1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http //www lrc tnu edu vn/ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐẠI HỌC Y DƢỢC HẠ HỒNG CƢỜNG Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh vi[.]
1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐẠI HỌC Y DƢỢC HẠ HỒNG CƢỜNG Đánh giá kết điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium bệnh viện Việt Đức Chuyên ngành: Ngoại khoa Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu quản (NQ) đặc trưng tình trạng hẹp kính lịng niệu quản gây tắc nghẽn mặt hình thái chức dẫn đến ứ nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ) Hẹp niệu quản mắc phải gặp sau phẫu thuật niệu quản (mổ mở nội soi), phẫu thuật ổ bụng sản phụ khoa gây tổn thương niệu quản, hẹp niệu quản sỏi, bệnh lý thân niệu quản u niệu quản, lao tiết niệu gặp sau điều trị tia xạ [21], [37] Hẹp niệu quản mắc phải bệnh lý làm cản trở lưu thơng bình thường dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm đau mỏi thắt lưng kéo dài, viêm đài bể thận, ứ nước ứ mủ thận, cuối gây nên suy thận Về thương tổn giải phẫu, hẹp niệu quản gặp vị trí tồn chiều dài niệu quản, gặp hay nhiều vị trí tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây trước Ngày nay, phát triển phương pháp chẩn đốn hình ảnh đại chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) chụp cộng hưởng từ cho phép chẩn đốn sớm xác nguyên nhân mức độ hẹp niệu quản Điều trị hẹp niệu quản mục đích nhằm giải chỗ hẹp, tái lập lưu thơng dịng nước tiểu để ngăn ngừa biến chứng giúp bảo tồn chức thận Vì mức độ hẹp thời gian hẹp niệu quản ảnh hưởng tới chức thận, nên việc chẩn đốn sớm điều trị sớm có ý nghĩa quan trọng Một số nghiên cứu tình trạng niệu quản tắc nghẽn hồn tồn - tuần chức thận khơng hồi phục [8] Các trường hợp cắt thận chức năng, ứ nước ứ mủ hẹp niệu quản mắc phải ghi nhận với tỷ lệ cao so với nguyên nhân khác (35,5%) [2] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Cho tới có nhiều phương pháp khác để điều trị hẹp niệu quản Trước đây, điều trị chủ yếu mổ mở cắt đoạn hẹp, tạo hình niệu quản, cắt bỏ thận bên với niệu quản hẹp thận chức hoàn toàn thận cịn lại có chức tốt Ngày nay, nhờ tiến vượt bậc khoa học kỹ thuật y học, ứng dụng rộng rãi kỹ thuật nội soi chuyên ngành tiết niệu cho phép điều trị hẹp niệu quản phương pháp xâm hại phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc, nội soi qua khoang sau phúc mạc, hay nội soi niệu quản - bể thận ngược dòng để cắt lạnh nong bóng Đặt thơng JJ để nong niệu quản hẹp dẫn lưu nước tiểu phương pháp lựa chọn Gần đây, việc ứng dụng rộng rãi Laser y học mở phương pháp điều trị hẹp niệu quản, cắt xẻ hẹp niệu quản Laser qua nội soi niệu quản ngược dòng Hiện phương pháp điều trị dần phổ biến trung tâm phẫu thuật lớn nước Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu cơng bố nước điều trị hẹp niệu quản Laser Xuất phát từ thực tế trên, thực đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014 Đánh giá kết điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu 1.1.1 Sơ lược giải phẫu niệu quản Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng 25 - 28cm Đưịng kính ngồi niệu quản khoảng - 5mm, lòng niệu quản rộng khoảng - 3mm niệu quản nằm phía sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống xuống sát vào thành bụng sau Sau bắt chéo động mạch chậu chạy vào chậu hơng chạy chếch trước để đổ vào bàng quang Niệu quản có chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp niệu quản - bể thận, chỗ niệu quản bắt chéo bó mạch chậu, chỗ niệu quản đổ vào bàng quang cuối lỗ niệu quản Có nhiều cách chia đoạn niệu quản Theo giải phẫu học, chia niệu quản hai đoạn: Đoạn bụng dài khoảng 12 - 14cm đoạn chậu hông dài khoảng 12 - 14cm Trên lâm sàng chia niệu quản thành ba đoạn: niệu quản 1/3 từ chỗ nối bể thận - niệu quản đến mào chậu, niệu quản 1/3 từ mào chậu đến eo chậu bé niệu quản 1/3 phần lại tiểu khung đoạn thành bàng quang Đây cách phân chia hữu ích lâm sàng thuận lợi cho việc lựa chọn phương pháp mổ đường mổ [5] Theo nhà niệu khoa, niệu quản chia làm bốn đoạn: Đoạn thắt lưng (dài - 11cm), đoạn chậu (dài - 4cm), đoạn chậu hông (dài 12 - 14cm) đoạn bàng quang (dài – 1,5cm) Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Hình 1.1 Niệu quản vị trí hẹp [60] 1.1.2 Liên quan giải phẫu niệu quản * Đoạn bụng Niệu quản đoạn bụng từ bể thận tới bờ mào chậu, hướng xuống dưới, vào liên quan: Ở phía sau: Với thắt lưng mỏm ngang ba đốt sống thắt lưng cuối Niệu quản bắt chéo với thần kinh sinh dục đùi với động mạch chậu bên phải hay động mạch chậu chung bên trái vào khung chậu Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với động mạch chậu cách đường khoảng - 5cm Ở phía trước: Niệu quản phúc mạc thành bụng sau che phủ Có động mạch tinh hồn động mạch buồng trứng bắt chéo phía trước Bên phải, phần niệu quản bể thận liên quan với D2 tá tràng, rễ mạc treo đại tràng ngang nhánh động mạch đại tràng phải Bên trái, phần niệu quản liên quan với rễ mạc treo đại tràng ngang động mạch đại tràng trái Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Ở trong: Niệu quản bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản trái liên quan với động mạch chủ bụng Hình 1.2 Liên quan giải phẫu niệu quản [16] * Đoạn chậu hông Niệu quản đoạn chậu hông từ mào chậu tới bàng quang Niệu quản đoạn cạnh động mạch chậu chạy chếch sau theo đường cong thành bên chậu Tới chậu hông chỗ gai ngồi, niệu quản vòng trước vào để vào bàng quang Ở đoạn chạy dọc theo động mạch chậu trong, niệu quản phải trước động mạch, niệu quản trái phía sau động mạch Ngồi ra, niệu quản cịn liên quan: Phía sau: Với khớp - chậu, mạc bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Phía trước: Liên quan khác nam nữ + Ở nam: Khi niệu quản rời thành chậu bên, chạy trước vào để tới bàng quang đoạn cuối niệu quản lách mặt sau bàng quang túi tinh cắm vào bàng quang Ở đây, niệu quản bắt chéo ống dẫn tinh + Ở nữ: Khi rời thành chậu, niệu quản chui vào đáy dây chằng rộng Khi tới phần dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo phía sau động mạch tử cung, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung thành âm đạo khoảng - 15mm Động mạch tử cung lúc đầu sau niệu quản, sau vào bắt chéo trước niệu quản Hình 1.3 Giải phẫu liên quan niệu quản đoạn chậu nữ [16] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Khi hai niệu quản tới đổ vào bàng quang, chúng cách xa khoảng 5cm lúc bàng quang rỗng Khi vào thành bàng quang, niệu quản chạy chếch vào trong, trước xuống dưới, đoạn niệu quản dài khoảng 2cm Hai niệu quản mở vào bàng quang hai khe nhỏ gọi lỗ niệu quản Hai lỗ niệu quản cách khoảng 2,5cm bàng quang rỗng 5cm bàng quang đầy [17], [53], [60] 1.1.3 Cấu trúc niệu quản Thành niệu quản dày khoảng 3mm, cấu tạo có lớp: Lớp niêm mạc (niệu mạc): Liên tục với niêm mạc bể thận niêm mạc bàng quang Là biểu mô lát tầng, tế bào biểu mô có biệt hố biểu mơ đường tiết niệu nên có tên lớp tế bào chuyển tiếp Lớp cơ: Gồm lớp (lớp dọc, lớp ngồi vịng) Hai lớp khơng phân biệt rõ ràng mà thường hoà lẫn vào nhau, tạo thành lớp chạy dọc theo hướng dọc hướng vịng tạo nên hình ảnh chạy theo hướng xoắn ốc Lớp vỏ ngoài: Một màng xơ cấu tạo bó sợi liên kết dọc lưới sợi chun phong phú, có nhiều mạch máu nối tiếp lớp Hình 1.4 Cấu tạo niệu quản [60] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 1.1.4 Mạch máu thần kinh * Động mạch Niệu quản nuôi dưỡng nhiều mạch máu: Nhánh động mạch thận cung cấp máu cho bể thận phần niệu quản Nhánh động mạch tinh hoàn (ở nam) hay động mạch buồng trứng (ở nữ) nuôi dưỡng phần niệu quản đoạn bụng Nhánh động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần niệu quản đoạn bụng Nhánh động mạch bàng quang nhánh động mạch trực tràng nuôi dưỡng niệu quản đoạn chậu Các nhánh nối tiếp dọc theo niệu quản tạo thành mạng lưới xung quanh niệu quản phong phú * Tĩnh mạch Các tĩnh mạch niệu quản kèm động mạch tương ứng, chúng đổ tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu tĩnh mạch thận * Bạch mạch 1/3 đổ vào hạch bạch huyết thắt lưng, 1/3 đổ vào hạch chậu gốc hạ vị, 1/3 đổ vào hạch hạ vị *Thần kinh Các thần kinh đến niệu quản từ đám rối hạ vị đám rối thận, gồm sợi vận động chi phối vận động trơn thành niệu quản sợi cảm giác dẫn truyền cảm giác đau (khi căng đột ngột thành niệu quản) [17], [20], [53] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 10 Hình 1.5 Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản [60] 1.2 Sinh lý sinh lý bệnh học niệu quản 1.2.1 Sinh lý Ngay sau nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản , đoạn tiếp nối bể thận - niệu quản đóng lại Sự phối hợp nhịp nhàng lớp niệu quản tạo nên sóng nhu động niệu quản để đẩy nước tiểu xuống Biên độ co bóp lớp với áp lực thay đổi theo đoạn, bình thường niệu quản giữa, co bóp mạnh niệu quản với áp lực 25 50cm nước Tần số nhu động - lần / phút, vận tốc nước tiểu 20 30mm/ giây Do nước tiểu khơng chảy thành dịng liên tục mà chảy thành dòng ngắn theo tốc độ nhu động từ bể thận xuống dọc toàn niệu quản, nước tiểu phun vào bàng quang thành dòng nhỏ, lỗ niệu quản mở - giây khép lại có đợt nhu động [10] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 11 1.2.2 Sinh lý bệnh học Khi có tắc nghẽn niệu quản, lưu thơng bình thường nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang giảm, nước tiểu ứ đọng lại chỗ tắc nghẽn Nếu có tình trạng tắc nghẽn niệu quản cấp tính, áp lực tăng căng giãn đột ngột bên chỗ tắc biểu lâm sàng đau quặn thận điển hình Bình thường bể thận đầy nước tiểu, nhu động thận đẩy nước tiểu vào niệu quản niệu quản trạng thái xẹp Nước tiểu bị đẩy vào thành dịng sóng nhu động xuất phát từ phần niệu quản đẩy nước tiểu xuống [49] Khi có gia tăng dịng nước tiểu, bau đầu niệu quản đáp ứng cách tăng tần số nhu động, sau tăng thể tích dịng nước tiểu Khi dòng nước tiểu tiếp tục tăng, loạt dòng nước tiểu hợp lại, lúc niệu quản trở nên đầy với cột nước tiểu giãn to, nước tiểu di chuyển cột nước tiểu khơng cịn dịng nước tiểu nhỏ trước [49] Ảnh hưởng tắc nghẽn lên niệu quản phụ thuộc vào mức độ thời gian tắc nghẽn, tình trạng nhiễm trùng… Những thay đổi bao gồm gia tăng áp lực lịng niệu quản, tăng kích thước, chiều dài đường kính niệu quản [49] Gia tăng áp lực lòng niệu quản phụ thuộc vào lượng nước tiểu thận sinh có vượt qua chỗ tắc nghẽn xuống hay không Biểu tăng kích thước niệu quản hậu gia tăng áp lực lòng niệu quản [15] Tắc nghẽn niệu quản làm giảm chức thận mà gây biến đổi niệu quản Người ta nhận thấy có phì đại lớp niệu quản xuất Thỏ ngày sau tắc nghẽn, tiếp diễn sau tuần mơ xơ hình thành hình thành rõ rệt sau tuần [51] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 12 Những xét nghiệm mặt mô học cho thấy q trình viêm nhiễm mạn tính chỗ, xơ hố tổ chức kẽ phì đại biểu mơ đường niệu làm tăng sinh xơ Nếu tắc nghẽn sỏi, đè ép mạn tính gây phù nề xơ hóa làm tăng tình trạng thiếu máu thứ phát chỗ, thêm vào phản ứng miễn dịch với thành phần sỏi gây hẹp niệu quản [48] Rose cộng quan sát tác động tắc nghẽn niệu quản mạn tính chó đến kết luận tắc nghẽn mạn tính niệu quản gây nên giả nhu động niệu quản [51] Sự gia tăng áp lực vị trí tắc kéo dài làm giảm chức thận cách nhanh chóng, nhu mơ thận giãn mỏng hai chế: Các ống thận đường xuất giãn, tăng áp lực chèn ép vào nhu mô thận Thiếu máu cục nhu mô thận chèn ép động mạch cung động mạch thông [49] 1.3 Bệnh lý hẹp niệu quản mắc phải Hẹp niệu quản đặc trưng tình trạng hẹp lòng niệu quản gây tắc nghẽn mặt hình thái chức dẫn đến ứ nước tiểu từ thận xuống bàng quang Cụm từ “hẹp niệu quản” nhắc đến Kelly (1902) Những đề cập ông mở đầu thời kỳ bệnh học niệu quản Đến năm 1961, Hunner công bố nghiên cứu bệnh lý hẹp niệu quản mắc phải Hẹp niệu quản co thắt hay nhu động thường thay đổi sau thời gian ngắn hết nhu động, kính niệu quản trở lại bình thường sử dụng lực nhỏ qua chỗ hẹp dễ Hẹp niệu quản thực tồn không thay đổi theo thời gian quan sát gây tình trạng tắc nghẽn lịng niệu quản [28], [53] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 13 1.3.1 Nguyên nhân Hẹp niệu quản phân loại theo nguyên nhân hẹp từ bên ngồi hay bên trong, lành tính hay ác tính, có liên quan đến can thiệp phẫu thuật Khi niệu quản có sỏi, niêm mạc niệu quản bị tổn thương vị trí có sỏi, ngun bào sợi lắng đọng tạo nên trình liền sẹo tổn thương, cuối hình thành trình xơ hoá dẫn đến hẹp Tổn thương ban đầu lớp niêm mạc niệu quản, lớp niệu quản cuối tất lớp thành niệu quản Viên sỏi nằm lâu vị trí gây viêm xơ hố chỗ ngun nhân hay gặp dẫn đến hẹp lòng niệu quản Một nguyên nhân khác dẫn đến hẹp lòng niệu quản viêm xơ dính tổ chức quanh thận niệu quản viên sỏi niệu quản hay rò nước tiểu sau mổ Rò nước tiểu nhiều nguyên nhân dẫn đến viêm nhiễm quanh niệu quản, hình thành q trình xơ hố quanh niệu quản, co kéo thành niệu quản gây nên tắc nghẽn lưu thông niệu quản Bên cạnh yếu tố bệnh sinh chỗ sỏi gây tổn thương lớp thành NQ với viêm nhiễm dẫn đến hẹp niệu quản, cịn có số yếu tố khác ảnh hưởng đến trình hình thành hẹp niệu quản như: + Yếu tố tồn thân: Tình trạng suy yếu tồn thân, bệnh lý toàn thân kèm theo đái tháo đường, bệnh xơ hố mạch máu làm tăng trình hình thành hẹp niệu quản, địa dễ hình thành sẹo… + Các yếu tố can thiệp thủ thuật thao tác phẫu thuật sau điều trị lấy sỏi gây nên ảnh hưởng tạo điều kiện thuận lợi cho hẹp NQ hình thành Phải kể đến rò nước tiểu khâu niệu quản không tốt lấy sỏi, hay sót sỏi phía gây tắc dẫn đến rị lấy sỏi niệu quản chít hẹp khơng có biện pháp xử lý thích hợp (đặt ống Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Ngun http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 14 thơng niệu quản hay tạo hình niệu quản ngay…) nội soi niệu quản ngược dịng gây tổn thương niệu quản hình thành hẹp niệu quản sau Ngồi cịn có ngun nhân khác phẫu tích bộc lộ niệu quản dài làm tổn thương mạch nuôi dưỡng niệu quản, chất liệu, cỡ phương pháp khâu chỗ mở niệu quản ảnh hưởng đến liền sẹo vết mổ Đây yếu tố thuận lợi dẫn đến ảnh hưởng đến hình thành hẹp niệu quản [22], [64], [26] 1.3.2 Tỷ lệ mắc bệnh Trước đây, nội soi đường tiết niệu chưa phát triển chưa ứng dụng rộng rãi, phẫu thuật mổ mở lựa chọn để điều trị để điều trị bệnh lý đường tiết niệu tỷ lệ hẹp niệu quản sau phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi, tạo hình niệu quản - bể thận 1%, theo nghiên cứu Amur cộng tỷ lệ hẹp niệu quản sau mổ mở lấy sỏi 5% [56] Ngày nay, phát triển rộng rãi nội soi đường tiết niệu làm cho tỷ lệ hẹp niệu quản điều trị tăng lên Tỷ lệ hẹp niệu quản bệnh nhân sau nội soi từ - 11% Một số lý giải thích là: Kích thước ống soi lớn, thời gian soi kéo dài, sỏi dính chặt, thủng niệu quản sử dụng phương tiện tán sỏi gây sang chấn niệu quản [28], [31], [35], [48] Những nghiên cứu gần cho thấy việc sử dụng dụng cụ nội soi có kích thước nhỏ hơn, ống soi niệu quản mềm gây sang chấn chẩn đoán điều trị làm giảm tỷ lệ hẹp niệu quản [36], [58] Theo nghiên cứu Robert W cộng [56], tỷ lệ hẹp niệu quản sau điều trị trường hợp sỏi NQ dính chặt 24%, theo Brito cộng (2006) 14% [29] Tỷ lệ tổn thương niệu quản sau phẫu thuật đại trực tràng 0.3 - 6% hậu gây hẹp niệu quản sau khó tránh khỏi [28], [37] Vakili cộng tiến hành nghiên cứu 479 bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung nhận thấy tỷ lệ tổn thương niệu quản 1.7% [28] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 15 1.3.3 Chẩn đoán hẹp niệu quản Dựa vào liệu sau: Tiền sử: Bệnh nhân thực phẫu thuật, thủ thuật can thiệp đường tiết niệu, phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật đại trực tràng Chấn thương vùng lưng hố thắt lưng Nhiễm trùng đường tiết niệu Sỏi đường tiết niệu [29], [48], [53] Lâm sàng: Cơ năng: Đau thắt lưng âm ỉ Cơn đau quặn thận Rối loạn tiểu tiện: Tiểu buốt, tiểu dắt… Rối loạn thành phần nước tiểu: Tiểu đục, tiểu máu… Thực thể: Ấn vùng thắt lưng đau Viêm tấy vùng hố thắt lưng Dấu hiệu chạm thận (+), bập bềnh thận (+) Rung thận (+) Ấn điểm NQ đau Tồn thân: Phần lớn tình trạng tồn thân bình thường Có thể có hội chứng nhiễm trùng viêm thận, bể thận: Sốt cao, rét run, mơi khơ, lưỡi bẩn, thở Tồn trạng gầy sút, có phù, tăng huyết áp bệnh cảnh suy thận cấp mạn Cận lâm sàng: Xét nghiệm huyết học: Bạch cầu tăng cao (đặc biệt đa nhân trung tính), có thiếu máu bệnh nhân đái máu suy thận mạn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 16 Xét nghiệm nước tiểu: Có thể có hồng cầu niệu (nếu có đái máu) bạch cầu niệu (biểu tình trạng nhiễm khuẩn) Ni cấy tìm vi khuẩn gây bệnh nước tiểu dương tính âm tính Sinh hố máu: Ure, Creatinin bình thường chức thận cịn lại tốt, ngược lại Xquang thường: Có thể thấy bóng thận to thấy sỏi kèm theo Siêu âm hệ tiết niệu: Cho thấy hình ảnh thận ứ nước, giãn đài bể thận niệu quản chỗ tắc, đánh giá nhu mơ thận dày hay mỏng thấy hình ảnh sỏi thận niệu quản Chụp UIV: Đánh giá chức thận, hình thể đài bể thận, niệu quản bàng quang Hình ảnh hẹpniệu quản phim chụp UIV có thường xuất muộn thận tương ứng bị giảm chức năng, niệu quản giãn to chít hẹp vị trí sỏi vị trí lần trước lấy sỏi Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR) có giá trị chẩn đốn hẹp niệu quản, đặc biệt trường hợp thận giảm chức áp dụng bệnh nhân khơng có nhiễm khuẩn tiết niệu Chụp MSCT hệ tiết niệu: phương pháp cận lâm sàng hiệu có giá trị chẩn đốn hẹp niệu quản Tuy nhiên giá thành cao áp dụng trung tâm lớn nên chưa áp dụng rộng rãi Nội soi niệu quản ngược dịng chẩn đốn điều trị: Cho phép quan sát trực tiếp tình trạng niệu quản (có sỏi, xơ hẹp, có Polype niệu quản) can thiệp điều trị 1.4 Tình hình điều trị hẹp niệu quản giới Việt Nam 1.4.1 Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản giới 1.4.1.1 Nong bóng Nhiều tác giả định nong bóng lựa chọn hẹp niệu quản lành tính (đặc biệt hẹp ngắn) Nong bóng thực Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 17 qua nội soi ngược dịng hay xi dịng (thường làm ngược dịng xâm nhập thực dễ hơn) [7] Theo nghiên cứu Hafez Wolf, nong niệu quản bóng kết hợp với đặt stent niệu quản tỷ lệ thành công 55% [38], theo Goldfischer Gerber tỷ lệ thành công 56 - 70% [35] 1.4.1.2 Cắt xẻ hẹp niệu quản qua nội soi Nội soi niệu quản định nghĩa nội soi đường tiết niệu Được thực cách đưa ống soi qua ngả niệu đạo vào bàng quang lên niệu quản Chỉ định nội soi niệu quản gồm: + Chỉ định nội soi chẩn đoán: Bổ xung thêm chẩn đoán cho phương tiện chẩn đốn hình ảnh khác (chụp UPR,…) Xác định ngun nhân gây tắc nghẽn niệu quản Chẩn đoán vết thương niệu quản + Chỉ định nội soi điều trị: Nội soi tán sỏi niệu quản, tán sỏi thận Cắt xẻ hẹp niệu quản Nội soi đặt thông niệu quản Hỗ trợ dẫn lưu thận + Chỉ định nội soi xẻ hẹp niệu quản: Hẹp niệu quản lành tính hay mắc phải Hẹp niệu quản nguyên nhân ác tính + Chống định: Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị hay điều trị chưa ổn định Khơng có kháng sinh hỗ trợ Chảy máu tạng rõ [27], [36], [54] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 18 + Kỹ thuật: Rạch mở niệu quản bắt đầu việc đưa dây dẫn đường (Guide wire) qua chỗ hẹp, việc đặt dây dẫn đưa quan nội soi bàng quang qua da với tư bệnh nhân nằm sấp Một catheter có bóng nong đưa vào vị trí hẹp theo dây dẫn Catheter giúp cho ống soi tiếp cận với vị trí hẹp dễ dàng Đoạn niệu quản hẹp xẻ từ vị trí đầu gần đến vị trí đầu xa thấy đoạn niệu quản bình thường (trên vị trí tổn thương khoảng 1cm), vết rạch lấy hết toàn chiều dầy thành niệu quản (thấy lớp mỡ khoang sau phúc mạc) Có nhiều dụng cụ khác để rạch mở NQ: dao lạnh, dao điện, lượng Laser, kéo nội soi [25], [40], [42], [45], [52], [59], [61], [63] Trong lĩnh vực Niệu khoa, Laser nghiên cứu áp dụng nhiều để điều trị bệnh lý hệ tiết niệu Laser Holmium YAG Laser thường sử dụng Niệu khoa, sử dụng cho kỹ thuật điều trị bệnh lý nhiều quan, mô cứng mô mềm như: Laser điều trị tán sỏi, Laser ứng dụng điều trị bướu lành tiền liệt tuyến, ung thư bàng quang hay điều trị trường hợp hẹp niệu quản hẹp niệu đạo Gần kỹ thuật điều trị Laser nghiên cứu ứng dụng rộng rãi giới Mỹ, Đức nước Châu Âu, Laser ERBIUM: YAG, THULIUM Laser THULIUM mang lại số lợi điểm quan trọng thực động tác mổ Laser xác mơ mềm, chảy máu thời gian mổ nhanh với kết điều trị thành cơng cao Hiện cơng trình nghiên cứu gần khẳng định tính ưu việt Laser THULIUM (REVOLIX) đạt hai tính quan trọng kỹ thuật vừa cắt mô bướu tiền liệt tuyến vừa làm bốc mơ bướu tiền liệt tuyến (vaporesection) [19] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 19 Vị trí mở niệu quản nội soi thay đổi khác tuỳ thuộc chỗ hẹp Hẹp niệu quản đoạn gần đoạn thường xẻ phía ngồi (vị trí giờ), hẹp đoạn xa xẻ vị trí trung gian mặt trước mặt bên Nếu hẹp vị trí băng ngang qua bó mạch chậu xẻ vị trí 12h Ở phụ nữ vị trí niệu quản đoạn chậu hơng bắt chéo sau bó mạch tử cung cần tránh cắt vị trí 12 Sau cắt, đặt ống JJ khoảng tuần cần thiết [4], [7], [38], [50] Rạch mở niệu quản nội soi có tỷ lệ thành cơng cao so với nong bóng cho trường hợp lành tính Trong nghiên cứu Wolf 55 58%, Goldfishcher Gerber thành công từ 62 - 100% [34], [35] 1.4.1.3 Đặt sonde niệu quản hay stent niệu quản Soi bàng quang đặt thông niệu quản trở thành thủ thuật thơng thường Nó mô tả Zimskind cộng (một ống thông silicon đặt qua dây dẫn đường quan sát ống soi bàng quang), nhiên sonde niệu quản thường bị di chuyển khỏi vị trí đặt khơng có phương tiện cố định Năm 1978 Finnney người công bố báo cáo thơng niệu quản silicon hình hai chữ J, ngày thông JJ sử dụng rộng rãi Thông chữ J thiết kế Mardis năm 1978 Ban đầu cong đầu dễ dàng di chuyển lên khỏi bàng quang nên việc lấy khó khăn Vì ống thông thiết lại hai đầu cong chữ J để khắc phục nhược điểm [30], [32], [33], [43], [47] Ống thơng niệu quản đặt xi dòng chọc canun qua da vào bể thận tăng sáng (cách sử dụng) Chỉ định đặt thông JJ: + Rạch mở nong niệu niệu quản + Tán sỏi nội soi laser sau mổ mở + Sau nội soi niệu quản sinh thiết cắt bỏ u bể thận hay niệu quản + Đặt thơng trước tán sỏi ngồi thể + Sau mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bể thận, niệu quản Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 20 Thông niệu quản hợp kim trơ với phản ứng hoá học nước tiểu, chịu đựng áp lực cao sử dụng trường hợp u ác tính giai đoạn cuối, giúp tăng khả chịu đựng chèn ép, nhiên tắc nghẽn xảy phát triển u hay di chuyển thơng Đơi lựa chọn cho bệnh lành tính hẹp miệng nối niệu quản ruột, hẹp khúc nối bàng quang - niệu quản, hẹp khúc nối bể thận niệu quản [44], [48], [57], [62] Hiện số tác giả sử dụng stent đặt vào lòng niệu quản qua nội soi ngược dòng kết điều trị hẹp tương đối khả quan Theo Leonardo C cộng nghiên cứu 12 bệnh nhân hẹp niệu quản sử dụng stent Allium tự động mở rộng 30Fr, dài 10cm, thời gian theo dõi 10 tháng sau rút stent niệu quản khơng tái hẹp [46] 1.4.1.4 Các phẫu thuật tạo hình niệu quản hẹp + Tạo hình niệu quản qua nội soi ổ bụng hay nội soi sau phúc mạc, ngày ứng dụng rộng rãi do: Ít xâm nhập Ít đau sau mổ Thời gian nằm viện ngắn Thời gian phục hồi sau mổ ngắn [55] + Phẫu thuật mở: Phẫu thuật mở có tỷ lệ thành cơng cao nhất, cho phép phẫu tích bộc lộ tổn thương rõ ràng nhất, thao tác phẫu thuật tốt Nó giải trường hợp: + Rạch niệu quản nội soi phẫu thuật nội soi thất bại gặp biến chứng + Các trường hợp hẹp niệu quản đoạn dài hẹp niệu quản phức tạp + Các trường hợp chẩn đoán hẹp niệu quản trước mổ khơng rõ ràng Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ... định điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014 Đánh giá kết điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014 Số hóa Trung tâm Học liệu... nghiên cứu công bố nước điều trị hẹp niệu quản Laser Xuất phát từ thực tế trên, thực đề tài nghiên cứu ? ?Đánh giá kết điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium bệnh viện Việt Đức? ?? nhằm hai mục tiêu... niệu quản (mổ mở nội soi), phẫu thuật ổ bụng sản phụ khoa g? ?y tổn thương niệu quản, hẹp niệu quản sỏi, bệnh lý thân niệu quản u niệu quản, lao tiết niệu gặp sau điều trị tia xạ [21], [37] Hẹp niệu