1 đặt vấn đề Chấn thơng ngực (CTN) tai nạn giao thông (TNGT) đờng đợc xếp vào nhóm tổn thơng nặng cần đợc chẩn đoán xử trí kịp thời gây nguy hiểm đến tính mạng nạn nhân Khoảng 70% số ngời chết TNGT có CTN 25% nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, khoảng 10-15% số nạn nhân bị CTN cần phải có can thiệp y học, 85% số nạn nhân bị CTN cần can thiệp đơn giản, không cần phải điều trị ngoại khoa [2,5,20] Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong CTN TNGT ngày 12/1triệu dân, ớc tính hàng năm số ngời chết CTN 16.000 ngời, hậu trực tiếp gia tăng số lợng phơng tiện giao thông tốc độ cao Brian Mullan (Trờng đại học tổng hợp IOWA Mỹ) nhận định vụ TNGT gây chết ngời có 25% nạn nhân tử vong CTN 25% yếu tố góp phần trờng hợp tử vong đa chấn thơng Nghiên cứu Shorr RM cộng nạn nhân tử vong TNGT Oxford (Anh) năm 1988, đà kết luận tổng số nạn nhân tử vong TNGT có 20% bị CTN đợc cứu sống cấp cứu kịp thời[25,97] Tại Việt Nam, từ năm 1989-1990, số vụ TNGT ngời bị thơng vong tăng nhanh khắp địa bàn nớc với nguyên nhân chủ yếu chấn thơng sọ nÃo (CTSN) Những năm gần đây, phát triển hệ thống đờng giao thông tăng nhanh số lợng loại xe ôtô với quy định đội mũ bảo hiểm đà làm cho đặc điểm chấn thơng TNGT cã xu h- íng chun dÞch tõ CTSN sang CTN loại hình chấn thơng khác[1,14] Chức giám định Y- Pháp (GĐYP) vụ TNGT quan trọng với nhiệm vụ xác định nguyên nhân tử vong, chế gây thơng tích, dựng lại trờng vụ tai nạn, nghiên cứu đặc điểm tổn thơng nạn nhân tử vong TNGT nhằm tìm biện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lợng điều trị ngời bị tai nạn đợc tốt Mặc dù đà có quy định luật pháp chức GĐYP vụ TNGT, nhng thực tế nớc ta việc khám nghiệm tử thi lúc thuận lợi nhiều nguyên nhân chủ quan khách quan, nhiều trờng hợp giám định viên không giải thích đợc chế hình thành dấu vết thơng tích nguyên nhân tử vong nạn nhân, đặc biệt trờng hợp có chấn thơng ngực Nghiên cứu CTN níc ta cã nhiỊu, nhng tËp trung chđ u chuyên khoa lâm sàng, lĩnh vực GĐYP cha có công trình nghiên cứu thức đợc công bố, thực đề tài: Nghiên cứu đặc điểm chấn thơng ngực nạn nhân tử vong TNGT qua giám định Y Pháp năm 20042006 nhằm mục tiêu : Mô tả đặc điểm hình thái học chấn thơng ngực nạn nhân tử vong TNGT Phân tích mối liên quan dấu vết thơng tích bên với tổn thơng bên giá trị chúng giám định Y Ph¸p Rót mét sè ý kiÕn công tác giám định Y pháp vụ tai nạn giao thông Chơng Tổng quan 1.1 Tình hình chung TNGT giới Việt nam 1.1.1 Trên giới : Trong 100 năm hình thành phát triển ngành sản xuất xe (1896 - 1996) đà làm 30 triệu ngời giới thiệt mạng tai nạn ôtô, TNGT đà trở thành quốc nạn nhiều quốc gia, chủ yếu nớc phát triển với 85% số ngời chết, 90% số ngời bị thơng 96% số trẻ em bị chết năm TNGT Tây Thái Bình Dơng Đông Nam hai khu vực cã sè ngêi chÕt TNGT cao nhÊt thÕ giíi với trung bình hàng năm nơi có 300.000 ngời thiệt mạng, chiếm 50% tổng số ngời chết TNGT toàn giới[15,16, 110,119] Theo số liệu thống kê năm 2002 Tổ chức y tế giới (WHO) ngân hàng giới ( WB), tû lƯ tư vong TNGT cao nhÊt lµ 28,3 châu Phi (tính 100.000 dân), tiếp đến 26,4 với nớc phía đông Địa Trung Hải, khu vực Đông Nam 19,0, nớc có thu nhập cao châu Âu 11 Tính trung b×nh cø ngêi chÕt v× TNGT th× cã 15 ngời bị thơng nặng cần phải điều trị sở y tế 70 ngời bị thơng nhẹ[86,87,119] Trung bình ngày giới có 1000 ngời dới 25 tuổi thiệt mạng TNGT, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho thiếu niên độ tuổi 15-19, nạn nhân chủ yếu ngời bộ, xe đạp xe máy nớc châu Phi, ven Địa Trung Hải Đông nam [37] Tại Mỹ, năm 2004 số ngời bị chết bị thơng TNGT độ ti tõ 16-20 chiÕm tû lƯ cao nhÊt, løa ti 5-9 cã tû lƯ tư vong thÊp nhÊt, trỴ díi tuổi bị thơng nhất[119] Số nạn nhân bị thơng tử vong TNGT nam giới cao gấp lần so với nữ giới, năm 2002 nạn nhân nam giới chiếm 73% tổng số nạn nhân tử vong TNGT toàn giới, số nạn nhân nam giới tử vong hàng ngày TNGT châu châu Phi cao giới Năm 2004 tû lƯ tư vong cđa nam giíi ë Mü lµ 26,7 8,4 với nữ giới (tính 100.000 dân)[87] Thiệt hại kinh tế TNGT gây chiếm khoảng 1% GNP với nớc có thu nhập thấp, 1,5% GNP ë c¸c níc cã møc thu nhËp trung bình 2% GNP với nớc có thu nhập cao, TNGT tác động trực tiếp tới lực lợng lao động xà hội nớc phát triển, năm 1998 có 51% số ngời thiệt mạng vµ 59% sè ngêi tµn tËt TNGT lµ lao động gia đình xà hội[86].Theo John H Siegel thiệt hại kinh tế TNGT gây nớc Mỹ năm 2002 chiếm 2,3% tổng ngân sách, tơng đơng 230 tỷ đôla[88] Mặc dù TNGT đà gây tổn thất lớn cho gia đình xà hội, nhng nhiều quốc gia giới, đặc biệt nớc có thu nhập trung bình thấp, hoạt động nhằm làm giảm thiểu TNGT nh giáo dục ý thức chấp hành luật lệ giao thông, cải tạo hệ thống đờng giao thông, xử phạt ngời vi phạm, cấp cứu ngời bị nạncũng nh chi phí cho nghiên cứu ATGT mức thấp so với chi phí cho chăm sóc sức khoẻ cộng đồng Ước tính thiệt hại kinh tế TNGT gây với nớc có thu nhập trung bình thấp năm khoảng 100 tỷ USD, vợt xa mức viện trợ hàng năm mà nớc nhận đợc Trong đó, nớc Anh, chi phí nghiên cứu phòng chống TNGT cho trờng hợp tử vong tơng đơng 1.492.910 bảng Anh, chi phí cho nạn nhân bị thơng tích nặng 174.520 bảng Năm 2002, chi phí cho phòng chống TNGT nớc Anh 18 tỷ bảng 13 tỷ bồi thờng cho nạn nhân tỷ đền bù phơng tiện giao thông bị h hỏng[79] Trớc diễn biến phức tạp TNGT nên từ năm 1962 liên tục nay, WHO đà tổ chức nhiều vận động ATGT khắp giới Năm 1974 dự luật WHA27.59 đợc thông qua nhằm tuyên bố tình trạng nghiêm trọng TNGT kêu gọi quốc gia thành viên tham gia để giải vấn đề WHO định ngày tháng hàng năm, kể từ năm 2004 ngày ATGT toàn giới[86] Trong năm 2007, tuần lễ ATGT đợc tổ chức từ ngày 23/4 đến 29/4 toàn cầu nhằm đạt đợc quan tâm mức từ phủ, quan chức ngời dân thực trạng TNGT, vai trò chức thuộc Bộ giao thông vận tải Bộ Y tế quốc gia thÕ giíi[87] 1.1.2 T¹i ViƯt Nam Víi hƯ thèng giao thông đờng có chiều dài triệu km nhng phần lớn không đảm bảo tiêu chuẩn chất lợng, cha đáp ứng đợc nhu cầu giao thông thời kỳ phát triển kinh tế với số lợng phơng tiện giao thông giới ngày gia tăng[63] Theo số liệu Uỷ ban an toàn giao thông quốc gia (UBATGTQG), năm 2001 nớc có triệu xe máy đến cuối năm 2006 đà có 18,4 triệu xe máy đợc đăng ký toàn quốc, đợc đánh giá quốc gia có tỷ lệ xe máy/ngời dân cao giới Số lợng xe máy tăng nhanh đợc xem nguyên nhân làm TNGT Việt Nam tăng lên đáng kể năm gần đây, 10 năm 1989-1998 có 130.820 vụ TNGT làm chết 43.675 ngời 137.280 ngời bị thơng, năm 1998 số vụ TNGT số ngời thiệt mạng tai nạn TNGT tăng gấp lần so với năm 1989 Năm 2001, số nạn nhân tử vong tăng gấp lần so với năm 1990, năm 2006 nớc có 14.161 vụ TNGT làm chết 12.373 ngời, tăng 10,7% so với năm 2005( số liệu UBATGTQG 2005-2006) Theo số liệu công trình nghiên cứu tình hình tai nạn giao thông Việt Nam trờng đại học Massachusetts ( Mỹ) năm 2002, tỷ lệ tử vong TNGT Việt Nam 26,7/100.000 dân, trung bình ngày có 58 ngời chết TNGT, số ngời bị thơng tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong TNGT nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em lớn 15 tuổi với số lợng trung bình hàng năm 4750 nạn nhân ( 13 nạn nhân /ngày) 275.000 nạn nhân bị thơng tích ( 750/ngày) Trẻ em nạn nhân trực tiếp phải gánh chịu thơng tích TNGT mà nạn nhân gián tiếp cha mẹ em bị chết, bị thơng vụ TNGT Thiệt hại kinh tế TNGT Việt Nam năm 2003-2004 900 triệu USD[62,63] 1.2 Nghiªn cøu CTN TNGT trªn thÕ giíi Việt Nam 1.2.1 Trên giới : Trong thời kỳ từ 3000-1600 năm trớc công nguyên Ai Cập cổ đại đà có nhiều tài liệu Y học ghi giấy cói cách chữa trị bệnh nhân bị CTN[] Tại Trung Quốc, thời Chiến Quốc (475221 trớc Công nguyên), sách Lễ ký Là Thị Xuân Thu đà ghi: mệnh lý chiêm thơng, sát sáng, thị tích, thẩm đoán, ngục tụng, tất đoan bình, có nghĩa Lý giải mạng ngời, quan sát thơng tích, phân tích vết thơng, thẩm tra phán đoán để định tội tất công Thời nhà Tần ( 220 năm trớc Công nguyên) đà có nhiều văn viết thẻ tre liên quan đến y pháp, có nội dung phong chẩn thức qui định ngời gây vết thơng nặng nhẹ khác phải chọn hình phạt nặng nhẹ khác Khoảng đầu kỷ thứ V sau Công nguyên, ngời Đức dân tộc thời đề việc giám định thơng tích để xác minh khí, thầy thuốc phải gửi văn giám định cho tòa án Pháp, dới thời Vua Hăng-ri đệ tứ luật pháp qui định bác sĩ, nội, ngoại, sản sau đợc trng dụng giám định trờng hợp chết thơng tích thai nghén phải làm nhân chứng tòa án[1] Mặc dù tài liệu CTN cách chữa trị đà có từ thời Hyppocrates, nhng phải đến năm 1764 tổn thơng đụng dập tim đợc Akenside mô tả, sau John Hunter(1794) mô tả chi tiết tổn thơng tràn máu màng phổi (TMMP) cách thức điều trị[49,71] Năm 1826 Berart mô tả tổn thơng vỡ tim nạn nhân bị CTN ngà từ cao, đến năm 1897 Rehn ngời giới trị thành công nạn nhân bị vết thơng tim Cũng thời gian đà hình thành cách phân loại chấn thơng ngực vật nhọn chấn thơng ngực vật tày[1,26 ] Trớc kỷ 20, nạn nhân bị CTN chủ yếu ngời lính chiến tranh, số nạn nhân vụ án mạng, gặp CTN TNGT[80] Đến năm thập kỷ 50 60, với đời loại xe ôtô tốc độ cao hình thành hệ thống đờng cao tốc nớc công nghiệp phát triển đà làm số vụ TNGT tăng nhanh số nạn nhân bị CTN tăng lên đáng kể Trong thời gian đà có nhiều công trình nghiên cứu CTN TNGT đợc thực nh Avery(1956), Griffiths(1960), Windsor Dwyer(1961)[32, 49] Năm 1956, sách giáo khoa Thực hành giám định Y Pháp lần Francis Edward Camps mô tả pha va chạm TNGT đặc điểm tổn thơng tơng ứng với pha va chạm nạn nhân lái xe, hành khách ngời Tác giả đà nêu sơ đồ hoá chế CTN ngời lái xe va đập trực tiếp vào vô lăng[29] Năm 1958, Parmley cộng thực đề tài Nghiên cứu đặc điểm tổn thơng qua khám nghiệm tử thi 546 nạn nhân bị vỡ tim vật tày đợc ghi nhận công trình nghiên cứu khoa học tổn thơng tim mạch máu lớn CTN vật tày Tác giả kết luận yếu tố gây tổn thơng tim : (a) tác động trực tiếp, (b) tác động gián tiếp, (c) tác động từ hai bên thành ngực, (d) bị đè ép sóng nổ, (e) chấn động (f) tổng hợp yếu tố [82] Sau W.Bargh(1967), G.M.Mackay(1969) đà nghiên cứu, tìm hiểu đặc điểm tổn thơng ngực nạn nhân bị TNGT, tác giả đà sâu phân tích mối liên quan tổn thơng tạng lồng ngực nh tim, phổi, quai động mạch chủ với tốc độ xe chạy loại hình tai nạn nạn nhân lái xe hc ngêi ngåi ë ghÕ tríc [ 47, 115] Năm 1972 Donald F Huelk nêu chế gây tổn thơng tim động mạch chủ ngời lái xe ô tô giảm tốc độ đột ngột, tác giả nhận xét dấu vết thơng tích thành ngực nạn nhân yếu tố định để đánh giá, tiên lợng mức độ tổn thơng nặng hay nhẹ tạng bên lồng ngực[55] Những năm tiếp theo, rÊt nhiỊu nhµ khoa häc nh Pevec (1986), Shorr RM(1987), Brathwaite(1990), Paula D Tomczak vµ Jane E.Buikstra(1999) , Dileck Durak(2001) tiÕp tơc nghiªn cøu vỊ CTN[25, 98, 89, 109, 40] Trong thời gian đà có nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ học CTN TNGT ë nhiỊu qc gia trªn thÕ giíi nh : Tại Mỹ : Nghiên cứu Locicero Mattox(1989) đà ghi nhận trung bình hàng năm nớc Mỹ có 150.000 ngời chết chấn thơng, CTN nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 25% tổng số nạn nhân tử vong tai nạn thơng tích, CTN yếu tố phối hợp gây tử vong 50% tổng số nạn nhân tử vong chấn thơng[64] Nghiên cứu Devitt năm 1991 cho kết tỷ lệ tử vong nạn nhân phải nhập viện CTN 62,5%[38] nạn nhân bị thoát vị hoành bên trái, 24% thoát vị bên phải 15% thoát vị hai bên Bảng 3.43 3.45, 3.46, 3.47 ch o thấy tỷ lệ rách hoành 429 đối tợng nghiên cứu 6,8%, cao so với nghiên cứu Mansour KA nhiều tác giả khác Trong tổn thơng hay gặp bên trái ( 79,3%) so với bê phải (17,2%) Hiếm gặp tổn thơng bên vòm hoành Trên đại thể tổn thơng chủ yếu vết rách bên với đờng rách, có nạn nhân có nhiều đờng vỡ với đặc điểm bờ mép vết rách nham nhở tụ máu Phù hợp với đặc điểm tổn thơng theo chế ®Ì Ðp, gi»ng xÐ[28] B¶ng 3.47 cho thÊy sè 29 nạn nhân bị rách hoành, có 25/29 có thoát vị hoành, có 02 nạn nhân (YP : 09/05, YP 114/06) bị rách hoành tim từ lồng ngực thoát vị xuống ổ bụng bị bánh xe ôtô đè ép qua lồng ngực 4.11 Tổn thơng thực quản Với nạn nhân bị CTN TNGT, tổn thơng thực quản mức độ phải có can thiệp ngoại khoa gặp mà chủ yếu tổn thơng phía mạc, nơi bắt chéo thực quản khí quản với dấu hiệu tụ máu trung thất, đặc biệt cuống tim phổi[2,5] Tổn thơng đợc chẩn đoán chủ yếu dựa kết khám nghiệm tử thi nguyên nhân tử vong nhng tụ máu trung thất quanh thực quản chứng quan trọng để xác định thể nạn nhân đà bị va đập, văng quật mạnh, hậu trực tiếp tình trạng thể bị tăng giảm tốc độ đột ngột[41] Kết nghiên cứu bảng 3.43 3.44 cho thấy tỷ lệ tổn thơng thực quản có 0,7%, chứng tỏ gặp, có 02 nạn nhân đợc mô tả rách đứt hoàn toàn 01 nạn nhân bị đứt không hoàn toàn Trong 429 đối tợng nghiên cứu, số nạn nhân có tổn thơng tụ máu mô liên kết quanh thực quản xuất với tần suất cao với tỷ lệ 168/429(39,2%) Nhiều tác giả nghiên cứu chÊn th¬ng ngùc [36,40] cịng ghi nhËn CTN TNGT, tổn thơng thực quản mức độ cần can thiệp phẫu thuật gặp mà chủ yếu tổn thơng phía mạc, nơi bắt chéo thực quản khí quản với dấu hiệu tụ máu trung thất, đặc biệt cuống tim phổi Dấu hiệu chủ yếu đợc chẩn đoán thông qua khám nghiệm tử thi nguyên nhân tử vong nhng dấu hiệu tụ máu trung thất xung quanh thực quản chứng quan trọng để xác định thể nạn nhân đà bị văng quật mạnh trình ngà hậu trực tiếp tình trạng thể bị tăng giảm tốc độ đột ngột 4.12 Liên quan dấu vết thơng tích bên với tổn thơng thành ngực tạng lồng ngực Số liệu bảng 3.48 cho thấy mối liên quan thống kê ngỡng 95% vết xây sát da, bầm tím bên thành ngực với loại hình tổn thơng thờng gặp CTN nh tụ máu thành ngực, tổn thơng gÃy xơng ức, xơng s- ờn, mảng sờn di động tổn thơng tạng lồng ngực nh tim, phổi, thực quản hoành Với kết quản phân tích thống kê nêu trên, đến nhận định cứu vào việc có hay không dấu vết thơng tích bên thành ngực nh vết xây sát da bầm máu (là thơng tích hay gặp TNGT) để đánh giá đa nhận định có hay không tổn thơng nặng tạng lồng ngực nh tổn thơng thành ngực Điều đồng nghĩa với việc có tổn thơng nặng tạng lồng ngực nh gÃy nhiều xơng sờn, vỡ tim, rách ĐMC việc giải thích chế hình thành thơng tích ghi nhận đợc khám nghiệm quan trọng, cần phải nắm đợc đầy đủ thông tin trớc khám nghiệm vận dụng chế CTN hoàn cảnh khác để giải thích chế hình thành thơng tích nh trờng hợp có giảm tốc độ đột ngột hoặc tổn thơng chế va đập mạnh với tốc độ lớn, tổn thơng bị đè Ðp Sè liƯu ë b¶ng 3.49 cho thÊy vÕt rách da thành ngực có mối liên quan cã ý nghÜa víi tỉn th¬ng g·y x¬ng sên ( P= 0.002) ChØ sè OR=4,7 nãi lªn r»ng, nạn nhân có vết thơng rách da thành ngực, khả gÃy xơng sờn tăng lên 4,7 lần (thấp 1,8 lần, cao 12 lần, ngỡng tin cậy 95%) Cũng tơng tự, thấy mèi liªn quan cã ý nghÜa thèng kª víi P=0,01 vết thơng rách da thành ngực với tổn thơng tụ máu thành ngực, mảng sờn di động, đụng dập tụ máu phổi, tổn thơng cuống phổi, bao tim, đụng dập tim vỡ tim Số liệu bảng 3.50 cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê vết vân lốp ôtô bên với tổn thơng thành ngực tạng lồng ngực với giá trị P=0,01 cho tổn thơng tụ máu lóc da thành ngực, gÃy xơng sờn, tổn thơng phổi, màng phổi, tổn thơng tim thực quản Chúng không tìm thấy mối liên quan thống kê ngỡng 95% đợc tìm tháy vết vân lốp ôtô với tổn thơng gÃy xơng đòn, tổn thơng ĐMC tổn thơng hoành Sự xuất dấu vân lốp ôtô thể nạn nhân chứng tỏ nạn nhân đà bị bánh xe ôtô tác động lên thể, cho dù bị đè ép hoàn toàn không hoàn toàn thể nạn nhân đà phải chịu tác động vật có trọng lợng lớn gây tổn thơng nặng cho vùng thể bị bánh xe lăn qua Điều đà đợc kiểm định qua thực tế với công nhận lý thuyết nhiều nhà khoa học Y pháp nớc [] Số liệu thống kê mô tả nghiên cứu ghi nhận điều đợc chứng minh qua số liệu phân tích thống kê đà nêu Chơng Kết luận Qua nhgiên cứu 429 trờng hợp tử vong chấn thơng ngực tổng số 1104 trờng hợp tử vong TNGT đà đợc GĐPY thời gian từ 1/1/2004 đến 30/12/2007, rút kết luận sau : Các hình thái tổn thơng giải phẫu bệnh CTN nạn nhân tử vong TNGT đờng đa dạng, mức độ nhẹ nhng chủ yếu kèm với nhiều chấn thơng phối hợp, hay gặp CTN+ĐCT(35,4%), CTN CTSN(34,7%), CTN CTB(15,6%) Mặc dù tử vong CTN đơn TNGT xuất không nhiều (14,3%) nhng chủ yếu tổn thơng nặng hay gặp vụ tai nạn ôtôxemáy(53,6%) Trờng hợp tim, phổi bị dập nát, vỡ thành nhiều mảnh đứt rời cuống tim, phổi kết hợp với gÃy hàng loạt xơng sờn hai bên, có chấn thơng nặng vùng bụng thờng hậu bánh xe ôtô đè qua vùng ngực bụng nạn nhân Trong giám định Y Pháp việc mô tả tỷ mỉ đặc điểm tổn thơng hình thái học tạng lồng ngực vùng liên quan sở cho việc chẩn đoán xác nguyên nhân tử vong chế hình thành thơng tích 3 Kiến nghị 1/ Tăng cờng biện pháp đảm bảo an toàn giao thông nhằm giảm thiểu số vụ TNGT phạm vi toàn quốc 2/ Thành lập trạm cấp cứu lu động để hỗ trợ kịp thời cho nạn nhân có TNGT xảy 3/ Khi có trng cầu giám định Pháp Y nạn nhân tử vong TNGT cần khám đầy đủ để tránh bỏ sót thơng tích vung ngực bụng nạn nhân 4/ Xây dựng mẫu chuẩn giám định pháp y để thực phạm vi toàn quốc Mục lục Đặt vấn đề Ch¬ng 1: Tỉng quan 1.1 Tình hình chung TNGT giới Việt nam .3 1.1.1 Trên giới : .3 1.2 Nghiên cứu CTN TNGT giới Việt Nam 1.2.1 Trªn thÕ giíi : .6 1.2.2 T¹i ViƯt nam 10 1.3 Ph©n loại chấn thơng ngực 12 1.3.1 Định nghĩa : 12 1.3.2 Phân loại 12 1.3.2.1 Trên lâm sàng : 12 1.3.2.2 Trong giám định Y Pháp : 12 1.4 Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực tổn thơng liên quan 13 1.4.1 Thµnh ngùc : 14 1.4.2 Líp ngoµi : Bao gåm 14 1.4.2.1 Líp gi÷a .15 1.4.2.2 Líp 19 1.4.3 Khoang ngùc : 19 1.4.3.1 Trung thÊt : 19 1.4.3.2 Tim mạch máu lớn 20 1.4.3.3 Phæi 21 1.4.3.4 Thùc qu¶n 23 1.5 C¬ chÕ chÊn th¬ng ngùc : 23 1.5.1 ChÊn th¬ng thµnh ngùc : 23 1.5.2 Chấn thơng tạng lồng ngực : 24 1.5.2.1 Va ®Ëp ë tèc ®é cao : .24 1.5.2.2 Va ®Ëp ë tèc ®é thÊp : .25 1.5.2.3 Tỉn th¬ng ®Ì Ðp : .25 1.6 Nghiên cứu chấn thơng ngực tai nạn giao th«ng 26 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu .29 2.1 Đối tợng nghiên cứu 29 2.1.1 Đối tợng .29 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tợng .29 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trõ 30 2.2 Ph¬ng pháp nghiên cứu 30 2.3 Các tiêu nghiên cứu 32 2.3.1 Mét sè đặc điểm dịch tễ học 32 2.3.2 Tổn thơng phối hợp nguyên nhân tử vong 32 2.3.3 Tổn thơng bên 33 2.3.4 Tổn thơng thành ngực 34 2.3.5 Tổn thơng tạng lồng ngực .34 2.4 Phân tích thống kê 35 2.5 Cách tiến hành 36 2.5.1 Thu thËp th«ng tin 36 2.5.2 Xö lý sè liÖu 36 Chơng 3: Kết nghiên cứu 37 3.1 Phân bố tuổi/giới nạn nhân 37 3.2 : Loại hình tai nạn 38 3.3.Thêi gian sèng sau tai n¹n .39 3.4 Nguyên nhân tử vong tổn thơng phối hợp 40 3.5 Tổn thơng bên thành ngực .41 3.6 : Tổn thơng thành ngực 47 3.7 Tỉn th¬ng phỉi – mµng phỉi 54 3.8 : Tổn thơng tim mạch máu lớn .59 3.9 : Tỉn th¬ng thùc quản hoành 67 3.10 : Liên quan vết xây sát da tụ máu thành ngực với tổn thơng xơng thành ngực tạng lồng ngực 69 Chơng 4: Bàn luËn 72 4.1 Tuæi vµ giíi 72 4.2 Loại hình tai nạn 74 4.3 Thêi gian sèng sau tai n¹n 75 4.4 Nguyên nhân tử vong .77 4.5 Tæn thơng phối hợp : 78 4.6 Tổn thơng bên .79 4.6.1 VÕt x©y sát da bầm tụ máu 79 4.6.2 Vết thơng rách da 81 4.6.3 Vết vân lốp ôtô 82 4.6.4 Tỉn th¬ng lãc da: 83 4.6.5 Biến dạng thành ngực dập nát toàn thể 83 4.7 Tổn thơng xơng thành ngực 84 4.7.1 G·y x¬ng sên: 84 4.7.2 GÃy xơng đòn : .87 4.7.3 G·y x¬ng øc: 88 4.7.4 Tæn thơng xơng bả vai đốt sống ngực: .88 4.8 Tổn thơng phổi - màng phổi 89 4.8.1 Tràn máu, tràn khí màng phổi: 89 4.8.2 Đụng dập /tụ máu nhu m« phỉi : .91 4.8.3 DËp nát/rách nhu mô phổi : 92 4.8.4 §øt rêi cng phỉi : 92 4.8.5 Tổn thơng phế quản : 93 4.8.6 Tràn máu đờng thở : .94 4.8.7 XĐp phỉi : .94 4.8.8 Phï phæi 94 4.9 Tổn thơng tim mạch máu lớn : 95 4.9.1 Đụng dập tim : 95 4.9.2 Vì tim : .96 4.9.3 ChÌn Ðp tim : 98 4.9.4 Tỉn th¬ng bao tim : .99 4.9.5 Tỉn th¬ng van tim : .100 4.9.6 Tổn thơng động mạch vành : 100 4.9.7 Tổn thơng động mạch chủ mạch máu lín lång ngùc 101 4.10 Tổn thơng hoành 103 4.11 Tæn thơng thực quản 105 4.12 Liên quan dấu vết thơng tích bên với tổn thơng thành ngực tạng lång ngùc 105 KÕt luËn 108 KiÕn nghÞ 109 Tµi liƯu tham kh¶o Phơ lơc Danh mơc b¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng B¶ng 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 B¶ng 3.8 B¶ng 3.9 B¶ng 3.10 B¶ng 3.11 B¶ng 3.12 B¶ng 3.13 B¶ng 3.14 B¶ng 3.15 B¶ng 3.16 B¶ng 3.17 B¶ng 3.18 B¶ng 3.19 B¶ng 3.20 B¶ng 3.21 B¶ng 3.22 B¶ng 3.23 B¶ng 3.24 B¶ng 3.25 B¶ng3.26 B¶ng 3.27 B¶ng3.28 Bảng 3.29 Bảng 3.30 : Phận bố theo tuổi giới 37 : Loại hình tai n¹n 38 : Phân bố theo thời gian sống sau tai nạn .39 : Nguyên nhân tử vong 40 : Tốn thơng phối hợp 40 : Ph©n bè tổn thơng bên thành ngực 41 : Phân bố chi tiết theo vị trí vết xây sát da tơ m¸u vïng ngùc .42 : Phân bố vết xây sát da vùng khác thể 43 : Phân bổ theo hình thái rách da .44 : Phân bổ theo vết vân lốp ôtô 45 : Biến dạng thể 46 : Tỉn th¬ng thµnh ngùc 47 : Phân bố vị trí tổn thơng xơng ức 48 : Đặc điểm tổn thơng xơng ức 48 : Tổn thơng xơng đòn 48 : Vị trí điểm gÃy xơng đòn 49 : Đặc điểm đầu gÃy xơng đòn 49 : Vị trí tổn thơng cột sống 50 : Tỉn th¬ng x¬ng sên 50 : Số lợng xơng g·y .51 : Vị trí xơng sờn gÃy 52 : Điểm gÃy xơng sờn 52 : Đặc điểm đầu gÃy xơng sờn 53 : Phân bố vị trí mảng sờn di động 53 : Các loại hình tổn thơng phổi màng phỉi 54 : Trµn khÝ mµng phỉi .55 : Số lợng máu màng phỉi 56 : VÞ trí tràn máu màng phổi 57 : Tổn thơng đụng dập, tụ máu phổi 57 : Thủng rách nhu mô phổi .58 B¶ng 3.31 B¶ng 3.32 B¶ng 3.33 B¶ng 3.34 B¶ng 3.35 B¶ng 3.36 B¶ng 3.37 B¶ng3.38 B¶ng 3.39 B¶ng3.40 B¶ng3.41 B¶ng 3.42 B¶ng3.43 B¶ng 3.44 B¶ng 3.45 B¶ng 3.46 B¶ng 3.47 B¶ng 3.48 B¶ng 3.49 : Tỉn th¬ng cng phỉi 58 : Tổn thơng phế quản 58 : Vị trí tổn thơng phế quản 59 : Tỉn th¬ng tim mạch máu .59 : Phân bố vị trí đụng dập tụ máu tim 60 : Phân bố vị trí vỡ tim 61 : Tràn máu màng tim 62 : Tæn th¬ng bao tim 63 : Tổn thơng động mạch chủ 64 : Vị trí tổn thơng động mạch chủ .65 : Đặc điểm vết rách động mạch chủ 66 : Tổn thơng mạch máu lớn lồng ngực 66 : Tổn thơng thực quản, hoành .67 : Phân loại tổn thơng thực quản 67 : Tổn thơng hoành 68 : Đặc điểm tổn thơng hoành 68 : Thoát vị hoành 68 : Liªn quan vết xây sát da tụ máu thành ngực với tổn thơng xơng thành ngực tạng lång ngùc 69 : Liên quan vết thơng rách da thành ngực với tổn thơng thành ngực t¹ng llång ngùc .70 B¶ng 3.50 : Liên quan dấu vân lốp ôtô thành ngực với tổn thơng thành ngực tạng lồng ngùc .71 Danh mơc biĨu ®å BiĨu ®å 3.1 : PhËn bè theo tuæi vµ giíi 37 BiĨu ®å 3.2 : Loại hình tai nạn 38 BiĨu ®å 3.3 : Thêi gian sống sau tai nạn nhóm tổn thơng liªn quan 39 BiĨu ®å 3.4 : Tæn thơng phối hợp 41 Biểu đồ 3.5 : Phân bố tổn thơng bên thành ngực 42 BiĨu ®å 3.6 .: Phân bổ chi tiết vị trí vết xây sát da thµnh ngùc 43 Biểu đồ : Phân bố vết xây sát da vùng khác thể 44 BiĨu ®å 3.8 : Phân bố vết thơng rách da thành ngực vùng khác .45 BiĨu ®å 3.9 .: Phân bố vết vân lốp ôtô 46 BiĨu ®å 3.10 .: Biến dạng thể 47 BiÓu ®å 3.11 : Tỉn th¬ng xơng đòn 49 BiĨu ®å 3.12 : Vị trí tổn thơng cột sống 50 BiĨu ®å 3.13 .: Số lơng xơng sờn bị gÃy 51 Biểu đồ 3.14 .: Phân bố vị trí mảng sờn di động 53 Biểu đồ 3.15 : Các loại hình tổn thơng phổi màng phổi 55 BiĨu ®å 3.16 : Số lợng máu màng phæi 56 Biểu đồ 3.17 : Vị trí tổn thơng ®ơng dËp, tơ m¸u phỉi 57 BiĨu ®å 3.18 .: Tổn thơng tim mạch máu 60 BiĨu ®å 3.19 .: Phân bố vị trí đụng dập tụ máu tim 61 BiĨu ®å 3.20 : VÞ trÝ tim 62 BiÓu đồ 3.21 : Tràn máu mµng tim 63 BiĨu ®å 3.22 : Vị trí tổn thơng bao tim 64 BiĨu ®å 3.23 : Tổn thơng động mạch chủ 65 ... đề tài: Nghiên cứu đặc điểm chấn thơng ngực nạn nhân tử vong TNGT qua giám định Y Pháp năm 20042 006 nhằm mục tiêu : Mô tả đặc điểm hình thái học chấn thơng ngực nạn nhân tử vong TNGT 3 Phân... chết chấn thơng, CTN nguyên nhân g? ?y tử vong cho khoảng 25% tổng số nạn nhân tử vong tai nạn thơng tích, CTN y? ??u tố phối hợp g? ?y tử vong 50% tổng số nạn nhân tử vong chấn thơng[64] Nghiên cứu. .. số nạn nhân bị chấn thơng ngực phải mổ cấp cứu, 47% số nạn nhân bị đa chấn thơng đà tử vong Trong nghiên cứu khác nạn nhân tử vong TNGT tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm đa kết luận nạn nhân bị đa chấn