§Æt vÊn ®Ò 1 §Æt vÊn ®Ò C¸c bÊt thêng buång tö cung nh u x¬ tö cung, polype tö cung, u x¬ díi niªm m¹c, v¸ch ng¨n buång tö cung, dÝch buång tö cung, qu¸ s¶n néi m¹c tö cung g©y ra rong kinh rong huyÕt[.]
1 Đặt vấn đề Các bất thờng buồng tử cung nh: u x¬ tư cung, polype tư cung, u x¬ dới niêm mạc, vách ngăn buồng tử cung, dích buồng tử cung, sản nội mạc tử cung gây rong kinh rong huyết, máu bất thờng đặc biệt gây vô sinh, sảy thai liên tiếp, thiếu máu rong kinh kéo dài Việc phát hiện, chẩn đoán sớm bệnh lý giúp thầy thuốc lâm sàng định kịp thời điều trị tích cực nhằm hạn chế tối đa biến chứng, đảm bảo chất lợng sống cho ngời bệnh Ngày nay, để chẩn đoán bất thờng buồng tử cung, biểu triệu chứng lâm sàng, đà có số phơng pháp hỗ trợ có tính chất định nh: siêu âm, chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang, đặc biệt soi buồng tử cung cho phép quan sát trực tiếp toàn buồng tử cung qua đèn soi đa vào buồng tử cung [11.] Siêu âm thờng đơn giản không độc hại nhng độ nhạy độ đặc hiệu không cao Ngày có thêm siêu âm bơm nớc vào buồng tử cung cho phép chẩn đoán u xơ tử cung, polype buồng tử cung cách xác Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang phát bệnh lý bên buồng tử cung nhng hay cho âm tính giả dơng tính giả [52.], gây đau độc hại cho bệnh nhân thầy thc Soi bng tư cung cã thĨ quan sát đợc toàn nội mạc tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, xác định khả làm tổ nội mạc tử cung giai đọan hoàng thể, giúp chuẩn đoán xác định u xơ dới nội mạc tử cung, dị dạng vách ngăn buồng tử cung, polype bng tư cung, ung th néi m¹c tư cung, teo sản nội mạc Đặc biệt tiến hành sinh thiết giải phẩu bệnh cho phép chẩn đoán sớm ung th tổn thơng tiền ung th [45.][47.][52.] PhÉu tht qua soi bng tư cung ph¸t triển tới mức cho phép điều trị hầu nh tất tổn thơng buồng tử cung thay thÕ cho kü tht më bơng c¾t bá tư cung có đủ con, hay bảo tồn đợc tử cung trờng hợp vô sinh, có nhu cầu thêm Thời gian nằm viện ngắn, håi phơc nhanh sau viƯn, kh«ng cã sĐo bụng giảm máu mổ tránh dính ỉ bơng Tai biÕn cđa soi bng tư cung lµ 2,2% không nguy hiểm [22.] Việc đối chiếu hình ảnh X- quang, siêu âm với hình ảnh bng tư cung qua soi bng tư cung gióp thÊy đợc giá trị soi buồng tử cung chẩn đoán điều trị bệnh lý buồng tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung Ương bệnh viện đầu ngành miền Bắc việc chẩn đoán điều trị bệnh lý buồng tử cung Vì vậy, làm đề tài viện nhằm mục tiêu sau: Đặc điểm bệnh nhân soi buồng tử cung Đối chiếu hình ảnh X quang, siêu âm với hình ảnh buồng tử cung qua soi buồng tử cung Chơng Tổng quan 1.1 Giải phÉu tư cung Tư cung n»m chËu h«ng, phÝa sau bàng quang, trớc trực tràng, dới quai ruột non đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo [3.],[10.] (hình 1.1) Hình 1.1: Khung chậu cắt đứng dọc [46.] Tử cung hình nón cụt dẹt trớc sau, đỉnh quay xuống dới có thân hình thang, kích thớc trung b×nh x 4,5cm, cỉ tư cung cã kÝch thớc trung bình 2,5 x 2,5cm phần thắt lại thân cổ gọi eo dài trung bình 0,5cm [3.] Lòng tử cung khoang dẹt theo chiều trớc sau thắt lại chỗ eo tư cung chia thµnh hai bng: bng nhá ë díi n»m CTC gäi lµ èng CTC vµ bng to gọi buồng tử cung (BTC) có hình tam giác mà ba cạnh lồi phía hình tam giác Hai thành trớc sau buồng tử cung áp sát vào nhau, chiều sâu trung bình tử lỗ CTC tới đáy BTC khoảng 7cm [3.] Hình 1.2: Cấu tạo tử cung [46.] Tử cung đợc cấu tạo từ vào gồm: - Lớp mạc gọi lớp phúc mạc - Lớp khác phần thân phần CTC + phần thân tử cung có ba lớp cơ: lớp gồm thớ dọc, lớp gồm thớ đan chéo quấn lấy mạch máu, lớp chủ yếu gồm thớ vòng + phần CTC mỏng nhiều lớp rối có lớp vòng kẹp hai lớp dọc - Lớp nội mạc lớp cùng, mỏng mảnh dính vào lớp Nội mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng bong gây tợng kinh nguyệt 1.2 Thay đổi nội mạc tử cung 1.2.1 Trớc tuổi dậy Nội mạc thân tử cung có cấu trúc đơn giản gồm biểu mô lớp đệm Lớp đệm đợc cấu tạo tế bào liên kết hình hay hình thoi sợi liên kết, sợi chun, chứa tuyến ngắn (tuyến giả) không hoạt động biểu mô lõm xuống tạo Trong thời kỳ này, nội mạc thân tử cung biến đổi cấu tạo mang tính chất chu kỳ [4.] 1.2.2 Giai đoạn hoạt động sinh sản Dới tác dụng estrogen progesteron, nội mạc tử cung biến đổi chia làm ba thời kỳ: 1.2.2.1 Thời kỳ hành kinh Dài 3- ngày, hành kinh, lớp nông nội mạc thân tử cung có nhiều vùng sung huyết Các mạch máu xoắn cực độ vỡ tạo nên đám xuất huyết Biểu mô bao phủ nội mạc, biểu mô tuyến, mô liên kết lớp đệm bị thoái hoá, hoại tử đột ngột bong ra, hành kinh [4.] 1.2.2.2 Thêi kú sau kinh Dµi 10 ngµy, từ ngày thứ đến ngày thứ 14 chu kỳ kinh nguyệt Trong thời kỳ nội mạc thân tử cung khôi phục lại cấu tạo ngày dày thêm tăng sinh tế bào đáy tuyến tế bào liên kết sót lại [4.] Biểu mô phủ nội mạc đợc tái tạo Lúc bắt đầu (từ ngày thứ đến ngày thứ 8) tế bào biểu mô có hình khối vuông, sau trở thành hình trụ đa số có lông Những tuyến phát triển, đầu chúng ống ngắn hẹp Tới ngày thứ 10, chúng dài ra, trở thành ống thẳng nằm xa nhau, cong queo, tiến lại gần Từ ngày 14 chu kỳ nội mạc tử cung dày tíi 13mm [4.] 1.2.2.3 Thêi kú tríc kinh Cßn gäi lµ thêi kú hoµng thĨ hay thêi kú progesteron Néi mạc thân tử cung tiếp tục dày lên thêm, biến đổi cấu trú nội mạc thân tử cung thời kỳ gồm tợng chính: - Sự sung huyết xuất huyết: mao mạch lớp đệm trơng to, giÃn ra, lớp đệm bị phù Tới cuối kỳ nội mạc tử cung ứ máu đến cực độ động mạch xoắn lại có đám xuất huyết nhỏ - Số lợng tế bào có lông giảm dần biểu mô phủ nội mạc - Sự phát triển hoạt động tuyến ngày mạnh, Những tuyến tử cung ngày dài ra, khúc khuỷu, lòng tuyến ngµy cµng réng vµ chøa nhiỊu chÊt tiÕt - Sù trơng lên tế bào liên kết: tới ngày 22 chu kỳ kinh nguyệt, tế bào liên kết lớp chức tích trữ nhiều chất dinh dỡng trở thành tế bào hình cầu hay hình đa diện, nằm sát có xu hớng biến thành tế bào rụng [4.] 1.2.3 Giai đoạn mÃn kinh Nội mạc thân tử cung teo đi, mỏng dới 4mm [14.] Số lợng tuyến lớp đệm cịng gi¶m 1.3 bƯnh lý bng tư cung phơng pháp chẩn đoán 1.3.1 U xơ tử cung (u xơ dới niêm mạc) Hình1.3: Hình ảnh u xơ tử cung dới niêm mạc - U xơ tử cung khối u lành tính phát triển từ tử cung Đây khối u hay gặp Bệnh tiến triển giai đoạn hoạt động sinh sản ngời phụ nữ chiếm tỉ lệ 20- 30%, chế bệnh sinh cha rõ ràng [7.],[11.] Bệnh xảy ngời da đen nhiều gấp lần ngời da trắng - Nguyên nhân gây u xơ tử cung cha biÕt râ, kh«ng cã dÊu hiƯu chøng tá estrogen gây u xơ tử cung, song u xơ tư cung cã chøa nhiỊu thơ c¶m estrogen, u tè có mật độ cao xung quanh CTC niêm mạc U xơ tử cung tăng kích thớc điều trị với estrogen mang thai, gi¶m kÝch thíc hay biÕn mÊt ë thêi kú mÃn kinh [6.] Chẩn đoán đợc phim chụp X quang thấy tử cung tăng thể tích, thay đổi hình dạng tử cung (tam giác không đều, không đối xứng), hình ảnh khuyết- tròn bầu dục bờ 10 không rõ, nhìn thấy phim chụp phim đà xả thuốc Đáy phim nghiêng rộng ra, chỗ rộng chỗ có u xơ kỹ thuật bỏ qua u xơ dới nội mạc tử cung[15.] Siêu âm thờng thấy khối giảm âm sát nội mạc nhng số trờng hợp khó phân biệt đợc u xơ dới nội mạc với u xơ tổ chức kẽ, polype buồng tử cung Siêu ©m b¬m níc bng tư cung cã thĨ ph©n biƯt rõ ràng u xơ dới nội mạc với u xơ tử cung tổ chức kẽ polype nội mạc tử cung U xơ tử cung dới nội mạc khối giảm âm liên tục từ lớp nội mạc lồi vµo bng tư cung Soi BTC lµ mét kü tht chẩn đoán xác hơn, cung cấp kiểm tra mắt chất khối u, kích thíc khèi u, vơ trÝ khèi u, vµ cho phÐp định có nên cắt bỏ khối u phẫu tht soi bng tư cung hay kh«ng [34.][62.][72.] 1.3.2 Polype nội mạc tử cung Là khối u lành tính BTC, polype nội mạc tử cung đợc hình thành tăng sinh khu trú nội mạc tử cung dới tác động estrogen Nó gồm tuyến tổ chức đệm xung quanh trục mạch hay nhiều động mạch xoắn Polype nội mạc tử cung có thĨ gỈp ë mäi løa ti nhng tØ lƯ cao 40 50 tuổi, tăng dần tỉ lệ trớc tuổi 50 hạ dần sau tuổi 50 [6.] Tần suất gặp polype nội mạc tử cung khoảng 6% tổng số bệnh nhân có nạo sinh thiết phẫu thuật cắt tử cung ... dới nội mạc với u xơ tử cung tổ chức kẽ polype nội mạc tử cung U xơ tử cung dới nội mạc khối giảm âm liên tục từ lớp nội mạc lồi vào buồng tử cung Soi BTC kỹ thuật chẩn đoán xác hơn, cung cấp... [31.] Trong ung th nội mạc tử cung bệnh phẩm đợc lấy trực tiếp từ nội mạc tử cung cho phép chẩn đoán phân biệt ung th nội mạc tử cung sản nội mạc tử cung [25.],[52.], [58.] Trên phim chụp buồng tử. .. nớc Soi buồng tử cung cho phép xác định xác vị trí, kích thíc, tÝnh chÊt polype, cho phÐp c¾t bá polype bng tử cung lúc làm thủ thuật 1.3.3 Quá sản nội mạc tử cung 13 Quá sản nội mạc tử cung