Danh s¸ch ký nhËn lµm thªm ngoµi giê TẠP CHÍ Y häc viÖt nam tẬP 500 th¸ng 3 sè 2 2021 49 TĂNG TRIRELYCERIE MÁU RẤT NẶNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ KẾT CỤC LÂM SÀNG Võ Duy Thông1,3, Ngu[.]
TẠP CHÍ Y häc viƯt nam tẬP 500 - th¸ng - sè - 2021 TĂNG TRIRELYCERIE MÁU RẤT NẶNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP: YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ KẾT CỤC LÂM SÀNG Võ Duy Thông1,3, Nguyễn Thị Mộng Trinh2, Hồ Tấn Phát3 TÓM TẮT 14 Mục tiêu: Đánh giá mối liên quan số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng kết cục bệnh nhân (BN) viêm tuỵ cấp (VTC) tăng triglycerid (TG) với phân độ nặng tăng TG theo Hội nội tiết Mỹ 2010 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 132 BN VTC tăng TG nhập viên Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng năm 2017 đến tháng năm 2019 BN VTC tăng TG chia thành hai nhóm theo phân độ nặng tăng TG theo Hội nội tiết: tăng TG nặng (2000 mg/dL) tăng TG nặng (1000 – 1999 mg/dL) Giá trị TG ghi nhận vòng 48 đầu sau nhập viện Tiến hành phân tích khác hai nhóm mối liên quan với yếu tố nhân trắc học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết cục BN VTC tăng TG Kết quả: So với nhóm tăng TG nặng, trung bình hemoglobin (Hb) BN VTC tăng TG cao có ý nghĩa so với nhóm tăng TG nặng (p=0,017) Có khác thời gian prothrombin (PT) (p=0,001), creatinine (p=0,011) CRP thứ 48 sau nhập viện (CRP48) (p=0,019) hai nhóm Tần suất tiền rối loạn lipid máu cao cách có ý nghĩa nhóm tăng TG nặng (p=0,022) Phân tích đa biến chứng minh tiền tăng TG CRP48 liên quan có ý nghĩa thống kê nhóm VTC tăng TG nặng (p0,05) Giá trị amylase máu lipase máu tăng gấp lần giới hạn bình thường nhóm tăng TG nặng chiếm tỷ lệ 48,8% 28,8% (bảng 3) Tăng TG nặng (n = 80) 41,6 10,3 63 (61,8%) 21 (60%) 24,3 2,8 55 (64%) 25 (55,6%) 24 (53,3%) 13 (56,5%) 19 (57,6%) (36,8%) (0%) χ2 or t P -1,203 0,231 0,8 (0,4 – 1,8) 0,615 -0,761 (0,3 – 1,4) (0,7 – 2,9) (0,8 – 3,3) (0,5 – 3,1) (0,5 – 2,6) (1,1 – 8,6) - 0,448 0,282 0,393 0,219 0,659 0,681 0,022 0,153 0,7 1,3 1,5 1,2 1,2 3,1 Khi so sánh kết cục BN VTC tăng TG, không tìm thấy khác thời gian nằm viện, nhập ICU, suy quan, suy tạng dai dẵng hoại tử tụy nhóm tăng TG nặng tăng TG nặng (p>0,05) Tỉ lệ tử vong không khác nhóm tăng TG nặng tăng TG nặng (OR=4,8; 95% CI: 0,5 – 47,8; p=0,300) Nhóm tăng TG nặng khơng có mối liên quan với mức độ nặng VTC tăng TG (OR=1,0; 95% CI: 0,4 – 2,7; p=0,952) Bảng Mối liên quan đặc điểm cận lâm sàng phân độ nặng tăng TG theo hội nội tiết Mỹ BN VTC tăng TG Biến HC, M SD Hb, M SD Tăng TG nặng (n = 52) 5,0 ± 0,7 16,0 ± 2,3 Tăng TG nặng (n = 80) 5,0 ± 0,8 15,0 ± 2,4 χ2 or t or U P -1,180 2,412 0,858 0,017 51 vietnam medical journal n02 - MARCH - 2021 Hct, M SD 43,2 ± 6,4 CRP48, M SD 225,2 ± 106,0 TC, M SD 248,0 ± 90,5 BC, trung vị 64,3 PT, trung vị 53,0 APTT, trung vị 69,0 Glucose, trung vị 80,0 BUN, trung vị 60,6 Creatinine, trung vị 56,1 Natri, trung vị 61,9 Kali, trung vị 65,1 Tỉ số N/L, trung vị 66,2 Hct >44%*, n (%) (38,5%) BUN >20mg/dL*, n (%) (28,0%) Creatinine >1,9 mg/dL, n(%)) (35,7%) CRP48 >150mg/L, n(%) 37 (34,6%) Glucose 200mg/dL 33 (42,3%) Natri máu< 135 mEq/L 36 (39,6%) *sau bù dịch; M SD: trung bình độ lệch chuẩn 44,0 ± 6,1 263,1 ± 109,6 224,0 ± 72,4 68,0 75,3 65,0 64,3 70,3 73,3 69,5 67,4 66,7 (61,5%) 18 (72,0%) (64,3%) 70 (65,4%) 45 (57,7%) 55 (60,4%) -0,711 -1,966 1,685 1965,0 1375,5 1950,5 1904,0 1773,5 1536,5 1840,0 2006,5 2066,0 1,0 (0,3-3,1) 0,5 (0,2-1,4) 0,8 (0,3-2,7) 0,3 (0,1-0,9) 1,8 (0,9-3,7) 1,4 (0,7-2,8) Bảng 3, Amylase lipase máu BN VTC tăng TG theo phân độ nặng tăng TG Tăng TG Tăng TG χ2 or t or U nặng, n (%) nặng, n (%) Số trường hợp thực xét nghiệm amylase máu, n = 118 Amylase (U/L) lần giới 21 (48,8%) 22 (51,2%) 1,9 (0,9 – 4,1) hạn bình thường, n = 43 Số trường hợp thực xét nghiệm lipase máu, n = 73 Lipase (U/L) lần giới hạn 15 (28,8%) 37 (71,2%) 0,8 (0,3 – 2,4) bình thường, n = 52 Biến 0,478 0,051 0,094 0,592 0,001 0,546 0,412 0,153 0,011 0,262 0,732 0,948 0,942 0,195 0,766 0,019 0,109 0,410 P value 0,097 0,705 Bảng 4, So sánh kết cục BN VTC tăng TG hai nhóm tăng TG Biến Suy hô hấp, n (%) Suy thận, n (%) Suy tim mạch, n(%) Suy tạng kéo dài, n (%) Hoại tử tụy, n (%) Nặng, n (%) VTC Nhẹ/trung bình tăng TG nặng, n (%) Thời gian nằm viện, trung vị Nhập ICU, n (%) Tử vong, n (%) Tăng TG nặng (n = 52) 11 (27,9%) (38,9%) (55,6%) (40,0%) 10 (27,0%) (40,0%) Tăng TG nặng (n = 80) 24 (72,1%) 11 (61,1%) (44,4%) 12 (60%) 27 (73,0%) 12 (60,0%) 44 (39,3%) 68 (60,7%) 66,5 13 (52,0%) (75%) 66,5 12 (48,0%) (25%) Phân tích hồi quy nhị phân đa biến Kết phân tích hồi quy đa biến bảng Phân tích đa biến chứng minh tiền rối loạn lipid máu (OR=0,3; 95% CI: 0,1 – 0,8; p=0,022) giá trị CRP48 >150mg/L (OR=2,8; 95% CI: 1,1 – 7,3; p=0,037) liên quan có ý nghĩa thống kê BN có mức tăng TG nặng Bảng Hồi quy nhị giá đa biến BN VTC tăng TG mối liên quan yếu tố lâm sàng cận lâm sàng với phân độ tăng TG nặng theo Hội nội tiết 2010 52 Biến Rối loạn lipid máu Hb PT Creatinine CRP48>150mg/L IV BÀN LUẬN χ2 or U 0,6 1,0 2,0 1,0 0,5 (0,3 (0,4 (0,5 (0,4 (0,2 – – – – – p 1,4) 2,7) 7,9) 2,7) 1,1) 0,261 0,962 0,304 0,952 0,070 1,0 (0,4 – 2,7) 0,952 2079,0 1,9 (0,8 – 4,5) 4,8 (0,5 – 47,8) 0,996 0,152 0,300 OR (95% CI) 0,3 (0,1 – 0,8) 0,8 (0,7 – 1,0) 1,4 (1,0 – 1,9) 1,2 (0,7 – 1,9) 2,8 (1,1 – 7,3) p 0,022 0,019 0,043 0,568 0,037 Trong nghiên cứu chúng tôi, VTC tăng TG với mức TG 1000 mg/dL, sau kiểm tra phân phối giá trị TG có phân phối không chuẩn, lệch bên trái, tiến hành TẠP CHÍ Y häc viƯt nam tẬP 500 - th¸ng - sè - 2021 phân chia mức tăng TG theo Hội Nội tiết Mỹ 2010 thành nhóm nặng (1000 – 1999 mg/dL) nặng (> 2000 mg/dL) với tỷ lệ chiếm 39,4% 60,6% (trung vị TG 1436,96 mg/dL khoảng tứ vị (1209,5 – 2807,0) mg/dL) Ngưỡng giá trị TG khác nghiên cứu tiến hành phân chia mức độ tăng TG, điều phụ thuộc vào thời điểm chẩn đốn, tiêu chuẩn phân loại tăng TG, dân số nghiên cứu, yếu tố nguy gây tăng TG thời điểm lấy mẫu TG thử Nồng độ TG giảm nhanh sau nhịn đói 24 – 48 Chúng tơi tiến hành so sánh đặc điểm giới tính, tuổi, BMI, tiền căn, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ tăng TG nặng tăng TG nặng BN VTC tăng TG để tìm xem yếu tố liên quan đến phân độ nặng tăng TG Tuổi trung bình nghiên cứu chúng tơi 40,8 ± 9,1 Tỉ số nam/nữ 3,4/1 Không có khác tuổi trung bình, tỉ số giới tính BMI thừa cân - béo phì hai nhóm (p>0,05) Ở nhóm tăng TG nặng, khơng tìm thấy mối liên quan với tiền VTC (OR=1,3; 95% CI: 0,7 – 2,9; p=0,393), ĐTĐ (OR=1,5; 95% CI: 0,8 – 3,3; p=0,219), THA (OR=1,2; 95% CI: 0,5 – 3,1; p=0,659) sử dụng rượu (OR=1,2; 95% CI: 0,5 – 2,6; p=0,681) so với nhóm tăng TG nặng Có lẽ tiền VTC, ĐTĐ, sử dụng rượu yếu tố nguy VTC VTC tăng TG nên chúng tơi phân tích yếu tố dân số VTC tăng TG nhóm tăng TG nặng tăng TG nặng khác khơng ý nghĩa thống kê Chúng tơi tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê phân độ tăng TG nặng với nhóm BN có tiền rối loạn lipid máu với p 0,022 (OR=3,1; 95% CI: 1,1 – 8,6) Rối loạn lipid máu yếu tố nguy thứ phát gây tăng TG [4] Tăng TG thường xảy sau yếu tố thứ phát ổ người có bất thường gen chuyển hóa lipid trước [1] Tần suất rối loạn lipid máu nghiên cứu thấp nghiên cứu Hoàng Đức Chuyên [7] Wang SH [5] Tỷ lệ khác phụ thuộc vào BN có quan tâm đến vấn đề sức khỏe, tầm sốt bệnh BN có biết rối loạn lipid máu từ trước không theo dõi Tiền bệnh đồng mắc nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Wang SH [5] Vipperla K [6] yếu tố thứ phát tăng TG (ĐTĐ không kiểm sốt/ khơng biết, béo phì, rượu, rối loạn lipid máu, thuốc, ) VTC tăng TG thứ phát sau sử dụng thuốc estrogen có báo cáo theo ca [4] Trong nghiên cứu chúng tơi, ghi nhận có trường hợp VTC tăng TG liên quan đến việc sử dụng thuốc ngừa thai dạng viên uống estrogen Yếu tố nguy thấy VTC tăng TG sau nguyên nhân estrogen bao gồm bất thường chuyển hóa lipid, đề kháng insulin, béo phì, sử dụng rượu thai kỳ [4] Thuốc estrogen làm giảm 40% nhạy cảm insulin kèm theo tăng nồng độ AB tự do, cholesterol, TG máu có đáp ứng theo liều VTC tăng TG thứ phát sau nguyên nhân thuốc thường ghi nhận mức độ nhẹ trung bình nặng [4] Cả trường hợp nghiên cứu ghi nhận mức độ trung bình nặng khơng tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê phân độ tăng TG nặng nhóm BN có tiền sử dụng estrogen dân số VTC tăng TG (p=0,153) Sự khác yếu tố lâm sàng nghiên cứu phụ thuộc đặc điểm dân số nghiên cứu, nguyên nhân VTC, thói quan sinh hoạt, thời gian thu thập số liệu, cỡ mẫu phân nhóm chọn ngưỡng tăng TG khơng đủ để tìm thấy khác biệt, cần có nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu lớn để đánh giá khách quan Trong nghiên cứu chúng tơi, có 89,4% làm xét nghiệm amylase máu 39,4% làm xét nghiệm lipase máu lúc nhập viện Điều phù hợp với giá trị amylase thấp giả bình thường VTC tăng TG [4] Tỷ lệ tăng amylase lipase máu khác nghiên cứu mức chọn ngưỡng tăng, dân số VTC, thời điểm đo amylase lipase máu Khơng có khác giá trị amylase máu lipase máu nhóm tăng TG nặng tăng TG nặng (p>0,05) Giá trị amylase máu lipase máu tăng gấp lần giới hạn bình thường nhóm tăng TG nặng chiếm tỷ lệ 44,9% 26,9% (bảng 3) Theo Scherer J [4], tăng lipid máu can thiệp vào việc xác định nồng độ amylase máu diện chất ức chế tồn amylase Amylase bình thường giả tạo TG máu tăng >500 mg/dL xuất hiện tượng kháng amylase Pha lỗng mẫu huyết làm giảm nhiễu TG máu Lipase bị ảnh hưởng tăng TG máu Theo Sheng-Huei Wang [5], nồng độ glucose máu, cholesterol toàn phần BUN cao đáng kế nhóm BN VTC tăng TG có mức TG > 2468 mg/dL so sánh với nhóm có TG < 2468 mg/dL, nồng độ bicabonate natri thấp đáng kể nhóm có mức TG > 2468 mg/dL (p < 0,05) Trong nghiên cứu này, khơng tìm 53 vietnam medical journal n02 - MARCH - 2021 thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giá trị amylase, lipase, albumin, LDH, acid uric CRP nhóm Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm tăng TG nặng có giá trị Hb cao (p=0,017), PT ngắn (p=0,001) creatinine thấp (p=0,011) Ở nhóm tăng TG nặng, giá trị CRP thứ 48 sau nhập viện thấp cách có ý nghĩa so với nhóm tăng TG nặng (OR=0,3; 95% CI: 0,1 – 0,9; p=0,019) Lý giải điều này, theo Leppaniemi A [3], CRP tăng lên với số khối thể, có mối tương quan dương trung gian CRP BMI (> 23 kg/m2 với p < 0,01) TG cho thấy mối tương quan âm tính yếu Nếu trung bình BMI tăng đơn vị, CRP tăng 0,239 lần CRP tăng đáng kể Trong trung bình tăng đơn vị chất béo trung tính làm cho CRP giảm -0,006 lần giá trị không đáng kể Điều giải thích giá trị CRP48 > 150 mg/dL thấp nhóm VTC tăng TG có TG tăng nặng Khơng có khác giá trị hồng cầu, Hct, bạch cầu, tiểu cầu, APTT, natri, kali, BUN, creatinine, glucose tỉ số N/L nhóm tăng TG nặng tăng TG nặng với p > 0,05 Có thể ngưỡng tăng TG cỡ mẫu nghiên cứu chứng tơi khơng đủ để tìm thấy khác biệt Theo Wang SH [5], thời gian Prothrombin cao nhóm TG 200 mg/dL so sánh với mức TG thấp ngưỡng giá trị Tăng Lipid máu có liên quan đến tăng hoạt động hệ thống đơng máu dân số bình thường giải thích cho kết đơng máu BN tăng TG nặng so với nhóm tăng TG nặng Trung bình Hb thời điểm nhập viện cao cách có ý nghĩa nhóm tăng TG nặng Nó bị ảnh hưởng nồng độ TG tăng máu tình trạng đặc máu bệnh cảnh VTC Tăng TG yếu tố độc lập liên quan đến kết cục BN VTC, đặc biệt VTC tăng TG so sánh với nguyên nhân khác mức tăng TG Các nghiên cứu cho thấy VTC có mức TG tăng nặng nặng có ảnh hưởng rõ rệt độ nặng VTC, khả tái phát, biến chứng hoại tử tụy biến cố suy tạng nhiều (tăng nồng độ TG máu liên quan độc lập đến suy tạng kéo dài), tăng nguy biến chứng chỗ, hội chứng đáp ứng viêm kéo dài hơn, tần suất tử vong thời gian nằm viện dài [6], [8] Trong nghiên cứu Wang SH [5], thời gian nằm viện, suy tạng, suy quan dai dẵng, hoại tử tụy, nhập ICU tỉ lệ 54 tử vong tăng theo phân độ nặng tăng TG (p