NGỘ ĐỘC METHANOL TS. BS. LÊ QUỐC HÙNG TRƯỞNG KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

NGỘ ĐỘC METHANOL TS BS LÊ QUỐC HÙNG TRƯỞNG KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY ĐẠI CƯƠNG – Methanol loại cồn công nghiệp, sử dụng rộng rãi – Bản thân methanol có độc tính nhẹ chất chuyển hố lại có độc tính cao – Tình trạng ngộ độc methanol nặng thường liên quan đến chậm trễ chẩn đoán thực xét nghiệm chuyên biệt – Thuốc giải độc rượu methanol lúc ln ln sẵn có ĐẠI CƯƠNG TÍNH CHẤT CỦA METHANOL – Methanol, gọi methyl alcohol hay rượu gỗ, tỷ trọng 0,81 nhiệt độ sôi 65°C Methanol không màu, dễ bay hơi, dễ cháy hồ tan tốt nước Methanol có mùi nhẹ khác biệt rõ với ethanol – Methanol hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá vào máu Nồng độ đỉnh đạt từ 30 đến 240 phút, chuyển hoá chủ yếu gan (> 85%) cịn số đào thải nguyên vẹn qua thận (3%), thở (< 10%) – Acid formic gây toan chuyển hố, ức chế hơ hấp tế bào dẫn đến toan chuyển hóa lactic, tổn thương võng mạc – Đường xâm nhập vào thể người: hơ hấp, tiêu hóa (thường gặp nhất), qua da niêm ĐẠI CƯƠNG TÍNH CHẤT CỦA METHANOL – Quá trình chuyển hóa methanol thể Chất độc gây tổn thương đa tạng TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Bệnh sử  Có tiền sử tiếp xúc với rượu hay loại chất dung mơi cơng nghiệp có chứa methanol  Có thể có nhiều người có triệu chứng sau tiếp xúc với rượu (methanol) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ̶ Thời gian xuất triệu chứng nhiễm độc methanol thay đổi tùy thuộc vào số lượng methanol có dung dịch uống ̶ Nếu uống dung dịch chứa nồng độ methanol cao triệu chứng ngộ độc xảy nhanh khoảng 30 phút sau uống ̶ Trong trường hợp uống rượu ethanol có lẫn methanol biểu lâm sàng thường trải qua hai giai đoạn gồm: + Giai đoạn tiềm ẩn (18-24 giờ) bệnh nhân khơng có triệu chứng + Giai đoạn ngộ độc: TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Giai đoạn ngộ độc: + Thị giác: giảm thị giác, sung huyết đĩa thị, phù gai thị, giật nhãn cầu theo chiều thẳng đứng xoay Ở giai đoạn sau, đĩa thị nhợt giảm đáp ứng đồng tử ánh sáng dấu hiệu tiên lượng xấu Bệnh nhân bị mù thị lực vĩnh viễn + Hô hấp: ngưng thở gặp giai đoạn sớm, liên quan đến methanol chưa chuyển hoá Thở nhanh sau để bù trừ cho tình trạng toan chuyển hố + Tiêu hóa: đau bụng dội, chán ăn, buồn nơn nơn ói + Thần kinh: biểu đa dạng từ cảm giác đau đầu nhiều, lơ lửng, hưng cảm, bồn chồn lẫn lộn, ngủ lịm, co giật, mê Ngồi cịn gặp triệu chứng cổ cứng dấu màng não, liên quan đến nhồi máu não, xuất huyết não hay tụt não + Tim mạch: nhịp tim chậm, suy tim, tụt huyết áp ngộ độc nặng + Tiết niệu: suy thận cấp với thiểu niệu hay vô niệu, nước tiển đỏ hay sẫm màu tiêu vân TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG ̶ Khí máu động mạch: xác định bệnh nhân có toan máu Trong trường hợp có toan chuyển hóa nặng nên làm KMĐM ̶ Ion đồ: giúp tính khoảng trống anion ̶ Áp lực thẩm thấu máu giảm ̶ Ceton máu niệu: giúp loại trừ chẩn đoán khác ̶ Nồng độ ethanol máu methanol máu ̶ Các xét nghiệm khác: CTM, chức gan, thận, XQ phổi, Ctscan sọ não…vv giúp chẩn đoán phân biệt theo dõi tình trạng biến chuyển bệnh CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định Có tiền tiếp xúc với methanol, triệu chứng lâm sàng phù hợp, có chứng nhiễm toan chuyển hố xét nghiệm methanol máu dương tính ̶ Chẩn đốn phân biệt ̶ bong võng mạc ̶ đái tháo đường nhiễm ceton acid ̶ viêm tuỵ cấp nguyên nhân khác ̶ số bệnh nội khoa như: sỏi thận, viêm màng não, xuất huyết não, màng não ̶ ngộ độc khác ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc ̶ Tăng đào thải, ngăn chặn hấp thu chuyển hoá methanol thành sản phẩm gây độc ̶ Chống toan máu ̶ Phát điều trị sớm, thích hợp biến chứng bệnh Điều trị giải độc Chỉ định: − Bệnh sử có uống rượu hay dung dịch có chứa methanol có khoảng trống ALTT thẩm thấu máu >10mOsm/kg chưa có kết xét nghiệm nồng độ methanol máu − Nồng độ methanol máu >20mg/dL − Bệnh sử nghi ngờ ngộ độc methanol có tiêu chuẩn sau: (1) pH máu 10mOsm/kg Thuốc điều trị giải độc Fomepizole (4-methylpyrazole) chất ức chế cạnh tranh với alcohol dehydrogenase Liều khởi đầu 15 mg/kg truyền tĩnh mạch (TTM) vòng 30 phút, sau 10mg/kg TTM 12 x liều, tăng liều lên 15 mg/kg TTM 12 nồng độ methanol < 20 mg/dl x Thuốc điều trị giải độc Ethanol chất ức chế cạnh tranh với alcohol dehydrogenase Mục tiêu đạt nồng độ ethanol máu khoảng 100-150 mg/dl Có thể dùng rượu ethanol đường uống TTM Nếu bệnh nhân uống than hoạt khơng nên dùng ethanol đường uống ̶ Liều dùng đường tĩnh mạch: ethanol 10% pha glucose 5% TTM với liều 1.39 ml/kg/giờ Ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính TTM 1.95 ml/kg/ Nếu lọc thận nhân tạo, liều dùng 3.2 – 4.4 ml/kg/giờ ̶ Liều dùng đường uống: uống 800 mg/kg (4ml/kg) ethanol 20% Ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính, phải dùng liều cao 50% Sau uống liều trì: (1) người khơng nghiện rượu uống 80-130 mg/kg/giờ (0,40,7ml/kg/giờ), người nghiện rượu uống 150mg/kg/giờ (0,8ml/kg/giờ) Nếu lọc thận nhân tạo uống trì sau lọc liều 250-350mg/kg/giờ (1,3 – 1,8ml/kg/giờ) ̶ Ngừng thuốc giải độc lâm sàng cải thiện, tình trạng toan máu cải thiện, khoảng trống ALTT bình thường hay nồng độ methanol máu < 10mg/dl ̶ Phải theo sát đường huyết (đặc biệt trẻ em) để tránh tình trạng hạ đường huyết rượu Điều trị hỗ trợ Tăng thải trừ chất độc Đặt ống thông dày để hút dịch bệnh nhân đến vòng sau uống hay trường hợp bệnh nhân đến trễ uống với số lượng nhiều Tăng cường truyền dịch nhằm đảm bảo tăng lượng nước tiểu, thiểu niệu dùng thuốc lợi tiểu đường tiêm mạch Bicarbonate Lượng bicarbonate sử dụng tuỳ thuộc vào lượng methanol chuyển hoá thành acid formic Liều ban đầu khoảng 1-2mEq/kg Mục tiêu việc dùng bicarbonate để điều chỉnh pH máu >7,25 để trì acid formic dạng khơng phân cực, làm hạn chế xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương Diazepam phenytoin Dùng để điều trị co giật Đối với Diazepam, liều ban đầu người lớn 5-10 mg TM 2-3 phút, lặp lại 10-15 phút cần thiết, với tổng liều 30mg Phenytoin dùng với liều 15-20 mg/kg TM với tốc độ không 50 mg/phút Bệnh nhân phải theo dõi tình trạng tụt huyết áp nhịp tim chậm Điều trị hỗ trợ Lọc thận nhân tạo Chỉ định lọc thận nhân tạo khi: (1) uống 30ml methanol hay nồng độ methanol máu ≥ 20 mg/dl; (2) có biến chứng rối loạn thị giác; (3) toan máu nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa (4) suy thận cấp không cải thiện với điều trị nội khoa (5) ngộ độc methanol người nghiện rượu nồng độ methanol máu Lọc màng bụng áp dụng sở y tế khơng có máy lọc thận nhân tạo Acid folic Leucovorin (acid folinic) acid folic cần thiết cho chuyển hoá acid formic thành CO2 nước Liều dùng khởi đầu leucovorin 1mg/kg, tối đa 50mg, acid folic 1mg/kg, tối đa 50 mg Leucovorin dạng hoạt động acid folic Ở bệnh nhân khơng có triệu chứng, dùng acid folic, thể có thời gian để chuyển hoá qua dạng hoạt động TÀI LIỆU THAM KHẢO Schiavone FM, Cantor FD (1998) “Ethylene Glycol, Methanol, and Isopropyl Alcohol” Emergency toxicology, 2sd ed, Lippincott-Raven, p269-286 Wiener S W (2006) “Toxic alcohols” Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 8th ed, McGraw-Hill Goodenberger D (2007) “Ethanol and other alcohols” The Washington manual of medical therapeutics, 32nd, Lippincott Williams & Wilkins p734-737 Stone CK, Humphries RL (2008) “Current Diagnosis & Treatment” Emergency Medicine, 6th ed, McGraw – Hill Nguyễn Thị Dụ (2009) “Methanol ngộ độc methanol” Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai Tải http://www.chongdoc.org.vn/cms Bộ Y Tế (2015) “Ngộ độc rượu methanol” Hướng dẫn chẩn đoán điều trị ngộ độc: p 176 – 183 Kalyani K., Selim RB (2017) “Methanol Toxicity Medication” Medscape Tải https://emedicine.medscape.com/article/1174890-medication#2 LÂM SÀNG Ngộ độc rượu cấp gây nhiều rối loạn tâm thần thực thể Thường uống nhiều rượu, liều gây độc thay đổi tùy thuộc thể Giai đoạn kích thích: Sảng khối, hưng phấn thần kinh (vui vẻ, nói nhiều), giảm khả tự kiềm chế (mất điều hịa, kích thích, hãn) Vận động phối hợp bị rối loạn: đứng loạng choạng Giai đoạn ức chế: Tri giác giảm dần, giảm khả tập trung, lú lẫn Phản xạ gân xương giảm, trương lực giảm Giãn mạch ngoại vi Giai đoạn hôn mê: Hôn mê, thở yếu ngừng thở dẫn đến suy hơ hấp, viêm phổi hít Giãn mạch, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, trụy mạch Hạ thân nhiệt Triệu chứng lâm sàng Nồng độ ethanol 20 - 50 Rối loạn ức chế, kích thích nghịch thường, cảm xúc khơng ổn định, thích giao du với người khác, hưng cảm, nói nhiều 50 - 100 Chậm đáp ứng, giảm khả phán xét, điều hịa vận động biên độ nhỏ, loạn vận ngơn 100 - 200 Nhìn đơi, bạo lực, định hướng, lẫn lộn, vô cảm, sững sờ, giãn mạch 200 - 400 > 400 Ức chế hô hấp, phản xạ bảo vệ đường thở, giảm thân nhiệt, đái ỉa không tự chủ, tụt huyết áp, hôn mê Truỵ tim mạch, tử vong Cận lâm sàng - Định lượng nồng độ ethanol máu - Khoảng trống ALTT = ALTT máu đo – ALTT ước tính (ALTT máu ước tính = 2Na + Ure mmol/L + Glucose (mmol/L)) - Khoảng trống ALTT tăng >10 mOsm/kg - Trong ngộ độc ethanol đơn khoảng trống ALTT giảm dần khơng có toan CH - Xét nghiệm bản: KMĐM, CTM, urê, Glucose, cre, điện giải, AST, ALT, CPK, ECG, TPTNT… - Các xét nghiệm khác: x-quang phổi, CT-scanner sọ não, siêu âm bụng… Chẩn đoán Chẩn đoán xác định: Bệnh sử uống rượu, triệu chứng LS CLS Chẩn đoán phân biệt: Ngộ độc methanol Hôn mê tăng ALTT nhiễm ceton acid/ ĐTĐ Hôn mê ngộ độc thuốc an thần, gây ngủ, gây nghiện Rối loạn ý thức nguyên nhân khác: nhiễm trùng thần kinh trung ương, xuất huyết nội sọ… Điều trị Đặt sonde dày hút dịch Ngộ độc nhẹ:Truyền dịch, glucose vitamin nhóm B Ngộ độc mức độ nặng: Đảm bảo hơ hấp, chống co giật, hồi sức chống chống Vitamin B1 100-300mg, theo dõi đường huyết Tiêu vân: truyền dịch, NT: 150 – 200 ml/giờ Hạ thân nhiệt: ủ ấm Thận nhân tạo: suy thận, tiêu vân, toan CH, rối loạn điện giải nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa ... Thuốc giải độc rượu methanol khơng phải lúc ln ln sẵn có ĐẠI CƯƠNG TÍNH CHẤT CỦA METHANOL – Methanol, cịn gọi methyl alcohol hay rượu gỗ, tỷ trọng 0,81 nhiệt độ sôi 65°C Methanol không màu,... với rượu (methanol) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ̶ Thời gian xuất triệu chứng nhiễm độc methanol thay đổi tùy thuộc vào số lượng methanol có dung dịch uống ̶ Nếu uống dung dịch chứa nồng độ methanol cao... co giật Đối với Diazepam, liều ban đầu người lớn 5-1 0 mg TM 2-3 phút, lặp lại 1 0-1 5 phút cần thiết, với tổng liều 30mg Phenytoin dùng với liều 1 5-2 0 mg/kg TM với tốc độ không 50 mg/phút Bệnh nhân