Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng kết hợp xương nẹp vít động tại bệnh viện xanh pôn và bệnh viện 198

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đầu xương đùi chia thành bốn vùng: (1) Chỏm xương đùi; (2) Cổ xương đùi; (3) Vùng mấu chuyển; (4) Vùng mấu chuyển Gãy liên mấu chuyển xương đùi (LMCXĐ) loại gãy có đường gãy nằm vùng Đây loại gãy khớp [56.],[91.] Gãy LMCXĐ phổ biến, chiếm 55% gãy đầu xương đùi; hay xảy người cao tuổi; phụ nữ bị nhiều gấp 2-3 lần nam giới Lỗng xương ngun nhân dẫn đến chấn thương nhẹ gây gãy LMCXĐ Người cao tuổi (trên 70 tuổi) chiếm đến 95% tổng số bệnh nhân gãy LMCXĐ [41.],[57.],[58.] Gãy LMCXĐ có tần xuất ngày tăng tuổi thọ tăng Ở Mỹ, năm 2004 có 250,000 trường hợp; 90% độ tuổi 70; tỷ lệ tử vong sau gãy từ 15% - 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ USD / năm [58.] Ở Pháp, 50000 trường hợp / năm, tiêu tốn tỷ Euro [88.][84.], [91.] Với già hố dân số số người gãy đầu xương đùi dự báo khoảng 500000 người năm vào năm 2040 Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê đầy đủ, qua thực tế điều trị thấy: bệnh viện Xanh Pôn, ba năm gần đây, số lượng bệnh nhân gãy LMCXĐ, 70 tuổi ngày tăng, từ 50 - 60 - 70 trường hợp / năm; bệnh viện 198 10 - 20 - 30 trường hợp / năm Người cao tuổi ngồi lỗng xương cịn có bệnh mạn tính kèm theo : bệnh tim mạch, bệnh đường hô hấp, tiểu đường, sa sút trí tuệ, mắt kém, thối hố khớp…Do trước bảo tồn phương pháp điều trị chủ yếu Tuy nhiên điều trị bảo tồn (Kéo nắn bó bột, xuyên đinh kéo liên tục…) gây nhiều biến chứng: loét tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi ứ đọng… dẫn tới tỷ lệ tử vong cao Theo nghiên cứu Nguyễn Trung Sinh, năm 1984, kết điều tra 50 bệnh nhân gãy LMCXĐ bó bột Whitmann cho thấy: tỷ lệ phục hồi chức lên tới 40%; tử vong tháng đầu 26%; loét tỳ đè 14% [14.] Ngày nay, nhờ phát triển chuyên ngành Gây mê - hồi sức, công nghệ chế tạo dụng cụ kết xương, điều trị gãy LMCXĐ cho người cao tuổi phẫu thuật thống Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, cố định vững xương gãy dụng cụ kết xương bên tạo điều kiện cho bệnh nhân vận động sớm, phục hồi chức sớm, tránh biến chứng nằm lâu Chính vậy, Merle d’ Aubigné (Pháp) viết: “Ngày khơng cịn đất cho điều trị bảo tồn gãy liên mấu chuyển xương đùi", nghĩa điều trị phẫu thuật cho kết phục hồi chức tốt hơn, cách cứu sống bệnh nhân cao tuổi [91.] Vấn đề gây tranh luận mổ kết hợp xương hay thay khớp? Mổ kết hợp xương nên dùng loại phương tiện cố định cho thích hợp với bệnh nhân cao tuổi? [7.],[41.] Tại bệnh viện Xanh Pôn bệnh viện 198, kỹ thuật kết hợp xương nẹp vít động có sử dụng bàn chỉnh hình, tăng sáng áp dụng từ vài năm trở lại đây; dựa nghiên cứu y văn kết thực tập nước ngồi Để góp phần đánh giá hiệu qua đưa lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý cho gãy LMCXĐ người cao tuổi, tiến hành nghiên cứu: “ Đánh giá kết điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi kết hợp xương nẹp vít động Bệnh viện Xanh Pôn Bệnh viện 198 ” Với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy liên mấu chuyển người cao tuổi kết xương nẹp vít động Rút số nhận xét định, kinh nghiệm điều trị, kỹ thuật cố định gãy liên mấu chuyển người cao tuổi CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý liên quan đến gãy LMCXĐ 1.1.1 Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu xương đùi Trong ngoại khoa, đầu xương đùi phân thành bốn vùng (Hình 1.1): 1) Chỏm xương đùi 2) Cổ xương đùi 3) Vùng mấu chuyển 4) Vùng mấu chuyển Hình 1.1: Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu xương đùi [91.], Chỏm xương đùi: có hình cầu (độ 2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào chếch trước Ở sau đỉnh chỏm, có chỗ lõm gọi hố dây chằng tròn; dây chằng chỏm vào ổ cối Chỏm xương đùi có đường kính từ 40-60 mm, phần diện khớp với ổ cối bao bọc lớp sụn (Hình 1.2) Hình 1.2: Giải phẫu đầu xương đùi [13.] Cổ xương đùi: phần nối tiếp chỏm khối mấu chuyển xương đùi, có hướng chếch lên vào trong, dài 30 - 40 mm, mang hình ống dẹt từ trước sau Vì vậy, cổ xương đùi có hai mặt, hai bờ hai đầu: + Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ + Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang; có 2/3 phía bao khớp che phủ + Bờ ngắn, nằm ngang + Bờ dài, nằm chéo + Đầu gắn vào chỏm, có nhiều lỗ cho mạch ni lên + Đầu to hơn, gắn vào khối mấu chuyển: - Giới hạn trước gờ từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé (đường liên mấu) nơi bám bao khớp - Giới hạn sau gờ sắc rõ nét (mào liên mấu) Bao khớp khơng dính vào mào liên mấu mà dính vào chỗ nối 1/3 2/3 cổ xương đùi Vì thế, gãy cổ xương đùi, đường gãy nội khớp phía trước ngoại khớp phía sau Khối mấu chuyển: - Phía gắn liền với cổ, giới hạn đường viền bao khớp - Phía tiếp với thân xương đùi giới hạn bờ mấu chuyển bé * Mấu chuyển lớn: Có mặt bờ (Hình 1.3) + Mặt phần lớn dính vào cổ Phía sau có hố ngón tay, nơi bịt ngồi gân chung ba ( hai sinh đôi bịt ) bám vào + Mặt lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để mơng nhỡ bám, gờ có hai diện liên quan đến túi mạc mông lớn nhỏ Mặt trước Mặt sau Hình 1.3: Chỗ bám hông đùi [13.] + Bờ có diện để tháp bám Bờ có rộng ngồi bám Bờ trước có gờ để mông nhỡ bám Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có vng đùi bám * Mấu chuyển nhỏ núm ồi mặt sau cổ khớp, có thắt lưng chậu bám Từ núm có đường tỏa xuống gặp đường ráp để lược bám, hai đường khác chạy lên cổ khớp Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều khỏe bám vào nên gãy LMCXĐ thường bị di lệch nhiều, di lệch khép xoay 1.1.2 Khớp háng * Phương tiện giữ khớp Đó hệ thống dây chằng bên dây chằng bên ngồi (Hình 1.4) Dây chằng bên dây chằng tròn, từ chỏm xương đùi vòng xuống ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu dây chằng ngang Dây chằng tròn coi phần bao khớp, có mạch máu dây chằng để nuôi dưỡng chỏm xương đùi Dây chằng bên gồm ba dây chằng: dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi hay gọi dây chằng hông đùi, dây chằng ngồi đùi Ngồi cịn có dây chằng vịng phía sau bao khớp tạo thành thừng buộc cổ xương đùi Khi duỗi đùi, thớ dây chằng quấn quanh cổ xương đùi có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối gấp khớp hông vào thớ tháo dần để chỏm dịch xa ổ cối (Hình 1.4) Hình 1.4: Giải phẫu khớp háng [13.] Chính hệ thống dây chằng bao khớp có liên kết chắn, tiến hành phẫu thuật phải cố gắng không làm tổn thương nhiều dây chằng để bảo đảm cho khớp vững nhằm hồi phục tối đa chức phận vận động khớp sau * Bao khớp: bao sợi dầy bọc quanh khớp hơng dính vào cổ giải phẫu phía trước vào đường liên mấu, phía sau dính vào 2/3 cổ giải phẫu xương đùi, để hở 1/3 cổ mào liên mấu sau Khi phẫu thuật vào khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hay chữ Z * Màng hoạt dịch: màng bao bọc mặt bao khớp, gồm bao từ chỗ bám bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới chỏm xương đùi để dính vào sụn bọc; bao phụ bọc quanh dây chằng trịn dính vào hố chỏm xương đùi đáy ổ cối 1.1.3 Góc giải phầu đầu xương đùi Đầu xương đùi có góc quan trọng, sử dụng để định hướng lắp đặt phương tiện kết xương: + Góc thân - cổ xương đùi: bình diện đứng thẳng, góc tạo bởi trục cổ giải phẫu hợp với trục thân xương đùi Góc thay đổi theo lứa tuổi; người trưởng thành góc khoảng 1250 - 1300 (Hình 1.5) Hình 1.5: Góc thân- cổ góc nghiêng trước cổ xương đùi [5.] + Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ giải phẫu chếch trước so với trục ngang hai lồi cầu xương đùi, tạo thành góc khoảng 150 - 200 gọi góc nghiêng trước cổ xương đùi [5.],[13.] 1.1.4 Sự cấp máu cho đầu xương đùi Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu xương đùi động mạch mũ, tách từ động mạch đùi sâu gồm: + Động mạch mũ đùi trước chia thành nhánh: nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống; từ nhánh cho nhánh nhỏ vào bao khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm cấp máu cho vùng mấu chuyển + Động mạch mũ đùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng cổ chỏm nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển + Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm; người cao tuổi động mạch khơng cịn tưới máu cho chỏm xương đùi [5.],[13.] Nhìn trướcĐộng mạch dây chằng trịn Nhìn sau Động mạch mũ đùi sâu Động mạch nuôi xương Các động mạch lưới Trên Trước Dưới Các động mạch lưới Trên Sau Dưới Động mạch mũ đùi Động mạch mũ đùi ngịai Hình 1.6: Mạch máu ni dưỡng cho cổ chỏm xương đùi (Trích từ [13.]) Ý nghĩa lâm sàng: vùng mấu chuyển xương đùi có hệ mạch máu phong phú, gãy LMCXĐ thường liền xương nhanh, bị khớp giả 1.1.5 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển đầu xương đùi Vùng mấu chuyển cổ xương đùi chủ yếu xương xốp, vỏ xương quanh mấu chuyển mỏng nhiều so với vỏ thân xương đùi, có khả chịu tải trọng cao gấp - lần trọng tải thể, có cấu trúc đặc biệt bè xương Các bè xương Ward mô tả vào năm 1838, bao gồm hệ thống hệ thống phụ (Hình 1.4): - Các bè xương chịu lực nén ép (bè xương hình quạt): bè từ bờ cổ xương đùi (gọi cung Adam) toả lên tới sụn chỏm theo hình quạt - Các bè xương chịu lực căng giãn (bè xương hình vịm): Chạy từ vỏ xương đùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần cổ phía vách xương, cắt vng góc bè xương hệ quạt tới sụn chỏm phía - Bè căng giãn phụ: Bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngồi bè xương căng giãn hướng vào cổ - Bè xương nén ép phụ: Bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé hướng tới mấu chuyển lớn - Bè xương khối mấu chuyển lớn: Bắt đầu thành xương toả lên mấu chuyển lớn Bè xương chịu lực căng Nhóm chịu lực căng Bố xng chu lc nộn chÝnh ép Nhãm chÞu nÐn Ðp Bè xương mấu Nhãm bÌ mÊu khối chun lín chuyển lớn Tam giác Word Bè xương nén ép phụ Bè xương nén ép ph Bố phụ xng lc Nhóm chịuchu lực căng cng phụ Hình 1.7: Cấu trúc bè xương đầu xương đùi theo Ward [41.] Trong cấu trúc hệ thống bè xương có điểm yếu, "Tam giác Ward", điểm cổ xương đùi, nơi mà bè xương chịu lực không đan qua, điểm yếu lứa tuổi cấu trúc Theo Scheerlinck, tâm chỏm giao thoa bè xương tạo khối cầu đường kính khoảng 2cm có độ rắn lớn lần so với vùng xương ngoại vi chỏm [91.] Ở người cao tuổi bè xương thưa dần nên vùng mấu chuyển trở nên giòn dễ gãy; với chấn thương nhẹ [84.],[85.] 1.1.6 Vai trò vùng mấu chuyển sinh học khớp háng Vùng mấu chuyển có nhiều to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, mấu chuyển đảm bảo chức việc nâng đỡ khung chậu phần thể giúp cho vận động khớp háng linh hoạt Biên độ vận động khớp háng sau: + Gấp / Duỗi : 1200/00/200 + Dạng / Khép : 600/00/500 + Xoay / Xoay ngoài: 300/00/400 Về lực tác dụng lên khớp háng: Thể trọng tạo lưc tải lên đầu xương đùi biểu thị cánh tay địn thể trọng Người ta tính rằng, bình thường cánh tay địn gấp 2,5 lần cánh tay đòn dang Năm 1977 Pauwels [93.], tác giả sau nghiên cứu sinh học khớp háng kết luận đứng chân, chỏm đùi bên chân trụ chịu lực tải gần lần trọng lượng thể, hướng lực tác dụng vào cổ chỏm đùi tạo góc 159 so với đường thẳng đứng Hiểu biết địi hỏi loại nẹp vít trượt phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng sinh học phát huy tác dụng giúp mặt gãy ln áp sát q trình liền xương Trong thực tế đặt vít vào cổ chỏm với góc ≥ 1500 được, nên dụng cụ kết xương có góc cổ thân từ 1250, 1300, 1350 để phẫu thuật viên lựa chọn cho bệnh nhân cụ thể [11.] 1.2 Các yếu tố nguy chế chấn thương gây gãy liên mấu chuyển người cao tuổi 1.2.1 Tuổi Tuổi tác yếu tố nguy hàng đầu Sau 50 tuổi, số lượng gãy LMC tăng 1,5 lần tuổi tăng năm Nguyên nhân người già dễ bị trượt ngã, khối lượng khoáng xương bị giảm nhiều, xương trở nên giòn dễ gãy sau chấn thương nhẹ [41.],[84.] Theo định nghĩa Tổ chức Y tế giới, người cao tuổi tính từ tuổi nghỉ hưu (60 tuổi) Các nghiên cứu sinh lý phát triển lão hóa hệ xương cho biết, thường từ tuổi 70 trở lên [29.],[84.], có thay đổi rõ rệt mang tính bệnh lý gây giảm sức bền khả chịu lực; tăng nguy gãy xương mà ảnh hưởng nhiều tới độ vững phương tiện kết xương (Biểu đồ 1.1) 10 Lê Phúc (1997), “ Cố định gãy vùng mấu chuyển xương đùi nẹp vít trượt THS”, Luận văn thạc sỹ Y Dược, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 11 Lê Phúc (2006), “ Chấn thương học vùng háng”, NXB Y học, trang 120182 12 Đoàn Việt Quân (1997), “Điều trị gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi bệnh viện Việt Đức Hà Nội”, Tạp chí ngoại khoa, Tập 27, trang 9-12 13 Nguyễn Quang Quyền, Nguyễn Đăng Diệu (2007), “ Atlas giải phẫu ngươi”, Nhà xuất Y học, trang 488-496 14 Nguyễn Trung Sinh (1999), “ Kết điều trị phục hồi chức sau gãy cổ xương đùi người già”, Tạp chí ngoại khoa, Tập 10, trang 118-121 15 Nguyễn Thái Sơn (2006), “ DHS với đường mổ tối thiểu áp dụng điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi”, Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108, Số đặc biệt, trang 197-201 16 Nguyễn Văn Tín (2003), “ Điều trị gãy cổ liên mấu chuyển xương đùi khung cố định ngồi”, Tạp chí y học, Tập 292, Trang 151-261 17 Nguyễn Hữu Thắng (2002), “ Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển xương đùi nẹp gập góc liền khối bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Hà Nội 18 Nguyễn Hữu Thắng (2008), “Nghiên cứu điều trị gãy vùng mấu chuyển, mấu chuyển xương đùi kết hợp xương nẹp góc AO”, Luận án tiến sỹ Y học , Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 19 Trần Đức Thọ (1999), “ Bệnh loãng xương người cao tuổi”, NXB Y học, trang 07-55 20 Mai Châu Thu (2004), “ Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển xương đùi người lớn nẹp gập góc liền khối bệnh viện Xanh pôn 2002-2004”, Luận văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Học viện Quân y 21 Trần Quang Toản (2008), “ Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển xương đùi người lớn kết xương nẹp DHS bệnh viện Xanh pôn”, Luận văn thạc sỹ Y học, Học viện Quân y 22 Nguyễn Thanh Trường (2006), “ Đánh giá kết điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi kết xương nẹp vít DHS bệnh viện 103”, Luận văn thạc sỹ Y học, Học viện Quân y 23 Lê quang Trí (2008), “ Kết điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi khung cố định tăng sáng”, Báo cáo hội nghị thường niên lần thứ XV, Hội chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, trang 298-309 24 Lương Viên (1999), “ Nhận xết 14 trường hợp gãy liên mấu chuyển xương đùi vít xốp AO”, Tạp chí Yhọc thực hành, số trang 42-43 Tiếng Anh 25 Anglen J.O., Weinstein J.N (2008), “Nail or plate fixation of intertrochanteric hip fractures: Changing pattern of practice A review of the American Board of Ortheopeadic Surgery Database”, J Bone and Joint Surg Am., 90, pp 700-707 26 Apple D.F Jr, Hayes W.C.(1993), “Prevention of falls and hip fractures in the elderly” Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons 27 Antonio Moroni, Cesare Faldini, Francesco Pegreffi, et al(2005), “Dynamic Hip Screw Compared with External Fixation for Treatment of Osteoporotic Pertrochanteric Fractures A Prospective, Study” J Bone Joint Surg Am 87 pp.753-759 Randomized 28 American Society of Anestheslologists.(1963), “ New classification of physical status” Anesthesio/ogy , 24, pp.111 29 Astewant L.D et all (2000), “Prevalence of hip fracture risk factor in women aged 70 year over”, Medcap 2000, 93, pp.677-680 30 Bergmann G., Graichen F., Rohlmann A (1993), “Hip joint loading during walking and running, measured in two patient”, Journal of Biomechaics, 26(8), pp 696-990 31 Brown T.I.S., and Court-Browr(1979), “Failure of sliding nail-plate fixation in subcapital fracture of the femoral neck”, JBJS, 42B, pp.342-346 32 Bridle S.H., Patel A.D., Bircher M., Calvert P.T.( 1991), “Fixation of intertrochanteric fractures of the femur A randomised prospective comparison of the gamma nail and the dynamic hip screw”, J Bone Joint Surg Br, 73, pp.330-4 33 Chapman M.W., Sacramento, Bowman W.E., et al (1981), “The use of Ender’s pins in extracapsular fractues of the hip”, J Bone and Joint Surg Am., 65-A, pp.14-28 34 Churchill M A (1992), “The blood supply of the greater trochanter”, U.Bone and Joint Surg Br., 74-B, pp.272-4 35 David T.F., et all (2001), “Fractures: The Framingham stady”, Oxford journals, pp 348-52 36 Delee J.C.(1991), “Fractuers and dislocationa of the hip Rockword and Green`s fractures in adults” J.B.Lipincott company,pp 1481- 1652 37 Evans E.M.(1949), “The treatment of trochanteric fractures of the femur”, J Bone Joint Surg Br, 31, pp 190-203 38 Evans P.J., McGrory B.J (2002), “Fractures of the proximal femur”, Hosp Physician, 38, pp 30 39 Frankel V.H.(1963), “Mechanical fixation of unstable fractures about the proximal end of the fumer”, Bull Hosp Jt Dis Orthop Ints., 24, pp 7584 40 Gautier E., Ganz K., Krugel N., et all (2000), “Anatomy of the medial femoral cirumflex artery and its surgical implications”, J.Bone Joint Surg Br., 80-B, pp 679-683 41 Guyton J.L (2003), “Fractures of hip – Acetabulum and Pelvis”, Campbells operative orthopaedics, 9th Edit., Mosby, pp.2181-2262 42 Halwai M A., Dhar S.A., Wani M.I., et al (2007), “The dynamic condylar screw in the management of subtrochanteric fractures: does judicious use of biological fixation enhance overall results?”, Strategies Trauma Limb Reconstr, (2), pp.77-81 43 Hans Haberneck, et all (2000), “Comparison of Ender nails, dynamic hip screws and gamma nails in the treatment of peritrochanteric femoral fractures”, Orthopaedic, Vol 23, No2, pp 121-127 44 Haidukewych J.G.(2009), “Intertrochanteric Fractures: Ten Tips to Improve Results”, J Bone Joint Surg Am.,91 pp.712-719 45 Hardy D.C.R., Descamps P.Y., Krallis P., et all (1998), “Use of an intramedullary hip – screw compared with a compression hip – screw with a plate for intertrochanteric femoral frctures A prospective, randomized study of one hundred patients”, J.Bone Joint Surg, 80-A, pp.618-630 46 Harrington K.D (1975), “The use of methylmethacrylate as an adjunct in the internal fixation of unstable comminuted intertrochanteric fractures in osteoporotic patients”,J Bone Joint Surg Am 57, pp.744-750 47 Henrik Palm, Steffen Jacobsen, Stig Sonne-Holm, Peter Gebuhr (2007) “Integrity of the Lateral Femoral Wall in Intertrochanteric HipFractures: An Important Predictor of a Reoperation”, J Bone Joint Surg Am., 89, pp.470-475 48 Holt G., Smith R et al (2008), “Outcome After Surgery for the Treatment of Hip Fracture in the Extremely Elderly”,J Bone Joint Surg Am, 90, pp.1899-1905 49 Hwang L.C.,Lo W.H., Chen W.M.,Lin C.F., Huang C.K., Chen C.M (2001), “Intertrochanteric fractures in adults younger than 40 years of age”, Arch Orthop Trauma Surg., 121, pp 123-126 50 Judet J., Judet R., Lagrange J., Dunoyer J (1955), “A study of the arterial vascularization of the femoral neck in the adult”, J.Bone Joint Surg Am., 37, pp.663-680 51 Kim S.Y., Kim Y.G., Hwang J.K (2005), “Cementless calcarreplacement hemiarthroplasty compared with intramedullary fixation of unstable intertrochateric fractures A prospective, Randomized study”, J Bone Joint Surg (A), 87, pp 2186-2192 52 Kim W.Y., Han C.H., Park J.I., Kim J.Y (2001), “Failure of intertrochanteric fracture fixantion with a dynamic hip screw in relation to pre-operative fracture stability and osteopororis”, Int Orthop, 25, pp 360362 53 Kolodny A (1925), “The architecture and the blood supply of the head and neck of the femur and their importance in the pathology of fractures of the neck”, J.Bone Joint Surg Am., 7, pp 575-597 54 Kyle R.F (1994), “Fractures of the proximal part of the femur”, J.Bone Joint Surg (A) 76-B, pp 924-950 55 Lavini F., Aulisa R., Cherubino F., et al (2008), “The treatment of stable and unstable proximal fractures with a new trochanteric nail: results of a multicentre study with the Veronail”, Strategies Trauma Limb Reconstr, 3, pp.15-22 56 Levy R.N., Capozzi J.D., Mont M.A (1992) “Intertrochanteric hip fractures” Skeletal trauma, W.B Saunders company, pp.1443-1484 57 Lindskog D.M., Baumgaertner M.R (2004), “Unstable Intertrochanteric hip Fractures in the Elderly”, J Am Acad Orthop Surg, 12, pp 179-190 58 Lorich D.G., Geller D.S., Nielson J.H (2004), “Osteoporotic pertrochanteric hip fractures Management and current controversies”, J.Bone Joint Surg Am., 86, pp 398-410 59 Mabesoone F (1996), “Classifications of trochanteric fracture Patterns”, Journal of Orthopaedic trauma, 10 (suppl 1) 60 Mc Neill D.H (1975) “Hip fractures: Influence of delay in surgery on mortality”, Wis Med J., 74, pp 129-130 61 Medoff R.J., Maes K (1991), “A new device for the fixation of unstable pertrochanteric fractures of the hip”, J.Bone Joint Surg Am., 73, pp.11921199 62 Merle D’Aubigné (1954), " Functional reults of hip arthoplaty with acrylic prosthesis", J Bone Joint Surg Am , 36, pp.459 63 Moore A.T (1944), “Blade – plate internal fixation for Intertrochanteric fractures”, J.Bone Joint Surg Am., 26, pp 52-62 64 Müller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J (1990), “The comprehensive classificationof fractures of long bones”, Berlin: SpringerVerlag, pp 120-1 65 Müller M.E., Allgower M., Schneider R., Willenegger H (1995), “Manual of internal fixation: Techniqes recommended by the AO – ASIF group”, 3rd ed New York: Springer; pp 254-64, 280-1 66 Müller M.E., Carpenter S., Fabrical A., Lyons J.M.M., (2004), “The bones of the lower limp”, Basic Human Anatomy – O’Rahilly Edit., Switzerland, pp.123-135 67 Oger P., Katz V., Lecorre N., Beaufils P (1998): “Fractures of the great trochanter treated by dynamic hip screw plate: measure of impacton”, Rev Chir Orthop (English version), 84(6): 539-45 68 O’Brien P.J., Meek R.N., Blachut P.A., Broekhuyse H.M (1995), “Fixation of Intertrochanteric hip fractures: Gamma nail versus dynamic hip screw A randomized, prospective study”, Canadian Journal of Surgery, Vol 38, pp.516-520 69 Patterson B.M., Salvati E.A., Huo M.H (1990), “Total hip arthroplasty for complications of Intertrochanteric fracture A technical note”, J.Bone Joint Surg Am., 72, pp 776-777 70 Peck W.A (1988), “Epidemiology and clinical presentation of osteoporosis”, Exerpta Media Asia Ltd, Hongkong 1988, pp.1-5 71 Richards R.H., et all (1990), “The AO dynamic hip screw and the pugh sliding nail in femoral head fixation”, J.Bone Joint Surg Br., 72B, pp 794796 72 Ring P.A (1963), “Treatment of trochanteric fractures of the femur”, Br Med J [Clin Res.] s, pp.654-656 73 Ruby L., Mital M.A., O’connor J., Patel U (1979), “Anteversion of the femoral neck”, J.Bone Joint Surg Am., 61,pp 46-51 74 Sernbo I., Johnell O., Gentz C.F , Nilsson J.A (1988), “Unstable Intertrochanteric fractures of the hip Treatment with Ender pins compared with a compression hip-screw”, J.Bone Joint Surg Am., 70, pp 1298-1303 75 Schumpelick.W and Jantzen.P.M.(1955), “A new principle in the operative treament of trochanteric fractures of the femur”, J Bone Joint Surg Am 37, pp.693-698 76 Steven R.Cummings et al (1985), “Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures”, The Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health, Vol.7 77 Singh M., Nagrath A.R., Maini P.S (1970), “Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporoses”, J.Bone Joint Surg Am., 52, pp 475-467 78 Steinberg E.L., Haidukewych G.J., Israel T.A., et al (2002), “Treatment of reverse obliquity fractures of the Intertrochanteric region of the femur”, J.Bone Joint Surg Am., 84, pp 869-870 79 Suriyakyuthana W (2004), “Intertrochanteric Fractures of the Femur: Results of Treatment with 950 condylar Blade Plate”, J Med Assoc Thai, 87 (12), pp 1431-1438 80 Wachtl S.W., Gautier E., Jakob R.P (2001), “Low reoperation rate with the Medoff sliding plate, technical failure in 63 trochanteric hip fractures”, Acta Orthop Scand, 72 (2), pp.141-145 81 Yilmaz E., Karakurt L., Guzel H., Serin E (2005), “Evaluation of treatment results with the 95–degree AO/ASIF angular plate in subtrochanteric femur fractures”, Joint Dis Rel Surg 2005, 16(1), pp 42-48 82 Zickel R.E., Haidukewych G.J., Israel T.A., Berry D.J (2002), “Fixation of reverse obliquity fractures of the subtrochanteric and Intertrochanteric regions of the Femur”, J Bone Joint Surg Am , 84, pp.494-495 83 Zuckerman J.D., Skovron M.L., Koval K.J., Aharonoff G., Frankel V.H (1995), “Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip”, J.Bone Joint Surg Am., 77, pp.1551-1556 Tiếng Pháp 84 Bejui J-B., (1994), “Osteosynthèse des fractures trochanteriennes”, Conférences d’enseignement de la SOFCOT , Edit Elsevier, Paris, N046, pg – 18 85 Cuny Ch., Scarlat M., Moreau P., Mainard D., (1996), “Le clouplaque Staca dans les fractures trochantériennes”, Rev Chir Orthop, N0 82, pg 410-416 86 Langlais F., Burdin P., Bourgin T., Sassi N., Levasseur M., Chagneau F., (1987), “Appui précoce après osteosynthèse du col femoral par vis plaque - 100 cas”, Rev Chir Orthop, N0 73, pg 624-636 87 Lerat J.L.(2006), “ Sémiologie traumatologie hache ”, Facuté Lyon-Sud, pg 274-349 88 Pibarot V., Bejui H.J., (2001), Fractures du massif trochantérien (prothèse fémorale exceptée), EMC Techniques chirurgicales - OrthopédieTraumatologie, Edit Elsevier, Paris, 44-620 89 Kempf.I., Grosse A., Taglang G, Favreul E., (1993), “Le clou Gamma dans le traitement foyer fermé des fractures trochantériennes Résultats et indications propos d’une série de 121 cas”, Rev Chir Orthop, N0 79, pg 29-40 90 Rieunau G (1983), “Manuel de trau matologie”, Masson, pg.199-204 91 Scheerlinck T., Haentjens P., (2003), "Fractures de l'extrémité supérieure du fémur chez l'adulte", EMC, Appareil locomoteur, Edit Elsevier, Paris, 14-075-A-10.  92 Sène M., Niang C.D., Faye M, Deconninck J.C., (2003), “Le clou de Ender dans le traitement des fractures trochantériennes du sujet âgé Résultats propos d’une série de 60 cas”, Mémoire de l’Académie National de Chirurgie, Vol (2), pg 6-10 93 Pauwels F (1977), “Biomécanique de la hanche saine et pathologique ”, Edit Springer-Verlag, Berlin MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý liên quan đến gãy LMCXĐ 1.1.1 Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu xương đùi 1.1.2 Khớp háng 1.1.3 Góc giải phầu đầu xương đùi .7 1.1.4 Sự cấp máu cho đầu xương đùi 1.1.5 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển đầu xương đùi 1.1.6 Vai trò vùng mấu chuyển sinh học khớp háng 10 1.2 Các yếu tố nguy chế chấn thương gây gãy liên mấu chuyển người cao tuổi 11 1.2.1 Tuổi 11 1.2.2 Các bệnh nội khoa mạn tính 11 1.2.3 Bệnh loãng xương 12 1.2.4 Cơ chế chế chấn thương 15 1.3 Đặc điểm bệnh lý tổn thương giải phẫu bệnh .15 1.4 Ảnh hưởng gãy liên mấu chuyển tới sức khỏe bệnh nhân kinh tế xã hội .16 1.5 Phân loại gãy vùng mấu chuyển .17 1.5.1 Phân loại Evans (1949) .17 1.5.2 Phân loại AO/ASIF (1981-1987) 19 1.6 Điều trị gãy liên mấu chuyển 21 1.6.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn 21 1.6.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật 21 1.7 Các vấn đề gây tranh cãi điều trị gãy liên mấu chuyển 25 1.8 Thời điểm phẫu thuật .26 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu .28 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu .28 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 28 2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28 2.1.4.Loại trừ 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29 2.2.3 Các số nghiên cứu 29 2.2.4 Thu thập số liệu nghiên cứu 29 2.3 Kỹ thuật mổ kết xương nẹp DHS: 30 2.4 Đánh giá kết .38 2.4.1 Đánh giá kết gần: 38 2.4.2 Đánh giá kết xa 39 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 41 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 42 3.1.1 Tuổi 42 3.1.2 Giới 43 3.1.3 Liên quan tỷ lệ gãy LMC với Độ tuổi Giới 43 3.1.4 Cân nặng bệnh nhân 44 3.1.5 Bên gãy 44 3.1.6 Cơ chế gãy LMC 44 3.1.7 Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo .45 3.1.8 Tổn thương phối hợp .45 3.1.9 Phân loại GLMCXĐ theo AO/ASIF .46 3.1.10 So sánh chế chấn thương loại gãy .47 3.1.11 Mức độ loãng xương .47 3.1.12 Thời gian từ gãy xương đến nhập viện .48 3.1.13 Thời gian từ vào viện phẫu thuật 48 3.1.14 Loại nẹp DHS dùng để kết xương theo phân loại gãy 48 3.1.15 Lượng máu truyền sau phẫu thuật 49 3.1.16 Phương pháp gây mê .49 3.1.17 Thời gian nằm viện 50 3.2 Kết điều trị .50 3.2.1 Kết gần 50 3.2.2 Kết kiểm tra sau tháng 53 3.2.3 Kết xa 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61 4.1 Tuổi giới bệnh: 61 4.2 Sự liên quan tỷ lệ gãy xương tuôi giới 61 4.3 Nguyên nhân gãy xương mức độ tổn thương giải phẫu bệnh 61 4.4 Vấn đề bệnh mãn tính kèm theo .61 4.5.Thời điểm phẫu thuật 61 4.6 Phân loại gãy xương sử dụng nẹp DHS .61 4.7 Vấn đề truyền máu 61 4.8 Thời gian nằm viện 61 4.9 Lựa chọn phương pháp gây mê 61 4.10 Bàn luận định điều trị kết xương nẹp vít động 61 4.11 Kết gần 61 4.12 Bệnh mạn tính liên quan với tai biến, biến chứng sau phẫu thuật BN cao tuổi 61 4.13 Giảm đau sau phẫu thuật người cao tuổi 61 4.14 Điều trị chống loãng xương sau gãy LMCXĐ .61 4.15 Tập luyện phục hồi chức sau phẫu thuật .61 4.16 Biến chứng xa .61 4.17 Bàn luận kết điều trị 61 4.18 Phân loại kết 61 KẾT LUẬN 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi 42 Bảng 3.2 Cơ chế gãy LMC .44 Bảng 3.3 Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo 45 Bảng 3.4 Phân loại GLMCXĐ theo AO/ASIF 46 Bảng 3.5 So sánh chế chấn thương loại gãy 47 Bảng 3.6 Mức độ loãng xương 47 Bảng 3.7 Loại nẹp DHS dùng để kết xương theo phân loại gãy 48 Bảng 3.8 Lượng máu truyền sau phẫu thuật 49 Bảng 3.9 Phương pháp gây mê 49 Bảng 3.10 Thời gian nằm viện 50 Bảng 3.11 Biến chứng sau phẫu thuật 51 Bảng 3.12 Kết kết xương 52 Bảng 3.13.Sự liên quan ASA biến sau phẫu thuật 52 Bảng 3.14 Biên độ vận động khớp háng 54 Bảng 3.15.Chân bệnh ngắn chân lành 55 Bảng 3.16 Kết liền xương 55 Bảng 3.17 Vị trí vít cổ chỏm 56 Bảng 3.18 Tình trạng lại cảm giác đau 57 Bảng 3.19 Kết chung 58 Bảng 3.20 Kết xa loại gãy .59 Bảng 3.21 Sự liên quan ASA tỷ lệ tử vong biến chứng xa 60 Bảng 3.22.Sự liên quan thời gian bị tai nạn đến mổ khả phục hồi chức 60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Mối liên quan tuổi sồ lượng gãy LMC số quốc gia giới 11 Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ gãy đầu xương đùi liên quan đến tuổi tác giới tính 12 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ gãy xương giới 43 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ liên quan tỷ lệ gãy xương giới độ tuổi .43 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu xương đùi Hình 1.2: Giải phẫu đầu xương đùi .3 Hình 1.3: Chỗ bám hông đùi Hình 1.4: Giải phẫu khớp háng Hình 1.5: Góc thân- cổ góc nghiêng trước cổ xương đùi Hình 1.6: Mạch máu ni dưỡng cho cổ chỏm xương đùi Hình 1.7: Cấu trúc bè xương đầu xương đùi theo Ward .9 Hình 1.8: Phân độ loãng xương theo Singh 14 Hình 1.9: Phân loại gãy Evans .18 Hình 1.11 Kết xương nẹp DHS .23 Hình 1.12: Kết xương đinh Gamma 24 Hình 1.13: Thay khớp 25 Hình 1.14: Kết xương nẹp Medoff 25 Hình 1.15: Kết xương nẹp DHS-TSP .26 Hinh 2.1: Bộ nẹp vít DHS 1350của AO .32 Hình 2.3: Đường rạch da vào ổ gãy 34 Ảnh 1.1 Gãy LMCXĐ lần không diều trị bổ trợ chống 13 Ảnh 2.1 Nắn chỉnh bàn chỉnh hình kiểm tra tăng sáng 33 Ảnh 2.2: Đặt đinh dẫn đường vào khối cổ chỏm kiểm tra tăng sáng .34 Ảnh 2.3: Khoan tạo đường hầm đặt vít cổ chỏm .35 Ảnh 2.4: Bắt vít cổ chỏm đặt nẹp 36 Ảnh 2.5: Kiểm tra kết kết xương 36 3,5,6,8,13,14,18,20,23,24,33-36,43 1-2,4,7,9-12,15-17,19,21,22,25-32,37-42,44-99 ... Đánh giá kết điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi kết hợp xương nẹp vít động Bệnh viện Xanh Pôn Bệnh viện 198 ” Với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy liên mấu chuyển. .. thay khớp? Mổ kết hợp xương nên dùng loại phương tiện cố định cho thích hợp với bệnh nhân cao tuổi? [7.],[41.] Tại bệnh viện Xanh Pôn bệnh viện 198, kỹ thuật kết hợp xương nẹp vít động có sử dụng... 1.2.3 Bệnh loãng xương Ở người cao tuổi, bệnh loãng xương yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ gãy LMC xương đùi người cao tuổi, vậy, 95% số gãy LMC bệnh nhân 70 tuổi Ở người trẻ tuổi, ngược lại, gãy LMC