TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 500 - THÁNG - SỐ - 2021 TÀI LIỆU THAM KHẢO Y Inoue, "Analysis of acute type A Dissection in Japan Registry of Aortic Dissection (JRAD)," Ann Thorac Surg, vol 110, pp 790-8, 2020 M R K Helder, "Regional and Temporal Trends in the Outcomes of Repairs for Acute Type A Aortic Dissections," Ann Thorac Surg, vol 109, pp 2635, 2020 S J Bozso, "Midterm Outcomes of the Dissected Aorta Repair Through Stent Implantation Trial," Ann Thorac Surg, vol 111, pp 463-71, 2021 PHỤC HÌNH TỒN HÀM CHO BỆNH NHÂN MÒN RĂNG NẶNG Phạm Như Hải*, Nguyễn Thị Như Trang** TĨM TẮT 50 Việc kiểm sốt mài mịn răng, đặc biệt mòn nặng trở thành chủ đề ngày quan tâm chuyên ngành Răng hàm mặt Phục hình tồn hàm tác động đến chức thẩm mỹ Điều quan trọng phục hình tồn hàm xác định kích thước dọc khớp cắn khoảng nghỉ khớp cắn Cách tiếp cận có hệ thống để kiểm sốt mịn giúp tạo tiên lượng thuận lợi, dự đốn trước Đây báo cáo trường hợp lâm sàng bệnh nhân bị mòn nặng với đề xuất qui trình phục tồn hàm đơn giản, khác biệt SUMMARY FULL- MOUTH RESTORATION FOR SEVERE WORN DENTITION PATIENT The control of tooth wear, especially heavy tooth wear, is a interesting topic in dentistry full mouth restoration concern function and aesthetics It is important in full-mouth restoration to determine the correct occlusal vertical dimension and inter maxillar rest space A systematic approach controling dental wear provides a favorable, predictable prognosis This is a report of a clinical case patient with severe worn dentition with a simple proposal procedure I GIỚI THIỆU Mịn thuật ngữ chung sử dụng để mơ tả mô cứng bề mặt nguyên nhân khác sâu răng, chấn thương rối loạn phát triển, thường loạn khớp thái dương hàm, sai sót điều trị, thói quen ăn uống thiếu hiểu biết miệng Mịn q trình sinh lý nhìn thấy mắt thường, khơng thể đảo ngược tăng dần theo tuổi [1] Mòn gây giảm hiệu suất nhai, gây chết tủy… *Trường Đại Học Y Dược, ĐHQGHN **Trường Đại Học Y Hà Nội Chịu trách nhiệm chính: Phạm Như Hải Email: phamnhuhai@yahoo.com Ngày nhận bài: 5.01.2021 Ngày phản biện khoa học: 25.2.2021 Ngày duyệt bài: 10.3.2021 Hình 1: Mịn nặng dẫn đến chết tủy, nang thân răng, dịch mủ trào mở tủy 35 áp xe quanh chóp Lambrechts cộng vào năm 1982, ước tính mức độ men theo chiều đứng mài mòn sinh lý khoảng 20-38 μm năm [2] Van’t Spiiker cộng nghiên cứu thấy đàn ơng mịn nặng đàn bà, mịn nặng gặp đến 3% người 20 tuổi 17% người 70 tuổi Mòn phân loại ngun nhân thành cọ mịn, mài mịn xói mịn, khơng phải lúc chẩn đốn phân biệt nhiều tình huống, có kết hợp q trình [3] Trên lâm sàng khó phân lập yếu tố nguyên bệnh nhân có biểu mịn răng, lý Eccles đề xuất vào năm 1982 dùng thuật ngữ “mất tổ chức bề mặt răng” (TSL: tooth surface loss) để ám tình trạng mịn tất yếu tố nguyên nguyên nhân xác mài mịn xác định hay khơng Điều bao gồm yếu tố chấn thương, yếu tổ phát triển tạo men - ngà khơng hồn hảo mịn điều trị Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, nhiều bệnh nhân yêu cầu làm phục hình để phục hồi khớp cắn mòn nhiều vĩnh viễn sớm Tuy nhiên, khoảng trống liên hàm thấp tạo thách thức cho việc điều trị phục hình cho bệnh nhân mịn khơng đủ khoảng cần thiết cho phục hình, dẫn đến hình thể phục hình mỏng thấp, không đủ khả lưu giữ chịu lực Mục tiêu phục hình tồn hàm khơng 193 vietnam medical journal n01 - MARCH - 2021 tái tạo phục hồi phần bị mòn mà trì sức khỏe tồn hệ thống nhai Để thực tốt phục hình tồn hàm địi hỏi Bác sĩ phục hình ln tìm hiểu, nắm bắt tái tạo lại chuyển động mô học hàm bệnh nhân làm phục hình Việc tái tạo thành cơng chuyển động chức không chức bệnh nhân giúp người Bác sĩ thiết kế chế tạo xác phục hình Phục hồi chức nhai thẩm mỹ chấp nhận mục tiêu điều trị cho phục hình tồn hàm Tuy nhiên, khó để xây dựng kế hoạch điều trị đáp ứng tất mong đợi bệnh nhân, không gian phục hình hạn chế Bên cạnh thường địi hỏi phải kết hợp đa chuyên khoa điều trị cho bệnh nhân khớp cắn, nội nha, nha chu chỉnh nha… Vì cần khám tư vấn bệnh nhân cẩn thận mức độ phức tạp điều trị, khả thành cơng kỹ thuật, chi phí thời gian điều trị; để lên kế hoạch phục hình tồn hàm Có nhiều triết lý khác phục hình tồn hàm [4, 5]: Gnathological concept (McCollum, Stuart, Stallard) Freedom in centric concept (Schuyler), Simplified occlusal design (Wiskott and Belser), Pankey, Mann and Schuyler Philosophy (1960), Twin Table technique-Hobo (1991), Twin Stage ProcedureHobo and Takayama, Youdelis Scheme, Nyman and Lindhe Scheme Mỗi triết lý điều trị có ưu nhược điểm khác Triết lý Pankey Mann Schuyler triết lý nhiều người áp phục hồi khớp cắn Theo triết lý Pankey Mann Schuyler [4], điều trị phục hình tồn hàm chia thành giai đoạn: Bước 1: Khám, chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị tiên lượng Bước 2: Hợp lý hóa hướng dẫn cửa trước để đạt thẩm mỹ, chức thoải mái Bước 3: Lựa chọn mặt phẳng khớp cắn chấp nhận phục hồi khớp cắn hàm trước hài hịa với hướng dẫn phía trước, tức khơng cản trở hướng dẫn cửa hướng dẫn lồi cầu Bước 4: Phục hồi khớp cắn sau hài hòa với hướng dẫn cửa trước hướng dẫn lồi cầu Tuy nhiên triết lý điều trị phải thực qua nhiều bước, nhiều thời gian Báo cáo chúng tơi nhằm mục đích đề xuất qui trình điều trị đơn giản cho bệnh nhân mòn nặng II BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Khám: Một phụ nữ 53 tuổi bị mòn nặng hàm Lý đến khám ê buốt mòn nhiều Khám miệng cho thấy tình trạng tổ chức (hình 2), mặt nhai hàm có cạnh men sắc nhọn, hố lõm mòn gần hết thân vùng hàm lớn Hình 2: Mẫu hàm bệnh nhân cho thấy thân hàm lớn mòn nặng Bệnh nhân có tiền sử loạn thái dương hàm đau nhức nhai, khơng có khác biệt khớp cắn trung tâm vị trí lồng múi tối đa bệnh nhân hướng dẫn tương quan trung tâm với kỹ thuật Dawson thao tác hai tay tháng đeo máng giãn Mẫu hàm vào giá khớp bán 194 thích ứng (Quick Master, France) với cung mặt đo độ dốc lồi cầu Đo khoảng nghỉ hàm, phục hình tạm tăng thêm từ - mm vùng cửa trước 1,5-2 mm vùng hàm Dựa dấu hiệu lâm sàng, khoảng phục hình có miệng bệnh nhân chúng tơi xây dựng quy trình điều trị theo TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 500 - THÁNG - SỐ - 2021 bước [6]: (a) Máng giãn để xác định tương quan hàm vị trí tương quan trung tâm (b) Tăng kích thước dọc phục hình tạm hàm tuần để thích ứng với nhai khớp thái dương hàm (c) Tăng kích thước dọc phục hình tạm hàm thêm tuần để đánh giá thích ứng nhai khớp thái dương hàm Theo nghiên cứu tổng quan tác động việc tăng kích thước dọc, gia tăng vĩnh viễn kích thước dọc từ đến mm quy trình an tồn chấp nhận [7], dấu hiệu triệu chứng liên quan đến khớp thái dương hàm co thắt thoáng qua có xu hướng hết vịng tuần Mặc dù an tồn để tăng kích thước dọc thêm mm, nghiên cứu này, thực công việc thận trọng, tăng tầm cắn chậm, hàm trước quan sát tuần để đánh giá thích ứng bệnh nhân Bệnh nhân khám lâm sàng hàng tuần Bệnh nhân cho biết khơng có cảm giác khó chịu khớp thái dương hàm, không đau Đồng thời đánh giá ảnh hưởng tăng kích thước dọc đến ngoại hình khn mặt phát âm Liệu pháp nâng tầm cắn: lấy dấu gửi xưởng để tái tạo khớp cắn hàm với việc tái tạo lại chiều cao thân Làm phục hình nhựa tạm bao phủ toàn mặt nhai trước sau hàm dưới, tăng chiều cao thân thêm mm hàm, khoảng mm cho hàm Bệnh nhân gắn chặt phục hình tạm cho hàm trước, mài chỉnh để tạo khớp cắn tốt với hàm với hướng dẫn nanh hướng dẫn cửa cho bệnh nhân ăn nhai phục hình tạm hàm tuần Hình 3: Nâng tầm cắn miệng mẫu hàm Hẹn bệnh nhân đến tái khám hàng tuần để mài chỉnh để giúp bệnh nhân ăn uống thoải mái Sau tuần bệnh nhân ăn uống bình thường bắt đầu làm bước gắn phục hình tạm hàm bệnh nhân ăn phục hình tạm Đối với phục hình tạm hàm phía sau phủ lên mặt nhai hàm, vùng cửa đắp chủ yếu phía mặt lưỡi của cửa đề tạo tiếp xúc hàm với hướng dẫn cửa nanh tốt (hình 4) Hình 4: sau lắp phục hình tạm hàm trên, tạo chạm khớp tất đồng thời tạo lại hướng dẫn nanh cửa 195 vietnam medical journal n01 - MARCH - 2021 Tiếp tục hẹn bệnh nhân tái khám hàng tuần để mài chỉnh phục hình tạm, đồng thời khám phát tình trạng co thắt mỏi hàm thay đổi tầm cắn Sau tháng theo dõi, bệnh nhân có cảm giác thoải mái hai hàm tư nghỉ, ăn nhai phát âm bình thường bắt đầu tiến hành mài cùi đồng thời hàm Khi mài cùi gần mài chu vi hàm mà không mài mặt nhai hàm Đối với vùng cửa để đảm bảo yêu cầu thẩm mỹ mài nhiều mặt ngồi Trong q trình mài để đảm bảo khơng bị tầm cắn xác lập trước với phục hình tạm, chúng tơi mài hàm số giữ nguyên tầm cắn với phục hình tạm (hình 5) Hình 5: Mài chu vi thân mà không mài mặt nhai, giữ lại tầm cắn việc để lại số Sử dụng thìa lấy dấu đồng thời hàm để ghi dấu cắn hàm cho lấy dấu Lấy dấu hàm silicon đặc (Hình 6) Hình 6: Lấy dấu hàm silicon đặc để ghi tầm cắn, lưu ý số chưa mài mặt nhai Sau ghi xong tầm cắn tiến hành mài cùi nốt số Và lấy dấu hàm silicon Gửi xưởng để làm phục hình hàm vật liệu tồn sứ Ziconia vẽ màu Bệnh nhân gắn phục hình tạm để đánh giá tiêu chí thẩm mỹ chiều dài thân độ chìa thẩm mỹ khn mặt (hình 7) Hình 7: Đánh giá tiêu chí thẩm mỹ với phục hình tạm Trước điều trị Sau lắp phục hình tạm Sau bệnh nhân đồng ý tiêu chí thẩm mỹ gửi mẫu hàm cho xưởng với dấu hàm tạm Phục hình cuối gắn chất gắn chuyên dụng U200 (hình 8) 196 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 500 - THÁNG - SỐ - 2021 Hình 8: Sau gắn phục hình III BÀN LUẬN Mất mơ kết hai loại nguyên nhân: - Nguyên nhân học: ma sát mài mịn - Ngun nhân hóa học: xói mịn.Theo nhiều nghiên cứu ngun nhân gây mịn xói mịn ma sát - Kết hợp nhiều nguyên nhân: bệnh nhân bị mịn răng, thường có ngun nhân ma sát, đặc biệt bệnh nhân có kết hợp khớp cắn lệch tâm chen chúc trước, lực nhai tác động theo chiều ngang nhiều dẫn đến mịn bề mặt men Mài mịn (attrition) Đó tổ chức thông qua tiếp xúc Khám lâm sàng mặt mịn có đặc điểm phẳng, sáng bóng với cạnh sắc nét Có hai ngun nhân mài mịn răng: sinh lý bệnh lý Mài mòn sinh lý mòn hoạt động chức bình thường nhai cắn Mài mịn bệnh lý, bốn nguyên nhân: - Do giới hạn biên độ chuyển động hàm - Do cản trở cắn - Do kích thích thần kinh (chứng chứng nghiến ban đêm) - Do bất thường cấu trúc răng, chứng tạo men, tạo ngà khơng hồn hảo Cọ mịn (Abrasion) Mòn ma sát tác nhân ngoại sinh Theo loại tác nhân ngoại sinh, có bốn nguyên nhân: đánh răng, ngậm tẩu thuốc, thói quen gây sang chấn răng, tục lệ số chủng tộc Xói mịn (Erosion) Là ăn mịn tiến triển khơng hồn ngun khơng vi khuẩn (sự tiếp xúc với axit ngoại sinh nội sinh) khám lâm sàng soi mòn cho hình ảnh mặt lõm hình đáy chén, bề mặt trơn, với cạnh trịn Xoi mịn ba yếu tố nguyên: - Yếu tố ngoại sinh ăn nhiều đồ ngọt, nước ngọt, nước hoa đường - Yếu tố nội sinh chứng cuồng ăn, cắt dày, trào ngược dày-thực quản - Vô Khai thác tiền sử bệnh nhân chúng tơi khơng có thói quen ăn thức ăn hay bệnh lý dày thực quản bệnh nhân khơng có tiền sử cọ mịn với tác nhân ngoại sinh, khớp cắn không lệch tâm rõ Như mòn bệnh nhân mài mòn răng với đặc điểm lâm sàng cạnh sắc mặt mài bóng Việc chẩn đốn xác ngun nhân kế hoạch điều trị yếu tố quan trọng cho thành công việc phục hình lại mịn Điều trị mịn chia thành giai đoạn: Đánh giá xác ngun, tình trạng lâm sàng, chức thẩm mỹ Giai đoạn điều trị phục hồi phịng ngừa Điều trị trì Trong giai đoạn phòng ngừa phục hồi, cần cố gắng giảm ảnh hưởng yếu tố bệnh nguyên Bệnh nhân sau lắp phục hình cho mang máng bảo vệ ban đêm dặn hạn chế ăn thức ăn gây mòn răng; thay đổi cách đánh Trong nhiều trường hợp, chiều dọc khớp cắn (kích thước dọc) trì mọc phát triển xương ổ Khi bị mòn, xương ổ trải qua q trình thích nghi bù đắp cho cấu trúc để trì kích thước dọc Do đó, nên chúng tơi thận trọng thay đổi kích thước dọc nhiều nghiên cứu cho thấy việc tăng kích thước dọc người nghiến gây tải nghiêm trọng cho thường dẫn đến phá hủy phục hình tự nhiên [2] Có số nghiên cứu báo cáo việc xác định kích thước dọc, có phương pháp đo khoảng trống liên hàm tư nghỉ Niswonger báo cáo khoảng trống liên hàm 4/32"(3 mm) 87% bệnh nhân; 13% lại thay đổi từ 1/32" đến 11/32" Nis-wonger kết luận dần mịn, thể thích nghi cách tạo thay đổi cần thiết xương mô để trì khơng gian Mất mịn yếu tố tiềm ẩn làm thay đổi 197 vietnam medical journal n01 - MARCH - 2021 tính chất động lực học hệ thống xương hàm [8] Có nhiều phương pháp đánh giá thay đổi kích thước dọc: (a) Mất điểm tựa khớp cắn phía sau: sau hàm bệnh nhân không sử dụng hàm giả Mất tầm cắn phía sau dẫn đến mịn nhiều gãy trước (b) Tiền sử mịn: Sự mịn sinh lý bù đắp trình mọc thụ động trình bồi đắp xi măng chân răng, mài mịn vượt q tốc độ mọc (c) Đánh giá phát âm: Nếu rìa cắn cửa hàm mặt lưỡi cửa hàm cách khoảng mm tạo âm / s / bình thường tầm cắn tăng lên làm bệnh nhân thay đổi âm / s / thành âm / ∫ / (d) Khoảng nghỉ khớp cắn: so lồng múi tối đa với tư nghỉ, đo đỉnh mũi đỉnh cằm lớn giá trị bình thường (thường từ - 4mm) (e) Biểu khn mặt: khóe mép rơi xuống thấp [7] Bệnh nhân phối hợp phương pháp trình nâng tầm cắn Nhiều phân loại mòn khác đề xuất cho bệnh nhân cần phục hình tồn hàm, nhiên, phân loại áp dụng rộng rãi phân loại Turner Missirlian đưa vào năm 1984 [2] sau: • Loại 1: Mịn q mức làm kích thước dọc khớp cắn Khoảng cách hàm nói vị trí gần bệnh nhân lớn mm khoảng cách liên hàm nghỉ lớn mm, có đường nét khn mặt nhẹ, chảy xệ khóe miệng • Loại 2: Mịn nặng khơng kích thước dọc, khoảng trống phục hình cịn rộng Bệnh nhân thường có tiền sử mịn dần tật nghiến răng, thói quen miệng yếu tố môi trường, kích thước dọc khớp cắn trì nhờ vào việc mọc liên tục Đây loại mòn bệnh nhân chúng tơi • Loại 3: Mịn nặng khơng kích thước dọc, khoảng phục hình hẹp Có mịn q mức trước, sau mịn Tư tương quan trung tâm trùng với khớp cắn trung tâm, khoảng cách phát âm gần mm khoảng nghỉ liên hàm 2– 3mm Trong trường hợp phải có khoảng trống theo chiều đứng cho vật liệu phục hình Để làm phục hình địi hỏi phải chỉnh nha đánh lún răng, thay loại phục hình, phẫu thuật kéo dài thân răng, chỉnh sửa kích thước dọc từ từ dạng phục hình khó làm 198 dễ tai biến Đã có nhiều nghiên cứu tìm khớp cắn lý tưởng sử dụng cho phục hình tồn hàm để tạo chức khớp tối ưu bên cạnh mục tiêu phục hồi mặt nhai Tuy nhiên tùy thuộc trường hợp lâm sàng cụ thể để lựa chọn qui trình phục hồi khớp cắn thích hợp giúp đạt kết lâu dài dự đốn chức khớp cắn tốt Bệnh nhân xác định khớp cắn lý tưởng dựa theo qui trình thận trọng, sau đánh giá cẩn thận tiêu chí khớp cắn IV KẾT LUẬN Việc điều trị bệnh nhân mòn nặng ngày quan tâm Mục tiêu phục hình tồn hàm tái tạo, phục hồi trì sức khỏe tồn hệ thống nhai Phục hồi tồn hàm quy trình khơng hồn ngun cần khám cẩn thận để xác định bệnh nguyên, chọn lựa thời điểm điều trị thích hợp, qui trình điều trị thực cách thận trọng dựa kiến thức triết lý khác Có nhiều triết lý phục hình tồn hàm khác nhau, qui trình phục hình tồn hàm đề xuất tương đối đơn giản, dễ thực mang lại thoải mái cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Gopi Chander, N and R Venkat, An appraisal on increasing the occlusal vertical dimension in full occlusal rehabilitation and its outcome J Indian Prosthodont Soc, 2011 11(2): p 77-81 Sinnurkar, S., Multidisciplinary Approach for a Patient International Journal of Science and Research, 2015 6: p 413-417 Fed germano, Clinical protocol with digital cad cam chairside workflow for the rehabilitation of severely worn dentition patients ORAL & Implantology, 2017: p 247_260 Tiwari, B., et al., Occlusal concepts in full mouth rehabilitation: an overview J Indian Prosthodont Soc, 2014 14(4): p 344-51 DeWood, G.M., Master’s and Doctoral Projects, Medical College of Ohio, 2004 Ram, S., et al., Full-mouth Rehabilitation of Worn Dentition by Hobo Twin-stage Philosophy: A Case Series Journal of Contemporary Dentistry, 2019 9(1): p 17-24 Abduo, J and K Lyons, Clinical considerations for increasing occlusal vertical dimension: a review Aust Dent J, 2012 57(1): p 2-10 K.S.L.P Vidhiyasagar, Diagnosis and Management of Occlusal Wear A Case Report J Indian Prosthodont Soc July-Sept 2013 13 (3):: p 366–372 ... giúp bệnh nhân ăn uống thoải mái Sau tuần bệnh nhân ăn uống bình thường bắt đầu làm bước gắn phục hình tạm hàm bệnh nhân ăn phục hình tạm Đối với phục hình tạm hàm phía sau phủ lên mặt nhai hàm, ... cắn hàm với việc tái tạo lại chiều cao thân Làm phục hình nhựa tạm bao phủ toàn mặt nhai trước sau hàm dưới, tăng chiều cao thân thêm mm hàm, khoảng mm cho hàm Bệnh nhân gắn chặt phục hình tạm cho. .. hàm có cạnh men sắc nhọn, hố lõm mòn gần hết thân vùng hàm lớn Hình 2: Mẫu hàm bệnh nhân cho thấy thân hàm lớn mịn nặng Bệnh nhân có tiền sử loạn thái dương hàm đau nhức nhai, khác biệt khớp