SUY TIM SUY TIM TS BS NGÔ MINH HÙNG TRƯỞNG BỘ MÔN NỘI, KHOA Y, ĐẠI HỌC NAM CẦN THƠ A SUY TIM MẠN 1 ĐỊNH NGHĨA SUY TIM MẠN • Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ để đáp ứng nh[.]
SUY TIM TS BS NGÔ MINH HÙNG TRƯỞNG BỘ MÔN NỘI, KHOA Y, ĐẠI HỌC NAM CẦN THƠ A SUY TIM MẠN ĐỊNH NGHĨA SUY TIM MẠN • Suy tim tình trạng bệnh lý cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu cầu ôxy thể tình sinh hoạt bệnh nhân TIẾP CẬN MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ HFrEF ĐỒNG ỨC CHẾ NEPRILYSIN VÀ THỤ THỂ AT1 – CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ HIỆU QUẢ MỚI Hệ thần kinh giao cảm Epinephrine Norepinephrine Hệ Peptide lợi niệu NPRs NPs Dãn mạch Huyết áp Trương lực giao cảm Thải natri/lợi tiểu Co mạch Aldosterone Xơ hóa Phì đại AT1R=angiotensin II type receptor; RAAS=Renin-Angiotensin-Aldosterone-System; NPRs=natriuretic peptide receptors; NP=natriuretic peptide; SNS=sympathetic nervous system Levin et al N Engl J Med 1998;339:321–8; McMurray et al Eur J Heart Fail 2013;15:1062–73; Nathisuwan and Talbert Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp and Conte Cardiovasc Pathol 2012;21:365–71; Schrier and Abraham N Engl J Med 1999;341:577–85 Triệu chứng & diễn tiến HFrEF Thụ thể α1, β1, β2 Co mạch Hoạt động RAAS Co mạch Nhịp tim Co bóp Hệ Renin-Angiotensin Aldosterone Ang II Sacubitril Valsartan Sacubitril/Valsartan : Phối hợp ức chế Neprilysin hệ RASS AT1R Co mạch Huyết áp Trương lực giao cảm Aldosterone Phì đại Xơ hóa CHẨN ĐỐN VÀ PHÂN ĐỘ 2.1 Triệu chứng lâm sàng Tùy thuộc vào suy tim trái, suy tim phải hay suy tim toàn mà triệu chứng khác nhau: CHẨN ĐỐN VÀ PHÂN ĐỘ 2.1.1 Suy tim trái 2.1.1.1 Triệu chứng năng: - Khó thở gắng sức - Cơn hen tim phù phổi cấp: gây tăng đột ngột áp lực mao mạch phổi bít (trên 25 mmHg) suy tim trái cấp Bệnh nhân khó thở dội, thở nhanh, co kéo hô hấp tiếng ran ẩm dâng lên nhanh chóng từ hai đáy phổi - Các triệu chứng khác: mệt mỏi giảm cung lượng tim, ho, đau ngực, đái ít… CHẨN ĐỐN VÀ PHÂN ĐỘ 2.1.1 Suy tim trái 2.1.1.2 Triệu chứng thực thể: - Khám tim: + Nhìn, sờ thấy mỏm tim đập lệch sang trái + Nghe tim: Ngoài triệu chứng gặp số bệnh van tim (nếu có) gây nên suy thất trái, dấu hiệu thường gặp là: tần số tim nhanh, tiếng ngựa phi trái, thổi tâm thu … - Khám phổi: ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi Trong hen tim nghe nhiều ran rít ran ẩm hai phổi, trường hợp phù phổi cấp nghe thấy nhiều ran ẩm to, nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi lên khắp hai phế trường "thủy triều dâng" - Huyết áp động mạch tối đa thường giảm, huyết áp tối thiểu lại bình thường nên số huyết áp chênh lệch thường nhỏ CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ 2.1.2 Suy tim phải 2.1.2.1 Triệu chứng năng: - Khó thở - Cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải - Mệt mỏi, tiểu CHẨN ĐỐN VÀ PHÂN ĐỘ 2.1.2 Suy tim phải 2.1.2.2 Triệu chứng thực thể: - Gan to, lúc đầu gan to căng ứ nước, điều trị thuốc lợi tiểu gan nhỏ (gan đàn xếp), sau gan trở nên xơ cứng khơng cịn dấu hiệu “đàn xếp” - Tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính - Tím da niêm mạc - Phù: Phù mềm, suy tim nặng thấy phù toàn thân, tràn dịch đa màng - Nghe tim, triệu chứng bệnh gây suy tim phải ta cịn thấy: Tần số tim thường nhanh, tiếng ngựa phi phải, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi thường rõ hít vào sâu (dấu hiệu Rivero-Carvalho) - Dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải giãn nhìn thấy đập vùng mũi ức) - Huyết áp tâm thu bình thường, huyết áp tâm trương thường tăng lên CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ 2.1.3 Suy tim toàn - Thường bệnh cảnh suy tim phải mức độ nặng - Bệnh nhân khó thở thường xun, phù tồn thân - Gan to nhiều, tĩnh mạch cổ to - Thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ chướng - Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng, làm cho huyết áp trở nên kẹt CHẨN ĐỐN VÀ ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG BAN ĐẦU: Khó thở, mệt, ăn kém, sụt cân tăng cân Khai thác tiền sử tim mạch yếu tố thúc đẩy không tim Đánh giá dấu hiệu triệu chứng sung huyết và/hoặc giảm tưới máu Các dấu hiệu sinh tồn: huyết áp, tần số tim, tần số thở, SpO2 Dấu hiệu lâm sàng cần ý: ✓ Mạch, huyết áp, thân nhiệt ✓ Nghe tim, phổi, tần số thở ✓ Đánh giá da ✓ Tĩnh mạch cổ, báng bụng ✓ Phù ngoại biên ✓ Gan to ✓ Tri giác (thang điểm Glasgow GCS), tình trạng ngủ gà ✓ Xử trí sớm ban đầu song song với tiếp tục thăm khám chẩn đoán 3.2 Cận lâm sàng: • điện tim, X-quang ngực, xét nghiệm máu, siêu âm (tim phổi), khí máu động mạch trường hợp suy hô hấp cấp KHUYẾN CÁO Tại thời điểm tiếp nhận, xét nghiệm định lượng peptide natri niệu (BNP NT-proBNP) khuyến cáo cho tất bệnh nhân khó thở cấp nghi ngờ suy tim cấp để giúp phân biệt với nguyên nhân khó thở cấp khác Tại thời điểm nhập viện, tất bệnh nhân có biểu nghi ngờ suy tim cấp, xét nghiệm chẩn đoán sau khuyến cáo: a Điện tim 12 chuyển đạo; b X-quang ngực thẳng đánh giá tình trạng sung huyết phổi phát bệnh ngồi tim góp phần gây triệu chứng cho bệnh nhân; c Xét nghiệm máu: men tim, BUN (hoặc urea), creatinin, điện giải (Na, K), glucose, công thức máu, chức gan TSH Siêu âm tim khuyến cáo Siêu âm phổi và siêu âm tĩnh mạch chủ XỬ TRÍ Mục tiêu Mục tiêu tức (phịng cấp cứu /khoa hồi sức nội) ✓ Cải thiện huyết động tưới máu quan ✓ Khơi phục oxy hóa máu ✓ Giảm triệu chứng ✓ Hạn chế tổn thương tim thận ✓ Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ✓ Giảm thời gian nằm hồi sức XỬ TRÍ Mục tiêu Mục tiêu tức (trong bệnh viện) ✓Xác định nguyên nhân bệnh kèm ✓Điều chỉnh trị liệu để kiểm sốt triệu chứng tình trạng sung huyết tối ưu hóa huyết áp ✓Bắt đầu tăng dần liều thuốc điều trị tối ưu ✓Xem xét điều trị dụng cụ bệnh nhân phù hợp XỬ TRÍ Mục tiêu Xử trí trước viện dài hạn, lập kế hoạch chăm sóc cung cấp: ✓ Lịch trình tăng liều thuốc theo dõi điều trị ✓ Sự cần thiết thời điểm xem xét điều trị dụng cụ ✓ Ai thăm khám theo dõi người bệnh ✓ Đưa vào chương trình quản lý bệnh, giáo dục thay đổi lối sống ✓ Dự phòng tái nhập viện sớm ✓ Cải thiện triệu chứng, chất lượng sống khả sống 4.2 Tiêu chuẩn nhập đơn vị chăm sóc tích cực tim mạch: Bệnh nhân cần đặt nội khí quản/bệnh nhân đặt nội khí quản ✓ Có biểu hiện/dấu hiệu giảm tưới máu ✓ SpO2 < 90 % thở oxy ✓ Sử dụng hô hấp phụ, tần số thở > 25 l/phút ✓ Tần số tim < 40 > 130 /phút, huyết áp tâm thu < 90 mm Hg Các bệnh nhân cịn lại nhập phịng bệnh thơng thường 4.3 Xử trí suy tim cấp giai đoạn sớm: KHUYẾN CÁO Theo dõi độ bão hòa oxy qua da (SpO2) Đo pH máu pCO2 (có thể thêm lactate) nên xem xét, đặc biệt bệnh nhân phù phổi cấp có tiền sử COPD, sử dụng máu tĩnh mạch Ở bệnh nhân sốc nên thực với máu động mạch Oxy liệu pháp khuyến cáo bệnh nhân suy tim cấp có SpO2 25 mmol/L (150 mg/dL) creatinin máu > 300 μmol/L (3,4 mg/dL) Dụng cụ hỗ trợ học: Bóng bơm đối xung động mạch chủ (IABP) ECMO Impella Xử trí sốc tim KHUYẾN CÁO Trên bệnh nhân nghi ngờ sốc tim, thực điện tim siêu âm tim Bệnh nhân sốc tim biến chứng hội chứng mạch vành cấp cần chụp mạch vành xem xét tái tưới máu (trong vòng kể từ lúc nhập viện) Theo dõi liên tục điện tim huyết áp trực tiếp động mạch Nếu khơng có q tải thể tích, thực test truyền dịch nước muối sinh lý Ringer lactate >200 ml vòng 30 phút Dùng dobutamin truyền TM để tăng cung lượng tim Thuốc vận mạch (norepinephrine dopamine) xem xét để trì huyết áp tâm thu có dấu hiệu giảm tưới máu kéo dài Bóng bơm đối xung động mạch chủ không khuyến cáo thường quy ECMO* xem xét bệnh nhân sốc tim kháng trị, tùy theo tuổi, bệnh kèm chức thần kinh Xử trí suy tim cấp giai đoạn sớm dựa đặc điểm lâm sàng ... Phân loại suy tim cấp Bệnh sử suy tim ¨ Đợt bù cấp suy tim mạn ¨ Suy tim cp mi xut hin ln u ă Suy tim cấp huyết áp cao (HATT >140 mmHg) Huyết áp lỳc nhp vin ă Suy tim cp huyt ỏp bỡnh thng (HATT t... chẩn đoán suy tim Tiếp cận chẩn đốn suy tim mạn tính theo Hội tim mạch châu Âu (ESC 2016) 2.4 Chẩn đoán thể suy tim Thể suy tim Suy tim với phân suất Suy tim với phân suất tống máu Suy tim với... PHÂN ĐỘ 2.1 Triệu chứng lâm sàng Tùy thuộc vào suy tim trái, suy tim phải hay suy tim toàn mà triệu chứng khác nhau: CHẨN ĐỐN VÀ PHÂN ĐỘ 2.1.1 Suy tim trái 2.1.1.1 Triệu chứng năng: - Khó thở