Bài giảng TBL sản khoa Y4

CHƯƠNG 1DẪN NHẬP VỀ Y HỌC SINH SẢN: BUỒNG TRỨNG, NỖN BÀO, PHƠI VÀ THAI BÀI KHÁI NIỆM VỀ DI TRUYỀN VÀ BIỂU HIỆN GENE KHÁI NIỆM VỀ KIỂM SOÁT THƯỢNG DI TRUYỀN ÂU NHỰT LUÂN MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày khái niệm liên quan đến gene biểu gene Trình bày khái niệm giải thích chế kiểm sốt thượng di truyền TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Thompson & Thompson Genetics in Medicine 8th edition Tác giả Nussbaum Nhà xuất Elsevier 2016 Hình 1: Cấu tạo nucleotide base ni-tơ Mỗi nucleotide gồm deoxyribose, gắn với gốc phosphate vị trí 5’, với base ni-tơ Bên phải hình cấu tạo base ni-tơ Nguồn: glossary.periodni.com Chuỗi đơn DNA khung phosphate-đường Base ni-tơ gắn vào deoxyribose khung Thompson & Thompson Genetics in Medicine phosphate-đường 8th edition Tác giả Nussbaum Nhà xuất El- Chuỗi đơn polymer DNA hình thành liên sevier 2016 kết đường deoxyribose nucleotide xếp Kay Elder In-vitro-Fertilization 3rd Ed Nhà xuất trước phosphate nucleotide xếp sau Cambridge Medicine 2011 Liên kết kiểu nối đuôi phosphate-đường tạo khung đỡ phosphate-đường chuỗi đơn polymer DEOXYRIBONUCLEIC ACID (DNA) DNA Khung phosphate nucleoNucleotide đơn vị cấu trúc phân tử tide (qui ước gọi đầu 5’) kết thúc deoxyribose nucleotide cuối (qui ước gọi DNA đầu 3’) DNA phân tử lưu giữ mật mã di truyền thể sống DNA polymer, với đơn vị nucleotide Base ni-tơ gắn vào deoxyribose khung phosphate-đường Cấu tạo nucleotide gồm phân tử đường deoxyribose, gốc phosphate base ni-tơ Mã di truyền cho sinh tổng hợp protein lưu Trong phân tử DNA, base ni-tơ pu- trữ theo codon nucleotide rines (vòng kép) pirimidines (vịng đơn) Trình tự nucleotide chuỗi DNA nghiêm Có hai loại purines: Adenine (A) Guanine (G) Có ngặt, mật mã tồn đặc điểm di truyền hai loại pirimidines: Thymine (T) Cytosine (C) thể sống Các nucleotide gọi tên theo loại base ni-tơ Một số đoạn DNA mang mã dành cho sinh tổng hợp protein Tại đoạn DNA này, mật mã TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH di truyền lưu trữ theo codon Mỗi codon gồm nucleotide liên tiếp Khơng có khoảng cách codon Các codon không chồng lấn lên Mỗi codon mã hóa amino acid Một chuỗi xác định codon DNA mã hóa trình tự xác định amino acid protein tương ứng Do có base ni-tơ, codon tạo base ni-tơ, nên ta có tất 64 kiểu trình tự nucleotide codon kiểu codon dùng mã kết thúc 61 kiểu codon cịn lại dùng để mã hóa 20 amino acid Ngồi chức mã hóa amino acid protein, DNA cịn có vùng hay đoạn mã khác Các đoạn mã qui định điểm khởi đầu, điểm dừng, hay điểm mốc đánh dấu q trình điều hịa gene, kiểm soát gene hay sinh tổng hợp protein với mật mã 3’5’ Cấu trúc chuỗi kép DNA giải hoàn hảo vấn đề “soi gương” DNA tạo chuỗi soi gương 5’3’ 3’5’ Khi tế bào nhân đôi, chuỗi tách Chuỗi 5’3’ gốc dùng làm gốc cho chuỗi 3’5’ mới, tạo chuỗi kép DNA thứ giống hệt DNA cũ, mang chuỗi đơn 5’3’ gốc Sao chép gốc 5’3’ cần đến enzyme DNA polymerase Chuỗi 3’5’ gốc dùng làm gốc cho chuỗi 5’3’ mới, tạo chuỗi kép DNA thứ nhì giống hệt DNA cũ, mang chuỗi đơn 3’5’ gốc Sao chép gốc 3’5’ cần đến enzyme DNA polymerase tiến trình có phức tạp hơn, DNA polymerase không trực tiếp đọc chuỗi 3’5’ Các cầu liên kết hydro base ni-tơ Phân tử DNA hồn chỉnh có cấu tạo chuỗi xoắn cặp gắn hai chuỗi đơn DNA với nhau, tạo chuỗi kép tạo từ hai chuỗi đơn 5’3’ 3’5’ Hai chuỗi xoắn kép đơn DNA có cấu tạo “soi gương” DNA dạng chuỗi kép hoạt động Khi Phân chia tế bào để tạo tế bào hoạt động cần đến hoạt động DNA, cầu hydro hai sống Trong tế bào buộc có đủ tất chuỗi tách vị trí cần thiết, để chuỗi đơn mật mã di truyền tế bào nguồn Mật mã di DNA bắt đầu hoạt động làm khuôn mẫu cho tổng truyền chứa DNA phải chép sang tế hợp RNA bào Cơ chế chép dựa nguyên lý purines bắt cặp với pirimidines cố định, liên kết hydro, tạo thành hai cặp cố định A-T (hoặc T-A) G-C (hoặc C-G) Giữa adenine thymine liên kết hydro Giữa cytosine guanine liên kết hydro Các liên kết hydro A với T C với G gắn hai chuỗi đơn DNA với để tạo chuỗi xoắn kép DNA Trình tự nucleotide chuỗi đơn DNA qui định trình tự nucleotide chuỗi đơn DNA cịn lại Nói cách khác, hai chuỗi đơn DNA hai chuỗi “soi gương” Hình 2: Cấu tạo chuỗi xoắn kép DNA Bên trái hình Dù cần chuỗi DNA đủ để lưu giữ mật mã chuỗi xoắn kép DNA Bên phải hình trình bày chi tiết di truyền, việc có chuỗi DNA cấu tạo chuỗi xoắn kép Liên kết kiểu nối phosnhất gây khó khăn cho chép mật mã di truyền phate-đường tạo khung đỡ phosphate-đường chuỗi đơn DNA Base ni-tơ gắn vào deoxyribose khung lưu giữ Chuỗi xoắn kép DNA gồm hai chuỗi: chuỗi 5’3’ (chuỗi Khi thực tổng hợp chuỗi DNA từ gốc bên trái hình vẽ) chuỗi 3’5’ (chuỗi bên phải hình chuỗi 5’3’, ta khơng thu chuỗi 5’3’, mà ta vẽ) Trình tự base ni-tơ chuỗi 3’5’ phản ánh trình tự base thu “soi gương” chuỗi 3’5’ Mật ni-tơ chuỗi 5’3’, base A bắt cặp với base T base C mã lưu giữ chuỗi 3’5’ mật mã ngược với mật bắt cặp với base G Nguồn: National Human Genome Research Institute (NHGRI) mã 5’3’ Tương tự, thực tổng hợp chuỗi DNA từ Trong tế bào, DNA diện nhiễm sắc thể gốc chuỗi 3’5’, ta không thu chuỗi 3’5’, nhân tế bào chất nhiễm sắc ty thể mà ta thu “soi gương” chuỗi Mật mã di truyền qui định DNA nhân 5’3’ Mật mã lưu giữ chuỗi 5’3’ mật mã ngược tạo di truyền nhân Cá thể thừa hưởng mật mã di truyền nhân từ DNA có nguồn gốc từ cha mẹ Mật mã di truyền qui định DNA ty thể tạo di truyền ty thể, di truyền nhân Di truyền nhân có nguồn gốc từ tế bào chất noãn bào DNA gắn vào histone, tạo nucleosome Mỗi tế bào mang toàn vốn DNA cá thể Tổng chiều dài toàn số DNA tế bào lên đến 1.8 mét Tuy nhiên, tế bào khai thác lượng hạn chế thơng tin có sở liệu DNA Vì thế, DNA phải “đóng gói” để cất giữ cách “gọn gàng” Tế bào truy cập truy xuất thông tin cần thiết cho mà thơi Để thực điều này, phải có chế lưu trữ, đồng thời chế tắt-mở sở liệu DNA Histone protein đảm nhận việc Histone protein octamere, gồm tiểu đơn vị, có vai trị giàn giáo mà DNA gắn vào 146 cặp base ni-tơ “quấn” quanh octamere histone, tạo nucleosome Các nucleosome cách DNA nối Các nucleosome gắn với nhau, cách có cấu trúc (hình 3), để tồn trữ Trong trình phân bào, nhiễm sắc chất co cụm lại nhìn thấy dạng nhiễm sắc thể Hình 3: Nucleosome Mỗi nucleosome gồm lõi histone (tim) quấn quanh đoạn DNA dài 146 cặp base ni-tơ Histone H1 (vàng) cố định cấu trúc nucleosome, kết chúng bó chặt với vùng dị sắc Lưu ý đến histone Chúng có vai trị quan trọng việc bật tắt đoạn mã DNA Nguồn: carolguze.com (trên) slideshare.net (dưới trái) frontiersin.org (dưới phải) gene, phải truy cập vào đoạn DNA tương ứng với gene Điều hịa biểu gene thực thơng qua biến đổi histone Bất thường acetyl hóa hay khử acethyl histone gây khiếm khuyết thượng di truyền Histone đóng vai trị quan trọng biểu gene Histone nucleosome có thị ngồi Các histone nơi xảy q trình acetyl hóa hay khử acetyl Tiến trình acetyl hóa hay khử acetyl histone khâu then chốt biểu gene Histone acetyl hóa điều kiện để có biểu gene Khi histone acetyl hóa, gene mở Khi histone bị khử acetyl, gene bị đóng Lệch lạc kiểm sốt acetyl hóa hay khử acetyl dẫn đến việc gene bị điều hòa lên hay xuống cách bất thường, dẫn đến biến đổi thượng di truyền Hình 4: Các acetyl hóa , methyl hóa, phosphoryl hóa histone Tác động có ý nghĩa quan trọng tiến trình biểu gene Các gene bị khóa hay bị mở bất thường tiến trình acetyl hóa-khử acetyl bị hỗn loạn, tạo biến đổi thượng di truyền Nguồn: Mojgan Rastegar Annals of Anatomy192 (2010) 261– 274 Rất nhiều gene đánh dấu điểm khởi đầu tiền tố (promoter) hộp TATA hộp CCAAT Rất nhiều gene có điểm khởi đầu đánh dấu hộp TATA, vùng dài khoảng 25-30 cặp base (bp) Đây vùng giàu A T Hộp CCAAT hộp đánh dấu khởi đầu, hộp có kích thước nhỏ hộp TATA Khi trạng thái cất giữ nucleosome, sở liệu cất giữ DNA Đột biến hộp TATA hộp CCAAT gây dạng khơng sẵn sàng để truy cập Muốn có biểu bệnh lý di truyền liên quan đến gene mà chúng di truyền kiểm soát Đột biến hộp TATA hay CCAAT làm tê liệt việc chuyển mã RNA gene sau hộp này, vậy, ảnh hưởng đến tiến trình sinh tổng hợp protein Một ví dụ đột biến hộp TATA gây khả tổng hợp protein tương ứng bệnh β-Thalassemia Các đảo CpG nơi gắn số yếu tố chuyển mã chuyên biệt Khi khảo sát trình tự nucleotide, người ta ý đến diện cận kề hai loại nucleotide C G Một số gene có điểm khởi đầu khơng phải hộp TATA hay hộp CCAAT Điểm khởi đầu gene có mật độ cao dinucleotide 5’-CpG-3’ Vùng diện CpG với mật độ cao gọi đảo CpG Các đảo CpG nơi gắn số yếu tố chuyển mã chuyên biệt Hình 5: Cấu tạo gene Sự phân bố vị trí đảo CpG, hộp CCAAT hộp TATA so với gene “chính danh” Trong gene, đoạn điều khiển xa đoạn tăng (enhancer) hay tắt (silencer) gene Gần (với khoảng cách -100 bp) thành tố gồm đảo CpG, hộp CCAAT Ngay trước đoạn chứa mã ORF hộp TATA (với khoảng cách -25 bp) Đột biến hộp TATA hay CCAAT ảnh hưởng đến tiến trình mở gene Tại nhân, tiến trình mã từ DNA thành RNA nhân chép exon lẫn intron Trên RNA nhân, xảy tiến trình thay đổi sau chuyển mã Tiến trình loại bỏ mã intron, tạo RNA trưởng thành (mature mRNA), tức RNA thông tin (mRNA) mRNA khn dùng tiến trình phiên mã, tức tổng hợp protein Nguồn: slideshare.net Hình 6: Cơ chế thượng di truyền liên quan đến histone đảo CpG Acetyl hóa histone điều kiện quan trọng để gene mở Nhưng điều kiện đủ tượng chuyển mã xảy đảo CpG phải khử methyl Thay đổi methyl hóa ảnh hưởng đến tiến trình mở gene Nguồn: cellscience website RIBONUCLEIC ACID (RNA) RNA phân tử thực thi nhiệm vụ chức bao gồm sinh tổng hợp điều hòa gene Tuy nơi lưu trữ mã di truyền, hoạt động sinh tổng hợp protein không thực trực tiếp khuôn mẫu DNA, mà phải thông qua chuyển mã DNA RNA thơng tin (mRNA) Ngồi việc lưu trữ mật mã protein, DNA đảm nhận chức khác Một điểm chung tất hoạt động thông qua dạng RNA khác Như có nhiều loại RNA chức Các RNA tạo thành từ nucleotide Tuy tạo thành từ nucleotide, RNA khác DNA RNA có cấu tạo chuỗi đơn RNA khơng có nucleosome Thành phần đường RNA ribose RNA khơng có Thymine Thay cho T Uracil (U) Các mã di truyền cất giữ DNA phiên mã sang RNA Tiến trình chuyển mã DNA thành mã RNA (transBất thường methyl hóa hay khử methyl đảo cript) thực nguyên lý mã CpG gây khiếm khuyết thượng di DNA, với tham gia RNA polymerase Tuy nhiên nucleotide mã DNA gốc A, truyền CpG đích nhắm tượng methyl hóa DNA nucleotide tương ứng RNA U, thay T Tình trạng methyl hóa q đáng xảy đảo CpG GENE, GENOME, CHUYỂN MÃ VÀ DỊCH MÃ thường dẫn đến việc ức chế khả chuyển mã gene Các bất thường tiến trình methyl hóa-khử Tồn DNA tế bào tạo gene (gemethyl đảo CpG gây biến đổi nome) việc đóng mở gene, gây biến đổi thượng Bộ gene gồm nhiều gene, lưu trữ DNA Đảo CpG đích nhắm tượng methyl hóa DNA Tuy nhiên, đoạn DNA chứa mật mã di truyền Trình tự nucleotide cho biết đoạn DNA có chứa mã di truyền Các đoạn DNA với trình tự lặp lại đoạn DNA không mang mật mã di truyền (intron) Khơng phải tất DNA mã hóa protein Các đoạn DNA với trình tự lặp lại đoạn DNA không mang mật mã di truyền (intron) Các intron đảm nhận việc ngăn cách đoạn DNA có trình tự khơng lặp lại Ở sinh vật cấp cao, hầu hết gene tạo nhiều exon, ngăn cách intron Trên gene qui định protein chuyên biệt, trình tự exon intron qui định trình tự amino acid cấu thành nên protein Đầu tiên, việc mã chuyển mã DNA thành mã RNA nhân RNA nhân chưa phải RNA sẵn sàng cho việc tổng hợp protein RNA nhân bao gồm mã đoạn intron lẫn exon Tiến trình chuyển mã RNA nối tiếp việc loại bỏ intron RNA, tạo mRNA Các đoạn DNA mang mật mã di truyền gọi trưởng thành mRNA trưởng thành không cịn exon chứa đoạn intron, khn mẫu cho tiến trình Các đoạn DNA mang mật mã di truyền, có trình phiên mã tổng hợp protein tự nucleotide khơng lặp lại, qui định tính trạng, thơng qua sinh tổng hợp protein gọi exon Một gene thường cấu tạo từ nhiều exon Các exon thường ngăn cách với đoạn không mang mật mã di truyền, gọi intron Gene cấu tạo từ intron exon Tuyệt đại đa số gene tế bào có nhân sinh vật cấp cao đều cấu tạo nhiều exon, ngăn cách intron Có hai loại gene khác nhau: loại mã hóa protein chức năng, loại khác khơng mã hóa protein Gene mã hóa protein chức chuyển mã sang RNA Tiến trình gọi chuyển mã RNA (transcript) RNA thực sinh tổng hợp protein tương ứng với gene Tiến trình gọi dịch mã RNA (translate) Một protein mã hóa exon theo trình tự xác định Mỗi amino acid mã hóa mã codon, riêng có methionine mã hóa mã codon Có ba codon dừng UAA, UAG UGA Hình 7: Bảng codon mRNA Nguồn: Bioninja http://www.vce.bioninja.com.au Hình 8: Cắt dán mRNA nhân tạo mRNA trưởng thành Tiến trình cắt dán thực spliceosome Spliceosome loại bỏ đoạn có cấu trúc lặp lại, tức không chứa thông tin di truyền Nguồn: study.com Kế đó, từ RNA nhân, tế bào loại bỏ đoạn mã intron, tiến trình phân tách RNA, nhờ cấu trúc chuyên cho cắt dán gọi spliceosome Kết việc cắt intron dán exon mRNA nhân tạo mRNA trưởng thành không chứa intron, tức mã liên tục protein Protein tổng hợp nhờ mRNA Khiếm khuyết trình mã cắt dán RNA nhân tạo bất thường protein Sau hồn thành q trình chuyển mã thành mRNA, đoạn mã intron loại bỏ Nguyên tắc hoạt động spliceosome loại bỏ đoạn có cấu trúc lặp lại, tức khơng chứa thơng tin di truyền Vì thế, gene có q nhiều exon (đồng nghĩa với có nhiều intron), hay intron giống dẫn đến sai lạc trình cắt dán tạo mRNA cuối cùng, tức cắt đoạn dài gồm hai intron có chứa exon giữa, dẫn đến biến exon phân tử mRNA Hình 7: Sơ đồ giải thích khiếm khuyết protein sai sót loại bỏ đoạn mã intron Intron loại bỏ Tiến trình loại bỏ thực gắn kết đầu exon với Tiến trình bị sai lệch, dẫn đến việc loại bỏ hẳn hay nhiều exon, gây khiếm khuyết protein Nguồn: Benoit Bely https://fr.wikipedia.org Đột biến điểm gây tính đa hình đơn nucleotide (SNP) protein Đột biến (thay đổi) codon làm thay đổi amino acid tương ứng làm thay đổi protein, tạo tính đa hình loại protein (Single Nucleotide Polymorphism), với hệ thay đổi tính chất protein Có thể lấy ví dụ trường hợp thụ thể với hormone FSH màng tế bào (rFSH) rFSH protein Tại vị trí protein có Serine Codon Serine mRNA UCU UCC (xem bảng) Đột biến xảy codon thay C vị trí thứ nhì A Kết ta có codon UAU UAC, codon Tyrosine Như vậy, đột biến dẫn đến việc tạo hình thái rFSH có cấu tạo khác, với Serine bị thay Tyrosine rFSH với Tyr vị trí Ser khơng đảm bảo hoạt động bắt FSH cho tế bào, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức tế bào hợp protein, chúng tham gia vào nhiều trình điều hịa khác Có thể liệt kê số nhóm RNA cấu trúc như: Các RNA vận chuyển (tRNA) tham gia vào tiến trình vận chuyển amino acid đến ribosome cho sinh tổng hợp protein Các RNA tham gia vào tiến trình điều hịa gene Các miRNA tức RNA nhỏ, có vai trị quan trọng biểu gene… Hình 8: Phân loại gene Các gene phân hai loại: (1) gene mã hóa protein (2) gene khơng mã hóa protein Gene khơng mã hóa protein có nhiệm vụ đảm nhận tạo RNA đa chức năng, tham gia vào tiến trình điều hịa gene miRNA, Xist, tổng hợp telomerase… Nguồn: slideplayer.com RNA vận chuyển (tRNA) có nhiệm vụ vận chuyển amino acid đến ribosome trình sinh tổng hợp protein Trong trình sinh tổng hợp protein, có hai ncRNA tham gia: rRNA (ribosome RNA) tRNA (transfer RNA) Mỗi tRNA gồm có hai đầu, đầu mang đối-codon, khớp với mã codon mRNA Đầu lại tRNA mang amino acid tương ứng với mã đối codon Thoạt tiên, hai đơn vị ribosome đến khớp với đoạn mRNA có mã codon khởi đầu (AUG: methionine) Khi hai đơn vị ribosome gắn với nhau, bao phủ khu vực gồm codon Codon đầu 5’ nơi tRNA thoát khỏi ribosome (vùng thoát) Codon đầu 3’ nơi tRNA mang amino acid đến gắn vào (điểm đến) Codon nơi CÁC RNA KHÔNG MÃ HÓA PROTEIN (NCRNA) tRNA nhả amino acid để gắn với chuỗi polypepCác gene khơng mã hóa protein có vai trò quan tid (điểm nhả) Sau ribosome tổ hợp, tRNA mang methitrọng nhiều tiến trình điều hịa khác onine đến điểm đến Gene khơng mã hóa gene chuyển mã sang RNA Các RNA gọi chung Ribosome bắt đầu trượt mRNA theo bước, RNA khơng mã hóa protein (non-coding RNA - bước codon Sau trượt bước đầu tiên, tRNA methionine đến điểm nhả nhả ncRNA) hay RNA cấu trúc (structural) Tuy RNA chức tham gia tổng methionine Trong tRNA mang amino acid đến, có mã đối codon khớp với mã codon thứ nhì Ribosome trượt bước thứ nhì, tRNA methionine đến vùng thốt, ly khỏi ribosome tRNA thứ nhì đến điểm nhả nhả amino acid để gắn với methionine Lúc này, tRNA thứ ba mang amino acid đến, có mã đối codon khớp với mã codon thứ ba Ribosome tiếp tục tiến theo chiều 5’ đến 3’ Chuỗi polypeptide dài dần Cuối cùng, ribosome tiến đến mã codon dừng (UAA, UGA, UAG), tức codon dừng rơi vào điểm đến Lúc này, tRNA mang mã đối codon AUU, ACU hay AUC, nên khơng có tRNA gắn vào điểm đến Ribosome trượt thêm bước, chuỗi polypeptide bị đứt ngang dừng lại Hình 9: tRNA sinh tổng hợp protein Ribosome bao phủ khu vực gồm codon Codon đầu 5’ vùng thoát khỏi ribosome Codon đầu 3’ điểm đến tiếp nhận Codon nơi nhả amino acid Khơng có tRNA ứng với codon dừng Nguồn: Jeremy Thornton Slideplayer.com Nếu exon có codon bị đột biến điểm trở thành codon dừng chuỗi protein gene chứa exon phụ trách bị đứt đoạn điểm dừng bất thường Có thể lấy hai ví dụ β-Thalassemia Ví dụ thứ đột biến điểm, thay nucleotide nucleotide khác Ở người bình thường, chuỗi β-globin globin protein tạo 146 amino acid Glutamine (mã codon CAG) amino acid chiếm vị trí thứ 39 chuỗi β-globin Codon bị đột biến trở thành UAG, codon dừng Chuỗi β-globin tổng hợp đến vị trí bị đứt đoạn Ở người bị đột biến kiểu này, việc sinh tổng hợp thay cho chuỗi polypeptide 146 amino acid có chức tạo chuỗi polypeptide 38 aminoacid không chức Cơ thể khơng có chuỗi β-globin, tạo bệnh lý nặng β0 Thalassemia Ví dụ thứ nhì đột biến nucleotide, làm xáo trộn chuỗi Ở người bình thường, codon 15-16-17-18-19 … 15UGG-GGC-AAGGUG-AAC19… tương ứng với đoạn polypeptide …15trp-gly-lys-val-asn19… Đột biến nucleotide G codon 16 làm thay đổi tồn codon cịn lại Đoạn trở thành …15UGGGCA-AGG-UGAstop, với chuỗi polypeptide có 17 amino acid, với amino acid cuối bị sai …15trp-ala-argstop Cơ thể khơng có chuỗi β-globin, tạo bệnh lý nặng β0 Thalassemia ncRNA tham gia vào kiểm soát hoạt động gene ncRNA tham gia điều hòa hoạt động gene, cách tham gia vào chế đóng mở gene Kiểm sốt gene thơng qua ncRNA điển hình kiểm sốt chế thượng di truyền Một ví dụ trường hợp bất hoạt nhiễm sắc thể X Trung tâm bất hoạt nhiễm sắc thể X (Xic) chuyển mã ncRNA gọi Xist (X-inactive specific transcript RNA) Xist phong tỏa hoạt động histone nhiễm sắc thể X methyl hóa CpG nhiễm sắc thể X, dẫn đến bất hoạt hai nhiễm sắc thể X Hình 11: Cơ chế hoạt động kiểm soát biểu gene miRNA miRNA chức phong tỏa mRNA ngăn cản tiến trình đọc mã ORF phá hủy mRA Nguồn: Godfrey Bbosa Scientific research publishing Vol.5 No.10A(2013) Hình 10: ncRNA bất hoạt nhiễm sắc thể X Trung tâm bất hoạt X (Xic) nằm nhánh dài nhiễm sắc thể X chứa gene khơng mã hóa protein chi phối RNA khơng mã hóa Xist Tiến trình chuyển mã tạo Xist Xist phong tỏa gene thông qua khử acetyl histone, đồng thời ngăn cản việc mở gene thơng qua methyl hóa đảo CpG Cơ chế xác Xist làm điều chưa biết rõ Nguồn: Bài giảng Gene/Chromosome Inactivation m1ami edu miRNA tham gia vào nhiều tiến trình điều hòa tế bào miRNA RNA nhỏ, với nhiều chức Chúng tham gia vào nhiều hoạt động chết chương trình tế bào, sửa chữa mơ tế bào, tân tạo mạch, phát triển tế bào… miRNA có chiều dài khoảng 20-25 nucleotide Chúng tổng hợp q trình chuyển mã gene khơng mã hóa protein, tạo miRNA sơ cấp Các miRNA sơ cấp có cấu tạo “chuỗi giả kép” nhờ liên kết hydro Enzyme Dimer cắt nhỏ miRNA sơ cấp thành “khoanh” đoạn kép ngắn Một hai chuỗi đoạn kép bị thoái giáng Đoạn miRNA đơn lại kết hợp với protein tạo phức miRNA-protein Phức đến gắn vào mRNA tác dụng mRNA Vị trí gắn vào mRNA bất kỳ, miễn có tương hợp nucleotide Hơn nữa, để gắn với mRNA, khơng cần có tương hợp nucleotide hồn tồn Nói cách khác, miRNA gắn vào mRNA theo kiểu đoạn ngắn Khi gắn vào mRNA, miRNA tác dụng cách chặn ngang tiến trình sinh tổng hợp protein ribosome đến codon bị phong tỏa miRNA miRNA gắn vào đoạn cuối mRNA, trước Poly-A, ngăn cản tiến trình sau dịch mã thành protein miRNA làm mRNA bị vỡ vụn thoái giáng miRNA phân tử nhỏ, đóng vai trị lớn điều hòa tế bào, điều hòa sau dịch mã Bất thường chuyển mã miRNA (theo hai chiều tăng giảm) dẫn đến bệnh lý Khảo sát miRNA mở nhiều hướng cho chẩn đoán điều trị Khảo sát bất thường chuyển mã miRNA cho phép dùng chúng báo sinh học (biomarkers) bệnh lý muốn khảo sát Điều trị dựa tảng miRNA ngành điều trị Các đoạn nucleotide nhỏ chuyên biệt dùng với vai trò miRNA giả hay đối-miRNA, để tác động mRNA bệnh lý tương ứng Hình 12: miRNA bệnh lý nội mạc tử cung lạc vị Rất nhiều miRNA dùng báo sinh học bệnh lý Các miRNA liên quan đến nhiều hoạt động kiểm soát thượng di truyền khác Nguồn: WCE, 2017 BÀI NHIỄM SẮC THỂ Y ÂU NHỰT LUÂN MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Trên nhiễm sắc thể Y có vùng giả autosome (PAR) Trên nhiễm sắc thể Y, người ta phân biệt Sau học xong, sinh viên có khả năng: vùng giả autosome (pseudoautosomal - PAR), nằm Trình bày đặc điểm cấu trúc nhiễm đầu nhiễm sắc thể Các PAR có sắc thể Y kích thước nhỏ (PAR1 có kích thước 2600 kb Trình bày chức sinh lý nhiễm PAR2 có kích thước 320 kb) Chức sắc thể Y PAR trao đổi vật chất di truyền với nhiễm sắc thể X đồng hành, tiến trình phân bào giảm nhiễm TÀI LIỆU ĐỌC THÊM tạo tinh trùng Như vậy, gene thuộc PAR Thompson & Thompson Genetics in Medicine 8th di truyền theo kiểu gene thuộc nhiễm sắc thể edition Tác giả Nussbaum Nhà xuất Elsevier thường 2016 Vùng bình sắc trải dài từ khu vực cận trung thể nhánh ngắn, khu vực cận trung thể TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH nhánh dài Vùng có chứa số gene chức Thompson & Thompson Genetics in Medicine quan trọng 8th edition Tác giả Nussbaum Nhà xuất Vùng dị sắc tương ứng với Yq12, có tính đa hình Elsevier 2016 bất hoạt The human Y chromosome: the biological role of a “functional wasteland” Journal of Biomedicine Nhiễm sắc thể Y chứa gene Việc nhiễm sắc thể Y chứa gene củng cố giả and Biotechnology thuyết cho nhiễm sắc thể X Y có Nhiễm sắc thể Y allosome nguồn gốc xa xưa nhiễm sắc thể thường nhiễm sắc thể người có 23 cặp nhiễm sắc thể, Trên nhiễm sắc thể X, cịn lại gene có chức gồm 22 cặp nhiễm sắc thể thường (autosome) nhiễm sắc thể tiền thân Ngược lại, cặp nhiễm sắc thể giới tính (allosome) nhiễm sắc thể Y, gene tiền thân bị bất hoạt Ở người nam, cặp nhiễm sắc thể giới tính tạo thối giáng vùng có kích thước rộng lớn từ hai nhiễm sắc thể không tương đồng: nhiễm sắc nhiễm sắc thể Y thể X nhiễm sắc thể Y Nhiễm sắc thể Y nhiễm sắc thể nhỏ nhiễm sắc thể người, với kích thước khoảng 60 Mb Hình 1: Nhiễm sắc thể X (lớn, trái) nhiễm sắc thể Y (nhỏ, phải) tạo cặp nhiễm sắc thể giới tinh Sự khác biệt cấu trúc cho thấy nhiễm sắc thể Y allosome với vùng có tinh giả autosome (PAR) Nguồn: sciencenewsforstudents.org Hình 2: Cấu tạo nhiễm sắc thể Y Nhận diện vùng PAR có tương tác với nhiễm sắc thể X, gene SRY, diện nhánh ngắn Nguồn: sciencedirect.com bước đặt trẻ vào vú có hiệu Ngậm bắt vú đúng: Miệng bé mở rộng, mơi cong trịn áp vào bầu vú, cằm bé chạm vào bầu vú mẹ, quầng vú phía nhìn thấy phía trên, mũi bé tựa vào vú mẹ tự Khi ngậm bắt vú đúng, bé ngậm toàn quầng vú, nên ép cách hiệu xoang sữa Bầu vú làm trống tốt, bé nhận sữa Nhận biết bé ngậm bắt vú đúng: Miệng bé mở rộng, mơi cong trịn áp vào bầu vú, cằm bé chạm vào bầu vú mẹ, quầng vú phía nhìn thấy phía trên, mũi bé tựa vào vú mẹ tự Hình 5: Trình tự thao tác đặt trẻ vào vú ĐẢM BẢO NGẬM BẮT VÚ TỐT Sau đặt trẻ vào vú, cần đảm bảo trẻ ngậm bắt vú tốt Ngậm bắt vú yếu tố để trẻ có bữa bú hiệu Ngậm bắt vú cho phép lưỡi bé ép hiệu vào xoang sữa, giúp thoát lưu hiệu Hình 7: Ngậm bắt vú sai sữa vào khoang miệng bé Nhận biết trẻ ngậm bắt vú tốt thoả yếu tố sau: Cằm trẻ chạm vào vú mẹ Miệng trẻ mở rộng Mơi đưa ngồi Quầng vú cịn lại phía nhiều phía Do ngậm bắt vú sai nên bé ngậm núm vú nên ép xoang sữa Khi ngậm bắt vú sai miệng bé không mở rộng, bé ngậm đầu vú môi, phần quầng vú thấy nhiều, cằm xa bầu vú, mũi bé không tựa vào bầu vú Khi ngậm bắt vú sai, bé ngậm núm vú nên ép xoang sữa Bú bú dẫn đến hệ việc không làm trống bầu vú Nhận biết ngậm bắt vú sai: Miệng bé không mở rộng, bé ngậm đầu vú môi, phần quầng vú thấy nhiều, cằm xa bầu vú, mũi bé không tựa vào bầu vú ĐÁNH GIÁ MỘT BỮA BÚ Đánh giá bữa bú phải dựa nhiều yếu tố Mục đích cuối nhận biết bé bú có hiệu Các tiêu chuẩn bữa bú hiệu gồm: • Tư bé mẹ: Rất quan trọng ảnh hưởng nhiều đến khả ngận bắt vú bé • Đáp ứng trẻ tiếp xúc vú mẹ: bé có dùng Hình 6: Ngậm bắt vú lưỡi thăm dị vú mẹ hay khơng, có ngậm bắt vú Bé ngậm tồn quầng vú, nên ép cách hiệu tốt không xoang sữa Bầu vú làm trống tốt • Cảm xúc, thái độ mẹ trình cho bé 362 bú: mẹ có tâm vào bữa bú, có nhìn trẻ chăm • hay âu yếm trẻ hay khơng • Quan sát vú: vú trịn hơn, núm vú săn lại sữa chảy từ núm vú lại dấu hiệu phản • xạ oxytocin tốt Sau bữa bú, vú trở nên mềm làm trống • Quan sát thái độ bé bữa bú: bé thoải mái, ngậm bắt vú tốt, lưỡi ép vào vú mẹ, miệng ướt, nuốt “ừng ực” dấu hiệu bú tốt • Thời gian bữa bú: bé hài lòng, tự nhả vú, bé bú đủ thường ngủ yên 2-3 tăng cân đặn Làm biết bé bú đủ? • Bé bú mẹ đủ ngủ yên từ 2-3 • Bé bú mẹ thường ngồi sau cử bú, ngồi 3-4 lần/ngày, phân sệt, có màu vàng Khám định kỳ theo dõi cân nặng bé sau tháng, thấy bé tăng cân đặn, từ 500 đến 1000 gram tháng Sau bé bú xong bên vú, nhẹ nhàng đưa ngón tay bà mẹ vào góc miệng bé đẩy tai bé để dừng việc khơng cho bé mút bên vú 363 BÀI BIẾN CHỨNG Ở TUYẾN VÚ THỜI KỲ HẬU SẢN MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Sau học xong, sinh viên có khả năng: Phân biệt biến chứng thường gặp tuyến vú xảy thời kỳ hậu sản Trình bày cách xử trí trường hợp núm vú phẳng hay lộn núm vú Trình bày cách xử trí trường hợp cương tức tuyến vú Trình bày cách xử trí trường hợp tắc nghẽn tia sữa viêm vú Trình bày cách xử trí trường hợp loét núm vú CÁC DẠNG NÚM VÚ Có nhiều dạng núm vú khác Hình 1: Các dạng núm vú thường thấy Trẻ sơ sinh bú dạng vú nào? Có nhiều kiểu hình dáng núm vú khác Hãy thử quan sát hình vẽ tự đặt cho câu hỏi trẻ sơ sinh bú dạng vú nào? Nhận xét dễ thấy tính đa dạng quầng vú đầu vú Tuy nhiên, đáng ngạc nhiên trẻ ngậm bắt hầu hết dạng vú Thực tế, có dạng đầu vú mà trẻ khó khơng thể ngậm bắt được: Núm vú phẳng hay bị lộn vào Núm vú to khổ so với miệng trẻ Khả ngậm bắt vú trẻ lệ thuộc vào hai 364 ÂU NHỰT LUÂN yếu tố: Hình dạng, kích thước núm vú Tương quan miệng bé núm vú Khi thăm khám trường hợp tuyến vú có vấn đề, cần ln nhớ biến chứng có liên quan đến yếu tố mà vừa đề cập Như vậy, hình dạng kích thước đầu vú lại ảnh hưởng đến khả ngậm bắt vú trẻ? Để trả lời câu hỏi này, bạn quay lại trước, mơ tả trẻ ngậm bắt vú nút vú mẹ Ngậm bắt vú nguồn gốc tình trạng bất thường phổ biến tuyến vú thời kỳ hậu sản Trong thời kỳ hậu sản, nhiều tình trạng bất thường xảy tuyến vú, từ tình thơng thường nhẹ tình phổ biến nặng nề Bài đề cập đến tình thường gặp, liên quan đến khó khăn cho bú mẹ Tuy thường gặp, tầm quan trọng việc chẩn đoán xử lý bất thường lại lớn, tạo nên niềm tin nơi bà mẹ làm cho bà ta tiếp tục chấp nhận thực ni sữa mẹ Các tình trạng bất thường phổ biến gồm: Núm vú phẳng tụt vào dài to Cương tức tuyến vú Tắc ống dẫn sữa viêm vú Nứt loét núm vú ,Khi quan sát tình nhìn khác này, ta tìm thấy điểm chung chúng: khó khăn xảy cho việc thoát lưu sữa mẹ Núm vú phẳng hay lộn vào gây khó khăn cho việc ngậm bắt vú, với hệ hiển nhiên trẻ nút vú làm trống bầu vú Tương tự vậy, với núm vú to khổ so với miệng trẻ Tắc nghẽn tia sữa dẫn đến hệ cương tức, viêm vú cuối giảm sản xuất sữa ứ đọng chất ức chế tạo sữa lòng nang tuyến vú CÁC TÌNH TRẠNG BẤT THƯỜNG THƯỜNG XẢY RA Ở sau đẻ quan trọng Do hoạt động tiết sữa gần không xảy thời TUYẾN VÚ TRONG THỜI GIAN HẬU SẢN Núm vú phẳng bị tụt vào Núm vú phẳng, tụt vào nguyên nhân phổ biến làm trẻ ngậm bắt vú Núm vú phẳng bị tụt vào thường gặp Nguyên nhân dẫn đến tình trạng thói quen khơng cách, mặc áo ngực bó chặt gây nên khó khăn cho việc phát triển bình thường núm vú ngồi thai kỳ điểm trước sanh Trái lại, việc điều trị sớm sau đẻ quan trọng Giúp đỡ điều quan trọng sau sanh, trẻ bắt đầu bú mẹ Hãy làm cho bà mẹ tin tưởng vấn đề giải bà ta kiên nhẫn bền bỉ để giải khó khăn lúc đầu Giải thích cho bà ta vú trở nên mềm sau 1-2 tuần, việc cho bú giúp kéo núm vú Bà ta dùng bơm hút bơm tiêm để kéo núm vú Bơm hút chế tạo sẵn Tuy nhiên, khơng có sẵn, tự chế tạo dụng cụ kéo núm vú bơm tiêm hình Hãy cắt bỏ đầu bơm tiêm, sau đảo ngược vị trí piston cách rút piston đặt ngược vào qua đầu cắt, có dụng cụ sẵn sàng cho việc hỗ trợ kéo núm vú trước cho trẻ bú Hình 2: Núm vú bị tụt Hình 3: Giải phẫu học núm vú bị tụt Tất cấu trúc mơ học bình thường Thiết đồ cắt dọc núm vú cho thấy núm vú bị tụt vào Như vậy, núm vú bị đẩy ngược vào trong, mà không kèm theo bất thường cấu trúc chủ mô tuyến vú Khi vú tạo sữa, phát triển phì đại mơ tuyến vú tiết sữa đẩy ngược núm vú ngồi Chỉ cần có hỗ trợ nhỏ từ ngồi giải vấn đề Hình 4a: Xử lý núm vú bị tụt Bơm hút thương mại Hình 4b: Xử lý núm vú bị tụt Bơm hút tự tạo Bà mẹ thay đổi tư cho phù hợp giúp trẻ bắt vú tốt Giúp bà mẹ kéo núm vú trước cho bú giúp trẻ ngậm bắt vú Kích thích núm vú tất bà mẹ cần làm Giữ vú cách hỗ trợ tốt, hình dạng núm vú thay đổi, trẻ bắt vú dễ dàng Hãy nhớ trẻ ngậm bắt núm vú không Hướng dẫn bà mẹ đỡ vú ngón tay ngậm vú (hình) Mẹ ấn nhẹ nhàng vào phía Động tác ngậm bắt vú trẻ có ảnh hưởng tích cực vú ngón tay đến quầng vú núm vú Từ hiểu biết đó, bạn Hình 5b cho thấy cách đỡ vú không cố làm cho bà mẹ hiểu điểm quan Trong hình này, ngón tay trỏ khơng đỡ bầu vú, trọng điều trị vú phẳng bị tụt vào đặt gần núm vú, khơng đạt Điều trị trước đẻ khơng có ích, điều trị sớm hiệu 365 Chỉ buộc phải vắt sữa trẻ không làm điều Các thao tác hữu ích, hỗ trợ cách hiệu cho việc làm trống bầu vú, trước cho bú vắt sữa, bao gồm • Giúp bà mẹ thư giãn • Kích thích vú da vùng núm vú Hình 5a: Đỡ vú Hình 5b: Đỡ vú sai Nếu người chấp nhận, người chồng • Massage vú nhẹ nhàng Như hình bên phải • Đặt miếng gạc lạnh lên vú sau bữa bú bú vài lần để kéo núm vú làm giảm bớt khó chịu tượng phù Nếu sau hai tuần đầu, trẻ không bú tốt, nề tuyến vú giúp đỡ bà mẹ vắt sữa cho trẻ ăn sữa mẹ cốc thìa Để trẻ tiếp xúc với vú nhiều cho Điều quan trọng cần phòng tránh cương tức trẻ cố ngậm bắt vú tuyến vú Bạn tự hỏi buộc phải vắt sữa Nguyên nhân tình trạng cương tức tuyến vú ăn sữa mẹ, phải cố cho trẻ ăn yếu thao tác làm trống bầu vú Bắt đầu cốc thìa mà khơng nên cho trẻ bú bình? Cần nhớ cho bú sớm sau sanh, chưa có tượng lên trường hợp này, vấn đề trẻ chưa sữa vú mềm, cho trẻ bú thường xuyên, đủ ngậm bắt vú trẻ không ngậm với bầu vú trống hoàn toàn sau sanh bú hay vắt bắt vú sữa sau bữa bú, hướng dẫn tốt cho bà mẹ cách đặt trẻ Vì cần kiên nhẫn tạo điều kiện để trẻ vào vú hướng dẫn tư cho bú tốt điều quan ngậm bắt vú Và mục đích việc vắt sữa mẹ trọng nhằm loại trừ tình trạng ngậm bắt vú để làm trống bầu vú, loại bỏ chất ức chế tiết sữa Tắc ống dẫn sữa viêm vú nhằm trì nguồn sữa mẹ Tắc ống dẫn sữa xảy sữa không hút Cương tức tuyến vú khỏi phần vú Tình trạng cương tức tuyến vú cần phân biệt Ống dẫn sữa phần vú bị tắc sữa đặc Mơ với tình trạng vú đầy sữa Cương tức tuyến vú vú đầy sữa ứ đọng, khơng lưu tốt với thường có ngun nhân nang tuyến phình giãn chèn ép hệ thống ống Nhiều sữa dẫn sữa gây tắc nghẽn cục ống dẫn sữa Bắt đầu cho bú muộn Nguyên nhân chủ yếu tắc ống dẫn sữa tất Trẻ bú không thường xuyên yếu tố ảnh hưởng đến lưu thơng phần hay tồn vú Bú không hiệu quả, không thường Độ dài bữa bú không đủ xuyên, sức ép trang phục ngón tay Nậm bắt vú nâng đỡ vú không cách, bầu vú không Các triệu chứng vú cương tức đau, vú làm trống đủ sau bữa bú tác nhân phù nề, đầu vú bóng, đỏ, có sốt thường dẫn đến tắc nghẽn cục lưu thông 24 không thấy sữa chảy sữa vú Chấn thương vú, tiền sử chấn thương Dùng nguyên nhân gây cương tức tuyến vú vú (do phẫu thuật chẳng hạn) nguyên nhân thường thấy giải thích triệu chứng Để điều trị cương tức tuyến vú, việc cần thiết phải Ứ đọng sữa kích thích gây nên phản ứng hút sữa Nếu không, cương tức tuyến vú chuyển viêm cục không nhiễm trùng mô vú biến thành viêm vú không nhiễm trùng, thành viêm vú nhiễm trùng Viêm vú nặng lên, Khi ống dẫn sữa bị tắc, xảy tượng ứ đọng sữa Hiện tượng kích thích gây nên phản hình thành áp-xe giảm tạo sữa ứng viêm cục không nhiễm trùng mô vú Điều trị chủ yếu cương tức tuyến vú làm Triệu chứng lâm sàng tắc ống dẫn sữa triệu trống bầu vú chứng ứ đọng cục bộ, khu trú vùng tuyến Vẫn cho trẻ bú cách tốt để làm trống vú, kèm theo dấu hiệu triệu chứng viêm, bầu vú Hãy ý quan sát bữa bú giúp đỡ bà ta tình trạng ứ đọng sữa kích thích mơ vú cách đặt trẻ vào vú ngậm bắt vú tốt Nếu tình trạng bội nhiễm xảy ra, phần mô vú bị tắc 366 có phản ứng viêm vú nhiễm trùng nhiễm trùng Như vậy, khó phân biệt lâm sàng Nứt nẻ đầu vú loét núm vú tình trạng viêm vú khơng nhiễm trùng viêm vú Nguyên nhân thường gặp nứt nẻ đầu vú loét nhiễm trùng núm vú ngậm bắt vú nhiễm nấm Không thể từ triệu chứng riêng lẽ mà kết luận tình trạng viêm vú hiễm trùng hay không nhiễm trùng Điều quan trọng điều trị Trong tình huống, can thiệp trước tiên cần thiết cải thiện tình trạng lưu thơng sữa vú Trong trường hợp, khơng có lý ủng hộ việc gián đoạn nuôi trẻ sữa mẹ Nội dung can thiệp tùy thuộc vào nguyên nhân Hãy quan sát bữa bú cách mức tìm nguyên nhân vấn đề Hãy nói bà ta cần cho bú thường xuyên Bà mẹ nên bắt đầu cho bú bên vú không bị bệnh Sử dụng nhiều tư bú khác bữa bú massage nhẹ nhàng vùng bị tắc nghẽn, phía núm vú cải thiện lưu thơng sữa vú Vắt sữa bên vú bệnh đau nhiều trẻ từ chối vú bệnh vị sữa bị thay đổi Điều trị hỗ trợ: Trong trường hợp sau: Triệu chứng nặng Nứt núm vú Tình trạng khơng khả quan sau 24 Trong tình này, cần định kháng sinh, nghỉ ngơi giảm đau Kháng sinh phù hợp với chủng vi khuẩn Staphylococcus aureus Cần phải dùng kháng sinh đủ liều đủ thời gian Cần cân nhắc vấn đề dùng kháng sinh viêm vú Có điều cần lưu ý Bản chất viêm vú phản ứng viêm khơng nhiễm trùng Rất khó phân biệt lâm sàng viêm vú nhiễm trùng viêm vú không nhiễm trùng Trong sữa bình thường có vi khuẩn Sữa bình thường khơng phải huyền dịch vô khuẩn Các vi khuẩn thuộc hệ khuẩn thường trú, xâm nhập ngược dòng vào ống dẫn sữa Tuy nhiên, chúng bị ức chế yếu tố kiềm khuẩn sữa Chúng vi khuẩn mà khả gây bệnh bị ức chế Khả gây bệnh phục hồi ức chế giảm sút ứ đọng tiêu chuẩn quan trọng để phân biệt viêm vú nhiễm trùng không nhiễm trùng lượng vi khuẩn số lượng bạch cầu cao viêm vú Hình 6: Loét núm vú ngậm bắt vú sai Nứt nẻ đầu vú loét núm vú vết trợt niêm mạc xuất núm vú Nguyên nhân thường gặp tình trạng trẻ ngậm bắt vú Các vết nứt tiến triển tạo vết loét trợt niêm mạc núm vú Một nguyên nhân khác loét núm vú nhiễm nấm Khi xử lý trường hợp nứt nẻ núm vú, trước tiên tìm hiểu nguyên nhân Hãy quan sát bữa bú trẻ tìm dấu hiệu ngậm bắt vú Xem vú có bị cương tức hay khơng đừng qn dấu hiệu nứt nẻ núm vú nhiễm nấm Dấu hiệu nhiễm nấm trẻ Hãy nhìn vào miệng bé vùng mông, quanh hậu môn Điều quan trọng phải thay đổi cách ngậm bắt vú trẻ Điều trị nấm có chứng nhiễm nấm Cần phải ý điểm sau xử lý loét núm vú: Hãy cố giải thích cho bà ta tạm thời Điều quan trọng phải thay đổi cách ngậm bắt vú trẻ Ngậm bắt vú cách tất cần thiết Khơng cần phải cho nghỉ bú Làm giảm cương tức tuyến vú cần thiết Nếu da vùng núm vú bị đỏ, bóng, dễ bong tróc, đau nhiều ngứa lt xem xét việc điều trị nấm 367 Một số điều cần lưu ý tiến hành săn sóc chỗ vết loét núm vú Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khun tránh dùng xà phịng, hóa chất thuốc, kể thuốc mỡ Khơng có chứng cho thấy việc trị liệu thuốc mỡ thúc đẩy nhanh tiến trình lành vết thương Một săn sóc WHO khuyên thực dùng sữa mẹ để thoa lên tổn thương núm vú Hình 7: Loét núm vú nhiễm nấm Lưu ý dấu hiệu viêm đỏ ngứa 368 BÀI MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày nguyên nhân khiến trẻ từ chối bú mẹ Trình bày thái độ xử trí trẻ từ chối bú mẹ TÀI LIỆU ĐỌC THÊM http://www.who.int/child-adolescenthealth/New_ Publications/NUTRITION/Breastfeeding/Participants_Manual_Part4.pdf World Health Organization, UNICEF, Breastfeeding counselling: a training course Từ chối bú mẹ nguyên nhân thường gặp ngừng cho bú mẹ Khi gặp trẻ từ chối bú mẹ cần giải vấn đề: Xác định trẻ từ chối bú mẹ Tìm cách giúp đỡ mẹ cho bú làm trẻ bú mẹ trở lại TRẺ TỪ CHỐI BÚ MẸ ÂU NHỰT LUÂN • • tức Khi trẻ đặt vào vú sai, hay tư bú sai, mẹ vô tình ép mạnh đầu trẻ vào vú mẹ gây phản xạ “chống lại” trẻ Hạn chế bữa bú: cho bú vào định theo nhu cầu trẻ Trẻ từ chối bú chưa có nhu cầu (chưa đói) • Sữa xuống q nhanh tạo sữa mức, trẻ từ chối không kịp nuốt Các thay đổi làm trẻ thấy khó chịu Ngồi ba ngun nhân kể trên, nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến việc trẻ bú mẹ như: • Mẹ bị ốm nhiễm trùng vú • Thay đổi mùi sữa mẹ (mẹ dùng metronidazole, gia vị có mùi mạnh…) • Thay đổi mùi mẹ (dùng loại xà phòng mới, nước hoa mới, thức ăn lạ)… Khi trẻ khơng khóc mà đơn giản từ chối bú mẹ Mục tiêu xử trí Trẻ từ chối bú mẹ bị ốm, đau hay gặp khó khăn Điều trị xử lý nguyên nhân Giúp đỡ mẹ cho bú làm trẻ bú mẹ trở lại bú Trước tiên tìm nguyên nhân tìm cách giải Có nhiều ngun nhân khiến trẻ từ chối bú mẹ: Xử lý nguyên nhân xác định Trẻ bị ốm (bệnh) Trẻ bị đau Nếu trẻ bị ốm Trẻ gặp khó khăn bú mẹ • Hãy tìm điều trị thích hợp tình trạng trẻ • Giúp mẹ hút sữa thực cho trẻ ăn qua Trẻ bị ốm ống trẻ bú trở lại • Thơng thường trẻ ốm từ chối hoàn toàn bú mẹ Trẻ ốm ngậm vú bú yếu • Trẻ nghẹt mũi: nhỏ mũi trẻ dung dịch NaCl 0.9% dùng dụng cụ hút mũi Cho trẻ trước bú ngắn hạn thường xun vài ngày • Đơi trẻ không ốm nặng, bị nghẹt mũi, thực động tác bú Nếu trẻ bị đau • Trẻ khơng bị ốm uể oải thuốc mẹ • Hướng dẫn mẹ cách bế trẻ mà không ấn vào vùng dùng sanh thuốc mẹ dùng điều đau trị bệnh tâm thần • Nếu trẻ bị nấm lưỡi: điều trị kem Nystatin bôi núm vú lần ngày nhũ tương NyTrẻ bị đau statin 100.000 IU/mL nhỏ vào miệng trẻ mL • Do vết thương đầu bị thâm tím sức ép x lần/ngày ventouse forceps Trẻ khóc chống lại mẹ cố gắng cho bú Trẻ gặp khó khăn bú mẹ: • Miệng trẻ bị đau tưa lưỡi (nhiễm nấm Candi- • Hướng dẫn mẹ giúp trẻ ngậm vú tốt da) Trẻ bú vài lần ngừng lại khóc • Mỗi bữa bú nên cho trẻ bú bên vú (nếu đủ nhu cầu trẻ) để tránh tạo sữa Trẻ gặp khó khăn bú mẹ nhiều thay cố gắng cho trẻ bú vú • Trẻ từ chối bú mẹ không nhận lần nhiều sữa ngậm bắt vú vú bị cương 369 • Cho trẻ bú theo nhu cầu không theo Xử lý thay đổi làm trẻ thấy khó chịu: • Nếu mẹ có mùi lạ làm trẻ khó chịu cần tìm ngun nhân cách khắc phục • Tránh việc dùng thức ăn hay thuốc tạo mùi mạnh cho sữa mẹ Việc giúp đỡ mẹ cho bú trẻ bú mẹ trở lại khó địi hỏi kiên nhẫn 370 Vì thế, giai đoạn đầu thời kỳ hậu sản, việc sau có ích: • Bà mẹ nên tự chăm sóc con, gần gũi nhiều tốt • Cho trẻ bú mẹ trẻ muốn bú • Tránh sử dụng bình bú, núm vú giả, đầu vú cao su BÀI SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG KHI THỰC HIỆN NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau học xong, sinh viên có khả năng: Liệt kê kháng sinh dùng an tồn thời gian thực ni sữa mẹ Phân tích lý việc chống định số kháng sinh thời gian thực nuôi sữa mẹ LÊ THỊ MỸ TRINH, ÂU NHỰT LUÂN dùng qua đường tiêm mẹ, thuốc đào thải vào sữa mẹ Tuy nhiên, tương tự mẹ, chúng không bị hấp thu đường tiêu hóa trẻ Chúng gồm: • Streptomycin • Gentamycin hay aminoglycoside khác Khi kháng sinh qua sữa mẹ, hấp thu qua đường tiêu hóa trẻ, cần phải xem xét độc tính cụ thể TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Bảng sau giúp tra cứu nhanh kháng sinh thông Ruth A Lawrence Breastfeeding A guide for the dụng (xem trang sau) medical profession 8th edition Elsevier 2015 Penicillin, amoxicillin nhóm cephalosporine Kháng sinh nhóm dược phẩm dùng dùng nhiều xem an toàn cho trẻ Vấn phổ biến thời kỳ hậu sản có nhiều vấn đề đề kháng sinh là, mặt lý thuyết, có liên quan đến nhiễm trùng xảy thời gian xảy kháng thuốc tiêu chảy trẻ làm thay đổi Hiểu biết chống định số kháng vi sinh vật đường ruột sinh thông dụng giúp đỡ việc chọn lựa kháng sinh Erythromycin sữa mẹ có nồng độ cao tốt huyết tương Vấn đề erythromycin khả Một cách tổng quát, trước dùng kháng sinh (hay tương tác thuốc Ngoài việc tương tác với nhiều loại dược chất khác) cho phụ nữ thực thuốc làm giảm độ thải carbamazhiện nuôi sữa mẹ, bạn phải trả lời câu epine, cyclosporine, digoxin, theophylline… Nhìn chung, thuốc xem an tồn thời gian hỏi sau: Dược chất có qua sữa mẹ hay không? bú mẹ Nếu qua sữa mẹ, liệu dược chất có bị Metronidazole xuất sữa với nồng độ thấp trẻ hấp thu qua đường tiêu hóa hay khơng? nhiều lần huyết tương Ngoại trừ việc làm Nếu dược chất trẻ hấp thu qua đường cho sữa thay đổi màu có mùi vị khó chịu khiến tiêu hóa có khả gây hại cho trẻ hay trẻ từ chối bú mẹ, thuốc chứng minh an toàn Việc định dùng metronidazole dẫn khơng? Các vấn đề cụ thể liên quan đến việc dùng kháng sinh đến việc từ chối bú mẹ hay thất bại nuôi sữa mẹ, nên cần cân nhắc sử dụng gồm: Các kháng sinh khơng qua sữa mẹ Nhóm trimethoprim-sulfamethoxazole khơng gây kháng sinh an tồn cho trẻ thực nuôi bất lợi trẻ đủ tháng Khi trẻ sanh non nhỏ 32 tuần nên thận trọng nguy vàng da tăng bilbằng sữa mẹ Các kháng sinh qua sữa mẹ hay không irubin Nguyên nhân sulfamide qua sữa qua sữa mẹ Các kháng sinh không qua sữa mẹ hấp thu vào tuần hoàn trẻ, làm giảm mẹ kháng sinh an toàn cho trẻ thực gắn kết albumin bilirubin, tăng nguy vàng da Nguy cao trẻ non tháng nuôi sữa mẹ Chúng gồm: giảm dần theo tuổi Vì lý an tồn, khơng nên • Thuốc điều trị sốt rét chloroqiune định giai đoạn trẻ sơ sinh bú mẹ • Thuốc Rifampin Các kháng sinh qua sữa mẹ khơng hấp thu qua đường tiêu hóa, khơng có tác hại Một số kháng sinh dùng đường tiêm khơng thể hấp thu qua đường tiêu hóa Khi Ghi xếp loại FDA thuốc thai kỳ A: Khơng có nguy cơ, từ nghiên cứu RCT B: Khơng có nguy cơ, từ nghiên cứu RCT C: Không loại trừ khả có nguy D: Có chứng rõ rệt nguy X: Chống định tuyệt đối 371 Tên kháng sinh Loại FDA thai kỳ Amino-glycoside D Amoxicillin Azithromycin Cephalexin B B B Cephalosporin B Chloram-phenicol C Khả dùng sản phụ thực nuôi sữa mẹ: khả năng, lý giải thận trọng dùng Dù nhóm D diện sữa mẹ, có An tồn thể dùng khơng hấp thu qua đường tiêu hóa trẻ sơ sinh An toàn Vấn đề kháng thuốc, tiêu chảy An toàn Hiện diện với nồng độ thấp sữa mẹ An toàn Vấn đề kháng thuốc, tiêu chảy Vấn đề tiêu chảy tiêu diệt lactobacillus, khôi An tồn phục nhanh Khơng dùng Hiện diện sữa với hàm lượng thấp có khả cho trẻ non bị tích lũy Chlorhexidine (tại chỗ) Chloroquine B An toàn A An toàn Ciprofloxacin C Clarithromycin C Rất qua sữa mẹ An toàn cho trẻ sơ sinh Một báo cáo ghi nhận viêm đại tràng giả Có thể dùng cần mạc AAP xem thuốc an tồn ni sữa thiết mẹ Rất thận trọng Tương tác thuốc phải dùng Clotrimazole (tại chỗ) Doxycyclin B An tồn D Khơng dùng Erythromycin B Fluconazole Fluoro-quinolone C/D D Lắng đọng xương Nồng độ cao sữa mẹ, cao huyết tương mẹ Khả có tương tác thuốc với carbaRất thận trọng mazepin, cyclosporin, digoxin, triazolam, theophylline, phải dùng kháng đơng thuốc chuyển hóa qua hệ thống P-450 An tồn Khơng dùng Metronidazole B Cân nhắc dùng Nystatin C An toàn Penicillin Rifampicin B C An toàn An toàn Sulfamide C Terconazole (tại chỗ) B An tồn Tetracycline D Khơng dùng 372 Nguy báo cáo cho thai kỳ Khơng có nguy cho bú Nguy gây bệnh khớp sinh vật thực nghiệm Nồng độ không cao sữa mẹ Chỉ cao vài đầu Nếu dùng, nên dùng đơn liều Gây mùi vị khó chịu cho sữa mẹ Có thể cần phải hút bỏ sữa 24 sau uống để tránh gây từ chối bú mẹ Vấn đề dị ứng, kháng thuốc, khả gây rối loạn khuẩn hệ ruột Không qua sữa mẹ Tăng vàng da làm giảm liên kết bilirubin với albumin Nói chung khơng dùng cho trẻ tháng Rất thận trọng đầu hay cho trẻ non Không dùng cho trẻ phải dùng thiếu G6PD Lắng đọng xương, nhuộm màu sữa vĩnh viễn dùng 10 ngày Sulfamide định trẻ 4-6 tuần tuổi không bị thiếu men G6PD Quinolone trước ghi nhận gây viêm khớp động vật chưa trưởng thành có báo cáo gây viêm đại tràng giả mạc trẻ bú mẹ Tuy nhiên chứng gần cho thấy khơng có bất lợi rõ ràng sơ sinh 373 BÀI NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ TRONG TRƯỜNG HỢP MẸ CÓ VIÊM GAN SIÊU VI B VÀ HIV ÂU NHỰT LUÂN gây mối quan ngại việc nuôi sữa mẹ gây MTCT HBV Tuy nhiên, việc nuôi Sau học xong, sinh viên có khả năng: sữa cơng thức có liên quan đến nhiều yếu tố Phân tích nguyên lý việc thực hành bất lợi cho trẻ Quyết định lựa chọn nuôi nuôi sữa mẹ người mẹ có virus viêm sữa cơng thức hay ni sữa mẹ tuỳ thuộc gan siêu vi B vào cân lọi ích nguy cơ, tính Phân tích nguyên lý việc thực hành hiệu tính sẵn có biện pháp phịng ni sữa mẹ người mẹ có nhiễm HIV chống MTCT Nếu ngăn cách có hiệu MTCT, thực nuôi TÀI LIỆU THAM KHẢO sữa mẹ, nhằm tranh thủ tất lợi ích ni http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44345/1/ sữa mẹ mà không sợ bị MTCT Các 9789241599535_eng.pdf World Health Organiza- chứng y học chứng (Evidence-Based Medicine) (EBM) xác nhận áp dụng đủ biện pháp tion HIV and infant feeding 2010 dự phịng cần thiết mẹ thực NGUYÊN LÝ CỦA VIỆC THỰC HÀNH NUÔI CON BẰNG ni sữa mẹ, trẻ hồn toàn bảo vệ khỏi MTCT qua sữa mẹ SỮA MẸ Ở NGƯỜI MẸ CÓ NHIỄM HBV MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Nếu khơng can thiệp, việc ni sữa mẹ người nhiễm virus viêm gan B có liên quan đến nguy lây truyền dọc Tầm soát thai trạng nhiễm HBV khuyến cáo thực cho thai phụ Người mẹ có virus HBV lưu hành máu người lành mang trùng hay người bệnh viêm gan tiến triển Việc phân định thực nhờ khảo sát HBsAg HBeAg Khi người mẹ có huyết HBsAg (+), cần thực khảo sát HbeAg Nếu HBeAg dương tính, khảo sát HBV DNA thực nhằm xác định tải lượng virus máu định điều trị kháng virus dựa tải lượng Virus viêm gan B lây truyền dọc từ mẹ sang (Mother-To-Child Transmission) (MTCT) thai kỳ, chuyển dạ, thời gian hậu sản Sơ sinh với viêm gan B có nguy cao phát triển thành ung thư gan sau Vì vậy, vấn đề phòng tránh MTCT mục tiêu quan trọng quản lý viêm gan B thai kỳ, chuyển thời kỳ hậu sản Biện pháp phòng tránh MTCT gồm kiểm soát tải lượng virus thai kỳ, tiêm phòng sau sanh cho sơ sinh Phòng tránh MTCT thai điều trị kháng virus tải lượng virus vượt mức cho phép (xem “Các vấn đề thường gặp tháng đầu thai kỳ: Thai kỳ với viêm gan siêu vi B”) Kiểm soát tải lượng virus cho phép hạn chế tối đa lây truyền dọc thai kỳ Tuy nhiên, phần lớn MTCT HBV từ mẹ sang xảy sau sanh Tuy nhiên cần nhớ MTCT sau sanh thực qua nhiều đường qua đường sữa mẹ Dù trẻ có ni sữa mẹ hay khơng phải thực hai biện pháp để bảo vệ cho trẻ: Tiêm globulin sớm đầu sau sanh Tiêm vaccin dự phòng viêm gan cho trẻ Cơ sở liệu EBM từ RCT lớn cho thấy: • Trong trường hợp thực đầy đủ biện pháp phịng tránh, khơng có khác biệt MTCT nhóm có ni sữa mẹ sữa công thức, với Odds ratio 0.86 (95% CI, 0.511.45) Nếu áp dụng đầy đủ biện pháp phịng tránh cần thiết bà mẹ thực ni • Cũng khơng có khác biệt tỉ lệ trẻ có HBcon sữa mẹ sAg dương 6-12 tháng sau sanh nhóm trẻ bú sữa cơng thức nhóm trẻ bú mẹ, với Odds Trong thời kỳ hậu sản, nhiều loại virus ratio 0.98 (95% CI, 0.69-1.40) khác, virus viêm gan B diện sữa mẹ Điều 374 • Khơng có kiện hay biến chứng xảy nhóm trẻ ni sữa mẹ NGUYÊN LÝ CỦA VIỆC THỰC HÀNH NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ Ở NGƯỜI MẸ CÓ NHIỄM HIV nuôi sữa mẹ Can thiệp ARVs cho mẹ cho trẻ hạn chế khả xảy MTCT cho trẻ bú mẹ hoàn toàn tuyệt đối Chi tiết can thiệp ARVs cho mẹ cho trẻ sau: Cần phân biệt đối tượng thai phụ có nhiễm HIV Nhóm thai phụ thứ nhóm thai phụ cần ARVs điều trị đồng thời dự phịng MCTC • Vì lợi ích thân thai phụ, để dự phòng MTCT, điều trị ARVs thực cho thai phụ có HIV dương tính • với đếm CD4 ≤ 350 tế bào/mm3 bất chấp giai đoạn lâm sàng WHO; giai đoạn lâm sàng WHO hay 4, bất chấp kết đếm CD4 Mức khuyến cáo: mạnh Mức chứng cứ: trung bình • Việc bắt đầu điều trị ARVs với ARVs phải thực sớm được, bất chấp tuổi thai Việc điều trị phải kéo dài suốt thai kỳ, chuyển sau Mức khuyến cáo: mạnh Mức chứng cứ: trung bình • Vì lợi ích thân trẻ sơ sinh, sơ sinh sinh từ mẹ có nhiễm HIV cần nhận liều hàng ngày nevirapine (NVP), hay hai lần ngày zidovudin (AZT) Việc điều trị dự phòng cần Nếu có đủ điều kiện thực giải pháp thay thực sớm sau sanh sữa mẹ (AFASS), mẹ nhiễm HIV không nên nuôi kéo dài đến 4-6 tuần tuổi đời Mức khuyến cáo: sữa mẹ mạnh Mức chứng cứ: trung bình Ở nơi có điều kiện thực giải pháp • Vì lợi ích thân trẻ sơ sinh, sơ sinh thay cho nuôi sữa mẹ cách kinh sinh từ mẹ có nhiễm HIV ni tế (Affordable), khả thi (Feasible), chấp nhận sữa công thức thoả AFASS, cần nhận liều hàng cộng đồng (Acceptable), cách đầy đủ ngày nevirapine (NVP), hay hai lần ngày zithích hợp (Sustainable), an tồn (Safe) (AFASS), dovudin (AZT) Việc điều trị dự phòng cần khuyến cáo bà mẹ với HIV dương tính thực sớm sau sanh không nên thực nuôi sữa mẹ, kéo dài đến 4-6 tuần tuổi đời Mức khuyến cáo: tải lượng virus kết đếm CD4 theo kinh nghiệm Mức chứng cứ: thấp Nếu loại trừ bú mẹ cách AFASS, mẹ nhiễm HIV phải cho trẻ bú mẹ hoàn toàn, tuyệt Nhóm thai phụ thứ nhì nhóm thai phụ cần ARVs dự phòng MCTC đối cho trẻ ARV Tuy nhiên, phần lớn quốc gia phát Nhóm thai phụ thứ nhì nhóm thai phụ cần ARVs triển, việc khuyến cáo bà mẹ có nhiễm HIV loại dự phịng MTCT (CD4 > 350 giai đoạn WHO trừ hoàn toàn việc thực ni cịn sữa mẹ khơng phải hay 4) thường không thoả AFASS Trong trường hợp mẹ Với thai phụ khơng cần ARVs điều trị, lợi ích loại trừ việc thực nuôi sữa thân thai phụ, để dự phịng cho trẻ cần mẹ cách AFASS, bà ta khuyên thực dự phòng hiệu ni sữa mẹ tuyệt đối hồn tồn, có MCTC, cần thực điều trị dự phịng với ARV nghĩa trẻ nhận sữa mẹ, hoàn tồn khơng ARV dự phịng cần bắt đầu sớm, khoảng tuần có khác ngồi sữa mẹ, kể thực phẩm, nước hay thứ 14 tuổi thai, hay sớm sau đó, dịch khác Đồng thời với việc thực nuôi kéo dài suốt thai kỳ, chuyển sau sanh, sữa mẹ hoàn toàn, phải tiến hành cung cấp điều nhằm dự phòng MTCT Mức khuyến cáo mạnh Mức trị ARVs cho mẹ sơ sinh thời gian thực chứng yếu Cụ thể theo phương án tương đương Nếu không can thiệp sơ sinh từ mẹ nhiễm HIV có nguy cao bị nhiễm HIV qua nuôi sữa mẹ Trên toàn giới, nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm HIV trẻ MTCT HIV từ mẹ sang MTCT HIV xảy thai kỳ, quanh chuyển dạ, hay qua nuôi sữa mẹ Rất nhiều nỗ lực thực để làm giảm cách hiệu MTCT HIV Trong thai kỳ, phòng tránh MTCT thực cách thực đa trị liệu với kháng retrovirus (Anti-RetroVirus) (ARVs) Trong chuyển dạ, phòng tránh MTCT thực cách mổ sanh chủ động chưa có co màng ối chưa vỡ Tuy nhiên, không thực can thiệp cần thiết tỉ lệ quan trọng trẻ sơ sinh sanh từ người mẹ có nhiễm HIV bị nhiễm HIV thơng qua ni sữa mẹ 375 Phương án A: • Với thai phụ khơng cần ARVs điều trị, lợi ích thân thai phụ, điều trị dự phòng cho mẹ theo phương án A gồm (1) AZT hai lần ngày; (2) AZT phối hợp với NVP liều (sd-NVP) bắt đầu có chuyển dạ; (3) AZT hai lần ngày phối hợp với lamivudine (3TC) sanh, kéo dài đến ngày sau sanh • Với trẻ sơ sinh bú mẹ, cần cho trẻ NVP hàng ngày, kể từ sanh tuần sau dứt hoàn toàn sữa mẹ Trong trường hợp ngưng bú mẹ sớm, việc dự phịng với NVP phải kéo dài đến 4-6 tuần sau Mức khuyến cáo mạnh Mức chứng trung bình • Với trẻ sơsinh khơng bú mẹ thoả AFASS, cần cho trẻ NVP hàng ngày hay sd-NVP phối hợp với NVP hai lần ngày từ sanh trẻ 4-6 tuần tuổi Mức khuyến cáo theo kinh nghiệm Mức chứng yếu 376 Phương án B: • Với thai phụ khơng cần ARVs điều trị, lợi ích thân thai phụ, điều trị dự phòng cho mẹ theo phương án B gồm ARVs phối hợp ngày sanh, hoặc, trường hợp có cho bú mẹ, kéo dài tuần sau dứt hẳn bú mẹ Mức khuyến cáo mạnh Mức chứng trung bình • Với trẻ sơ sinh bú mẹ, với dự phòng ARVs mẹ, cần cho trẻ NVP hàng ngày, hay AZT hai lần ngày kể từ sanh trẻ 4-6 tuần tuổi Mức khuyến cáo mạnh Mức chứng yếu • Với trẻ sơ sinh không bú mẹ thoả AFASS, với dự phòng ARVs mẹ, cần cho trẻ NVP hàng ngày hay AZT hai lần ngày từ sanh trẻ 4-6 tuần tuổi Mức khuyến cáo theo kinh nghiệm Mức chứng yếu ... chế tiết LH từ tuyến yên tức khắc 31 BÀI GIAO TỬ Ở LOÀI NGƯỜI SỰ SẢN SINH GIAO TỬ MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày q trình sản sinh nỗn bào Trình bày cấu trúc... 1DẪN NHẬP VỀ Y HỌC SINH SẢN: BUỒNG TRỨNG, NỖN BÀO, PHƠI VÀ THAI BÀI KHÁI NIỆM VỀ DI TRUYỀN VÀ BIỂU HIỆN GENE KHÁI NIỆM VỀ KIỂM SOÁT THƯỢNG DI TRUYỀN ÂU NHỰT LUÂN MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Sau học xong,... hoạt động theo chế biểu allele, thay theo chế biểu allele 16 BÀI XÁC ĐỊNH GIỚI TÍNH Ở LỒI NGƯỜI BẤT THƯỜNG GIỚI TÍNH MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày loại giới