Hoàn Thiện Cơ Chế Thực Hiện Chính Sách Bảo Hiểm Y Tế Tại Tphcm 6666799.Pdf

BỘ GIÃÂ�O DỤC VÀ ÄÂ�ÀO TẠO BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP HCM LÊ THANH HÀ HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẾN[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM LÊ THANH HÀ HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẾN 2020 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ Tp Hồ Chí Minh - Năm 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM LÊ THANH HÀ HỒN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẾN 2020 Chuyên ngành : Kinh tế trị Mã số : 60310102 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN VĂN BẢNG Tp Hồ Chí Minh - Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan luận văn: “HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẾN NĂM 2020”, cơng trình nghiên cứu tác giả, nội dung đƣợc đúc kết từ trình học tập nghiên cứu thực tiễn thời gian qua, số liệu sử dụng trung thực có trích dẫn rõ ràng Luận văn đƣợc thực dƣới hƣớng dẫn khoa học TS Nguyễn Văn Bảng Tác giả Luận văn LÊ THANH HÀ MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG MỞ ĐẦU 1 Lý chọn đề tài .1 Tình hình nghiên cứu đề tài 3 Mục tiêu nghiên cứu Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu .6 Ý nghĩa thực tiễn đề tài CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ .8 1.1 Cơ sở lý luận thực tiễn sách bảo hiểm y tế 1.1.1 Sự cần thiết Bảo hiểm y tế 1.1.2 Khái niệm BHYT 1.1.3 Bản chất BHYT 12 1.1.4 Vai trò BHYT .13 1.1.5 Các yếu tố tác động đến BHYT 15 1.1.6 Khái niệm sách BHYT 18 1.1.7 Vai trị sách BHYT phát triển kinh tế - xã hội an sinh xã hội 19 1.2 Cơ sở lý luận thực tiễn chế chế thực sách BHYT .19 1.2.1 Cơ chế 19 1.2.2 Cơ chế thực sách bảo hiểm y tế .20 1.2.3 Các yếu tố tác động đến chế thực sách BHYT 21 1.2.4 Vai trị chế thực sách BHYT 23 1.3 Sơ lƣợc lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế 23 1.3.1 Lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế 23 1.3.2 Sơ lƣợc lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam 24 1.3.3 Một vài điểm bật Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 26 1.4 Kinh nghiệm thực sách bảo hiểm y tế vài địa phƣơng Việt Nam 29 1.4.1 Kinh nghiệm thực sách bảo hiểm y tế Hà Nội: 29 1.4.2 Kinh nghiệm thực sách bảo hiểm y tế Đồng Nai: 31 1.4.3 Bài học kinh nghiệm hoàn thiện chế thực sách bảo hiểm y tế .32 Tóm tắt chƣơng 34 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TPHCM .35 2.1 Khái quát thành phố Hồ Chí Minh 35 2.2 Thực trạng thực sách bảo hiểm y tế TPHCM 36 2.2.1 Công tác tổ chức điều hành: 37 2.2.2 Công tác mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT: 38 2.2.3 Công tác khám chữa bệnh BHYT 41 2.3 Những ƣu điểm chế thực sách bảo hiểm y tế TPHCM 42 2.4 Những bất cập chế thực sách bảo hiểm y tế TPHCM 44 2.4.1 Bất cập công tác tổ chức điều hành: 44 2.4.2 Bất cập mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT .46 2.4.3 Bất cập công tác khám chữa bệnh BHYT 47 2.4.4 Bất cập ứng dụng cơng nghệ để thực sách BHYT 50 2.5 Những nguyên nhân bất cập chế thực sách BHYT TPHCM 51 Tóm tắt chƣơng 54 CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TPHCM ĐẾN NĂM 2020 55 3.1 Các quan điểm, mục tiêu hoàn thiện chế thực sách bảo hiểm y tế TPHCM đến năm 2020 55 3.1.1 Các quan điểm hoàn thiện chế thực sách bảo hiểm y tế đến năm 2020 55 3.1.2 Các mục tiêu hồn thiện chế thực sách bảo hiểm y tế đến năm 2020 56 3.2 Dự báo tình hình thực sách bảo hiểm y tế đến 2020 58 3.2.1 Tình hình kinh tế, trị, xã hội 58 3.2.2 Công tác thực khám chữa bệnh BHYT cho ngƣời dân 59 3.2.3 Cơng tác tài BHYT 59 3.3 Giải pháp hồn thiện chế thực sách bảo hiểm y tế TPHCM đến năm 2020 60 3.3.1 Từng bƣớc thực đồng công tác tổ chức thực sách BHYT 60 3.3.2 Cải cách thủ tục hành chế thực sách BHYT 61 3.3.3 Công tác kiểm tra, giám sát phải đáp ứng yêu cầu thực tế theo mục tiêu đề 62 3.3.4 Nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT đơn vị y tế 63 3.3.5 Mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT 66 3.3.6 Tăng cƣờng công tác tuyên truyền 67 3.3.7 Hoàn thiện hệ thống tài việc thực sách BHYT .68 Tóm tắt chƣơng 71 KẾT LUẬN 72 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO .74 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Thứ tự Chữ viết tắt Ý nghĩa BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế CNTT Công nghệ thông tin CSSK Chăm sóc sức khỏe LLSX Lực lƣợng sản xuất QHSX Quan hệ sản xuất TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh UBND Ủy ban nhân dân DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Sự khác biệt BHYT xã hội BHYT tƣ nhân 10 Bảng 1.2 Phƣơng pháp chi trả bảo hiểm y tế 11 Bảng 1.3 Sơ lƣợc lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam 25 Bảng 1.4 Mức đóng phí BHYT theo hình thức hộ gia đình .26 Bảng 1.5 Mức hƣởng BHYT cho đối tƣợng tham gia 27 Bảng 1.6 Mức hƣởng BHYT khám chữa bệnh trái tuyến 27 Bảng 2.1 Mối quan hệ quyền địa phƣơng quan bảo hiểm xã hội 36 Bảng 2.2 Kết thực BHYT TPHCM .37 Bảng 2.3 Mối quan hệ tài nâng cao chất lƣợng KCB 50 Bảng 3.1 Hệ thống địn bẩy tài nâng cao chất lƣợng KCB 69 MỞ ĐẦU LÝ DO CHỌN ĐỀ TÀI Từ xƣa đến nay, trình hình thành phát triển quốc gia cần hội đủ nguồn lực: nhân lực, vật lực, tài lực Trong đó, nguồn nhân lực nhân tố quan trọng phát triển quốc gia Chính lẽ đó, Chính phủ nƣớc quan tâm đến vấn đề chăm lo sức khoẻ cho ngƣời dân Tuy nhiên, nguồn lực tài giới hạn nên quốc gia tự tìm đƣờng tài y tế riêng cho hoạt đơng chăm sóc sức khoẻ nói chung bảo hiểm y tế nói riêng Việt Nam 20 năm đổi kinh tế, hội nhập sâu rộng vào kinh tế giới nên khơng thể nằm ngồi quy luật phát triển chung giới Vì vậy, phát triển sách bảo hiểm y tế đƣợc quan tâm Đảng Nhà nƣớc Thật vậy, Nghị Bộ Chính trị số 21-NQ/TW Ban chấp hành Trung ƣơng ban hành ngày 22/11/2012 đề cập tăng cƣờng lãnh đạo Đảng công tác Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2020 Trên đƣờng xây dựng y tế phát triển hiệu quả, Việt Nam quan tâm nhiều công tác khám chữa bệnh, việc xây dựng mạng lƣới cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh đến gần ngƣời dân, cần thiết phải có nguồn lực tài đủ mạnh để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân Bảo hiểm y tế Việt Nam đƣợc xác định chế tài chủ đạo tƣơng lai, thực mục tiêu phát triển hiệu ngành y tế Thực tiễn sau 20 năm thực sách BHYT, Việt Nam thu đƣợc kết khả quan, nguồn tài BHYT ngày tăng đóng góp phần đáng kể cho nghiệp chăm sóc khỏe nhân dân Đến có 70% dân số nƣớc tham gia hệ thống sách BHYT, quỹ BHYT phần đảm bảo an toàn tài đối trƣớc rủi ro bệnh tật cho hàng triệu ngƣời bệnh hộ gia đình Tuy nhiên, Việt Nam nhƣ số nƣớc giới, phát triển BHYT phải đối mặt với leo thang chi phi y tế ngày gia tăng Vậy yếu tố làm gia tăng chi phí y tế, sách BHYT thực sao? Thực tế 24 quỹ bảo hiểm tƣ nhân cạnh tranh để thu hút khách hàng để có đủ chi phí trì máy điều hành  Chi phí cho bảo hiểm y tế cơng nhân ngƣời chủ th lao động đóng góp Chính phủ chăm lo chi phí y tế cho đối tƣợng ngƣời nghèo Tất ngƣời dân phải mua bảo hiểm y tế, ngoại trừ ngƣời giàu khơng cần mua, nhƣng phải tự trả chi phí khám chữ bệnh  Ngƣời dân đƣợc quyền lựa chọn quỹ bảo hiểm tƣ nhân 200 quỹ bệnh tật toàn nƣớc Đức Trung bình ngƣời dân Đức phải đóng 15% lƣơng cho quỹ bảo hiểm y tế mà chọn mua Ngồi cịn có mơ hình khác nhƣ: mơ hình Beveridge Anh quốc, mơ hình Semashko Liên bang Xơ Viết mơ hình bảo hiểm y tế tƣ nhân mà đại diện Hoa kỳ Ngày nay, nhiều quốc gia giới áp dụng mơ hình nhƣng có điều chỉnh riêng để phù hợp với đặc điểm kinh tế trị - xã hội quốc gia mơ hình đƣợc tùy chỉnh đƣợc gọi mơ hình BHYT hỗn hợp 1.3.2 Sơ lƣợc lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam Năm 1989, dƣới đồng thuận Hội đồng Bộ trƣởng (nay Chính phủ), Ngành y tế tổ chức thí điểm BHYT số tỉnh thành phố Hải Phòng, Vĩnh Phú, Quảng Trị, Bến Tre mơ hình quỹ khám chữa bệnh BHYT Ngành y tế đƣờng sắt; đem lại kết khả quan nhƣ: số phƣơng tiện kỹ thuật trang thiết bị phòng khám, thuốc bệnh viện, trung tâm y tế đƣợc tăng cƣờng; việc tổ chức xếp điều trị, phục vụ bệnh viện đƣợc làm tốt so với trƣớc nên sở y tế nâng cao bƣớc chất lƣợng khám điều trị Ngày 15/8/1992, Hội Đồng Bộ trƣởng (nay Chính phủ) thức ban hành Nghị định số 299/HĐBT Điều lệ BHYT Các đối tƣợng bắt buộc tham gia BHYT là: cán bộ, công chức viên chức, lao động khu vực hành nghiệp, ngƣời lao đơng khu vực sản xuất kinh doanh, cán hƣu trí sức lao động 25 Ngày 13/8/1998, Nghị định 58/1998/NĐ-CP đƣợc Thủ tƣớng Chính phủ ký ban hành, trình bày rõ ràng tổ chức máy đƣợc thống theo hệ thống dọc từ trung ƣơng đến địa phƣơng, quỹ đƣợc tập trung điều tiết BHYT Việt Nam Nghị định 58 quy định rõ BHYT tự nguyện; áp dụng chi trả BHYT, quy định mức trần tốn nơi trú; quy định tốn trực tiếp, toán tự chọn, toán số dịch vụ kỹ thuật cao Ngày 20/01/2002, định số 20/2002/QĐ-TTg chuyển hệ thống BHYT Việt Nam từ Bộ Y tế sang quan BHXH Việt Nam Sau đó, Chính phủ ban hành Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 6/12/2002 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn hệ thống BHXH Việt Nam Ngày 16/05/2005, Nghị định 63/2005/NĐ-CP ban hành mở rộng quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT nhƣ: bỏ chế chi trả, bỏ toán trần nội trú, mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT, mở rộng thêm nhiều loại hình đối tƣợng tham gia BHYT tự nguyện Ngày 14/11/2008, Quốc khố XII kỳ họp thứ thông qua Luật Bảo hiểm y tế Luật có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/7/2009 Đến ngày 27/7/2009, Chính phủ ban hành Nghị định số 62/2009/NĐ-CP quy định chi tiết hƣớng dẫn thi hành số điều Luật BHYT Ngày 13/06/2014, Luật 46/2014/QH13 đƣợc ban hành có hiệu lực thi hành từ 01/01/2015 Bảng 1.3 Sơ lƣợc lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam Thời gian 1989 1992 1998 Nội dung Thí điểm mơ hình quỹ khám chữa bệnh BHYT Ngành y tế đƣờng sắt Các đối tƣợng bắt buộc tham gia BHYT là:  Cán công chức viên chức,  Lao động khu vực hành nghiệp,  Ngƣời lao động khu vực sản xuất kinh doanh,  Cán hƣu trí sức lao động  Quy định chế tổ chức BHYT  Áp dụng chi trả BHYT  Quy định mức trần toán, toán tự chọn, toán trực 26 Thời gian 2002 2005 2008 2014 Nội dung tiếp toán số dịch vụ kỹ thuật cao  Chuyển hệ thống BHYT từ quản ly Bộ Y tế sang quan BHXH Việt Nam  Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn hệ thống BHXH Việt Nam Mở rộng quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT:  Bỏ chế chi trả  Bỏ toán trần nội trú Mở rộng đối tƣợng BHYT, loại hình tham gia BHYT tự nguyện Ban hành Luật bảo hiểm y tế, quy định chi tiết hƣớng dẫn thi hành Ban hành Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, đổi số quy định so với Luật bảo hiểm y tế 2008 1.3.3 Một vài điểm bật Luật bảo hiểm y tế sửa đổi Theo Luật 46/2014/QH13 ban hành ngày 13/06/2014 hay cịn gọi Luật BHYT sửa đổi có điểm bật sau đây: Thứ nhất, BHYT bắt buộc với với người dân Việt Nam Thứ hai, hộ gia đình phải tham gia hình thức BHYT hộ gia đình, trừ thành viên tham gia BHYT theo hình thức khác Theo đó, Nhà nƣớc hỗ trợ mức đóng BHYT tham gia theo hộ gia đình Ngƣời thứ đóng tối đa 4,5% mức lƣơng sở, ngƣời thứ hai, thứ ba, thứ tƣ đóng lần lƣợt 70%, 60%, 50% mức đóng ngƣời thứ nhất, từ ngƣời thứ trở đóng 40% mức đóng ngƣời thứ Đối với đối tƣợng ngƣời sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, cƣ dân sinh sống xã đảo, huyện đảo, đƣợc ngân sách nhà nƣớc đóng BHYT Trẻ em đủ 72 tháng tuổi nhƣng chƣa đến thời gian nhập học thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày 30/9 năm Bảng 1.4 Mức đóng phí BHYT theo hình thức hộ gia đình Thứ tự ngƣời hộ gia đình Mức phí BHYT phải đóng trở 100% 70% 60% 50% 40% (Nguồn: Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) 27 Thứ ba, mức hưởng BHYT: ngƣời tham gia BHYT khám chữa bệnh theo quy định Luật đƣợc quỹ BHYT tốn chi phí khám chữa bệnh nhƣ sau:  100% chi phí khám chữa bệnh trƣờng hợp chi phí cho lần khám bệnh, chữa bệnh thấp mức Chính phủ quy định khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã;  100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngƣời bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế năm liên tục trở lên có số tiền chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm lớn tháng lƣơng sở khám chữa bệnh tuyến Trƣờng hợp ngƣời thuộc nhiều đối tƣợng tham gia bảo hiểm y tế đƣợc hƣởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tƣợng có quyền lợi cao Bảng 1.5 Mức hƣởng BHYT khám chữa bệnh tuyến Đối tƣợng Đối tƣợng chung Mức hƣởng BHYT 80% Chú thích Đối tƣợng đặc biệt 95% 100% Hƣu trí, Quân nhân, Ngƣời cận nghèo, Ngƣời có cơng Ngƣời than gia cách mạng, đình có cơng cách Ngƣời nghèo, mạng… Trẻ em dƣới 6t (Nguồn: Luật Bảo hiểm y tế sử đổi 2014) Bảng 1.6 Mức hƣởng BHYT khám chữa bệnh trái tuyến Tuyến Tuyến quận, huyện Tuyến tỉnh, thành Mức 70% nội, ngoại trú 60% nội trú hƣởng 100% nội, ngoại trú (từ 100% nội trú (từ BHYT 01/01/2016) 01/01/2021) Tuyến trung ƣơng 40% nội trú (Nguồn: Luật Bảo hiểm y tế sử đổi 2014) 28 Thứ tư, truờng hợp người tham gia BHYT tự khám chữa bệnh không tuyến đƣợc quỹ bảo hiểm y tế toán mức hƣởng theo tỷ lệ quy định nhƣ sau:  Tại bệnh viện tuyến trung ƣơng 40% chi phí điều trị nội trú  Tại bệnh viện tuyến tỉnh 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2021 phạm vi nƣớc  Tại bệnh viện tuyến huyện 70% chi phí khám cữa bệnh từ ngày Luật có hiệu lực đến hết ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 1/1/2016 Thứ năm, mức hưởng BHYT cho đội tượng đặc biệt Ngƣời cận nghèo, thân nhân ngƣời có cơng 95%, mức hƣởng cha mẹ, vợ, chồng, liệt sĩ lên 100% ; thân nhân khác ngƣời có cơng với cách mạng, ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo thực đồng chi trả 5% chi phí khám chữa bệnh Các đối tƣợng ngƣời thuộc hộ nghèo, dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đối tƣợng bảo trợ xã hội để tăng khả tiếp cận dịch vụ y tế huyện đƣợc miễn chi trả Thứ sáu, mở thông tuyến khám chữa bệnh BHYT Để đáp ứng nhu cầu ngƣời tham gia BHYT, Luật sửa đổi bổ sung số điều Luật BHYT quy định: Từ 1/1/2016, mở thông tuyến khám, chữa bệnh tuyến huyện, tuyến xã địa bàn tỉnh Theo đó, ngƣời tham gia BHYT có đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu trạm y tế xã phòng khám đa khoa bệnh viện huyện đƣợc quyền khám, chữa bệnh sở khám, chữa bệnh tuyến huyện địa bàn tỉnh Điều có nghĩa việc khám, chữa bệnh BHYT ngƣời tham gia BHYT thuận lợi hơn, không bị giới hạn sở khám, chữa bệnh ban đầu mà đƣợc toán theo mức hƣởng quy định 29 1.4 Kinh nghiệm thực sách bảo hiểm y tế vài địa phƣơng Việt Nam 1.4.1 Kinh nghiệm thực sách bảo hiểm y tế Hà Nội: Hà Nội thủ đô nƣớc Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, trung tâm đầu não trị, văn hố khoa học kĩ thuật, đồng thời trung tâm lớn giao dịch kinh tế thƣơng mại quốc tế nƣớc Về vị trí địa lý, Hà Nội tiếp giáp với tỉnh Thái Nguyên - Vĩnh Phúc phía Bắc; Hà Nam - Hịa Bình phía Nam; Bắc Giang- Bắc Ninh- Hƣng n phía Đơng Hịa Bình- Phú Thọ phía Tây Thủ Hà Nội sau đƣợc mở rộng có diện tích tự nhiên 3.345km2, dân số triệu ngƣời; gồm 30 đơn vị hành cấp quận, huyện Theo quan BHXH Hà Nội, tỉ lệ bao phủ BHYT địa bàn Hà Nội đạt mức 77,23% (2015) có 5.480.163 ngƣời dân thủ tham gia BHYT; đạt tiêu tỷ lệ bao phủ BHYT cho Thủ tƣớng đề cho thủ đô Hà Nội năm 2015 Trong q trình thực triển khai thực sách BHYT, Hà Nội gặp số bất cập nhƣ:  Công tác triển khai số quy định Luật BHYT sửa đổi cịn chậm Cụ thể, cơng tác hỗ trợ đóng BHYT đối tƣợng cán không chuyên trách cấp xã; đối tƣợng thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngƣ nghiệp có mức sống trung bình chƣa đƣợc thực hồn chỉnh  Quy định đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo tuyến gặp nhiều bất cập, gây tình trạng khu vực giáp ranh, ngƣời dân sống gần khu vực bệnh viện tuyến thành phố, nhƣng không đƣợc tham gia BHYT bệnh viện đó, mà phải tham gia tuyến sở xa  Nguồn nhân lực đại lý BHYT xã, phƣờng, thị trấn kiêm nhiệm, chƣa chuyên nghiệp Đây nguyên nhân khiến cho tỷ lệ ngƣời dân tham gia BHYT chƣa đạt hiệu Hà Nội, đặc biệt khu vực ngoại thành 30  Đối với nhóm BHYT hộ gia đình, cơng tác đăng ký tham gia BHYT bất cập thủ tục hành rƣờm khiến tỷ lệ tham gia BHYT hộ gia đình cịn thấp Chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT cịn chƣa đảm bảo Trƣớc khó khăn, Hà Nội đề xuất nhiều giải pháp nhằm đảm bảo lộ trình thực mục tiêu bảo hiểm y tế tồn dân, nhƣ sau:  Cải tiến thủ tục hành đăng ký tham gia BHYT: nhóm BHYT hộ gia đình, quan chức cần giảm nhẹ thủ tục hành chính, giảm bớt giấy tờ khơng cần thiết thủ tục đăng ký Áp dụng mô hình "một cửa" nhằm đơn giản hóa thủ tục hành tạo điều kiện thuận lợi cho ngƣời dân tham gia BHYT hộ gia đình  Tăng cường cơng tác tuyên truyền: thực tuyên truyền, phổ biến pháp luật, sách BHYT; đặc biệt tập trung vào nội dung bật Luật Bảo hiểm xã hội sửa đổi năm 2014  Ứng dụng công nghệ vào thực sách BHYT: đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin công tác BHYT, trọng vào công tác thống kê, lập danh sách, cấp đổi thẻ nhằm giảm thiểu thời gian chờ đợi ngƣời dân nhƣ giảm áp lực công việc cho cán chuyên trách  Nâng cao công tác khám chữa bệnh BHYT: sở y tế cần tiếp tục thực đồng giải pháp nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh Các trạm y tế sở cần đƣợc quan tâm đầu tƣ nhân lực, vật lực tài lực nhằm nâng cao chất lƣợng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân, góp phần giảm tải cho bệnh viện tuyến  Công tác tổ chức, điều hành: Đồng thời cấp ủy, quyền ngành chức quan tâm mức, vào đồng bộ, liệt nhằm khắc phục bất cập nên số ngƣời tham gia BHYT có tăng, góp phần hoàn thành mục tiêu phát triển BHYT toàn dân 31 1.4.2 Kinh nghiệm thực sách bảo hiểm y tế Đồng Nai: Tỉnh Đồng Nai nằm vùng kinh tế trọng điểm phía Nam, thuộc khu vực Đơng Nam Bộ, có diện tích tự nhiên 5.862,37 km2, dân số tỉnh Đồng Nai gần 2,5 triệu ngƣời Vị trị địa lý: phía Bắc giáp tỉnh Lâm Đồng Bình Dƣơng; phía Đơng giáp tỉnh Bình Thuận; phía Nam giáp tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu thành phố Hồ Chí Minh, bao gồm 11 đơn vị hành chính: thành phố trực thuộc tỉnh, thị xã, huyện, Theo quan BHXH tỉnh Đồng Nai, tỉ lệ bao phủ BHYT địa bàn tỉnh Đồng Nai đạt tiêu Thủ tƣớng đề 78% năm 2015, từ nhóm tỉnh thành có BHYT thấp vƣợt lên tỷ lệ bao phủ BHYT trung bình Việt Nam Là tỉnh điển hình cho cơng tác thực sách BHYT đạt nhiều hiệu Mặc dù vậy, cơng tác thực sách BHYT gặp nhiều khó khăn bất cập quy định toán BHYT số trƣờng hợp nhƣ:  Thanh tốn chi phí vận chuyển nội trú vƣợt tuyến, trái tuyến; toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh; điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu sở giáo dục, doanh nghiệp  Hình thức tham gia BHYT theo nhóm hộ gia đình cịn mẻ; việc phân bổ thẻ BHYT theo tuyến tâm lý ngƣời dân muốn đƣợc đăng ký khám chữa bệnh bệnh viện tuyến tỉnh khiến số ngƣời tham gia BHYT giảm Trƣớc tình hình đó, quan BHXH tỉnh Đồng Nai phối hợp với Ủy ban nhân dân tỉnh Đồng Nai thực giải pháp nhƣ:  Công tác tuyên truyền: Yêu cầu đơn vị tổ chức tuyên truyền, phổ biến sâu rộng Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, nhằm khai thác, mở rộng đối tƣợng, ý địa phƣơng có tỷ lệ tham gia thấp trọng vào nhóm đối tƣợng nhƣ: ngƣời lao động làm việc doanh nghiệp, ngƣời dân tham gia BHYT hộ gia đình, học sinh, sinh viên theo học sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân Cụ thể, thực tốt công tác tuyên truyền hệ thống truyền thanh, hình thức trực quan 32  Công tác giám sát: Tổ chức thực tốt cơng tác rà sốt, cập nhật, thống kê đối tƣợng tham gia BHYT Tổ chức thống kê, đánh giá số lƣợng ngƣời dân tham gia BHYT so với dân số địa bàn, làm sở giao tiêu phát triển đối tƣợng BHYT cụ thể cho UBND xã, phƣờng, phấn đấu thực mục tiêu bao phủ BHYT đề 1.4.3 Bài học kinh nghiệm hồn thiện chế thực sách bảo hiểm y tế Từ kinh nghiệm thực tiễn q trình thực sách BHYT địa bàn Hà Nội Đồng Nai nhận thấy: Thứ nhất, chế thực sách BHYT theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi gặp bất cập chung Nhà nƣớc đề quy định thực chƣa thật phù hợp với thực tế, văn hƣớng dẫn thiếu rõ ràng dẫn đến trình triển khai thực sách BHYT đến ngƣời dân gặp nhiều khó khăn Điều ảnh hƣởng đến chiến lƣợc chăm sóc sức khỏe tồn dân đến năm 2020 Thứ hai, trƣớc tình hình cịn tồn nhiều bất cập nhƣ liệt kê muc 1.7.2 1.7.3, quyền ban ngành địa phƣơng phối hợp chặt chẽ đề xuất khắc phục bất cập trình thực sách BHYT, nhƣ sau:  Tinh gọn thủ tục hành nhằm tạo điều kiện đối tƣợng BHYT hộ gia đình tham gia  Đẩy mạnh cơng tác tun truyền kiến thức lợi ích tham gia BHYT  Nâng cao chất lƣợng KCB tập trung nguồn lực đầu tƣ vào sở y tế cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh ban đầu nhƣ trạm y tế phƣờng, xã  Tập trung công tác rà soát giám sát thống kê đối tƣợng tham gia BHYT để làm sở cho việc xây dựng kế hoạch mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT phù hợp với tình hình địa phƣơng Nhƣ vậy, học kinh nghiệm từ địa phƣơng việc thực sách BHYT là: 33  Cơng tác thực sách BHYT địa bàn tỉnh, thành gặp thuận lợi khó khăn riêng  Để khắc phục bất cập khó khăn, cần phải có đạo từ trung ƣơng đến địa phƣơng; phối hợp chặt chẽ ban ngành địa phƣơng để xây dựng giải pháp tháo gỡ bất cập tồn  Cuối cùng, tùy vào tình hình kinh tế - trị -xã hội ƣu điểm, nhƣợc điểm địa phƣơng mà xây dựng giải pháp phù hợp cho cơng tác hồn thiện hệ thống sách bảo hiểm y tế 34 Tóm tắt chƣơng Thơng qua chƣơng 1, tác giả trình bày cách hệ thống hóa khái niệm bảo hiểm y tế, sách bảo hiểm y tế, yếu tố tác động lên bảo hiểm y tế nhƣ trình bày sở lý luận, thực tiễn chế chế thực sách bảo hiểm y tế Việt Nam Đồng thời, tác giả trình bày khái quát lịch sử hình thành bảo hiểm y tế giới nhƣ lƣợc sử hình thành bảo hiểm y tế Việt Nam, với điểm bật Luật bảo hiểm y tế sửa đổi (2014) Ngoài ra, chƣơng làm rõ tính tất yếu khách quan việc hồn thiện chế thực sách BHYT nƣớc ta, cụ thể làm sáng tỏ quan điểm bảo hiểm y tế mục tiêu vấn đề an sinh xã hội mà Nhà nƣớc cần phải đặc biệt quan tâm Chính sách bảo hiểm y tế phận tách rời khỏi sách kinh tế, sách phát triển xã hội Việt Nam Trải qua thời kỳ, giai đoạn định đóng góp vai trị sách bảo hiểm y tế ngày đƣợc coi trọng; điều chứng minh Nhà nƣớc nhận định vấn đề an sinh xã hội nhân dân vấn đề trọng tâm chiến lƣợc phát triển đất nƣớc Q trình thực sách bảo hiểm y tế số địa phƣơng cần lƣu ý số bất cập chế thực sách bảo hiểm y tế, cụ thể: thủ tục hành chƣa phù hợp đời sống nhân dân, cơng tác tổ chức điều hành thiếu đồng bộ, chiến lƣợc tuyên truyền mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT chƣa xứng tầm với lực địa phƣơng Đây kinh nghiệm quý báu mà TPHCM cần cân nhắc q trình hồn thiện chế thực sách bảo hiểm y tế 35 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TPHCM 2.1 Khái quát thành phố Hồ Chí Minh Thành phố Hồ Chí Minh có diện tích 2.095,239 km với dân số đứng đầu nƣớc với gần triệu dân Về vị trí địa lý: phía Bắc giáp tỉnh Bình Dƣơng, Tây Bắc giáp tỉnh Tây Ninh , Đông Đông Bắc giáp tỉnh Đồng Nai, Đông Nam giáp tỉnh Bà Rịa -Vũng Tàu, Tây Tây Nam giáp tỉnh Long An Tiền Giang Bộ máy hành TPHCM gồm có 19 quận, huyện Thành phố Hồ Chí Minh khơng cửa ngõ phát triển, liên kết kinh tế miền Đông Nam bộ, miền Tây Nam Tây nguyên, có vị trí chủ chốt liên thơng với mạng lƣới chung giao thông với Châu Á giới; khu vực Đơng Nam Á có điều kiện thuận lợi để phát triển kinh tế, văn hoá, Thành phố có tốc độ phát triển kinh tế hàng hoá, dịch vụ nhanh ổn định Vì vậy, Thành phố Hồ Chí Minh có lợi nhiều lĩnh vực, đặc biệt giao thông vận tải, hàng không, cảng biển; giao lƣu hợp tác quốc tế; nguồn nhân lực chất lƣợng cao, nguồn nhân lực tài lớn tập trung khai thác để đáp ứng yêu cầu phát triển kinh tế vùng; nguồn tài nguyên thiên nhiên đa dạng phong phú Tải FULL (87 trang): https://bit.ly/3fQM1u2 Dự phịng: fb.com/KhoTaiLieuAZ Đề cập đến mơ hình tổ chức BHYT thành phố Hồ Chí Minh BHXH TPHCM quan trung ƣơng đặt TPHCM chịu quản lý trực tiếp, toàn diện BHXH Việt Nam chịu quản lý hành địa bàn Ủy ban Nhân dân TPHCM, giúp BHXH Việt Nam tổ chức thực sách BHYT, quản lý quỹ BHYT Tại 24 đơn vị hành TPHCM, quan BHXH cấp quận, huyện đƣợc thành lập trực thuộc BHXH TPHCM, chịu quản lý hành địa bàn Ủy ban Nhân dân quận, huyện để giúp giám đốc BHXH TPHCM tổ chức thực sách BHYT, quản lý quỹ BHYT địa bàn quận, huyện Đối với đơn vị hành cấp phƣờng, xã khơng có quan BHXH mà có đại lý thu BHYT thành viên hay đoàn thể đƣợc Ủy ban Nhân dân phƣờng, xã 36 bảo lãnh ký hợp đồng với quan BHXH cấp quận, huyện để thu BHYT đối tƣợng muốn tham gia Tải FULL (87 trang): https://bit.ly/3fQM1u2 Dự phòng: fb.com/KhoTaiLieuAZ Bảng 2.1 Mối quan hệ quyền địa phƣơng quan bảo hiểm xã hội BHXH TPHCM Phối hợp Chỉ đạo BHXH cấp quận/huyện Chỉ đạo Phối hợp Kênh phân phối Đại lý bán thẻ BHYT UBND TPHCM UBND cấp quận/huyện Chỉ đạo Trực thuộc UBND cấp phƣờng, xã 2.2 Thực trạng thực sách bảo hiểm y tế TPHCM Cơng tác thực sách BHYT TPHCM năm qua đạt đƣợc số khả quan nhƣ vài hạn chế Kết thực sách BHYT đạt đƣợc số kết nhƣ:  Tỷ lệ bao phủ BHYT TPHCM đạt đƣợc tiêu Thủ tƣớng đề cho năm 2015 71,8% (so 68,25% năm 2014) với tƣơng ứng gần 5,7 triệu ngƣời dân thành phố có thẻ BHYT  Cơng tác khám chữa bệnh BHYT đạt 12,5 triệu lƣợt ngƣời với số tiền tƣơng ứng hƣởng 6.222 tỷ đồng So sánh với năm 2014 có 14,5 triệu lƣợt ngƣời khám chữa bệnh BHYT tƣơng ứng 5.893 tỷ đồng Để có đƣợc kết nhƣ vậy, TPHCM tiến hành thực sách bảo hiểm y tế thời gian qua phƣơng diện:  Công tác tổ chức điều hành  Công tác mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT 37  Công tác khám chữa bệnh BHYT Bảng 2.2 Kết thực BHYT TPHCM 2014 2015 68,25% >71,8% 5.437.094 5.708.014 Số lƣợt khám chữa bệnh BHYT 14,5 triệu lƣợt 12,5 triệu lƣợt Số tiền chi trả khám chữa bệnh BHYT 5.893 tỷ đồng 6.222 tỷ đồng Tỷ lệ bao phủ BHYT Số ngƣời tham gia BHYT (Nguồn: Bảo hiểm xã hội TPHCM) 2.2.1 Công tác tổ chức điều hành: Cơ quan BHXH có chức tổ chức khai thác đối tƣợng đƣợc quy định có trách nhiệm tham gia BHYT, đồng thời có trách nhiệm cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh ngƣời tham gia BHYT quan BHXH ký hợp đồng với sở khám chữa bệnh công lập tƣ nhân địa bàn tỉnh Tuy nhiên, đối tƣợng tham gia BHYT sở khám chữa bệnh lại quan chuyên môn thuộc Ủy ban Nhân dân cấp quản lý Bên cạnh đó, quan BHXH khơng có chức xử phạt hành BHYT Chức thuộc Ủy ban Nhân dân cấp quan chuyên môn Ủy ban Nhân dân cấp tỉnh, thành Do đó, để việc thực chức năng, nhiệm vụ quan BHXH phải phụ thuộc nhiều vào quan chuyên môn Ủy ban Nhân dân cấp Do máy quyền địa phƣơng phân cấp nhƣ đề cập, quan BHXH đóng địa bàn TPHCM Quá trình thực nhiệm vụ quan BHXH phụ thuộc nhiều vào quan chuyên môn UBND cấp nhƣ công tác thông tin, truyền thơng sách BHYT; chia sẻ thơng tin với đối tƣợng có trách nhiệm tham gia BHYT, cơng tác tra, xử phạt hành BHYT, nâng cao chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT Trong đó, theo phân cấp, Ủy ban nhân dân cấp có trách nhiệm thực quản lý BHYT địa bàn nhƣng lại không phân định cụ thể nhiệm vụ cho quan chuyên môn thuộc Ủy ban Nhân dân cấp thực nhiệm vụ quản lý nhà nƣớc BHYT Do đó, trở ngại tạo rào cản mối quan hệ quan BHXH 38 với quan chuyên môn thuộc Ủy ban Nhân dân cấp việc tổ chức thực sách BHYT 2.2.2 Công tác mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT: Bám sát đề án thực lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 2015 2020, theo Nghị số 68 Quốc hội Chỉ thị số 05/CT-TTg Thủ tƣớng Chính phủ, TPHCM thực công tác mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT thông qua phƣơng pháp sau: Thực mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT với nhóm đối tượng sau: Nhóm 1: đối tƣợng ngƣời lao động ngƣời sử dụng lao động; bao gồm thành phần lao động công tác doanh nghiệp ngồi nƣớc; cán bộ, cơng chức, viên chức quan hành nghiệp; ngƣời hoạt động truyên trách phƣờng, xã Đối với quan hành nghiệp, doanh nghiệp nhà nƣớc cơng tác thực sách, pháp luật BHYT cho ngƣời lao động đầy đủ, gặp khó khăn Riêng doanh nghiệp ngồi nhà nƣớc việc thu BHYT thực bị động Do, doanh nghệp tham gia đóng BHYT doanh nghiệp có số lƣợng lớn lao động, quy mô doanh nghiệp tƣơng đối lớn nên cơng tác đóng BHYT chƣa thực đầy đủ Đối tƣợng doanh nghiệp vừa nhỏ có số lao động tham gia BHYT hạn chế đóng cho số lao động chủ chốt Tình trạng nợ đóng BHYT cố tình trốn tránh thực đóng BHYT đối tƣợng doanh nghiệp thƣờng xuyên xảy tình trạng hoạt động kinh doanh hiệu dẫn đến công tác tăng tỷ lệ bao phủ BHYT nhóm đối tƣợng gặp nhiều khó khăn Nhóm 2: đối tƣợng tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; bao gồm ngƣời hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp sức lao động, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, ốm đau dài ngày, ngƣời hƣởng trợ cấp tử tuất hàng tháng Nhóm đối tƣợng quan BHXH quản lý chi trả từ quỹ BHXH Do quan BHXH quản lý đối tƣợng BHXH, BHYT nên việc quản lý trích đóng BHYT cho nhóm 6666799 ... nghĩa thực tiễn đề tài CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ .8 1.1 Cơ sở lý luận thực tiễn sách bảo hiểm y tế ... CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TPHCM ĐẾN NĂM 2020 55 3.1 Các quan điểm, mục tiêu hoàn thiện chế thực sách bảo hiểm y tế TPHCM đến năm 2020 ... cho cơng trình nghiên cứu khác 8 CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận thực tiễn sách bảo hiểm y tế 1.1.1