VIÊM MÀNG NÃO TS.BS Lê Quốc Hùng MỤC TIÊU HỌC TẬP Hiểu rõ tầm quan trọng việc chẩn đoán điều trị sớm bệnh viêm màng não Nắm định nghĩa bệnh viêm màng não (VMN) Nêu tác nhân gây VMN dựa vào yếu tố liên quan Mô tả triệu chứng lâm sàng điển hình bệnh nhân bị VMN Nắm cách chọn lựa, sử dụng kháng sinh thích hợp điều trị viêm màng não loại vi trùng thường gặp Biết chọn lựa thích hợp xét nghiệm cần làm để chẩn đoán bệnh VMN I/ ĐẠI CƯƠNG Viêm màng não (VMN) bệnh lý cấp cứu nội khoa cần chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời tích cực để hạn chế thấp tỷ lệ tử vong biến chứng hay di chứng, đặc biệt trẻ em Hiệu điều trị phụ thuộc vào thời gian chẩn đốn bệnh, việc chọn lựa kháng sinh thích hợp (dựa vào yếu tố có liên quan tuổi, giới, địa bệnh nhân, biểu lâm sàngvà yếu tố dịch tễ) việc theo dõi kỹ lưỡng, sử lý kịp thời biến chứng bệnh trình điều trị Tuy nhiên, nhiều thống kê cho thấy tỉ lệ tử vong chưa giảm thấp do: - Các triệu chứng sớm VMN (đặc biệt VMN vi trùng) tế nhị không đặc hiệu dẫn đến chẩn đoán điều trị trễ - Nhiều trường họp VMN khơng tìm tác nhân gây bệnh, gây khó khăn cho việc lụa chọn phác đồ điều trị thích hợp 1/ Định nghĩa Viêm màng não tình trạng viêm/nhiễm trùng lớp màng bao bọc não tủy sống, xác định thay đổi bất thường số lượng bạch cầu (BC) dịch não tủy (DNT) 2/ Phân loại: Có nhiều cách phân loại viêm màng não dựa vào: Thời gian khởi phát bệnh: viêm màng não cấp hay mãn tính Nhóm nguyên nhân gây bệnh: - Viêm màng não vi khuẩn hay vô khuẩn (bảng 1) - Viêm màng não do: vi trùng (còn gọi VMN mủ) virus nấm loại viêm màng não khác Chia cụ thể theo tác nhân gây bệnh: VMN Staphylococcus aureus, VMN Streptococcus pneumoniae, VMN nấm Cryptococcus neoformans…vv Bảng 1: phân loại viêm màng não theo nhóm nguyên nhân gây bệnh VMN vi khuẩn Do vi trùng Do virus Do nấm Do ký sinh trùng VMN vơ khuẩn Do hố chất Do thuốc (kháng viêm nonsteroid…) Do bệnh lý ác tính 3/ Các yếu tố liên quan Khả mắc bệnh, độ nặng bệnh, biến chứng di chứng bệnh có liên quan tới nhiều yếu tố như: lứa tuổi, giới (nam: 0.33%; nữ:0.26%), chủng tộc (tỷ lệ mắc bệnh người da đen nhiều người da trắng), người có địa đặc biệt (tiểu đường, ung thư, khiếm khuyết bổ thể, suy giảm miễn dịch…vv) môi trường sinh sống Mối liên quan thể bảng Bảng 2: Tác nhân gây bệnh viêm màng não mủ thường gặp theo yếu tố liên quan Yếu tố thuận lợi 1.Tuổi: - tuần đến tuần - tuần đến 12 tuần - tháng đến tuổi - tuổi đến 15 tuổi - 15 tuổi đến 50 tuổi - Trên 50 tuổi 2.Suy giảm hệ thống đề kháng chủ thể: - Mất hoạt tính opsonic hoạt tính diệt khuẩn - Thiếu C5 đến C6 - Bệnh hồng cầu hình liềm cắt lách - Bệnh Hodgkin - Ung thư máu, giảm bạch cầu hạt, suy tủy 3.Bệnh lý kèm theo - Viêm xoang Tác nhân thông thường - Strep agalactiae, E coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp - Strep agalactiae, E coli, Haemophilus influenzae - H influenzae, N meningitidis, Strep pneumoniae - N meningitidis, Strep pneumoniae - N meningitidis, Strep pneumoniae - Strep pneumoniae, N meningitidis, trực khuẩn Gram (-) Listeria monocytogenes - Strep pneumoniae, N meningitidis, H influenzae - N meningitidis - Strep pneumoniae, H influenzae, Vi trùng Gram âm - Listeria monocytogences - Vi trùng Gram âm ( Pseudomonas, Serratia ) - Phẫu thuật ngoại thần kinh - Strep pneumoniae, Staph aureus, Strep group A ß hemolytic - Strep pneumoniae, H influenzae - Strep pneumoniae, H influenzae, Strep group A ß hemolytic - Staph aureus, Staph epidermidis, trực khuẩn Gram âm Môi trường sống - Sống tập thể - Làm nghề chăn nuôi heo - H influenzae, N meningitidis - Streptococcus suis - Viêm tai - Chấn thương sọ não 4/ Tần suất gây bệnh diễn tiến • • • VMN virus chiếm đa số tự khỏi VMN vi trùng gặp hơn, có khả diễn tiến bệnh nặng tới tử vong VMN vô trùng gặp nhất, mức độ nặng bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh II/ TRIỆU CHỨNG 1/ Triệu chứng lâm sàng Thời gian ủ bệnh bệnh VMN thay đổi từ vài đến vài ngày VMN cấp vi trùng hay kéo dài đến hàng tuần viêm màng não lao, nấm Triệu chứng bệnh viêm màng não đa dạng, đầy đủ triệu chứng điển hình (bảng 3) có triệu chứng khơng điển bệnh nhân có suy giảm miễn dịch bao gồm cấy ghép tạng, bệnh nhân HIV/AIDS Hay có triệu chứng ngủ lịm mà khơng có triệu chứng đặc hiệu màng não người già có bệnh kèm theo tiểu đường, suy thận, suy gan Khai thác kỹ bệnh sử bệnh nhân giúp gợi ý chẩn đốn tác nhân gây bệnh Ví dụ: bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ngoại thần kinh, chấn thương đầu có nhiều khả bị viêm màng não vi trùng (ví dụ: Stap aureus), bệnh nhân suy giảm miễn dịch nhiễm HIV có nhiều khả viêm màng não lao hay nấm…vv Bảng 3: Triệu chứng điển hình bệnh viêm màng não Triệu chứng Sợ ánh sáng Sốt, ớn lạnh Đau đầu Buồn nôn nôn ói Táo bón Triệu chứng thực thể Cổ gượng Dấu Brudzinski (+), Kernig (+) Rối loạn tâm thần, liệt khu trú Nổi rash (trẻ em: thóp phồng, bỏ ăn, quấy khóc) 2/ Cận lâm sàng a/ Dịch não tuỷ Chọc dò dịch não tủy (CD-DNT) xét nghiệm cần làm để chẩn đoán VMN (bảng 4) Việc thực CD-DNT nên thực sớm tốt nghi ngờ bệnh nhân bị VMN sau thăm khám bệnh Phải soi đáy mắt trước CD-DNT để phát trường hợp có tăng áp lực nội sọ Nếu có dấu hiệu tăng áp nội sọ hay có dấu thần kinh định vị, bệnh nhân cần chụp CT scan đầu để loại trừ u não, áp xe não, tai biến mạch máu não…vv Trong trường hợp kết CT scan não loại trừ bệnh lý kể trên, manitol 20% (liều 1-2g/kg cân nặng) truyền TM nhanh 30-60 phút để điều trị tăng áp lực nội sọ trước tiến hành CD-DNT Chọc dò DNT lần thực sau bắt đầu sử dụng kháng sinh 48-72 để đánh giá tình trạng đáp ứng điều trị Việc lập lại thủ thuật CD-DNT thực nhiều lần trình điều trị DNT hay lâm sàng không cải thiện b/ Xét nghiệm khác Công thức máu: BC máu tăng với tỷ lệ BC đa nhân trung tính tăng VMN vi trùng Tỷ lệ BC toan thường tăng cao (>15%) VMN KST, tăng (