ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC NGÔ THỊ MIỀN ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ KHỐI CƠ CỦA BỆNH NHÂN NỮ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội 2018 http //w[.]
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC NGÔ THỊ MIỀN ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ KHỐI CƠ CỦA BỆNH NHÂN NỮ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2018 U VN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI rm ac y, KHOA Y DƢỢC Ph a NGÔ THỊ MIỀN an d ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ KHỐI CƠ ine CỦA BỆNH NHÂN NỮ VIÊM KHỚP Me dic DẠNG THẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E ho ol of KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Sc Khóa: QH.2012.Y Hà Nội - 2018 Co py rig ht @ Người hướng dẫn: TS MAI THỊ MINH TÂM PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U LỜI CẢM ƠN ac y, Khóa luận hồn thành cố gắng nỗ lực với giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Nhân dịp khóa luận hồn thành tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: Ph ar m TS MAI THỊ MINH TÂM – Giảng viên chính, ngun Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội, khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội tận tình hướng dẫn bảo, góp nhiều ý kiến quý báu tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu hồn thành khóa luận d Tôi xin trân trọng cảm ơn tới: ne an Ban Giám đốc Bệnh viện E, Ban lãnh đạo toàn thể cán Khoa Cơ Xƣơng Khớp Bệnh viện E giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập, nghiên cứu để hồn thành khóa luận ed ici Các Phịng ban – Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội toàn thể thầy cô giáo khoa tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Ngô Thị Miền Co py rig ht @ Sc ho ol of M Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè ln bên cạnh, động viên, khích lệ tơi lúc khó khăn q trình thực khóa luận PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U MỤC LỤC ac y, LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Ph ar m DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ d CHƢƠNG - TỔNG QUAN an 1.1 Tổng quan bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Định nghĩa ne 1.1.2 Nguyên nhân ici 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh ed 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng M 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng of 1.1.6 Hình ảnh tổn thương qua chẩn đốn hình ảnh ol 1.1.7 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh ho 1.1.8 Chẩn đoán xác định 1.1.9 Điều trị Sc 1.2 Tổng quan khối xương ht @ 1.2.1 Đại cương Co py rig 1.2.2 Ảnh hưởng tuổi tới khối xương 1.2.3 Thay đổi nồng độ độ nhạy hormone lão hóa ảnh hưởng tới khối xương 10 1.2.4 Thay đổi yếu tố viêm lão hóa ảnh hưởng tới khối xương 10 1.2.5 Viêm khớp dạng thấp khối xương 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U 1.2.6 Cách đo số khối (SMI) 11 1.3 Các nghiên cứu giới Việt Nam 12 ac y, 1.3.1 Trên giới 12 1.3.2 Tại Việt Nam 13 Ph ar m CHƢƠNG - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 15 an d 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 15 2.1.4 Thời gian nghiên cứu 15 ne 2.2 Phương pháp nghiên cứu 15 ici 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15 ed 2.2.2 Các biến số nghiên cứu: 16 M 2.3 Kỹ thuật chọn mẫu quy trình thu thập số liệu 17 of 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 17 2.5 Thống kê xử lý số liệu 18 ho ol 2.6 Đạo đức nghiên cứu 18 CHƢƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 Sc 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 19 ht @ 3.1.1 Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú 19 3.1.2 Đặc điểm tuổi 19 3.1.4 Các số đánh giá mức độ hoạt động bệnh 20 3.1.5 Điều trị 21 Co py rig 3.1.3 Thời gian mắc bệnh 20 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U 3.1.6 Đặc điểm nhân trắc học hai nhóm nghiên cứu 22 3.2 Chỉ số khối số yếu tố liên quan đối tượng nghiên cứu 23 ac y, 3.2.1 Chỉ số khối (SMI) 23 3.2.2 Tương quan SMI tuổi bệnh nhân 23 Ph ar m 3.2.3 Tương quan SMI BMI bệnh nhân 24 3.2.4 Tương quan SMI thời gian mắc bệnh 25 3.2.5 Tương quan SMI yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh 25 an d 3.2.6 Liên quan SMI điều trị 27 CHƢƠNG - BÀN LUẬN 28 ne 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 28 ici 4.1.1 Đặc điểm tuổi 28 ed 4.1.2 Thời gian mắc bệnh VKDT 29 M 4.1.3 Các số đánh giá mức độ hoạt động bệnh 29 4.1.4 Điều trị VKDT 31 of 4.1.5 Đặc điểm nhân trắc học hai nhóm nghiên cứu 32 ol 4.2 Chỉ số khối yếu tố liên quan đối tượng nghiên cứu 33 ho 4.2.1 Chỉ số khối (SMI) 33 Sc 4.2.2 Tương quan SMI tuổi bệnh nhân 34 ht @ 4.2.3 Tương quan SMI BMI bệnh nhân 35 4.2.5 Tương quan SMI yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh 36 4.2.6 Liên quan SMI điều trị VKDT 36 py rig 4.2.4 Tương quan SMI thời gian mắc bệnh VKDT 35 Co KẾT LUẬN 38 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d Ph ar m ac y, PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Kí hiệu Diễn giải Viêm khớp dạng thấp BN Bệnh nhân MHD Màng hoạt dịch TNF Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử u) IL Interleukin CRP C-reactive protein (protein phản ứng C) ESR Erythrocyte Sedimentation Rate (Tốc độ máu lắng) RF Rheumatoid factor (yếu tố dạng thấp) Anti CCP Anti Cyclic Citrullinated peptides (kháng thể kháng peptid vòng chứa acid amin citrulline) DAS28 Disease Activity Score 28 (thang đo mức hoạt động bệnh 28 khớp) SDAI Simple Disease Activity Index (Chỉ số bệnh hoạt động giản đơn) CDAI Clinical Disease Activity Index (chỉ số hoạt động bệnh lâm sàng) Ph ar m d an ne ici ed M of ol ho Sc Visual Analog Scale (thang điểm đau) ht @ VAS ac y, VKDT American College of Rheumatology 1987 (Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ 1987) DEXA Dual energy X-ray absorptiometry (đo độ hấp phụ tia X lượng kép) ACR 1987 Co py rig DMARD’s Disease modifying antirheumatic drugs (Thuốc điều trị bản) PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Skeletal muscle index (chỉ số khối cơ) SMM Skeletal muscle mass (khối xương) VN U SMI ac y, Body mass index (chỉ số khối thể) Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d Ph ar m BMI PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U DANH MỤC HÌNH Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d Ph ar m ac y, Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh VKDT Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 17 Hình 3.1: Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú 19 Hình 3.2: Tương quan SMI tuổi bệnh nhân 24 Hình 3.3: Tương quan SMI BMI bệnh nhân 24 Hình 3.4: Tương quan SMI thời gian mắc bệnh 25 Hình 3.5: Tương quan SMI CRP 26 Hình 3.6: Tương quan SMI DAS28 26 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U DANH MỤC BẢNG Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d Ph ar m ac y, Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân VKDT 20 Bảng 3.2: Phân bố thời gian mắc bệnh bệnh nhân VKDT 20 Bảng 3.3: Đặc điểm số CRP DAS28 21 Bảng 3.4: Đặc điểm điều trị corticoid nồng độ cortisol máu bệnh nhân VKDT 21 Bảng 3.5: Đặc điểm nhân trắc học hai nhóm nghiên cứu 22 Bảng 3.6: Phân bố BMI hai nhóm nghiên cứu 22 Bảng 3.7: Phân bố số khối đối tượng nghiên cứu 23 Bảng 3.8: Liên quan SMI điều trị 27 Bảng 3.9: Liên quan SMI điều trị corticoid 27 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U ĐẶT VẤN ĐỀ Ph ar m ac y, Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh tự miễn dịch, diễn biến mạn tính xen kẽ đợt tiến triển cấp tính [1,3] Viêm khớp dạng thấp bệnh hay gặp nhóm bệnh lý khớp viêm với tổn thương viêm mạn tính không đặc hiệu màng hoạt dịch khớp [1,5] Nữ giới, tuổi trung niên đặc điểm dịch tễ học đặc thù bệnh VKDT Trong đợt viêm cấp tính thường có biểu sưng, đau nhiều khớp, gây hậu dính biến dạng khớp Sự tăng sinh tân tạo mạch màng viêm pannus ngun nhân gây loạt q trình sinh bệnh học VKDT [5] ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d Một triệu chứng VKDT teo cạnh khớp Triệu chứng có liên quan mật thiết đến tình trạng khối xương làm giảm vận động bệnh nhân, biến dạng khớp, gây khó khăn cho cơng tác điều trị Tình trạng khối xương xảy q trình lão hóa (sarcopenia), bệnh tật (cachexia), không vận động (atrophy) [18] Ở bệnh nhân VKDT có nhiều yếu tố nguy gây giảm số khối như: tình trạng viêm làm tăng nồng độ TNF – α IL – 1β, CRP dẫn đến tăng hao phí lượng nghỉ ngơi, giảm hoạt động, bất động thứ cấp đau, cứng khớp kèm theo rối loạn nội tiết làm tăng nguy giảm khối xương giảm sức mạnh [16] Chỉ số khối giảm gây nhiều hậu nghiêm trọng, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt ngày bệnh nhân, giảm chất lượng sống như: giảm hấp thu thức ăn, té ngã, chức vận động [30] Tình trạng thiếu cơ, yếu gây hậu bao gồm giảm sức mạnh bắp, suy nhược thần kinh rối loạn cân vận động gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống tiên lượng điều trị bệnh nhân [24] Co py rig Trong thực hành lâm sàng nay, số khối tính cơng thức dựa số đo chiều cao cân nặng bệnh nhân, dễ thực hiện, chi phí thấp, can thiệp khơng xâm nhập, từ đưa cảnh báo phù hợp với đối tượng để phòng ngừa hậu giảm khối xương yếu Vì chúng tối tiến hành đề tài: “Đánh giá số khối bệnh PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị Bệnh viện E” với mục tiêu: ac y, Đánh giá số khối bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị bệnh viện E năm 2017-2018 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d Ph ar m Xác định số yếu tố liên quan đến số khối bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U CHƢƠNG - TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh viêm khớp dạng thấp ac y, 1.1.1 Định nghĩa d Ph ar m Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh tự miễn dịch thường gặp, đặc trưng q trình viêm mạn tính khớp Viêm khớp dạng thấp không điều trị kịp thời dẫn tới tổn thương sụn khớp, hủy xương gây dính biến dạng khớp Viêm khớp dạng thấp diễn biến phức tạp, ngồi biểu khớp cịn có biểu khớp toàn thân nhiều mức độ khác [1,3,5] ne an Bệnh thường gặp nữ giới, tỷ lệ nữ/ nam khác tuỳ theo nghiên cứu Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) lứa tuổi hay gặp Trong số trường hợp bệnh có tính chất gia đình [2] ici 1.1.2 Nguyên nhân ho ol of M ed Nguyên nhân gây bệnh VKDT nhiều điều chưa sáng tỏ Viêm khớp dạng thấp coi bệnh tự miễn với tham gia nhiều yếu tố nhiễm khuẩn di truyền [3] Virus vi khuẩn thường gặp tác động vào yếu tố thuận lợi địa yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh nhiên chưa có tác nhân nhiễm khuẩn xác minh chắn [2,5] ht @ Sc Yếu tố di truyền tìm thấy từ lâu, nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy có liên quan chặt chẽ VKDT yếu tố kháng nguyên HLA-DR4 (kháng nguyên bạch cầu người - DR4) [19] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Co py rig Tổn thương VKDT nằm màng hoạt dịch (MHD) khớp [5] Khi kháng nguyên xâm nhập vào thể, tế bào trình diện kháng nguyên bắt xử lý trình diện cho tế bào lympho T B Các tế bào lympho T sau tiếp xúc với kháng nguyên, tập trung nhiều khớp PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U Ph ar m ac y, bị ảnh hưởng giải phóng cytokine (IL - 4, 10,13), lymphokin kích thích tế bào lympho B tăng sinh biệt hoá thành tương bào sản xuất immunoglobulin có chất tự kháng thể lắng đọng MHD khớp gây tổn thương khớp Ngồi ra, cytokine hoạt hóa đại thực bào sản xuất cytokine khác gây kích thích tế bào MHD, tế bào sụn, nguyên bào xơ,… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu MHD (pannus) Các cytokine tế bào T tiết cịn hoạt hóa tế bào nội mơ mao mạch MHD sản xuất phân tử kết dính, thu hút loại tế bào viêm đến khoang khớp [4,5] ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d Màng máu MHD xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm trình viêm MHD ngày tăng lên Một loạt enzym tiêu huỷ tổ chức tế bào viêm giải phóng stromelysin, elastase, collagenase, với tăng sinh phì đại, xâm lấn sâu vào đầu xương sụn màng pannus gây nên tổn thương bào mòn xương hủy khớp dẫn đến tình trạng dính biến dạng khớp [4,5,35] Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh VKDT [35] rig 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng Co py Triệu chứng lâm sàng điển hình, hay gặp VKDT sưng, nóng, đau, có đỏ nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi có tính chất đối xứng hai bên Ở thời PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U Ph ar m ac y, điểm toàn phát, khớp hay gặp khớp cổ tay (80-100%), khớp bàn ngón (70-85%), khớp ngón gần (70-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp gối (55-75%), khớp cổ chân (40-75%), khớp vai (2,4 – 60%) [4] Khớp vai, khớp háng khớp gặp thường xuất bệnh diễn biến nhiều năm Sưng đau khớp kiểu viêm, diễn biến kéo dài tuần nhiều đợt tái phát điểm tin cậy bệnh VKDT an d Trong trường hợp bệnh khơng kiểm sốt, bệnh nhân có nhiều đợt tiển triển liên tiếp sau thời gian tiến triển mạn tính, khớp nhanh chóng bị biến dạng với hình dáng gợi ý: bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cị, ngón tay người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, gan bàn chân trịn,… [4,5,19] ne Tồn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng Gầy sút, thiếu máu, chán ăn dấu hiệu phù hợp với diễn biễn mạn tính bệnh M ed ici Các triệu chứng khớp hạt da (rất đặc hiệu VKDT gặp Việt Nam); viêm gân, yếu cơ, viêm dây chằng phần mềm cạnh khớp gặp [4,5] of Một số trường hợp có tổn thương nội tạng màng tim, màng phổi, não thường xuất đợt tiến triển [4] ol 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng Sc ho Điển hình hội chứng viêm sinh học với yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp bilan viêm gồm hội chứng thiếu máu, tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính tăng protein viêm (fibrinogen, fibrin, γ globulin, CRP) ht @ Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF anti CCP thường dương tính Co py rig Xét nghiệm dịch khớp thường biểu viêm cấp với tăng bạch cầu đa nhân khơng thối hố, ngồi giảm lượng mucin (test mucin dương tính), có tế bào hình nho Sinh thiết màng hoạt dịch: chẩn đoán xác định thể khớp PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U 1.1.6 Hình ảnh tổn thƣơng qua chẩn đốn hình ảnh Ph ar m Xquang quy ƣớc: ac y, Nội soi khớp cho hình ảnh điển hình tăng sinh hình lơng MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo Sinh thiết làm giải phẫu bệnh giúp ích chẩn đốn [4,5] Steinbrocker chia tổn thương X-quang thành giai đoạn [7]: Giai đoạn I: X-quang chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương chất khoáng Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mịn xương, hốc xương d Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp phần an Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng ici ne Cộng hƣởng từ khớp tổn thƣơng: phát thấy tượng phù xương tượng viêm MHD gây xung huyết phần xương xâm nhập dịch rỉ viêm [4] M ed Siêu âm khớp tổn thƣơng: phát tình trạng viêm MHD, đặc biệt đợt tiến triển hình ảnh bào mịn xương [4] of 1.1.7 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh rig ht @ Sc ho ol Viêm khớp dạng thấp bệnh gây ảnh hưởng tới cấu trúc chức khớp làm giảm chất lượng sống bệnh nhân Những hậu ngăn ngừa phần dựa vào phương pháp chẩn đoán sớm điều trị phù hợp, địi hỏi có chiến lược đánh giá độ hoạt động bệnh đáp ứng điều trị Do đó, vào năm 90, dựa đánh giá lâm sàng kết xét nghiệm, nhiều thang đo mức độ hoạt động bệnh VKDT đời Các thang đo DAS28, SDAI, CDAI đánh giá tốt mức độ hoạt động bệnh, có độ nhạy tương đương [23] Công thức DAS28-ESR: Co py DAS28=[0,56×√số khớp đau+0,28×√số khớp sưng+0,7×ln(ESR-1h)]×1,08+0,16 Đánh giá độ hoạt động bệnh theo thang điểm DAS28: PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U DAS28