Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử lý thai duới 12 tuần chữa ở sẹo mổ lấy thai cũ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRIỆU THỊ PHƯỢNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI DƯỚI 12 TUẦN CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI CŨ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: TRIỆU THỊ PHƯỢNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI DƯỚI 12 TUẦN CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI CŨ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2016.Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN NGỌC MINH TS MAI TRỌNG HƯNG HÀ NỘI - 2022 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận này, ngồi nỗ lực thân em nhận nhiều giúp đỡ từ phía thầy cơ, gia đình bạn bè Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội, Phòng Đào tạo CTHSSV tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trình học tập nghiên cứu Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Phụ ngoại A5, Khoa Kế hoạch hóa gia đình - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ em trình lấy số liệu thông qua hội đồng đạo đức bệnh viện tiến hành nghiên cứu Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Duy Ánh - Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Trưởng môn Sản Phụ khoa Thầy/Cô môn Sản Phụ khoa - Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội hết lòng dạy dỗ, tạo điều kiện thuận lợi để em hồn thành khóa luận Đặc biệt em xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: PGS.TS Nguyễn Ngọc Minh, TS Mai Trọng Hưng, hai người thầy kính yêu tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hết lịng hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho em suốt q trình học tập nghiên cứu Các Thầy/Cơ Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em q trình nghiên cứu, hồn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè ln khích lệ, động viên, chia sẻ với em suốt trình học tập nghiên cứu Em xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2022 Triệu Thị Phượng LỜI CAM ĐOAN Em Triệu Thị Phượng, sinh viên khoá QH.2016.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân em trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Ngọc Minh TS Mai Trọng Hưng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2022 Tác giả Triệu Thị Phượng CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACOG: BVPSHN: BVPSTW: American College of Obsterriccians and Gynecologists (Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ) Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Bệnh viện Phụ sản Trung ương BCS: BQ: Bao cao su Bàng quang BTC: CNTC: Buồng tử cung Chửa tử cung CSMLT: Chửa sẹo mổ lấy thai CTC: Cổ tử cung Choriocarcinoma: Ung thư rau ĐCT: Đình thai ĐTNC: GEU: Đối tượng nghiên cứu Grossesse extra-utérine (Chửa tử cung) hCG: ISUOG: Human Chorionic Gonadotropin International Society of Ultrasound in Obstetrics and IVF: KHHGĐ: Gynecology (Hiệp hội Siêu âm Sản Phụ khoa Thế giới) Intra Vitro fertilization (Thụ tinh ống nghiệm) Kế hoạch hóa gia đình MLT: Mổ lấy thai MTX: Methotrexate PT: RCOG: Phẫu thuật Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Hội Sản Phụ khoa Hoàng gia Anh) SMLT: Sẹo mổ lấy thai VMC: WHO: Vêt mổ cũ World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sự thụ thai, làm tổ trứng tình hình sinh mổ 1.1.1 Sinh lý thụ tinh làm tổ trứng 1.1.2 Mổ lấy thai 1.2 Chửa tử cung sẹo mổ lấy thai 1.2.1 Các yếu tố nguy chửa sẹo mổ lấy thai 1.2.2 Sinh bệnh học 1.2.3 Nguyên nhân 1.3 Chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai 1.3.1 Phân loại 1.3.2 Triệu chứng lâm sàng 1.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng 1.3.4 Chẩn đoán 1.4 Thái độ xử trí chửa sẹo mổ lấy thai 10 1.4.1 Xử trí nội khoa: 11 1.4.2 Phương pháp ngoại sản 13 1.4.3 Phương pháp nút mạch 14 1.4.4 Tiến triển biến chứng: 15 1.4.5 Theo dõi sau điều trị 16 1.5 Một số nghiên cứu giới Việt Nam chửa sẹo mổ lấy thai 16 1.5.1 Trên giới 16 1.5.2 Tại Việt Nam 17 Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 19 2.3 Phương pháp nghiên cứu 20 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 20 2.3.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 20 2.4 Các biến số nghiên cứu 20 2.5 Cách thức tiến hành 23 2.5.1 Các bước nghiên cứu 23 2.5.2 Phương pháp công cụ thu thập thông tin 23 2.5.3 Sai số khống chế sai số mắc phải 23 2.6 Xử lý phân tích số liệu 24 2.7 Đạo đức nghiên cứu: 24 2.8 Sơ đồ nghiên cứu 25 Chương 3:KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU 26 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 27 3.1.1 Đặc điểm tuổi 27 3.1.2 Đặc điểm nơi cư trú 27 3.1.3 Tiền sử sản khoa 28 3.1.4 Tiền sử mổ lấy thai 28 3.2.2 Mối liên quan triệu chứng lâm sàng hay gặp 30 3.3.3 Hoạt động tim thai 34 3.3.4 Vị trí túi thai siêu âm 34 3.3.6 Mối liên quan triệu chứng cận lâm sàng 36 3.4.1 Phương pháp hút thai siêu âm 37 3.4.2 Mối liên quan với đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 40 3.4.3 Mối liên quan đặc điểm cận lâm sàng với kết điều trị 42 Chương 4:BÀN LUẬN 45 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: 45 4.1.1 Tuổi đối tượng nghiên cứu 45 4.1.2 Tiền sử sản khoa 46 4.1.3 Số lần mổ lấy thai 47 4.1.4 Khoảng cách từ lần mổ lấy thai gần đến 49 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 50 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 50 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 51 4.3 Kết điều trị hút thai 12 tuần chửa sẹo mổ lấy thai cũ 54 4.3.1 Kết điều trị chung 55 4.3.2 Mối liên quan tuổi thai kết hút thai 56 4.3.3 Mối liên quan vị trí túi thai với kết hút thai 58 4.3.4 Mối liên quan tăng sinh mạch máu với kết hút thai 59 4.3.5 Mối liên quan β-hCG trước xử trí kết hút thai 59 KẾT LUẬN 61 KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chỉ số Fernandez 11 Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi đối tượng nghiên cứu 27 Bảng 3.2 Tiền sử sản khoa đối tượng nghiên cứu 28 Bảng 3.3 Phân bố theo tiền sử mổ lấy thai 28 Bảng 3.4 Thời gian từ lần mổ lấy thai gần 29 Bảng 3.5 Mối liên quan chậm kinh máu âm đạo 30 Bảng 3.6 Mối liên quan chậm kinh đau bụng 31 Bảng 3.7 Mối liên quan máu âm đạo đau bụng 32 Bảng 3.8 Phân bố theo tuổi thai siêu âm 33 Bảng 3.9 Mối liên quan tuổi thai hoạt động tim thai 34 Bảng 3.10 Phân bố theo vị trí túi thai theo siêu âm 34 Bảng 3.11 Mối liên quan tuổi thai nồng độ β-hCG trước xử trí 36 Bảng 3.12 Mối liên quan tuổi thai mức độ tăng sinh mạch 36 Bảng 3.13 Kết hút thai siêu âm 37 Bảng 3.14 Xử trí sau hút thai siêu âm thất bại (n = 35) 38 Bảng 3.16 Tổng lượng máu sau xử trí 39 Bảng 3.17 Mối liên quan số lần MLT kết nạo hút thai 40 Bảng 3.18 Mối liên quan MLT gần kết hút thai 41 Bảng 3.19 Mối liên quan tuổi thai kết hút thai 42 Bảng 3.20 Mối liên quan vị trí túi thai kết điều trị 42 Bảng 3.21 Mối liên quan mức độ tăng sinh mạch kết hút thai 43 Bảng 3.22 Mối liên quan β-hCG trước xử trí kết hút thai 44 Bảng 4.1 So sánh độ tuổi trung bình nghiên cứu nước 45 Bảng 4.2 So sánh phân bố theo số lần mổ lấy thai nghiên cứu 47 Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ băng huyết giữ nghiên cứu 50 Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ thành công nghiên cứu nước 55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố chửa tử cung năm 2021 26 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ điều trị CSMLT nạo hút 26 Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi cư trú 27 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo triệu chứng lâm sàng 30 Biểu đồ 3.5 Phân bố theo nồng độ β-hCG trước xử trí 32 Biểu đồ 3.6 Phân bố theo mức độ tăng sinh mạch máu theo siêu âm 35 Biểu đồ 3.7 Phân bố đối tượng theo số ngày nằm viện 40 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh chửa sẹo mổ lấy thai Hình 1.2 Hình ảnh túi ối SMLT qua siêu âm đường âm đạo Hình 1.3 Hình ảnh BTC ống CTC rỗng, túi thai làm tổ tử cung mặt trước Hình 1.4 Hình ảnh tăng sinh mạch máu vùng sẹo mổ lấy thai ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa sẹo mổ lấy thai tượng rau thai làm tổ tử cung vùng sẹo mổ lấy thai, thể gặp chửa tử cung (GEU) [1] Trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai báo cáo Anh vào năm 1978, triệu chứng giống trường hợp sẩy thai băng huyết [2] Từ tới năm 2001, có thêm 18 trường hợp cơng bố Sau số liệu trường hợp tăng nhanh Một tài liệu ghi nhận chửa sẹo mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 1% trường hợp chửa tử cung, chiếm tỷ lệ 0,15% trường hợp thai phụ có tiền sử mổ lấy thai chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 - 1/2500 thai phụ [3] Chửa sẹo mổ lấy thai gây biến chứng khơng chẩn đốn xử trí kịp thời Bệnh có nguy gây vỡ tử cung đặc biệt băng huyết, đe dọa tính mạng người bệnh Đến nay, ngành sản khoa chưa có phác đồ xử trí cụ thể cho trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai Thái độ xử trí dựa vào tuổi thai, vị trí túi thai, tồn trạng người bệnh nhập viện [1,4,5] Xử trí ngoại khoa phương pháp can thiệp triệt để có trường hợp chảy máu nhiều dẫn đến phải cắt tử cung [6] Can thiệp ngoại khoa tối thiểu hút thai kết hợp với siêu âm, áp dụng cho tuổi thai chưa lớn, phần tránh phẫu thuật, đảm bảo sức khỏe cho người bệnh Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội áp dụng nhiều phương pháp xử trí chửa sẹo mổ lấy thai, việc xử trí thai chửa sẹo mổ lấy thai 12 tuần có kết khích lệ [7, 8, 9] Xuất phát từ thực tiễn chẩn đoán GEU thai 12 tuần sẹo mổ lấy thai cịn nhiều khó khăn, phương pháp điều trị cịn nhiều tranh cãi chưa thống Cho nên tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết xử trí thai 12 tuần chửa sẹo mổ lấy thai cũ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai phụ chẩn đốn GEU sẹo mơt lấy thai với tuổi thai 12 tuần Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Nhận xét kết nạo hút thai 12 tuần chửa sẹo mổ lấy thai nhóm thai phụ nghiên cứu Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sự thụ thai, làm tổ trứng tình hình sinh mổ 1.1.1 Sinh lý thụ tinh làm tổ trứng Thụ tinh kết hợp tế bào đực tinh trùng với tế bào noãn bào để tạo thành tê bào có khả phát triển nhanh gọi trứng [1,10] Sau thụ tinh 1/3 vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng tử cung - ngày Ở phần eo, trứng di chuyển chậm phần bóng vịi trứng Khi vào đến buồng tử cung, trứng trạng thái tự từ - ngày để đạt mức phát triển cần thiết để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ - sau thụ tinh Các bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô nằm sâu lớp đệm Quá trình diễn biến sau [11]: Ngày - 8: phơi nang dính vào niêm mạc tử cung Các chân giả xuất phát từ tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi tượng bám rễ Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô Ngày - 10 phôi thai qua lớp biểu mô trụ chưa nằm sâu lớp đệm, bề mặt chưa biểu mô phủ kín Ngày 11 - 12 phơi nằm hồn tồn lớp đệm chỗ chui qua biểu mơ chưa che kín Ngày 13 - 14 phơi nằm sâu niêm mạc thường biểu mô phủ kín, trung sản mạc biệt hóa thành hai lớp tế bào hình thành gai rau Nơi làm tổ trứng hay phôi thường vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều mặt trước Một vài trường hợp, làm tổ xảy vùng tử cung có sẹo mổ lấy thai trước đây, lớn lên, dẫn đến tượng “Chửa sẹo mổ lấy thai” Theo phân loại thể thứ chửa tử cung [12] 1.1.2 Mổ lấy thai 1.1.2.1 Tỷ lệ mổ lấy thai Tỷ lệ mổ lấy thai ngày tăng Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mổ lấy thai tăng từ - 7% năm 1970 lên 25 - 30% vào năm 2003 Theo thống kê Việt Nam năm 2002, tỷ lệ MLT 9,9%, chủ yếu tập trung thành thị Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội ghi nhận tỷ lệ MLT năm 2002 34,3%, năm 2006 43,2%, năm 2011 49,2%, năm 2012 51,1%, năm 2020 57,3% [13] Bệnh viện Phụ Sản Trung ương ghi nhận tỷ lệ MLT tăng dần từ năm 1960 9%, năm 90 23%, năm 2006 40.9%, năm 2012 48,2%, năm 2017 54,4% [14] Trong năm 2021, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ghi nhận 19598 trường hợp mổ lấy thai, chiếm 57,9% tổng số ca đẻ viện Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mổ lấy thai tăng dần, năm 1970 5,5%, năm 1996 20,7%, năm 2006 30,5%, năm 2007 31,7% [3] Trong khảo sát thực vào năm 2007 - 2008 122 bệnh viện công tư nhân, chọn ngẫu nhiên nước Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản, Nepal, Philippines, Srilanca Việt Nam đứng đầu tỉ lệ MLT Trung Quốc với tỉ lệ 46%, Việt Nam (36%), Thái Lan (34%), Ấn Độ (18%), thấp Campuchia (15%) [3] 1.1.2.2 Các phương pháp mổ lấy thai Lịch sử phát triển mổ lấy thai ghi nhận nhiều thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc thân tử cung chuyển sang rạch ngang đoạn tử cung Rạch dọc thân tử cung lấy thai với mong muốn lợi dụng vùng vô mạch tử cung, lấy thai khỏi buồng tử cung, lấy rau, lau buồng tử cung Khâu phục hồi tử cung hai lớp mũi rời, lớp nửa bề dày tử cung, lớp ngồi khâu kín lớp cịn lại Tuy nhiên, kỹ thuật phủ phục mạc tử cung phúc mạc thân tử cung không tách khỏi tử cung nên dính ổ phúc mạc khó tránh Hơn nữa, tỷ lệ vỡ tử cung lần mang thai sau cao Mổ ngang đoạn tử cung lấy thai, lợi dụng vùng tử cung có hai lớp, mỏng hơn, lại có phúc mạc di động bao bọc Sau lấy thai khỏi buồng tử cung, lấy rau, lau buồng tử cung, việc khâu tử cung thực hai lớp lớp tiêu, kết thúc phủ phúc mạc đoạn tử cung Hiện thường áp dụng kỹ thuật khâu vắt lớp, không khâu vào niêm mạc tử cung không phủ phúc mạc đoạn tử cung 1.2 Chửa tử cung sẹo mổ lấy thai Chửa SMLT tượng túi thai làm tổ vị trí SMLT tử cung Đây hình thái gặp CNTC [1][6] Hình 1.1 Hình ảnh chửa sẹo mổ lấy thai [1] 1.2.1 Các yếu tố nguy chửa sẹo mổ lấy thai Yếu tố nguy lớn MLT nhiều lần tỷ lệ gặp chửa SMLT tăng Theo nghiên cứu Maymon cộng trường hợp chửa SMLT 63% trường hợp có tiền sử MLT hai lần [15] Theo Jurkovic cộng sự, tỷ lệ 72% chửa SMLT trường hợp MLT hai lần [16] Nhiều chứng nhận thấy có liên quan chặt chẽ chửa SMLT số lần MLT Nghiên cứu Rotas 2006 thấy 52% chửa SMLT xảy trường hợp MLT lần, 36% trường hợp MLT hai lần 12% trường hợp MLT hai lần [17] Theo Diêm Thị Thanh Thủy năm 2009, 62,5% chửa SMLT gặp trường hợp có tiền sử MLT hai lần [18] Theo tác giả Trần Thị Ngọc Hà năm 2021, 51,1% chửa SMLT gặp trường hợp có tiền sử lần MLT [19] Cũng có ghi nhận chửa SMLT có liên quan đến số tình tiền sử rau bám chặt, rau cài lược phần hồn tồn xử trí bảo tồn lần sinh trước, tiền sử CNTC, chửa ống CTC, hỗ trợ sinh sản (IVF), tiền sử nạo phá thai nhiều lần Vial nhận thấy chửa SMLT gặp trường hợp MLT mông 63% cho MLT mông thường hay mổ chủ động, thành lập đoạn tử cung chưa tốt nên vị trí rạch tử cung cao lành sẹo dễ gây tượng sẹo lõm, tạo điều kiện cho phôi bám vào [20] 1.2.2 Sinh bệnh học Cơ chế xuất chửa SMLT chưa giải thích rõ ràng Có giả thuyết giải thích chế bệnh sinh chấp nhận nhiều giai đoạn phơi màng, thâm nhập vào tử cung qua khe hở vi thể SMLT hay sẹo mổ tử cung [21] Theo Krishna, khoảng 60% sẹo có khe hở sau phẫu thuật mổ lấy thai Hiện với tiến ứng dụng siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm bơm dịch buồng tử cung xác định tồn vẹn tử cung khơng mang thai [22] 1.2.3 Nguyên nhân Nguyên nhân đưa đến chửa SMLT chưa rõ Đa số tác giả chấp nhận nguyên nhân khiếm khuyết SMLT, tạo khe hở vi thể, tạo điều kiện cho phoi thai bám vào [3,21] Hiện chưa rõ nguyên nhân có liên quan đến số lần MLT hay khơng, có liên quan đến kỹ thuật khâu tử cung lớp hay lớp hay khơng [15,16] 1.3 Chẩn đốn chửa sẹo mổ lấy thai 1.3.1 Phân loại Vial cộng đề xuất chia chửa SMLT thành hình thái [20]: - Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ, có xu hướng phát triển phía eo - CTC hướng lên BTC Dạng thai phát triển nguy trở thành rau cài lược gây chảy máu ạt nơi rau bám đe dọa tính mạng thai phụ - Hình thái thứ hai: gai rau thâm nhập sâu vào SMLT có xu hướng phát triển vào bàng quang, ổ bụng tiến triển dẫn tới vỡ tử cung 1.3.2 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, 50% trường hợp phát tình cờ thăm khám mà khơng có triệu chứng bất thường, 1/3 có máu âm đạo một, 1/4 có đau bụng hạ vị [1,6] Ra máu âm đạo thường xuất sớm 44% trường hợp Ra máu âm đạo tính chất một, máu sẫm màu [6] Theo Nguyễn Huy Bạo máu âm đạo chiếm 50% [18] Khoảng 16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau không khác so với trường hợp dọa sẩy thai hay CNTC, cảm giác tức nặng, buồn [1,6] Băng huyết với tượng máu âm đạo ạt 500ml Có thể băng huyết tự nhiên Khoảng 10% trường hợp chảy máu cấp tính có nguy vỡ tử cung, nhầm với sẩy thai băng huyết chửa ống cổ tử cung [1,2,6] Sốc máu triệu chứng vỡ tử cung Lúc thăm khám lâm sàng người bệnh có triệu chứng bụng ngoại khoa 1.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng 1.3.3.1 Siêu âm Siêu âm đường âm đạo xem phương tiện tốt sớm để chẩn đoán chửa SMLT [22-24] Trên mặt cắt dọc qua tử cung xác định vị trí túi ối đoạn eo tử cung ngang SMLT với độ nhạy 86,4 - 95% Ngày nay, việc chẩn đoán chửa SMLT qua siêu âm trở nên dễ dàng có tiêu chuẩn rõ ràng hiệp hội uy tín giới Hiệp hội Siêu âm Sản Phụ khoa giới ISUOG, Hội Sản Phụ khoa Mỹ ACOG, Hội Sản Phụ khoa Hoàng gia Anh RCOG Tiêu chuẩn chẩn đoán chửa SMLT qua siêu âm theo RCOG 2014 gồm triệu chứng là: (1) BTC rỗng, khơng có túi thai khoang nội mạc tử cung; (2) Túi thai khối tế bào nuôi bám vào vùng VMC đoạn eo tử cung; (3) Lớp tử cung bàng quang túi thai biến mỏng; (4) Tăng sinh mạch máu quanh khối thai qua siêu âm Doppler; (5) Kênh ống cổ tử cung trống Hình 1.2 Hình ảnh túi ối SMLT qua siêu âm đường âm đạo [20] Hình 1.3 Hình ảnh BTC ống CTC rỗng, túi thai làm tổ tử cung mặt trước [20] Siêu âm đường âm đạo chẩn đốn chửa SMLT có độ nhạy 84,6% [23] Việc kết hợp với siêu âm đường thành bụng bàng quang đủ nước tiểu giúp nhận định góc độ khác hình ảnh tử cung, phần phụ đánh giá độ dày tử cung bàng quang túi ối [22] Độ mỏng lớp tử cung túi ối bàng quang 5mm ghi nhận 2/3 số trường hợp chửa SMLT Sự mỏng hay lớp vị trí giải thích tượng vỡ tử cung vài trường hợp chửa SMLT [3,6] Theo Timor - Tritsch, phương tiện chẩn đoán tốt siêu âm đường âm đạo có tần số cao [3] Tuy nhiên siêu âm đường thành bụng chụp cộng hưởng từ đề cập phương tiên hỗ trợ thêm cho chẩn đoán Siêu âm Doppler giúp phát tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi ối, giúp xác định vị trí túi ối diện rau bám SMLT hình ảnh mạch máu đâm xuyên vào bàng quang Tiêu chuẩn kỹ thuật siêu âm giúp phân biệt với túi ối bám ống CTC, eo tử cung sẩy thai [24] Trong trường hợp thai sẩy, túi ối bong khỏi vị trí rau bám nên khơng có hình ảnh mạch máu quanh túi thai, ngược lại hình ảnh có nhiều mạch máu quanh chu vi túi ối vùng SMLT Đã có nghiên cứu ghi nhận tiến hành siêu âm Doppler, vận tốc dòng chảy qua mạch máu xung quanh lớp tế bào nuôi chửa SMLT thấp trường hợp thai tử cung, với vận tốc đỉnh lên 20 cm/s mức trở kháng Hình 1.4 Hình ảnh tăng sinh mạch máu vùng sẹo mổ lấy thai [23] Siêu âm 3D ứng dụng để tăng giá trị chẩn đoán siêu âm chửa SMLT Trên hình ảnh siêu âm 3D quan sát thấy lớp tử cung túi ối bàng quang mỏng [24] 1.3.3.2 Chụp cộng hưởng từ (MRI) Nhiều tác giả phối hợp MRI với siêu âm đường âm đạo để chẩn đoán chửa SMLT [3,15] Nhưng theo Maymon, khơng cần đến MRI siêu âm đường âm đạo phối hợp với Doppler đủ cho chẩn đoán [15] 1.3.3.3 Nội soi Vai trị nội soi: có giá trị chẩn đoán tiên lượng Nội soi BTC giúp nhận định thấy vùng SMLT có túi ối có hình ảnh “đỏ cá hồi” Tuy nhiên, phương pháp không nhiều tác giả ủng hộ Soi bàng quang giúp nhận định số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển xâm lấn vào thành bàng quang [16] 1.3.3.4 Nồng độ ß-hCG: cho kết thay đổi tùy trường hợp có giá trị tiên lượng [6] 1.3.3.5 Giải phẫu bệnh sau cắt tử cung Giải phẫu bệnh coi tiêu chuẩn vàng chẩn đốn chửa SMLT với hình ảnh xâm lấn ngun bào ni thành bó tử cung vị trí SMLT Những tế bào trở nên mỏng hòa lẫn vào sợi liên kết SMLT Những gai rau lấn sâu gây nên thiếu hụt mô liên kết Trên kính hiển vi điện tử thấy vắng mặt tế bào xung quanh ống CTC [6] Tuy nhiên chẩn đốn sau mổ cắt TC, có tác dụng hồi cứu [3] 1.3.4 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định: Chửa SMLT cịn khó khăn chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán trước mổ [1,6,25] Siêu âm đường âm đạo xem phương tiện tốt để chẩn đốn Việc chẩn đốn sớm xác chửa SMLT góp phần phịng tránh biến chứng bệnh Tổng hợp tài liệu cho thấy việc chẩn đoán dựa trên: - Siêu âm đường âm đạo tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán chửa SMLT