứng đa dạng tuỳ theo vị trí u, mức độ lan rộng tổn thương với tồn thân mệt mỏi, gầy sút, sốt Các triệu chứng hô hấp thường gặp đau ngực dai dẳng, cố định vị trí, khó thở, có hội chứng trung thất với triệu chứng phù áo khốc, khó nuốt arm ac hay nuốt đau, khàn tiếng … Các dấu hiệu di căn: hạch (thượng đòn, nách), di não, gan, xương, phổi đối bên ea nd Ph Các hội chứng cận ung thư: thường gặp ung thư phổi khơng tế bào nhỏ Bao gồm: ngón tay dùi trống, đái tháo nhạt, hội chứng Cushing, tăng Canxi máu, vú to, giọng cao, teo tinh hoàn, hội chứng giả nhược cơ, hội chứng da liễu: viêm da [4] ici n 1.1.3.2 Cận lâm sàng + Chẩn đoán hình ảnh: M ed Chụp X – quang lồng ngực thẳng nghiêng: phát đám mờ, hình ảnh tràn dịch màng phổi Giúp xác định vị trí, hình thái, kích thước tổn thương ho ol of Chụp cắt lớp vi tính: Cho phép đánh giá hình ảnh khối u hạch trung thất, xác định xác vị trí, kích thước mức độ lan rộng tổn thương hai phổi Sc Siêu âm ổ bụng: phát tổn thương di Chụp cộng hưởng từ sọ não: nghi ngờ có di não t@ Xạ hình xương máy SPECT: phát di xương từ sớm so với chụp X – quang thông thường Co py rig h Chụp PET/CT: phương pháp tốt với ung thư phổi phát di xa ngồi não [4] + Nội soi chẩn đốn: Nội soi phế quản: thường định trường hợp u trung tâm, giúp xác định tổn thương sinh thiết làm mô bệnh học PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Nội soi màng phổi: định trường hợp theo dõi di màng y, VN U phổi Nội soi trung thất: định trường hợp có hạch trung thất bất thường, kết hợp làm sinh thiết hạch [3] arm ac + Mô bệnh học: Ph Không cho phép chẩn đốn xác định bệnh mà cịn xác định thể mô bệnh học, độ mô học giúp cho lựa chọn điều trị tiên lượng bệnh Bệnh phẩm lấy qua sinh thiết xuyên thành ngực qua nội soi phế quản, sinh thiết tổn thương di (hạch thượng đòn) [3] ici n ea nd Các tiêu chuẩn chẩn đốn phân loại type mơ học UTPKTBN theo WHO 2015 bao gồm: ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tuyến vảy, ung thư biểu mô tế bào lớn, ung thư biểu mô tế bào sáng, ung thư biểu mô tế bào khổng lồ [54]… + Các xét nghiệm khác [3]: M ed Các chất điểm khối u: Cyfra 21-1, CEA với ung thư biểu mô tuyến; SCC với ung thư biểu mô vảy Tuy nhiên điểm u ung thư phổi có giá trị ho ol of Xét nghiệm gen: nay, kỹ thuật giải trình tự gen dựa bệnh phẩm mơ bệnh học giúp xác định đột biến gen EGFR trường hợp ung thư biểu mô tuyến giúp dịnh thuốc điều trị đích Sc Test chức hơ hấp: đánh giá chức hô hấp trước phẫu thuật t@ Các xét nghiệm huyết học sinh hoá máu: giúp đánh giá toàn trạng trước, sau điều trị Ngồi xét nghiệm cịn giúp phát số hội chứng cận ung thư gặp ung thư phổi rig h 1.1.4 Chẩn đoán Co py 1.1.4.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định dựa lâm sàng (các triệu chứng hô hấp, hội chứng trung thất…), chẩn đốn hình ảnh (X – quang, CT ngực…), kết mô bệnh học PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U 1.1.4.2 Chẩn đoán phân biệt [4] Viểm phổi: chụp X – quang phổi kiểm tra lại sau điều trị kháng sinh tháng arm ac Áp xe phổi: dựa vào hội chứng nhiễm trùng, chụp X – quang: hình hang, đáp ứng với điều trị kháng sinh Tràn dịch màng phổi: ung thư phổi sau chọc hết dịch chụp X – quang lại có hình ảnh khối u Ph 1.1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn nd Chẩn đoán giai đoạn TNM UTPKTBN theo AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2010 ea Phân loại u nguyên phát (ký hiệu: T) ici n + Tx: U ngun phát khơng thể đánh giá, có tế bào ác tính đờm hay dịch rửa phế quản khơng thấy hình ảnh nội soi phế quản ed + T0: Khơng có chứng u nguyên phát M + Tis: Ung thư biểu mô chỗ ho ol of + T1: Kích thước lớn khối u ≤ 3cm, bao quanh nhu mơ phổi tạng màng phổi, khơng có chứng xâm lấn vượt đoạn gần phế quản thuỳ; gồm T1a (kích thước lớn ≤ 2cm) T1b (kích thước lớn 2-3 cm) Co py rig h t@ Sc + T2: Với < kích thước lớn ≤ 7cm xâm lấn phế quản gốc, cách ngã ba khí phế quản ≥ 2cm, xâm lấn tạng màng phổi; gây xẹp phổi viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi chưa lan toàn phổi; gồm T2a (3 < kích thước lớn ≤ 5cm) T2b (5 < kích thước lớn ≤ 7cm) + T3: Kích thước lớn > 7cm xâm lấn thành phần: thành ngực (bao gồm khối u rãnh liên thuỳ trên), hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng tim xâm lấn phế quản gốc, cách carina < 2cm chưa tới carina gây xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn tồn phổi có nốt riêng biệt thuỳ phổi PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U + T4: Khối u kích thước xâm lấn: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược quản, thực quản, thân đốt sống, carina, nốt khối u khác thuỳ phổi khác bên Phân loại hạch vùng (ký hiệu : N) arm ac + N0: Khơng có hạch di vùng + N1: Di hạch cạnh phế quản hạch phổi, hạch rốn phổi bên, bao gồm xâm lấn trực tiếp Ph + N2: Di hạch trung thất bên hạch carina ea Phân loại di xa (ký hiệu: M) nd + N3: Di hạch rốn phổi đối bên, hạch trung thất đối bên, hạch bậc thang đối bên, hạch thượng đòn ici n + M0: Khơng có di xa ed + M1: Di xa, gồm M1a (có kèm theo nốt khối u phổi đối bên, tràn dịch màng phổi màng tim ác tính) M1b (di xa) M Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn UTPKTBN theo AJCC 2010 ho ol of Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn IA Giai đoạn IB Sc Giai đoạn IIA Giai đoạn IIIA Giai đoạn IIIB Giai đoạn IV M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Co py rig h t@ Giai đoạn IIB Tiêu chuẩn Tis N0 T1 N0 T2a N0 T2b N0 T1 N1 T2a N1 T2b N1 T3 N0 T1-2 N2 T3 N1-2 T4 N0-1 T1-3 N3 T4 N2-3 T N PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U 1.2 THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG BIỂU BÌ (EGFR) 1.2.1 Cấu trúc hoạt hoá EGFR Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal growth factor receptor – EGFR) nhóm protein chức thụ thể màng có trọng lượng phân tử 170kDalton (kDa) tế bào có nguồn gốc biểu mơ, trung mơ thần kinh, ho ol of M ed ici n ea nd Ph arm ac Carpenter cộng nghiên cứu phát vào năm 1978 [16] Trong gia đình thụ thể yếu tố phát triển biểu bì gồm có bốn thành viên: HER1 (EGFR, ErbB1), HER2 (neu, ErbB2), HER3 (ErbB3) HER4 (ErbB4) Các protein đóng vai trị quan trọng việc điều hồ q trình sinh trưởng, phát triển, trao đổi chất sinh lý tế bào [9, 27] Hình 1.1 Mơ hình cấu trúc hoạt động EGFR Co py rig h t@ Sc (A) Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì(EGFR): Vùng ngoại bào chứa miền tương tác với yếu tố tăng trưởng, vùng xuyên màng tế bào vùng nội bào chứa miền tyrosine kinase (B) Hoạt động EGFR: yếu tố tăng trưởng liên kết vào phần ngoại bào thụ thể EGFR, hai phân tử EGFR kết hợp với (dimer hố) từ hoạt hoá vùng tyrosine kinase tự phosphoryl hoá giúp EGFR kết hợp với phân tử tín hiệu giai đoạn sau đường tín hiệu [23] Cấu trúc phân tử EGFR gồm phần: phần liên kết màng, phần xuyên màng đặc hiệu phần bào tương có hoạt tính tyrosine kinase [9] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U + Phần màng EGFR (vùng ngoại bào) có trọng lượng khoảng 100kDa, với hai vùng giàu cystein nơi để gắn kết phối tử EGFR Vùng gắn kết yếu tố hoạt hoá hay ức chế thụ thể, để đẫn truyền tín hiệu vào tế bào, làm tế bào phát triển bình thường trở nên ác tính arm ac + Phần xuyên màng tế bào: có trọng lượng nhỏ 3kDa, tập trung vùng phân cực phospholipid màng Ph + Phần tế bào (vùng nội bào): có trọng lượng khoảng 60kDa protein kinase với tận carboxyl nơi xảy phản ứng tự phosphoryl hoá EGFR Co py rig h t@ Sc ho ol of M ed ici n ea nd Protein EGFR mang hoạt tính tyrosine kinase, khởi nguồn đường tín hiệu tyrosine kinase tế bào Hoạt tính tyrosine nội bào EGFR hoạt hoá EGFR liên kết với phối tử EGF yếu tố chuyển dạng (transforming gowth factor α: TGFα) Hai đường tín hiệu kích hoạt EGFR RAS/RAF/MEK/ERK PI3K/AKT, ngồi cịn có Src tyrosine kinase, PLCγ, PKC STAT Ngay sau hoạt hoá, vùng nội bào EGFR tự phosphoryl hoá, khởi đầu dịng thác tín hiệu lan toả khắp tế bào gây kích hoạt: đường PI3K/AKT (kích thích tăng sinh mạch máu, di ức chế trình chết theo chương trình), tín hiệu RAS/RAF (kích thích phân bào đường dẫn truyền tín hiệu phiên mã) [1, 9, 27] … Trong tế bào khoẻ mạnh, đường tín hiệu nội bào kiểm soát cách nhịp nhàng chặt chẽ, đảm bảo phát triển bình thường tế bào Trong tế bào ung thư, hoạt tính tyrosine kinase EGFR bị rối loạn chế phát sinh ung thư, bao gồm đột biến EGFR, tăng số lượng gen EGFR biểu mức protein EGFR [17] Việc hoạt hoá sai chức tyrosine kinase EGFR làm tăng tỷ lệ phát sinh, tốc độ phát triển, khả xâm lấn di tế bào ung thư [1] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U arm ac Ph nd ea ici n Hình 1.2 Các đường truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR of 1.2.2 Đột biến EGFR M ed EGFR tiếp nhận tín hiệu từ yếu tố tăng trưởng, truyền qua đường JAK/STAT, PI3K/Akt, Ras/raf/MEK/ERK… vào nhân tế bào, kích thích tế bào biệt hố, tăng sinh, sống sót, tạo u, sinh mạch…[57] ho ol Gen EGFR, nằm cánh ngắn NST số 7, dài 110kb, chia 28 exon Sc xếp vào nhóm gen tiền sinh ung thư (proto-oncogen) [1] Đột biến gen EGFR xảy giai đoạn sớm chiếm tỷ lệ cao nhóm người khơng hút thuốc lá, nhóm ung thư biểu mơ tuyến so với phân nhóm mô bệnh học Co py rig h t@ khác UTPKTBN, nữ giới so với nam giới nhóm bệnh nhân Đơng Á so với chủng tộc khác [45, 48] Tất đột biến gây hoạt hoá EGFR thuộc vùng bám adenosine triphosphate (ATP) thụ thể tyrosine kinase, đồng thời vị trí tương tác loại thuốc ức chế tyrosine kinase EGFR (EGFR TKIs – EGFR tyrosine kinase inhibitors) [31, 44] Các đột biến gen EGFR thuộc bốn exon 18-21, mã hố vùng tyrosine kinase, khiến cho protein EGFR ln trạng thái hoạt hố khơng phụ thuộc vào phối tử, có tác dụng tăng nhạy cảm khối u giúp kháng lại EGFR TKIs 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U Những đột biến chia làm ba nhóm, đó, đột biến làm tăng tính nhạy cảm khối u với EGFR TKIs chủ yếu thuộc hai nhóm I II + Nhóm I gồm đột biến xoá đoạn exon 19, phổ biến (khoảng 44%) kiểu đột biến xoá từ vị trí acid amin vị trí 747-leucine (L), 748-arginine (R), 749-glutamate (E), 750-alanine (A) (đột biến LREA) nd Ph arm ac + Nhóm II gồm đột biến thay nucleotid làm thay đổi aicd amin exon 18 21 Đột biến điểm thường gặp (khoảng 41%) đột biến exon 21 thay leucine arginine codon 858 (đột biến L858R) Một số đột biến khác đột biến thay glycine codon 719 thành serine (G719S), thành alanine (G719A) thành cysteine (G719C) chiếm 4%; số đột biến vô nghĩa khác chiếm 6% Co py rig h t@ Sc ho ol of M ed ici n ea + Nhóm III (5%) gồm đột biến lặp đoạn, thêm đoạn đột biến điểm exon 20 gen EGFR Exon 20 chứa hầu hết đột biến làm cho tế bào ung thư phổi kháng lại với thuốc điều trị đích đột biến điểm T790M, V769L, S768I đột biến thêm đoạn Tuy nhiên, gần nhà khoa học phát ngoại lệ, đột biến thêm acid amin exon 20, đột biến A736_Y764insFQEA, lại làm tăng tính nhạy cảm tế bào ung thư phổi với thuốc điều trị đích [60] Hình 1.3 Các dạng đột biến gen EGFR định tính đáp ứng với TKIs 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U Các đột biến gen EGFR exon 18-21 mã hoá vùng tyrosine kinase thụ thể, đồng thời vị trí tương tác loại thuốc TKIs[47] Cho đến nay, có nhiều chứng cho thấy trạng thái cân “tắtmở” hoạt tính tyrosine kinase-EGFR bị ảnh hưởng mạnh mẽ đột biến gen Những phân tích động học chứng minh đột biến thuộc hai nhóm I Ph arm ac II làm tăng hệ số phân li Km ATP với EGFR giảm hệ số phân li Km EGFR TKIs so với thụ thể trạng thái bình thường Những đột biến khiến EGFR giảm mạnh lực với ATP, giúp thuốc TKI khơng phải cạnh tranh vị trí tương tác với thụ thể, thụ thể trở nên nhạy cảm cách đặc biệt với thuốc [15, 24] ici n ea nd Khoảng 10-60% bệnh nhân UTPKTBN có đột biến exon 18-21 gen EGFR Các đột biến tạo protein EGFR có lực mạnh với thuốc điều trị đích, đó, bệnh nhân UTPKTBN mang đột biến gen EGFR thường đáp ứng tốt với thuốc điều trị đích [35] ed 1.2.3 Điều trị UTPKTBN thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs) phân tử nhỏ ho ol of M Ngày nay, xu hướng điều trị cá thể ung thư phổi ngày phát triển với tác nhân điều trị trúng đích (Targeted Therapy) mở hướng điều trị ung thư phổi Bước đầu nghiên cứu cho thấy có hiệu kéo dài thời gian sống thêm nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn muộn [38] Co py rig h t@ Sc Các thuốc TKIs có trọng lượng phân tử nhỏ, cạnh tranh với ATP vùng tyrosine kinase, làm ức chế mạnh phosphoryl hoá nội tế bào EGFR dẫn đến ức chế q trình dẫn truyền tín hiệu nội bào Kết ức chế trình: bám dính, xâm lấn, di căn, tăng sinh mạch, tăng sinh tế bào tăng trình chết tế bào theo chương trình tăng nhạy cảm với hố trị Các thuốc TKIs sử dụng gồm Gefitinib (Iressa) Erlotinib (Tarceva) [5] Erlotinib chất ức chế tyrosine kinase dùng đường uống, với liều 150mg hàng ngày tiêu chuẩn chấp thuận để điều trị cho bệnh nhân UTPKTBN [37] Vai trò Erlotinib chứng minh nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng điều trị bước 2,3 (sau thất bại với hoá 12 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark ... watermark y, VN U ? ?Nhận xét đặc điểm đột biến EGFR huyết tương bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 – 2018? ?? thực với mục tiêu sau: Mơ tả tình trạng đột biến EGFR phát... NGUYỄN HỮU THẮNG arm ac KHOA Y DƯỢC y, VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ho ol of M ed ici n NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN EGFR HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI. .. bao gồm: ung thư biểu mô v? ?y, ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tuyến v? ?y, ung thư biểu mô tế bào lớn, ung thư biểu mô tế bào sáng, ung thư biểu mô tế bào khổng lồ [54]… + Các xét nghiệm