Chăm sóc an toàn cho bệnh nhân lymphôm không hodgkin được điều trị rituximab truyền tĩnh mạch đơn thuần hay phối hợp hóa trị tại bệnh viện ung bướu tp hcm

ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ CHĂM SÓC AN TỒN CHO BỆNH NHÂN LYMPHƠM KHƠNG HODGKIN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ RITUXIMAB TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐƠN THUẦN HAY PHỐI HỢP HÓA TRỊ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TP HCM NGUYỄN LA MAI HOAN1, NGUYỄN HỒNG HẢI2, LƯU HÙNG VŨ3, PHẠM XUÂN DŨNG TÓM TẮT Rituximab loại thuốc (kháng thể kháng CD20) gần sử dụng điều trị bệnh lý Lymphôm Không Hodgkin (LKH) Trong năm 2017, có 348 bệnh nhân LKH sử dụng Rituximab truyền tĩnh mạch đơn hay phối hợp với hóa trị Bệnh viện Ung Bướu (BVUB) Chúng tơi xem lại y văn, đồng thời đối chiếu với 348 trường hợp thực tế Từ rút kinh nghiệm hấu hết giúp cho việc chăm sóc bệnh nhân LKH sử dụng Rituximab ngày tốt tương lai ABSTRACT Caring for the safety of the patients with non-hodgkin’s lymphoma treated with Rituximab alone or combined chemotherapy by perfusion intravenous at HCM City Oncology Hospital Rituximab is a new drug (anti-CD20 antibody) that is used nearly in treatment of Non-Hodgkin’s Lymphomas (NHL) There were 348 NHL patients who received Rituximab alone or combined chemotherapy by perfusion intravenous (PIV) at HCM City Oncology Hospital in the year 2017 We reviewed medical literature, then we compared to 348 these cases Finally, we resulted from experiences that assist in the case of NHL patients who received Rituximab by PIV will be better in the future MỞ ĐẦU Y VĂN VÀ ĐỐI CHIẾU THỰC TẾ Trong khoảng hai thập niên gần đây, loại thuốc điều trị ung thư thường đề cập đến: Đó Rituximab Rituximab kháng thể kháng CD 20, đặc hiệu cho tế bào lymphơ B kháng thể đơn dịng Cục quản lý Dược Thực Phẩm Mỹ chấp nhận sử dụng điều trị ung thư người (năm 1997) Khi sử dụng Rituximab, người ta gọi liệu pháp nhắm trúng đích (vì thuốc đặc hiệu cho lymphơm B) hay cịn gọi miễn dịch liệu pháp (do có kết hợp kháng nguyên, tức CD20 nằm tế bào lymphô B kháng thể, tức thuốc Rituximab) Rituximab sử dụng đơn độc thường kết hợp với hóa trị để làm tăng tỉ lệ đáp ứng bệnh nhân lymphôm không Hodgkin, tùy thuộc vào loại giải phẫu bệnh Rituximab gì? Rituximab kháng thể đơn dòng chấp thuận điều trị ung thư Mỹ Rituximab thường lấy từ thành phần chuột kháng thể người, sau tạo cơng nghệ tái tổ hợp DNA Những kháng thể đơn dòng giống Rituximab thường xuất phát từ tế bào sinh kháng thể đơn dòng gắn kết với kháng nguyên Tên biệt dược Rituximab Ở Mỹ: Tên gọi Rituxan@, công ty Genentech Biogen–Idec sản xuất Ở Châu Âu: Tên gọi Mabthera, cơng ty Roche sản xuất Gần có rituximab biosimilar (sinh học tương tự): Reditux®, cơng ty Dr Reddy Acellbia®, cơng ty Biocad ĐDCKI Điều dưỡng Trưởng Khoa Nội - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM BSCKII Phó Trưởng Khoa Nội - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM BSCKII Trưởng Khoa Nội - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM TS.BSCKII Giám đốc - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, Trưởng Bộ môn Ung Bướu Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 467 ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ Chỉ định Rituximab Điều trị bước cho LKH tế bào B, dạng nang, CD20(+): phối hợp với hóa trị: R-CVP/R-CHOP/RCEOP/R-CDOP x 4-6 chu kỳ Điều trị củng cố LKH tế bào B, grab thấp, CD20(+) đạt đáp ứng phần hay đáp ứng hoàn toàn sau hóa trị bước 1: R trì tháng năm Điều trị bước LKH tế bào B, dạng nang hay grab thấp CD20(+) tái phát hay tiến triển: BR/RCVP/R-CHOP/R-CEOP/R-CDOP x chu kỳ Điều trị củng cố LKH tế bào B, grab thấp, CD20(+) đạt đáp ứng phần hay đáp ứng hoàn toàn sau hóa trị bước 2: R trì tháng năm Điều trị bước cho LKH lan tỏa tế bào B lớn, CD 20(+): phối hợp với hóa trị: R-CVP/R-CHOP/RCEOP/R-CDOP x chu kỳ Điều trị bước cho LKH lan tỏa tế bào B lớn, CD 20(+): phối hợp với hóa trị cứu vớt: R-IMVP16/RDHAP/R-ESHAP/R-EPOCH x chu kỳ Cơ chế hoạt động Rituximab Rituximab gắn kết đặc hiệu với CD20, protein có bề mặt tế bào B trưởng thành tế bào tiền B bình thường lẫn ác tính; >90% LKH tế bào có biểu CD 20(+) Các tế bào gốc hay tương bào khơng ảnh hưởng khơng có kháng ngun CD20 Khi gắn kết với CD20, Rituximab dẫn đến phân hủy bướu theo nhiều chế: Lôi kéo hệ miễn dịch thể giết tế bào B CD20(+) qua chế trung gian tế bào, chế bổ thể hay thúc đẩy tế bào chế theo lập trình Dược động học Rituximab Nồng độ huyết thời gian bán hủy Rituximab tỉ lệ với liều đưa vào Ở liều 375mg/m2x4 lần tuần thời gian bán hủy trung bình 76 sau lần truyền 205 sau lần truyền thứ Sau chấm dứt điều trị, tế bào B bắt đầu phục hồi sau khoảng tháng trở bình thường sau 12 tháng Độ an tồn Rituximab Rituximab kèm với phản ứng chết người, hội chứng tan bướu, phản ứng da-cơ trầm trọng, tái kích hoạt viêm gan siêu vi B gây viêm gan tối cấp, bệnh lý tim mạch, độc tính thận, tắc hay thủng ruột thâm nhiễm phổi, hội chứng suy hô hấp cấp, nhồi máu tim hay sốc tim Khoảng 80% phản ứng truyền chết người gặp lần truyền Dữ liệu an toàn Rituximab lấy từ 1.606 bệnh nhân LKH sử dụng đơn độc hay phối hợp cho thấy rằng: Nhờ vào giám sát chặt chẽ, phản ứng phụ thường gặp phản ứng truyền (sốt, đau họng từ mức độ nhẹ đến vừa) Giảm tế bào B chiếm 70-80%; giảm tế bào độ 3-độ chiếm 48% bao gồm giảm tế bào lymphơ (40%), giảm bạch cầu đa nhân trung tính (6%), giảm bạch cầu (4%), thiếu máu (3%), giảm tiểu cầu (2%) Bệnh nhân có biến cố hơ hấp chiếm 38%: ho, viêm mũi, co thắt phế quản, khó thở viêm xoang Có 1,1% bệnh nhân xuất kháng thể kháng kháng thể khảm người Ít gặp (1-5% bệnh nhân) kích động, phù, bệnh lý thần kinh, dị cảm Rituximab xếp vào nhóm C phụ nữ mang thai Ở trẻ em độ an tồn tính hiệu chưa chứng minh Tại BVUB, qua 348 bệnh nhân sử dụng Rituximab chúng tơi nhận thấy có tác dụng phụ theo bảng Bảng Các tác dụng phụ 348 bệnh nhân LKH sử dụng Rituximab đơn hay phối hợp hóa trị Tác dụng phụ Sốc phản vệ Xảy lần truyền Bệnh lý tim mạch: tăng huyết áp, thiếu máu tim Hô hấp Số trường hợp (%) 12 (3,5) 1, Nghẹt mũi 29 (8,3) 1, Đau họng 25 (7,1) 1, Cảm giác khó thở 15 (4,3) 156 (44,8) 1-6 Thiếu máu (độ 1-4) 34 (9,7) 1, 2, Giảm tiểu cầu (độ 1-4) 25 (7,1) 1, 2, 185 (53,1) 1-6 Giảm bạch cầu hạt (độ 1-4) Bệnh lý thần kinh (độ 1-2), khơng có độ 3-4 Nhận xét: Đa số tác dụng phụ xảy chu kỳ 100% trường hợp rituximab phối hợp với hóa trị Hai tác dụng phụ quan trọng xảy với tần suất cao: giảm bạch cầu hạt (44,8%) bệnh lý thần kinh độ 1-2 (53,1%) Đề nghị: theo dõi sát CTM, chích G-CSF phịng ngừa giảm bạch cầu hạt nguyên phát, giảm liều vincristine người già 65 tuổi sau đợt truyền rituximab hóa chất Một vài trường hợp gặp phản ứng truyền chết người báo cáo, bao gồm: thiếu oxi, 468 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ Liều lượng sử dụng Đối với lymphôm tế bào B lớn lan tỏa, CD 20(+), liều Rituximab 375mg/m sử dụng vào ngày trước hóa trị CHOP hay phác đồ khác An toàn trước truyền: Chuẩn bị kỹ thuốc hạ sốt kháng dị ứng Rituximab nên truyền tĩnh mạch trước hóa chất khác Rút thể tích Rituximab cần truyền pha vào 250ml NaCl 0,9% hay Glucose 5%, ý nghiêng chai bơm nhẹ nhàng vào để pha mạnh có bọt Chú ý bệnh nhân cần dặn dị trước phải uống acetaminophen (paracetamol) antihistamin (Diphenhydramin) Do biến cố dị ứng xảy ngày sau truyền nên tối thiểu bệnh nhân phải uống acetaminophen antihistamin ngày (ngày truyền ngày sau đó) Tại BVUB, có trường hợp chưa có kinh nghiệm nên chai dịch truyền có lớp bọt, sau truyền phải bỏ trước lớp bọt xuống dây An toàn truyền: Chỉnh tốc độ theo dõi (quan trọng lần truyền đầu tiên) Lần truyền đầu tiên: 50mg/giờ, tăng tốc độ lên 50mg/giờ 30 phút tối đa 400mg/giờ khơng có biến cố xảy Nếu tác dụng ngoại ý xảy tạm thời truyền chậm ngưng truyền Khi triệu chứng cải thiện tiếp tục truyền với tốc độ phân Ở lần truyền thứ hai trở đi: truyền 100mg/giờ, tăng 100mg/giờ 30 phút tối đa 400mg/giờ Theo số tác giả lần truyền sau an toàn với thời gian truyền 30 phút Theo dõi truyền sau ngưng truyền Cần có sẵn thuốc điều trị phản ứng mẫn Adrenaline, Hydrocortione, Diaphylline, Chlorphenirame… Ngưng truyền loạn nhịp tim tăng, lần truyền sau theo dõi sát tim mạch Thận trọng người có bệnh tim nhịp tim nặng, lần truyền sau theo dõi sát tim mạch Thận trọng người có bệnh tim trước hay bạch cầu hạt