đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate đơn liều

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC LƢƠNG THỊ PHƢỢNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BẰNG METHOTREXATE ĐƠN LIỀU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC Ngƣời thực hiện: LƢƠNG THỊ PHƢỢNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BẰNG METHOTREXATE ĐƠN LIỀU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2016.Y Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS.BS Vũ Văn Du ThS.BS Lê Thị Ngọc Hƣơng Hà Nội - 2022 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận này, em nhận đƣợc nhiều giúp đỡ Thầy, Cô bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, Thầy, Cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Trƣờng Đại học Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Em xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: PGS.TS.BS Vũ Văn Du, ngƣời Thầy tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hƣớng dẫn em suốt trình học tập nghiên cứu ThS.BS Lê Thị Ngọc Hƣơng ln quan tâm, hết lịng giúp đỡ, bảo ân cần suốt trình học tập nghiên cứu Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ với em suốt trình học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Lƣơng Thị Phƣợng LỜI CAM ĐOAN Em Lƣơng Thị Phƣợng, sinh viên khóa QH.2016.Y, ngành Y đa khoa, Trƣờng Đại học Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: Đây khóa luận thân em trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫn PGS.TS.BS Vũ Văn Du ThS.BS Lê Thị Ngọc Hƣơng Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác đƣợc công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đƣợc xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Tác giả Lƣơng Thị Phƣợng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BVPSHN: Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội BVPSTW: Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng CNTC: Chửa tử cung GTLN: Giá trị lớn GTNN: Giá trị nhỏ MTX: Methotrexate VTC: Vòi tử cung TC: Tử cung βhCG: β human Chorionic Gonadotropin MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng - TỔNG QUAN 1.1 CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 1.1.1 Định nghĩa chửa tử cung 1.1.2 Giải phẫu sinh lý vòi tử cung 1.1.3 Nguyên nhân chửa tử cung 1.1.4 Các yếu tố nguy gây chửa tử cung 1.1.5 Giải phẫu bệnh 1.2 TRIỆU CHỨNG 1.2.1 Lâm sàng 1.2.2 Cận lâm sàng 1.2.3 Các thể lâm sàng 1.3 ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 1.3.1 Điều trị ngoại khoa 1.3.2 Điều trị nội khoa 11 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 15 1.4.1 Một số cơng trình nghiên cứu Thế giới 15 1.4.2 Một số cơng trình nghiên cứu Việt Nam 16 Chƣơng - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 19 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu 19 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 19 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 19 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Cỡ mẫu 20 2.2.3 Các biến số nghiên cứu 20 2.2.4 Cách tiến hành phƣơng pháp thu thập, xử lí số liệu 23 2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu 24 2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 24 Chƣơng - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 26 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 26 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ 26 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 27 3.1.4 Đặc điểm tiền sử sản khoa 28 3.1.5 Đặc điểm tiền sử phụ khoa 29 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 30 3.2.1 Triệu chứng 30 3.2.2 Triệu chứng thực thể 30 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 31 3.3.1 Đặc điểm dịch đồ siêu âm 31 3.3.2 Đặc điểm nồng độ βhCG huyết 32 3.3.3 Đặc điểm khối chửa siêu âm 32 3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 34 3.4.1 Kết điều trị Methotrexate đơn liều 34 3.4.2 Số mũi tiêm Methotrexate 34 3.4.3 Liên quan triệu chứng kết điều trị 36 3.4.4 Liên quan triệu chứng thực thể kết điều trị 36 3.4.5 Liên quan đặc điểm cận lâm sàng kết điều trị 38 3.4.6 Thời gian điều trị 41 3.4.7 Tác dụng không mong muốn Methotrexate 43 Chƣơng - BÀN LUẬN 44 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 44 4.1.1 Tuổi bệnh nhân chửa tử cung 44 4.1.2 Nghề nghiệp 44 4.1.3 Tiền sử sản khoa 45 4.1.4 Tiền sử phụ khoa 45 4.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 46 4.3.1 Các triệu chứng 46 4.3.2 Các triệu chứng thực thể 47 4.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 48 4.4.1 Đặc điểm dịch đồ siêu âm 48 4.4.2 Đặc điểm nồng độ βhCG huyết 48 4.4.3 Đặc điểm khối chửa siêu âm 50 4.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 52 4.5.1 Kết điều trị Methotrexate 52 4.5.2 Số liều Methotrexate kết điều trị 53 4.5.3 Thời gian điều trị 53 4.5.4 Tác dụng không mong muốn Methotrexate 54 KẾT LUẬN 55 KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố nguy gây CNTC Bảng 2.1 Các biến số/chỉ số nghiên cứu 21 Bảng 3.1 Phân bố tuổi đối tƣợng nghiên cứu 26 Bảng 3.2 Tiền sử số lần sẩy thai 28 Bảng 3.3 Tiền sử số lần mổ đẻ 29 Bảng 3.4 Tiền sử phụ khoa 29 Bảng 3.5 Triệu chứng 30 Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể 31 Bảng 3.7 Độ dày dịch đồ siêu âm trƣớc điều trị 31 Bảng 3.8 Nồng độ βhCG trƣớc điều trị 32 Bảng 3.9 Vị trí khối chửa ngồi tử cung 32 Bảng 3.10 Kích thƣớc khối chửa siêu âm trƣớc điều trị 33 Bảng 3.11 Đặc điểm khối chửa siêu âm trƣớc điều trị 33 Bảng 3.12 Kết điều trị chửa tử cung MTX đơn liều 34 Bảng 3.13 Số mũi MTX 34 Bảng 3.14 Mối liên quan số liều MTX tỷ lệ điều trị thành công 35 Bảng 3.15 Mối liên quan vị trí khối chửa số mũi tiêm MTX 35 Bảng 3.16 Mối liên quan triệu chứng kết điều trị 36 Bảng 3.17 Mối liên quan khám phần phụ kết điều trị 37 Bảng 3.18 Mối liên quan khám đồ kết điều trị 37 Bảng 3.19 Mối liên quan nồng độ βhCG kết điều trị 38 Bảng 3.20 Mối liên quan vị trí khối chửa kết điều trị 39 Bảng 3.21 Mối liên quan kích thƣớc khối chửa kết điều trị 39 Bảng 3.22 Mối liên quan đặc điểm khối chửa kết điều trị 40 Bảng 3.23 Mối liên quan dịch đồ kết điều trị 41 Bảng 3.24 Mối liên quan số ngày trung bình điều trị kết điều trị 42 Bảng 3.25 Mối liên quan trung bình ngày điều trị số liều MTX 42 Bảng 4.1 So sánh nồng độ βhCG so với nghiên cứu khác 49 Bảng 4.2 So sánh kết điều trị với nghiên cứu số tác giả khác 52 DANH MỤC HÌNH Hình1.1 Phân đoạn VTC Hình1.2 Vị trí CNTC DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ 27 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 27 Biểu đồ 3.3 Số có 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung (CNTC) trƣờng hợp trứng đƣợc thụ tinh, làm tổ phát triển buồng tử cung [20], bệnh lý cấp cứu thƣờng gặp sản khoa, chiếm khoảng - 2% tổng số trƣờng hợp mang thai tỷ lệ ngày gia tăng [8] Sự gia tăng tần suất bệnh đƣợc nhiều tác giả cho có liên quan đến nhiều yếu tố nhƣ tiền sử nạo, hút thai, sử dụng biện pháp tránh thai (dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai), viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật tiểu khung, phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản góp phần vào việc làm tăng tần suất CNTC CNTC khơng đƣợc chẩn đốn xử trí kịp thời để lại hậu ảnh hƣởng trực tiếp đến sức khoẻ, nhƣ tính mạng bệnh nhân Khối chửa ngồi tử cung vỡ lúc gây chảy máu ạt ổ bụng khơng cấp cứu kịp thời bệnh nhân tử vong Hiện có hai phƣơng pháp điều trị CNTC chủ yếu là: điều trị ngoại khoa điều trị nội khoa methotrexate (MTX)… Với nhiều ƣu điểm điều trị nội khoa nhƣ tránh đƣợc tai biến gây mê phẫu thuật, bảo tồn đƣợc vịi tử cung, đồng thời ảnh hƣởng mặt thẩm mỹ,… phƣơng pháp điều trị CNTC MTX ngày đƣợc ý Ngƣời tiến hành điều trị CNTC MTX Tanaka T thực năm 1982 đạt tỷ lệ thành công 83% [42,50] Từ sau nghiên cứu có thêm nhiều nghiên cứu liên quan đến tác dụng điều trị CNTC MTX nhƣ: Stovall T.(1990), Lipscomb Gary H.(2005), tỷ lệ thành công đạt 80% [47,49] Ở Việt Nam, năm 2000, Tạ Thị Thanh Thuỷ tiến hành điều trị 110 trƣờng hợp CNTC chƣa vỡ MTX Bệnh viện Phụ sản Hùng Vƣơng đạt tỷ lệ thành công 90,9% [27] Năm 2006, Vũ Thanh Vân nghiên cứu 105 bệnh nhân điều trị MTX BVPSTW tỷ lệ thành cơng 91,4% [35] Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Thuỷ tiến hành nghiên cứu so sánh điều trị MTX đơn liều đa liều cho 172 bệnh nhân, nhóm 86 bệnh nhân, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tỷ lệ thành cơng nhóm đơn liều đạt 86% nhóm đa liều đạt 90,7% [26] Mặc dù giới Việt Nam có nghiên cứu điều trị CNTC Methotrexate, nhiên Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tỷ lệ ngƣời bệnh CNTC điều trị nội khoa thấp, đồng thời năm gần Bệnh viện Phụ sản Hà Nội chƣa có nghiên cứu điều trị CNTC Methotrexate đơn liều Với mong muốn tìm hiểu đầy đủ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị CNTC MTX tiến hành thực đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị chửa tử cung Methotrexate đơn liều Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp chửa tử cung điều trị Methotrexate đơn liều Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 Nhận xét kết điều trị chửa tử cung Methotrexate đơn liều Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 1.1.1 Định nghĩa chửa tử cung Chửa tử cung trƣờng hợp thai làm tổ buồng tử cung: vòi tử cung (VTC), buồng trứng, ổ bụng, ống cổ tử cung [29]… 1.1.2 Giải phẫu sinh lý vòi tử cung * Giải phẫu mơ học vịi tử cung + Vịi tử cung ống dẫn nỗn đến 1/3 VTC để thụ tinh tiếp tục dẫn trứng đến làm tổ buồng tử cung (TC), đầu mở vào ổ bụng, đầu thông với buồng TC, dài khoảng 10 - 12 cm + Vòi tử cung đƣợc chia làm đoạn: - Đoạn kẽ: nằm thành tử cung, dài khoảng cm, kính hẹp, dƣới mm - Đoạn eo: chạy ngoài, dài - cm, tiếp nối với đoạn kẽ, kính mm - Đoạn bóng: dài - cm chạy dọc bờ trƣớc buồng trứng nối đoạn eo đoạn loa, lịng ống có nếp gấp lớp niêm mạc - Đoạn loa: đoạn tận VTC dài khoảng cm, tỏa hình phễu có từ 10 - 12 tua, tua dài 1- 1,5 cm, dài tua Richard dính vào dây chằng vịi - buồng trứng, tua có nhiệm vụ hứng nỗn [4] * Sinh lý vịi tử cung Sự hoạt động VTC chịu tác động estrogen progesterone Estrogen làm tăng co bóp VTC, cịn progesterone làm tăng tiết dịch làm giảm hoạt động VTC Dƣới tác động hai nội tiết tố này, VTC nhu động nhịp nhàng đẩy trứng phía buồng TC Quá trình thụ tinh thƣờng xảy 1/3 ngồi VTC Sau nỗn đƣợc thụ tinh di chuyển lòng VTC từ 48 - 72 Trên đƣờng di chuyển trứng phân bào thành phơi dâu có 16 tế bào Những cản trở q trình di chuyển làm trứng ngừng lại, dẫn đến CNTC [31] Hình 1.1 Phân đoạn VTC [44] 1.1.3 Nguyên nhân chửa tử cung * Do cấu tạo bất thường vòi tử cung - Do cấu trúc giải phẫu khơng hồn chỉnh, thân VTC phát triển - Tổn thƣơng viêm nhiễm: nguyên nhân thƣờng gặp biểu hiện: viêm VTC dạng nang nƣớc, ứ dịch VTC, ổ viêm đoạn eo VTC - Các khối u VTC: khối u khối lạc nội mạc tử cung chèn ép phát triển vào lòng VTC, gây hẹp lòng VTC [4,21] * Rối loạn cân nội tiết Làm thay đổi co bóp vịi tử cung giảm chuyển động lông tế bào ảnh hƣởng đến vận chuyển phôi gây nên CNTC [18] * Sự bất thường phôi Do thân phơi phát triển q nhanh q trình phân bào có nhiều thai nên kích thƣớc khối thai lớn nhanh to lòng vòi tử cung nên bị giữ lại vòi tử cung * Một số yếu tố khác - Trong hỗ trợ sinh sản: IVF, bơm giao tử hợp tử vào vòi tử cung - Khối u xơ tử cung, u nang buồng trứng 1.1.4 Các yếu tố nguy gây chửa tử cung Bảng 1.1 Các yếu tố nguy gây CNTC (theo William Obstetrics) [40] Các yếu tố nguy CNTC Tiền sử chửa tử cung Tỷ lệ (%) - 13 Phẫu thuật thơng vịi tử cung Vơ sinh vòi tử cung Đặt dụng cụ tử cung - 4,2 Bất thƣờng giải phẫu vòi tử cung 3,8 - 21 Tiền sử điều trị vô sinh 2,5 - Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 2-8 Viêm nhiễm đƣờng sinh dục 2-4 Nhiễm Chlamydia Viêm vòi tử cung 1,5 - 6,2 Nghiện thuốc 1,7 - Tiền sử sảy thai 0,6 - Sinh hoạt tình dục bừa bãi 1,6 - 3,5 Tiền sử mổ đẻ cũ - 2,1 1.1.5 Giải phẫu bệnh * Vị trí khối chửa theo giải phẫu: CNTC VTC chiếm 95% trƣờng hợp, vị trí khác chiếm khoảng 5% trƣờng hợp [7,29] - Chửa vòi tử cung: Chiếm khoảng 95% + Chửa đoạn bóng chiếm khoảng 70% + Chửa đoạn eo chiếm khoảng 12% + Chửa đoạn loa chiếm khoảng 11% + Chửa đoạn kẽ chiếm khoảng - 3% - Chửa buồng trứng chiếm khoảng 3% - Chửa ống cổ tử cung: < 1% - Chửa ổ bụng: 1% - Ngoài số tác giả ghi nhận trƣờng hợp làm tổ dây chằng rộng, phối hợp thai TC (1/30 000 thai), chứa tạng gan lách [7,29] Hình 1.2 Vị trí CNTC [40] * Sự tiến triển chửa tử cung - Khi trứng làm tổ VTC, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không tạo thành hồ huyết, không đƣợc cấp máu đầy đủ, có hai biến chứng xảy ra: + Vỡ VTC: gai rau ăn sâu vào lớp làm thủng VTC VTC căng to làm vỡ vòi, đồng thời mạch máu bị vỡ gây chảy máu ổ bụng Mức độ chảy máu khác nhau: - Chảy ạt, gây tràn ngập máu ổ bụng - Chảy từ từ một, đọng vùng thấp ổ bụng đƣợc khu trú lại tạo túi máu khu trú + Sảy thai: thai làm tổ lạc chỗ nên rau dễ bị bong gây sảy, chảy máu ổ bụng chảy máu âm đạo nhƣ sảy thai tự nhiên thai nằm buồng TC - Nếu máu chảy đƣợc khu trú VTC gọi ứ máu VTC Bọc thai nhỏ chết tiêu - Nếu bọc thai bong dần, máu chảy một, đọng lại túi Douglas cạnh TC đƣợc quan lân cận nhƣ ruột, mạc treo, mạc nối đến khu trú lại tạo thành khối máu tụ, thƣờng gọi huyết tụ thành nang + Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ạt, gây ngập máu ổ bụng - Trong trƣờng hợp trứng làm tổ buồng trứng, thƣờng bị vỡ hay sảy gây chảy máu, số trƣờng hợp thai tự chết tiêu dần - Chửa ổ bụng gặp Thai bị chết chừng, có thai sống đến đủ tháng [29] 1.2 TRIỆU CHỨNG 1.2.1 Lâm sàng - Chậm kinh: khoảng 1/3 số bệnh nhân khơng có hay khơng rõ dấu hiệu chậm kinh [29] - Ra máu âm đạo không giống máu kinh, thƣờng hay rong huyết kéo dài Theo Vƣơng Tiến Hòa, 92% bệnh nhân CNTC có chẩn đốn sớm có máu âm đạo (độ nhạy 76,6% giá trị chẩn đoán dƣơng tính 92%) [13] - Đau bụng triệu chứng hay gặp CNTC với mức độ đau khác [29] Đau bụng có độ nhạy 90,2% nhƣng giá trị chẩn đốn dƣơng tính thấp 65% Trong CNTC sớm thƣờng khơng có dấu hiệu đau bụng dội, đau lan lên vai thúc xuống hậu môn làm bệnh nhân muốn ngồi Khám phần phụ có khối nề ấn đau có giá trị chẩn đốn (độ nhạy 86,5% giá trị chẩn đốn dƣơng tính 90%) [13] - Dấu hiệu toàn thân: CNTC vỡ xuất chống máu, điển hình thể lụt máu ổ bụng Đơi ngƣời bệnh bị ngất, dấu hiệu gặp nhƣng có giá trị Ngất đau VTC bị nứt vỡ, bị máu [21] - Cùng đồ đầy đau, chọc dị có máu khơng đơng lẫn máu cục, thƣờng gặp trƣờng hợp CNTC vỡ - Tuy nhiên đầy đủ triệu chứng điển hình thƣờng muộn, khối thai vỡ đe dọa tính mạng bệnh nhân 1.2.2 Cận lâm sàng - Siêu âm: + Dấu hiệu trực tiếp: thấy túi thai bên TC, có âm vang thai, tim thai + Dấu hiệu gián tiếp: khơng có túi ối buồng tử cung, có khối âm vang khơng đồng cạnh TC, có dịch đồ [5] + Dịch túi Douglas giai đoạn muộn CNTC Theo Vƣơng Tiến Hịa siêu âm đầu dị âm đạo có khối hình nhẫn khối âm vang khơng đồng biệt lập với buồng trứng có giá trị chẩn đốn sớm CNTC với độ nhạy 77,6% giá trị chẩn đốn dƣơng tính 93% [13] - Định lƣợng βhCG: thƣờng thấp chửa thƣờng Theo Vƣơng Tiến Hòa nồng độ βhCG > 700 IU/1 có giá trị chẩn đốn sớm CNTC với độ đặc hiệu 75% giá trị chẩn đốn dƣơng tính 91,3% [13] - Một số thăm dò khác: + Chọc dò túi sau âm đạo: thủ thuật thực hiệu phƣơng pháp cận lâm sàng Chọc dị có giá trị hút máu không đông chứng tỏ có biến chứng Nhƣng kết chọc dị âm tính khơng loại trừ đƣợc CNTC vỡ [7] + Soi ổ bụng là phƣơng pháp cho phép chẩn đoán sớm, kết hợp điều trị CNTC [21] 1.2.3 Các thể lâm sàng - CNTC chƣa vỡ - Thể ngập máu ổ bụng - Thể giả sảy - Thể huyết tụ thành nang - Chứa ổ bụng - Chửa ống cổ tử cung [4] 1.3 ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG Bao gồm điều trị nội khoa, ngoại khoa theo dõi thoái triển khối chửa 1.3.1 Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật CNTC phƣơng pháp điều trị kinh điển Tùy theo bệnh nhân cụ thể đủ hay muốn sinh con, mà phẫu thuật bảo tồn VTC hay cắt khối chửa Hiện có hai phƣơng pháp phẫu thuật: * Phẫu thuật mổ mở Cắt bỏ VTC tận gốc phƣơng pháp truyền thống điều trị CNTC, trƣờng hợp vỡ VTC gây chảy máu vào ổ bụng - Phẫu thuật bảo tồn VTC [23]: định với bệnh nhân nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa nguyên vẹn, kích thƣớc < cm, βhCG < 20.000 IU/l - Phẫu thuật triệt để VTC [23]: định với bệnh nhân khơng cịn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa khơng cịn ngun vẹn, CNTC tái phát, chửa kẽ, eo VTC, kích thƣớc > cm, βhCG > 20.000 IU/l - Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang (cắt VTC) [7] - Phẫu thuật thể CNTC gặp [21] + Chửa ổ bụng + Chửa ống CTC * Phẫu thuật nội soi Hiện nay, phẫu thuật nội soi phƣơng pháp đƣợc ƣa chuộng điều trị CNTC vết mổ nhỏ, phục hồi nhanh khả bảo tồn VTC cao cố gắng mở nhỏ VTC để lấy tổ chức thai cách nguyên vẹn, hạn chế tối đa tổn thƣơng VTC Ở Việt Nam phƣơng pháp đƣợc áp dụng bệnh viện Từ Dũ năm 1993 BVPSTW năm 1998 Bên cạnh đó, nội soi cịn có vai trị chẩn đốn trƣờng hợp khó, khơng rõ ràng Trong nội soi tiến hành cắt VTC bảo tồn VTC [21] - Chỉ định: CNTC chƣa vỡ rỉ máu nhƣng huyết động ổn định - Chống định nội soi: + Tuyệt đối: ▪ Chống định chung gây mê hồi sức mổ nội soi ▪ Tình trạng chống ▪ Kích thƣớc khối chửa > cm + Tƣơng đối: ▪ Có dấu hiệu chảy máu cấp ▪ Béo bệu, dính nhiều tiểu khung ▪ Kích thƣớc khối chứa > cm ▪ Chửa kẽ VTC Tuy nhiên lựa chọn phƣơng pháp bảo tồn hay cắt bỏ phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên [21] - Ƣu điểm: + Hậu phẫu ngắn + Ít sang chấn nên dính + Tính thẩm mĩ cao 10