Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 2020 Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam Issue N5 2020 Vol 2 470 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ VÀ HIỆU QUẢ KIỀM SOÁT ĐAU CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI 4 NỘ[.]
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ VÀ HIỆU QUẢ KIỀM SỐT ĐAU CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI NỘI TRÚ BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TP HCM TRẦN NGUYÊN HÀ1, PHAN THỊ HỒNG ĐỨC2, NGUYỄN HOÀNG QÚY3, LƯƠNG HOÀNG TIÊN4, HỨA HOÀNG TIẾN LỘC4, HỒ HOÀNG NGÂN TÂM4 Mục tiêu: Đánh giá tình hình điều trị hiệu kiểm soát đau cho bệnh nhân ung thư khoa Nội nội trú Bệnh viện Ung bướu TPHCM Phương pháp: Báo cáo loạt ca bệnh nhân khoa Nội 4, nhập nội trú để tiếp tục điều trị giảm đau BVUB TP.HCM từ 1/12/2019 đến 30/1/2020 Kết quả: Có 30 trường hợp bệnh nhân ung thư khảo sát, nam 24 nữ Tuổi trung vị 51 (từ 25 tới 70 tuổi) Ung thư vú chiếm 15 trường hợp (50%) Bệnh lý ung thư giai đoạn IV có đến 43.3%, giai đoạn III có 8% Vị trí di trường hợp ung thư giai đoạn IV, tỉ lệ nhiều quan sát xương (40%) gan (30%) 50% bệnh nhân điều trị phẫu thuật trước đó, 23.3% xạ trị, 90.1% hố trị Có trường hợp ghi nhận mắc bệnh mạn tính kèm theo, trường hợp mắc bệnh lúc, bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường viêm gan siêu vi B Vị trí đau thường gặp đau thân bướu nguyên phát, đa số bướu vú (93.3%) Khi nhập viện, bệnh nhân chủ yếu đau mức độ nặng (từ 7-10 điểm theo thang điểm đánh giá đau), chiếm 66.7% Sau điều trị giảm đau nội trú đánh giá theo thang điểm PMI WHO, 93.3% nhận điều trị giảm đau thích hợp sau 24 giờ, 6.7% điều trị giảm đau chưa thích hợp Sau ngày, 96.67% giảm đau thoả đáng bệnh nhân chuyển điều trị ngoại trú trước thời điểm ngày Tuy nhiên, đánh giá chủ quan mức độ hài lòng bệnh nhân sau ngày điều trị, có 26.67% chưa hài lịng với điều trị Kết luận: Hầu hết bệnh nhân ung thư phải chịu đau đớn Cơn đau trải nghiệm phức tạp, ảnh hưởng đến thể chất, tinh thần, tâm lý, làm giảm trầm trọng chất lượng sống bệnh nhân Kết bước đầu cho thấy việc điều trị giảm đau có hiệu quả, giúp phần lớn bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau ngày điều trị nội trú Từ khoá: Ung thư, đau, kiểm soát đau, nội trú ĐẶT VẤN ĐỀ Theo GLOBOCAN 2018, Việt Nam 2018 có 164.671 ca ung thư 114.871 ca tử vong ung thư 300.000 bệnh nhân sống chung với ung thư Hầu hết bệnh nhân ung thư Địa liên hệ: Trần Nguyên Hà Email: hatrannguyen6@gmail.com phải chịu đau đớn, thân bệnh ung thư, điều trị (phẫu thuật, hóa trị, xạ trị) Cơn đau trải nghiệm phức tạp, ảnh hưởng đến thể chất, tinh thần, tâm lý, làm giảm trầm trọng chất lượng sống bệnh nhân Có khoảng 5% - 10% bệnh nhân ung thư có đau mạn tính Ngày nhận bài: 12/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 BSCKII Trưởng Khoa Nội tuyến vú, tiêu hóa, gan, niệu - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM TS.BS Phó Trưởng Khoa Nội tuyến vú, tiêu hóa, gan, niệu - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM Chủ nhiệm môn Ung Bướu Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TS.BS Khoa Nội tuyến vú, tiêu hóa, gan, niệu - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM BS Khoa Nội tuyến vú, tiêu hóa, gan, niệu - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 470 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến sống.1 Năm 1996, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa thang điểm đánh giá đau với bậc giảm đau: bậc (đau nhẹ) với thuốc giảm đau không opioid thuốc hỗ trợ, bậc (đau trung bình) với thuốc giảm đau có opioid yếu, bậc (đau nặng) với thuốc giảm đau opioid mạnh Khi thực hành thang điểm đau này, đau điều trị đa số bệnh nhân Tuy nhiên, có nhiều hướng dẫn giúp điều trị đau, nhiều bệnh nhân chưa đánh giá điều trị đau cách thích hợp Bệnh nhân thường cản trở q trình điều trị đau, ngun nhân hiểu biết sai lầm thuốc giảm đau tác dụng phụ, không tuân thủ phác đồ điều trị, chưa giao tiếp tốt với nhân viên y tế cần phải cung cấp thang điểm đau Những nguyên nhân khác phía nhân viên y tế, chưa đánh giá kiểu đau, mức độ đau bệnh nhân Theo tổng quan hệ thống y văn xuất năm 2014, sử dụng Bảng điểm đánh giá đau (Pain Management Index – PMI), có khoảng 1/3 bệnh nhân khơng điều trị giảm đau đầy đủ Do vậy, để đạt thành công điều trị giảm đau, thực nghiên cứu tiến cứu, với mục tiêu đánh giá mức độ đau, tình hình sử dụng thuốc giảm đau hiệu đạt cho bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Nội 4, Bệnh viện Ung bướu TPHCM Kết nghiên cứu giúp cải thiện tình trạng kiểm sốt đau, giảm thiểu tác dụng phụ nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân TỔNG QUAN Y VĂN Định nghĩa đau Theo International Association for the Study of Pain (IASP) năm 1994 “Là cảm giác chịu đựng khó chịu gây tổn thương thực thể hay tiềm tàng, mơ tả tổn thương gây ra” Năm 1960, Dame Cicely Saunders cộng đưa khái niệm đau tổng thể để lý giải nguồn gốc cảm giác đau, bao gồm: thể chất, tinh thần, tình trạng xã hội, kể vấn đề tâm lý Đau triệu chứng phổ biến nghiêm trọng ung thư nhiều loại bệnh lành tính nặng, có nhiều phương thức hiệu để kiểm soát đau, nhiều bệnh nhân chưa kiểm soát đau đầy đủ Nguyên nhân đau do: [3] bệnh lý ung thư (xâm lấn xương, mô, mạc, xâm lấn hay chèn ép thần kinh, co thắt cơ, loét, tăng áp lực nội sọ ), biến chứng ung thư (loét tì đè, phù bạch huyết, nhiễm nấm ), q trình chẩn đốn điều trị ung thư (đau sau phẫu thuật, độc tính thần kinh hóa trị, viêm niêm mạc xạ trị ) bệnh lý phối hợp khác Trong nhiều trường hợp, phối hợp dấu hiệu triệu chứng giúp ta nghĩ đến hội chứng đau tương ứng, từ xác định nguyên nhân đau, định hướng chẩn đoán đánh giá, làm rõ tiên lượng đau bệnh lý nguyên nhân hướng dẫn can thiệp điều trị Các hội chứng đau chia làm hai loại, đau cấp đau mạn Các hội chứng đau cấp thường liên quan đến can thiệp chẩn đoán hay điều trị, hội chứng đau mạn thường bệnh lý ung thư hay liệu pháp toàn thân Đau cấp tính Chiếm phần lớn đau thủ thuật can thiệp điều trị, chẳng hạn chọc dò tủy sống đau đầu sau chọc dò, lấy máu động mạch – tĩnh mạch, nội soi sinh thiết, thủ thuật dẫn lưu, đau chích thuốc, hội chứng tăng cảm opioid Các triệu chứng đau bệnh lý ung thư: xuất huyết khối u, thường gặp bệnh lý ung thư gan nguyên phát; gãy xương ung thư nguyên phát hay di căn, thun tắc tĩnh mạch… Ngồi ra, đau có tác dụng phụ liệu pháp điều trị đặc hiệu như: viêm niêm mạc miệng, ba loại hóa chất thường gây viêm niêm mạc miệng doxorubicin, fluorouracil methotrexate; độc tính thần kinh hóa trị, thường gặp với triệu chứng tổn thương đa dây thần kinh ngoại vi, nhiều phác đồ hóa trị, bao gồm vincristine (nhiều nhất), cisplatin, paclitaxel, oxaliplatin, thalidomide bortezomib, triệu chứng thường sau ngưng hóa trị hay giảm liều, số trường hợp tổn thương trở thành mạn tính Và cịn có dạng đau liệu pháp toàn thân khác: đau cơ, đau khớp paclitaxel; đau xương pegfilgastrim, hội chứng bàn tay bàn chân capecitabine, fluorouracil, vinorelbine, docetaxel, cyratabine; phản ứng da bàn tay, bàn chân điều trị với tác nhân ức chế EGFR erlotinib, sorafenib sunitinib; tổn thương đám rối thần kinh cánh tay xạ trị; viêm ruột/ viêm trực tràng xạ trị Đau mạn tính Có khoảng phần số bệnh nhân có triệu chứng đau ung thư, gồm hai loại đau cảm thụ (gồm đau thân thể đau tạng) đau thần kinh Các nguyên nhân khác trình điều trị hay biến chứng ung thư việc điều trị biến chứng Đau thân thể bao gồm đau di xương; đau phần mềm thường thấy sarcoma, khối u xâm lấn chỗ; đau tạng thường tắc nghẽn tổn thương lên phần cảm thụ đau khoang bao gan, tắc ruột, di phúc mạc, 471 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol u xâm lấn tuỵ, đám rối tạng…Đau thần kinh có 40% bệnh nhân đau ung thư Phân bậc giảm đau điều trị Định nghĩa Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) năm 1996 đưa thang điểm điều trị đau ung thư, bao gồm bậc giảm đau nhẹ, trung bình, nặng sau: World Health Organization Cancer pain relief, 2nd Ed Geneva, 1996 Các thuốc không opioid gồm có acetaminophen NSAIDs Các thuốc opioid yếu gồm có tramadol, dihydrocodeine Các thuốc opioid mạnh gồm có morphine, hydromorphone, oxycodone, buprenorphine, fentanyl… Có nhiều thang điểm đánh giá đau để bác sĩ lâm sàng sử dụng, thước đo, hình ảnh, sử dụng công cụ nào, nên quán đánh giá điều trị cho bệnh nhân, giúp đạt hiệu điều trị đau cao + Thang điểm thước đo: phù hợp sử dụng cho người lớn + Thang điểm nét mặt Wong-Baker: sử dụng cho trẻ em 472 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Điều trị Như vậy, việc lựa chọn khởi đầu điều trị giảm đau cho bệnh nhân dựa vào đánh giá đau theo thang điểm ban đầu, áp dụng bậc giảm đau mà WHO đưa Nguyên tắc điều trị giảm đau sau: + Khơng trì hỗn việc điều trị đau, loại bỏ làm giảm mức độ nặng đau đến mức bệnh nhân chấp nhận được, dự phòng đau tái diễn, giúp bệnh nhân thực hoạt động thơng thường + Phối hợp phương pháp điều trị để đạt hiệu giảm đau tốt nhất, gồm can thiệp dùng thuốc hay không dùng thuốc + Tìm điều trị nguyên nhân gây đau, ý vấn đề tâm lý xã hội, gây làm đau nặng làm giảm hiệu điều trị Vì quản lý đau tồn diện địi hỏi phải quan tâm đến vấn đề tâm lý xã hội + Theo dõi sát đáp ứng điều trị để đảm bảo hiệu điều trị cao giảm đến mức thấp tác dụng phụ Cá thể hoá điều trị cho bệnh nhân + Ưu tiên sử dụng thuốc đường uống có thể, trừ cần phải kiểm sốt đau cấp cứu Điều trị đau nặng: 473 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Đau khơng kiểm sốt với liều tối đa thuốc giảm đau bậc theo WHO (codein 60mg x lần/ngày, tramadol 100mg x lần/ngày Khởi đầu với Morphine đường uống phóng thích nhanh Khởi đầu với Morphine đường uống tác dụng kéo dài Lưu ý dùng liều thấp người cao tuổi, thể trạng kém, suy giảm chức thận Dừng thuốc giảm đau bậc Dừng thuốc giảm đau bậc Dùng Morphine dạng uống 10mg Dùng Morphine dạng uống 20mg 12 Dùng liều tương tự để cứu hộ đau cần Dùng Morphine tác dụng nhanh để cứu hộ đau cần, liều - 10mg/lần Đánh giá sau 24 Đánh giá sau 24 Nếu có tác dụng phụ/độc tính: giảm liều Nếu có tác dụng phụ/độc tính: giảm liều Nếu đau kiểm sốt, tiếp tục liều đánh giá lại sau 24 Nếu đau kiểm soát, tiếp tục liều đánh giá lại sau 24 Nếu đau khơng kiểm sốt, điều chỉnh liều theo số liều giảm đau cứu hộ phải dùng ngày (tăng 30-50% tổng liều Morphine phải dùng) Nếu đau khơng kiểm sốt, điều chỉnh liều theo số liều giảm đau cứu hộ phải dùng ngày (tăng 30-50% tổng liều Morphine phải dùng) Đánh giá sau 24 Đánh giá sau 24 Nếu đau kiểm soát, chuyển đổi sang dạng thuốc tác dụng kéo dài, cách lấy tổng liều Morphine dùng ngày, chia làm Nếu đau kiểm soát, tiếp tục liều dùng Dùng liều đau cứu hộ cần Dùng liều đau cứu hộ cần Cancer Care Alliace of Teeside, Durham and North Yorkshire Network Supporitve and Palliative Care Guidelines 2006 Chuyển đổi liều Một vấn đề khác, cần phải chuyển đổi loại thuốc giảm đau với nhau, NCCN đưa hướng dẫn sau: [5] 474 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Tác dụng phụ thuốc giảm đau [6] Nhóm thuốc Paracetamol: Tác dụng phụ bật nhiễm độc gan sử dụng liều theo khuyến cáo, lưu ý không nên sử dụng cho người nghiện rượu nặng + An thần: Thường khỏi vòng tuần, nhiên bệnh nhân khơng nên vận hành máy móc nặng thực cơng việc nguy hiểm vịng tuần sau bắt đầu điều trị opioid đến tuần sau thay đổi phương thức điều trị Các thuốc kháng viêm không steroids: loét dày, sử dụng thận trọng bệnh nhân suy thận, suy gan, bệnh lý đông máu suy giảm chức tiểu cầu + Mê sảng: Thường xảy bệnh nhân già bệnh nhân dùng đồng thời với thuốc kích thích tâm thần benzodiazepines, tình trạng mê sảng cải thiện giảm nhẹ liều opioid Các thuốc hỗ trợ + Thuốc giảm đau thần kinh: Amitriptyline: Lơ mơ, hạ huyết áp đứng, tác dụng kháng cholinergic, liều gây nhiêm độc tim Gabapentin: Lơ mơ tăng liều, chóng mặt, run Corticosteroid: Rối loạn tâm thần, lo âu, xuất huyết dày ruột, tăng đường máu, tăng huyết áp… Các thuốc opioid + Buồn nôn, nơn: Thường nhẹ tự khỏi vịng tuần + Táo bón: Khơng giống tác dụng phụ khác, táo bón khơng khỏi dùng opioid lâu dài Do cần lưu ý sử dụng nhóm thuốc kích thích nhuận tràng cho bệnh nhân sử dụng opioid + Suy hô hấp: xảy ra, nhiên xảy ra, lưu ý đánh giá thay đổi tình trạng y học bệnh nhân suy thận, suy gan, nhiễm trùng huyết… Một điều lưu ý nữa, tình trạng an thần (ngủ gà) luôn xảy trước suy hô hấp + Phản ứng dị ứng: Nổi mẩn, mề đay, ngứa Hiếm xảy phản ứng mẫn 475 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Đánh giá hiệu điều trị Việc đánh giá đau thường bệnh nhân khai bệnh, bác sĩ, điều dưỡng đánh giá, đơi có người thân bệnh nhân Nhân viên y tế thường đánh giá thấp mức độ đau thực bệnh nhân Trong người than gia đình thường có xu hướng đánh giá mức độ đau bệnh nhân Đau ung thư thường nặng nề đau loại bệnh tật khác khơng liên quan ung thư có tác động lớn từ yếu tố tâm lý Bệnh ung thư nhạy cảm với đau nhiều do: lo lắng, sợ hãi, trầm cảm, rối loạn tâm thần Có đến 25% bệnh nhân ung thư mắc bệnh trầm cảm Tình trạng tâm lý ảnh hưởng đến mức độ đau ngược lại, mức độ biểu đau triệu chứng thực thể khác xuất nhiều bệnh nhân có vấn đề tâm lý Hiện tại, tất thang điểm đánh giá đau dựa theo biểu mức độ đau suy sụp tinh thần bệnh nhân Vì cần phải có đánh giá tồn diện mức độ đau bệnh nhân: sử dụng phương tiện đánh giá đau, liên tục đánh giá đáp ứng giảm đau bệnh nhân kiểm soát tốt đau đột xuất Vậy cần thiết phải đánh giá đau thông qua: bệnh sử, giai đoạn bệnh, q trình điều trị trước đó, triệu chứng thực thể khác, vấn đề tâm lý xã hội, tiền sử nghiện rượu, tình trạng nhận thức bệnh lý khác kèm theo… Có thể đánh giá dựa phân loại đau như: VAS (visual analog scale), mô tả đau ngôn ngữ, thang điểm…đã mô tả Các bảng đánh giá đau chuyên biệt thường bác sĩ lâm sàng sử dụng: [7] BPI (brief Pain Inventory) Có thể thực bác sĩ lâm sàng bệnh nhân tự đánh giá Phiên rút vài phút để thực + Vị trí điểm đau hình vẽ + Mô tả cường độ đau thang điểm VAS + Mức độ đau ảnh hưởng lên chất lượng sống, sinh hoạt ngày bệnh nhân Khuyết điểm lớn bảng chấm điểm chuyên biệt khó để thực lặp lại nhiều lần Thời gian lặp lại đánh giá đáp ứng đau chưa khuyến cáo nghiên cứu lâm sàng Khi điều trị bệnh lý cấp tính, nên đánh giá đau đến lần/ ngày Tuy nhiên điều trị bệnh lý mãn tính, bệnh nhân thường đánh giá lần/ tuần Đối với bệnh nhân chăm sóc nhà, đánh giá đau thực qua điện thoại thang đánh giá đau điểm số từ 0-10, đánh giá bệnh nhân đến bệnh viện khám định kì Bảng phân loại đau ECS-CP (dành cho bác sĩ lâm sàng) nhằm đánh giá phân loại xác loại 476 ... điểm đau này, đau điều trị đa số bệnh nhân Tuy nhiên, có nhiều hướng dẫn giúp điều trị đau, nhiều bệnh nhân chưa đánh giá điều trị đau cách thích hợp Bệnh nhân thư? ??ng cản trở trình điều trị đau, ... thân bệnh nhân Nhân viên y tế thư? ??ng đánh giá thấp mức độ đau thực bệnh nhân Trong người than gia đình thư? ??ng có xu hướng đánh giá mức độ đau bệnh nhân Đau ung thư thường nặng nề đau loại bệnh. .. đánh giá toàn diện mức độ đau bệnh nhân: sử dụng phương tiện đánh giá đau, liên tục đánh giá đáp ứng giảm đau bệnh nhân kiểm soát tốt đau đột xuất Vậy cần thiết phải đánh giá đau thông qua: bệnh