Luận án kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông sau tv

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Giới thiệu chung Phình động mạch thông sau là một dạng phình mạch não hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 30% 37% tất cả các loại phình mạch não Phình mạch thông sau hiện nay vẫn là dạng túi phình[.]

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Giới thiệu chung Phình động mạch thơng sau dạng phình mạch não hay gặp chiếm tỷ lệ 30%-37% tất loại phình mạch não Phình mạch thơng sau dạng túi phình gây khó khăn cho phẫu thuật can thiệp mạch Xuất phát từ thực tế mong muốn đánh giá toàn diện bệnh cảnh vỡ túi phình động mạch thơng sau, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thơng sau” nhằm hai mục tiêu: Phân tích đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh vỡ túi phình động mạch thông sau Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thơng sau yếu tố liên quan Những đóng góp luận án Mơ tả hình thái đặc điểm lâm sàng giúp chẩn đoán sớm vỡ túi phình động mạch thơng sau Đánh giá kết điều trị vi phẫu vỡ túi phình động mạch thơng sau Đưa yếu tố liên quan ảnh hưởng xấu đến kết điều trị Cấu trúc luận án Luận án gồm 112 trang với trang Đặt vấn đề, Chương Tổng quan 36 trang, Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang, Chương Kết nghiên cứu 20 trang, Chương Bàn luận 35 trang, Kết luận 03 trang Luận án có 27 Bảng số liệu, Biểu đồ, 22 hình ảnh nghiên cứu; 151 Tài liệu tham khảo, phụ lục, danh sách bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHÌNH MẠCH NÃO 1.1.1 Trên giới 1.1.1.1 Chẩn đốn túi phình động mạch não Galen Richard Wiseman (1669): người tiên dùng thuật ngữ phình mạch não để mơ tả giãn ĐM não Đến năm 1676, Thomas Willis phát đa giác Willis mở đầu cho nghiên cứu tai biến mạch não 2 Năm 1718, Dionis mô tả bệnh cảnh lâm sàng CMDN năm 1775 Hunter mơ tả chứng phình ĐMN phình động –tĩnh mạch não Giovani Morgagni (1775) nguyên nhân CMDN vỡ TP ĐMN, cịn tác giả Huntchinson (1875) mô tả triệu chứng TP ĐMN đoạn xoang hang gồm đau đầu dội kèm theo liệt dây thần kinh sọ III, IV, VI dây V1 Seldinger (1953) ứng dụng phương pháp chụp mạch não qua ống thông cách dễ dàng Năm 1983 Maneft cộng phát phương pháp chụp mạch số hoá xoá Theo Boulin A, Pierot L so sánh kết chụp mạch chụp cộng hưởng từ mạch máu (TOF) theo dõi sau nút túi phình mạch não đưa kết luận: chụp cộng hưởng từ mạch máu thay phần chụp mạch gặp khó khăn phát dòng chảy nhỏ xuất hiện, dòng chảy nhỏ túi phình với chỗ gấp mạch 1.1.1.2 Điều trị vỡ túi phình động mạch não ❖ Điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não Norman Dott (1897- 1973): người phẫu thuật tiếp cận trực tiếp TP ĐMN vào năm 1931 Trong phẫu thuật này, ơng thực gói để gia cố thành TP ĐMN vị trí ngã ba BN diễn biến tốt sống khỏe mạnh 12 năm sau tử vong nhồi máu tim Phẫu thuật đánh dấu bước ngoặt cho phẫu thuật TP ĐMN đại Normam Dott người phẫu thuật phình ĐM não dựa phim chụp ĐM não qua ĐM cảnh (1933) Ông nhận xét tất phình ĐM não xuất phát từ chỗ chia nhánh ĐM kèm thành mạch yếu Nếu TP gần với đa giác Willis, ông gợi ý nên thắt ĐM cảnh, TP nằm xa đa giác Willis phẫu thuật mở sử dụng để bọc Tuy nhiên chiến lược thụ động, có hạn chế định nhà phẫu thuật thần kinh đề chiến thuật lập hồn tồn TP khỏi dịng chảy ĐM trì đường kính ĐM mang TP Ngày 23 tháng năm 1937, Walter Dandy thực dùng clip bạc hình chữ V để kẹp cổ TP, bảo toàn ĐM mang TP ĐM thơng sau BN 43 tuổi có biểu lâm sàng trước mổ liệt dây III 3 Tác giả Dandy xuất sách mô tả phương pháp phẫu thuật TP ĐMN, ông lưu ý với nhà phẫu thuật thần kinh “cái cổ nhỏ túi phình nơi tốt để đặt dụng cụ loại bỏ túi phình” ❖ Điều trị nội mạch túi phình động mạch não Trong năm 1960, Luessenhop Valasquez - người tiên phong đặt ống thông vào ĐM nội sọ, họ sử dụng ống luồn bơn trực tiếp chất Silastic vào mạch máu nội sọ Năm 1990, loại lò xo mới: GDC- Guglielmi Detachable coil Guglielmi sáng chế ra, lò xo platinum cắt điện (electrolyti coil) Chỉ sau đặt vào lòng TP qua ống thơng nhỏ (microguidewire catheter), lị xo cắt dòng điện trực tiếp nằm hồn tồn lịng túi 1.2 Tại Việt Nam Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân CS nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật vỡ TP ĐMN Năm 2006, Nguyễn Thế Hào báo cáo điều trị phẫu thuật 73 TP ĐMN vỡ hệ ĐMCT có CMDMN; kết tốt 84,7%, kết trung bình 5,6%, xấu (tử vong, sống thực vật) 9,7% Trần Anh Tuấn (2008), nghiên cứu giá trị CLVT 64 dãy so với chụp DSA chẩn đoán TP ĐMN cho kết độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác 94,5%, 97,6% 95,5% Và dấu hiệu nhận biết TP ĐMN vỡ có bờ khơng đều, có núm hay đáy 1.2 CHẨN ĐỐN TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THƠNG TRƯỚC VỠ 1.2.1 Lâm sàng 1.2.1.1 Thể điển hình – chảy máu mạng nhện đơn Đau đầu cấp tính thể chỗ đau dội, khác với lần đau đầu từ trước bệnh nhân than phiền đau đầu “búa bổ”, cảm thấy “chưa đau vậy” Nghiên cứu giới 50- 80% có dấu hiệu đau đầu điển mơ tả, khơng giảm dù điều trị thuốc giảm đau thông thường Dấu hiệu kích thích màng não (buồn nơn, nơn, đau cổ hội chứng màng não) triệu chứng thường gặp, chiếm tỉ lệ 57- 61%, 35- 70% có hội chứng màng não rõ biều như: co cứng (BN tư cò súng), dấu hiệu cứng gáy, dấu hiệu Kernig, Brudzinski, Babinski dương tính, tăng cảm giác đau, sợ ánh sáng tiếng động, vạch màng não dương tính… Động kinh tồn thể đột ngột xảy tăng ALNS đột ngột lúc TP vỡ chiếm 12- 31% 1.2.1.2 Thể phối hợp chảy máu nhện khối máu tụ nội sọ Có tới 10- 30% TP ĐMN vỡ gây khối máu tụ não Khối máu tụ làm nặng thêm tổn thương não làm tăng ALNS, BN thường tình trạng nặng, mê, có dấu hiệu thần kinh khu trú 1.2.1.3 Thể có biến chứng phối hợp - Chảy máu tái phát: 4.1% gặp 24h đầu, 20% hai tuần 30% tháng đầu, sau tháng 50% có tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao lên tới 60- 80% -Giãn não thất cấp tính - Giãn não thất mạn tính - Thiếu mãu não: Do co thắt mạch não: Thể hay gặp từ ngày thứ 4- 14 sau TP ĐMN vỡ gây CMDMN 1.2.1.4 Tiên lượng lâm sàng: Phân độ liên đoàn phẫu thuật thần kinh giới (WFNS) phân độ Hunt-Hess Chúng áp dụng bảng phân độ Hội Phẫu thuật Thần kinh Thế giới 1.2.2 Cận lâm sàng Độ Phân độ WFNS Điểm Glasgow = 15 Khơng có liệt khu trú Điểm Glasgow = 14-13 Khơng có liệt khu trú Điểm Glasgow = 14-13 Có liệt khu trú Điểm Glasgow = 12-7 Có khơng có liệt khu trú Điểm Glasgow = 6-3 Có khơng có liệt khu trú Phân độ Hunt-Hess Khơng có triệu chứng, đau đầu cứng gáy nhẹ Đau đầu nhiều, hội chứng màng não rõ, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, khơng liệt dây thần kinh sọ Lơ mơ, lẫn lộn, có dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt nhẹ nửa người, cảm giác nửa người) Hôn mê, liệt nửa người rõ Hôn mê sâu duỗi cứng não 1.2.2.1 Cắt lớp vi tính (CLVT) 1.2.2.1.1 Cắt lớp vi tính đơn dãy Bảng 1.3: Phân độ Fisher Độ Mơ tả hình ảnh Khơng thấy CMDN CMDN có độ dày < 1mm CMDN có độ dày > 1mm Chảy máu nhiều, lan tỏa máu tràn vào não vào não thất 1.2.2.1.2 Cắt lớp vi tính đa dẫy Chụp mạch não có cản quang (CTA – Computer Tomo Angiography) Chụp mạch CLVT có độ nhạy giới hạn phát túi phình 1,5 từ 1,2- 1,5 1.3.2.2 Điều trị nút túi phình mạch não vịng xoắn kim loại có đặt bóng bảo vệ Chỉ định: với TP có cổ rộng, tỉ lệ đường kính đáy/ cổ < 1,5 có nhánh mạch từ cổ TP Biến chứng nút túi phình động mạch là: -Tắc nhánh động mạch, xẩy 28% trường hợp, 5% gây tàn phế Tỷ lệ tăng lên nút túi phình động mạch thơng sau vỡ - Vỡ túi phình sau nút (4,3%) - Chảy máu sớm sau nút (3,4%): gây nên tỷ lệ tử vong cao (88%), tác giả nêu lên nguyên nhân liên quan: túi phình vỡ, sử dụng thuốc chống đông, chảy máu vùng nhồi máu não, tồn máu tụ não Tỷ lệ tồn dư túi phình sau năm: tồn dư phần lớn túi phình 14,9%, tồn dư phần nhỏ túi phình 7% 1.3.3 Điều trị phẫu thuật Đây phương pháp có từ lâu tiếp tục áp dụng trung tâm phẫu thuật thần kinh Tại Việt Nam phương pháp điểu trị cho trường hợp bệnh lý vỡ TP mạch não Ưu điểm phẫu thuật có tỉ lệ tái thơng thấp, giải khối máu tụ gây chèn ép não, dẫn lưu não thất dãn não thất có triệu chứng, loại bỏ TP khỏi vịng tuần hồn, đặc biệt hạ mức kinh tế mà BN trả Phẫu thuật sớm góp phần điều trị biến chứng co thắt mạch não rửa khoang nhện cho phép điều trị 3H sau mổ 7 1.3.3.1 Can thiệp trực tiếp vào túi phình: Kẹp clip vào cổ túi phình loại trừ túi phình khỏi vịng tuần hồn 1.3.3.1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến chiến lược can thiệp túi phình động mạch thơng sau: Máu tụ não, máu tụ não thất, giãn não thất cấp tính 1.3.3.1.2 Phẫu tích kẹp túi phình động mạch thơng sau Chiến lược phẫu tích túi phình động mạch thơng trước dựa hướng túi phình thành phần bị che khuất 1.3.3.1.3 Các trường hợp đặc biệt Túi phình động mạch thơng sau phức tạp, đa túi phình, túi phình khổng lồ 1.3.3.2 Phương pháp khơng can thiệp trực tiếp vào túi phình: Phương pháp bao bọc túi phình CHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm bệnh nhân chẩn đoán vỡ phình động mạch thơng sau phẫu thuật khoa phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội thời gian nghiên cứu: 01/2017 đến 01/2020 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán nguyên nhân chảy máu màng nhện vỡ túi phình động mạch thơng sau chụp CTA Bệnh nhân điều trị vi phẫu thuật kẹp túi phình động mạch thơng sau khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Bạch Mai theo đường mổ trán thái dương bên với túi phình Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thơng tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu Bệnh nhân và/hoặc người đại diện hợp pháp Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân điều trị vỡ túi phình động mạch thơng sau phương pháp can thiệp mạch thất bại biến chứng vỡ TP sau can thiệp phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật xâm lấn Các bệnh nhân có chảy máu màng nhện vỡ túi phình động mạch thơng sau có tiền sử bệnh lý tồn thân nặng suy tim, suy thận độ IV, suy thận giai đoạn cuối có chạy thận chu kỳ, bệnh lý dùng thuốc chống đơng có rối loạn đơng máu Bệnh nhân có tình trạng lâm sàng trước mổ nặng với điểm GCS = 3-4 Hồ sơ bệnh án khơng có đủ thơng tin bệnh án mẫu Bệnh nhân và/hoặc người đại diện hợp pháp bệnh nhân khơng đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả lâm sàng cắt ngang không đối chứng 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu + Xác định đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT sọ não khơng tiêm thuốc cản quang, hình ảnh chụp mạch não CLVT đa dẫy + Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật vỡ TP thơng sau, có đối chiếu với y văn giới 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu Tất trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn lựa không thuộc tiêu chuẩn loại trừ, can thiệp phẫu thuật thời gian tiến hành nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu: sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu p x (1- p) n = Z2 (1- α/2) x (p.ε)2 Trong n: cỡ mẫu cần thiết đưa vào nhóm nghiên cứu α : Mức ý nghĩa thống kê Z2 (1- α/2) = 1.96 : hệ số tin cậy mức 95% 9 p: tỉ lệ BN sống qua điều trị Các tác giả giới cho thấy tỉ lệ sống qua điều trị TP mạch não vỡ từ 88- 96% Chúng lấy tỉ lệ p = 96% ε: chọn 5% Do cỡ mẫu : 0,90 x (1- 0.90) n = 1,962 x = 55 BN (0,90 x 0,1)2 Thay vào công thức, chúng tơi tính cỡ mẫu tối thiểu cần có 55 BN Trong thực tế tiến hành nghiên cứu, chúng tơi có 65 BN đáp ứng tiêu chuẩn đề cập 2.3 BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chung nhóm đối tượng nghiên cứu ❖ Tuổi, giới, tiền sử, thời gian, cách khởi phát, triệu chứng lâm sàng đến viện, triệu chứng hội chứng đến viện ❖ Nghiên cứu mối liên hệ, khảo sát phân độ lâm sàng 2.3.2 Nghiên cứu hình ảnh học vỡ túi phình động mạch thơng sau 2.3.2.1 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc cản quang 2.3.2.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình mạch não 2.3.3 Xét nghiệm sinh hóa máu để xác định rối loạn điện giải 2.4 NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT 2.4.1 Chỉ định mổ: Tất BN đối tượng nghiên cứu 2.4.2 Thời điểm phẫu thuật: Thực phẫu thuật sau có chẩn đốn xác định vỡ TP thuộc ĐM thông sau 10 2.4.4 Phương pháp phẫu thuật: 2.4.5 Đánh giá mổ - Xác định vị trí TP vỡ, hướng túi phình - Liệt kê yếu tố khó khăn mổ: phù não, canxi hóa cổ TP, xơ vữa động mạch, mạch bên xuyên cổ TP - Phù não: + Phù não nhiều: xác định cần phải chọc tháo dịch não thất + Phù não trung bình: xác định mở màng nhện bể n, bể thị cảnh não xẹp + Khơng phù não: não có khoảng cách với bờ màng cứng - Tỉ lệ tai biến mổ: vỡ TP mổ bộc lộ TP, bộc lộ cổ túi kẹp cổ TP), chảy máu mổ - Phân tích phương pháp sử dụng để khắc phục khó khăn mổ: lấy máu tụ, dẫn lưu não thất ngoài, cắt não, kẹp tạm thời động mạch não - Phân tích, đánh giá kỹ thuật xử lý kẹp cổ TP: + Kẹp tạm thời ĐM não trước (phút): đánh giá thời gian kẹp với kết lâm sàng sau phẫu thuật + Đánh giá phương pháp xử lý TP: kẹp cổ TP, bọc TP, kẹp cổ TP xử lý tổn thương phối hợp + Đánh giá mức độ kẹp TP mổ: hết cổ TP hồn tồn khơng thay đổi đường kín ĐM mang TP Còn thừa cổ cổ TP < 3mm Kẹp phần TP cổ túi lại > 3mm 2.4.6 Đánh giá kết điều trị 2.4.6.1 Đánh giá kết gần 2.4.6.2 Theo dõi xa tái khám 2.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số nghiên cứu thu thập theo biểu mẫu thiết kế sẵn Thu thập số liệu theo bước điều trị BN nghiên cứu sinh trực tiếp thực Xử lý số liệu theo phần mềm SPSS Kết nghiên cứu trình bày dạng bảng phân phối biểu đồ minh họa 11 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 3.1.1.1 Tuổi, giới: Tuổi thường gặp nhóm nghiên cứu từ 60 đến 79 tuổi, chiếm 56,9%, BN trẻ tuổi 19 tuổi, cao tuổi 90 tuổi.Tuổi trung bình BN nghiên cứu 61,5 ± 13,6 tuổi 3.1.1.2 Các yếu tố nguy cơ: 53,8% trường hợp BN có tiền sử điều trị tăng huyết áp, 32,3% trường hợp có tiền sử đái tháo đường, 20% trường hợp BN có tiền sử gia đình mắc bệnh tai biến mạch máu não 3.1.1.3 Thời gian diễn biến bệnh: Thời gian bệnh nhân chẩn đốn chúng tơi sớm vòng 24h chiếm tỷ lệ cao 53,5% 3.1.1.4 Cách thức khởi phát bệnh: Cách thức khởi phát đột ngột chiếm tỷ lệ 76,9% 3.1.1.5 Triệu chứng lâm sàng vào viện: triệu chứng đau đầu dội chiếm 73,8%, buồn nôn nôn gặp 30,8%, tri giác tạm thời 16,9% 3.1.1.6 Phân độ WFNS nhập viện: Phân độ WFNS I-III chiếm 70,8% trường hợp nhập viện 3.1.1.7.Phân độ lâm sàng theo WFNS trước mổ: Phân độ WFNS III trước phẫu thuật chiếm 36,9%, phân độ WFNS III-IV trước phẫu thuật 63,1% 3.1.2 Đặc điểm hình ảnh học 3.1.2.1 Hình ảnh chảy máu: Tổn thương chảy máu màng nhện gặp 100% trường hợp, chảy máu não thất chảy máu nhu mô chiếm 67,7% 27,7% 3.1.2.2 Thời điểm chụp CLVT sọ não: 86,2% trường hợp chụp phim CLVT mạch não vào 24h đầu 3.1.2.3 Phân độ Fisher: 66,1% trường hợp có phân độ Fisher 3-4 3.1.3 Đặc điểm túi phình Kích thước trung bình TP 6,11 ± 2,91mm, TP có kích thước 5mm chiếm 58,5% Đường kính trung bình cổ TP 3,29 ± 1,54, với 67,7% TP có đường kính 4mm 12 Chỉ số đáy cổ ≤ có 41 trường hợp, chiếm 63,1% - số đáy cổ > chiếm 36,9% với 24/65 trường hợp 58,5% TP có hướng túi sang bên, so với 41,5% hướng sau 3.2 Kết điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông sau Bảng 3.2.1 Kết vi phẫu kẹp túi phình Điểm mRS Ra viện tháng tháng 12 tháng Số % Số % Số % Số % BN BN BN BN 0–2 17 26,2 24 37,1 29 44,7 34 52,3 3–4 43 66,1 33 55,2 26 40,0 21 32,4 5–6 7,7 7,7 10 15,3 10 15,3 Tại thời điểm viện, tỷ lệ đạt kết tốt trung bình (điểm mRS = 0-4) chiếm 92,3%, tỷ lệ di chứng nặng tử vong (điểm mRS = 5-6) 7,7% Tại thời điểm tháng, tháng 12 tháng sau điều trị, tỷ lệ đạt kết tốt (điểm mRS < 3) 37,1% - 44,7% 52,3% Tại thời điểm tháng, tháng 12 tháng sau điều trị, tỷ lệ di chứng nặng tử vong (điểm mRS = 5-6) 7,7% - 15,3% 15,3% Tại thời điểm viện, chúng tơi có BN di chứng nặng tử vong Sau tháng có trường hợp tử vong thêm, trường hợp BN tử vong suy kiệt BN tử vong viêm phổi (hai BN thuộc nhóm có điểm mRS = 3-4 viện) 01 BN chuyển từ điểm mRS =3-4 xuống nhóm BN có điểm mRS = 5-6 Tuy nhiên, có 07 BN hồi phục tốt chuyển từ nhóm có điểm mRS = 3-4 thời điểm viện sang nhóm có điểm mRS = 0-2 sau tháng điều trị Khơng có BN có điểm mRS = 0-2 thời điểm viện tiến triển nặng lên nhóm có điểm mRS ≥ thời điểm Sau tháng, có thêm trường hợp tử vong trình tập phục hồi chức năng, BN bị chấn thương sọ não (BN có điểm mRS = 0-2 thời điểm tháng), trường hợp từ điểm mRS =3-4 chuyển sang điểm mRS = 5-6 Số BN di chứng nặng tử vong (điểm mRS = 5-6) sau 12 tháng điều trị giữ nguyên so với thời điểm sau tháng điều trị Có thêm BN tiến triển tốt chuyển từ nhóm có điểm mRS = 3-4 13 thời điểm tháng viện sang nhóm BN có điểm mRS = 0-2 sau 12 tháng điều trị Bảng 3.2.2: Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện Số BN Tỷ lệ (%) < ngày 10 15,4 – 14 ngày 27 41,5 > 14 ngày 28 43,1 Tổng 65 100 Trung bình 15,3 ± 9,7 ngày Thời gian nằm viện BN ngày, từ đến 14 ngày 14 ngày 15,4% - 41,5% 43,1% với thời gian điều trị trung bình 15,3 ± 9,7 ngày Bảng 3.2.3 Các biến chứng sau phẫu thuật (N = 36) Các biến chứng Số BN Tỷ lệ (%) Hạ Natri máu 8.3 Rối loạn điện giải Tăng Natri máu 11,1 Hạ Kali máu 5,6 Tăng Kali máu 8,3 Viêm phổi 11 30,6 Rối loạn thân nhiệt 11,1 Nhiễm khuẩn vết mổ 13,9 Động kinh 11,1 - Rối loạn điện giải viêm phổi hai biến chứng gặp nhiều nghiên cứu, 33,3% 30,6% 14 Bảng 3.2.4: Hình ảnh chụp CLVT sọ não sau mổ Hình ảnh CLVT sau mổ Số BN Tỷ lệ (%) CMDMN 65 100 Dập não vén não 18 27,7 Thiếu máu não 12 18,4 Máu tụ màng cứng 10 15,4 Chảy máu não thất 12,3 Máu tụ màng cứng 9,2 Phù não 7,7 - Tất BN tiến hành chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc sau mổ 1-2 ngày CMDMN sau mổ tồn tất BN - Các dạng tổn thương khác sau mổ gặp nhiều dập não (27,7%), thiếu máu não (18,4%), máu tụ màng cứng (15,4%), chảy máu não thất (12,3%), máu tụ màng cứng (9,2%) phù não (7,7%) Bảng 3.2.5: Hình ảnh chụp CTA sau mổ Ra viện tháng sau mổ tháng sau mổ 12 tháng sau mổ N (65/65) % N (51/57) % N (51/55) % N (51/55) % Hết cổ túi phình 64 98,5 50 87,7 50 90,1 50 90,1 Thừa cổ túi phình 1,5 1,7 1,8 1,8 Co thắt mạch mang 10,7 7,1 7,2 7,2 Giãn não thất 0 1,7 1,8 1,8 - 98,5% trường hợp kẹp hết TP phim CTA sau mổ, có trường hợp TP thừa cổ (1,5%) - tháng sau phẫu thuật, tiến hành chụp CTA kiểm tra 51 BN tổng số 57 BN lại (8 BN tử vong di chứng nặng không chụp kiểm tra), chiếm 87,7% Sau tháng 15 12 tháng, chụp CTA kiểm tra 51 BN tổng số 55 BN lại 3.3 Các yếu tố liên quan đến kết vi phẫu thuật vỡ TP ĐM thông sau Bảng 3.3.1 Liên quan yếu tố với kết điều trị thời điểm viện mRS < Tuổi < 60 ≥ 60 mRS ≥ OR 95%CI p N % N % 10 45,5 12 54,5 OR = 4,28 83,7 (1,33-13,75) 16,3 36 p= 0,014 Giới Nữ 15 30,0 35 70,0 OR = 2,78 Nam 13,3 13 86,7 (0,55–13,89) p = 0,211 Phân độ WFNS nhập viện I – III 16 34,8 30 65,2 OR = 9,60 IV – V 5,3 18 94,7 (1,17-78,64) p = 0,035 Kích thước túi phình < 5mm 35,3 11 64,7 OR = 1,83 ≥ 5mm 11 22,9 37 77,1 (0,55-6,09) p = 0,322 Đường kính cổ túi phình ≥ 4mm 33,3 14 66,7 OR = 1,70 < 4mm 10 22,7 34 77,3 (0,53-5,36) p = 0,365 Chỉ số đáy cổ ≤2 12 29,3 29 70,7 OR = 1,57 >2 20,8 19 79,2 (0,47-5,18) p = 0,457 1-2 12 54,5 10 45,5 OR = 4,51 3-4 11,6 38 88,4 (1,72 – 8,26) Phân độ Fisher p = 0,041 Đặt clip tạm thời Không 28,3 32 71,7 OR = 9,54 Có 33,3 16 66,7 (0,52-172,23) p = 0,126 16 - Tuổi BN yếu tố tiên lượng kết điều trị thời điểm viện Tỷ lệ BN 60 tuổi có kết điều trị tốt (điểm mRS < 3) thời điểm viện 45,5%, so với nhóm BN 60 tuổi 16,3%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,014 Khả BN 60 tuổi có kết điều trị tốt viện cao gấp 4,28 lần so với BN 60 tuổi (95%CI - 1,33-13,75) - Phân độ WFNS thời điểm nhập viện yếu tố tiên lượng kết điều trị thời điểm viện Tỷ lệ BN có phân độ WFNS I-III thời điểm nhập viện có điểm mRS < viện chiếm 34,8% so với nhóm BN có phân độ WFNS IV-V nhập viện 5,3%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,035 Tiên lượng kết điều trị tốt (điểm mRS < 3) BN có phân độ WFNS I-III nhập viện cao gấp 9,6 lần so với nhóm BN có phân độ WFNS IV-V nhập viện (95%CI – 1,17-78,64) - Phân độ Fisher phim CLVT sọ não yếu tố tiên lượng kết thời điểm viện Chỉ có 11,6% BN có phân độ Fisher 3-4 có điểm mRS < viện, so với 54,5% BN có phân độ Fisher 1-2, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,041 Khả có kết điều trị tốt BN có phân độ Fisher 12 cao gấp 4,51 lần so với nhóm BN có phân độ Fissher 3-4 (95%CI – 1,72-8,26) - Các yếu tố khác bao gồm giới, kích thước TP, đường kính TP, số đáy cổ, đặt clip tạm thời yếu tố tiên lượng kết điều trị thời điểm viện nghiên cứu 17 Bảng 3.3.2 Liên quan yếu tố lâm sàng với kết điều trị thời điểm 12 tháng sau viện mRS < mRS ≥ OR 95%CI p N % N % Tuổi < 60 15 68,2 31,8 OR = 2,70 (0,91-7,97) ≥ 60 19 44,2 24 55,8 p = 0,0708 Giới Nữ 28 50,0 28 50,0 OR = 0,50 (0,11-2,20) Nam 66,7 33,3 p = 0,3592 Phân độ I – III 31 67,4 15 32,6 OR = 11,02 WFNS (2,77-43,75) IV – V 15,8 16 84,2 nhập viện p = 0,05 Kích thước < 5mm 30 78,9 21,1 OR = 10,93 túi phình (2,95-40,41) ≥ 5mm 14,8 23 85,2 p = 0,053 Đường kính ≥ 4mm 42,9 12 57,1 OR = 0,57 cổ túi phình < 4mm 25 (0,19-1,62) 56,8 19 43,2 p = 0,2941 Chỉ số ≤2 21 51,2 20 48,8 OR= 0,88 đáy cổ (0,32-2,43) >2 13 54,2 11 45,8 p = 0,8184 Phân độ 1-2 16 72,7 27,3 OR = 1,21 Fisher (0,43-3,340) 3-4 18 41,9 25 58,1 p = 0,7146 Đặt clip Không 20 48,7 21 51,3 OR = 0,29 tạm thời (0,07-1,22) Có 14 58,3 10 41,7 p = 0,0929 - Phân độ WFNS thời điểm 12 tháng sau điều trị yếu tố tiên lượng kết điều trị thời điểm Tỷ lệ BN có phân độ WFNS I-III thời điểm nhập viện có điểm mRS < sau 12 tháng điều trị chiếm 67,4% so với nhóm BN có phân độ WFNS IV-V nhập viện 15,8%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,05 Tiên lượng kết điều trị tốt (điểm mRS < 3) BN có phân độ WFNS I-III nhập viện cao gấp 11 lần so với nhóm BN có phân độ WFNS IV-V nhập viện (95%CI – 2,77-43,75) 18 - Các yếu tố khác tuổi BN, kích thước TP, đường kính cổ TP, phân độ Fisher… khơng phải yếu tố tiên lượng kết điều trị thời điểm 12 tháng sau điều trị vỡ TP ĐM thông sau nghiên cứu CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Tuổi Nhóm đối tượng nghiên cứu tập trung độ tuổi 60 đến 79 (chiếm 56,9%), với độ tuổi trung bình 61,5 ± 13,6 tuổi Theo ước tính, có khoảng 2-5% dân số giới có TP ĐM não tần suất vỡ tổn thương thay đổi theo độ tuổi, thường gặp độ tuổi 50 đến 60 Nghiên cứu gần Lương Quốc Chính cộng (2021) bệnh viện lớn Hà Nội (Việt Nam) cho thấy độ tuổi trung bình BN CMDMN vỡ TP ĐM não 57 tuổi, độ tuổi trung bình nhóm BN điều trị phương pháp phẫu thuật 54 tuổi Nghiên cứu Đỗ Hồng Hải 40 trường hợp điều trị TP ĐM thơng sau vỡ có độ tuổi từ 40 đến 65 tuổi chiếm 85% tuổi trung bình 51,9 ± 9,57 năm Tác giả Nguyễn Thế Hào nhận thấy 65,7% BN bị vỡ TP ĐM não có độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi Kết nghiên cứu nước tương đồng với nghiên cứu 4.1.2 Giới 76,9% BN nghiên cứu nữ, với tỷ lệ nữ/nam = 3/1, tương tự nghiên cứu bệnh lý công bố 4.1.3 Tiền sử bệnh lý Tăng huyết áp đái tháo đường hai bệnh lý kèm theo gặp nhiều nghiên cứu này, 53,8% 32,3% Quá trình hình thành, phát triển vỡ TP mạch máu não kết q trình rối loạn mạn tính mạch máu não, mà đó, tăng huyết áp đóng vai trò quan trọng … 4.1.4 Triệu chứng bệnh nhân 95,4% BN chúng tơi có biểu đau đầu dội triệu chứng khởi phát Đây triệu chứng ghi nhận nhiều nghiên cứu trước Khoảng 70% BN khởi phát bệnh triệu chứng đau đầu, với tính chất “xuất đột ngột, đau 19 dội”, đau tăng dần mức độ vòng 1h gặp 50% trường hợp vỡ TP ĐM não Triệu chứng đau đầu biểu dạng bệnh lý Ngoài ra, triệu chứng gặp, bao gồm: nơn, buồn nơn, tri giác xuất dấu hiệu thần kinh khu trú Ba triệu chứng “kinh điển” CMDMN vỡ TP mạch não chiếm 96,6% (đau đầu đột ngột, dội), 54% (buồn nôn, nôn) 49,2% (gáy cứng) 168 trường hợp nghiên cứu Lương Quốc Chính cộng 4.1.5 Phân độ WFNS bệnh nhân nhập viện Chúng tơi có 46 BN nhập viện có phân độ WFNS I-III, chiếm 70,8% tổng số ca bệnh Các trường hợp nhập viện có tình trạng lâm sàng nặng, phân độ WFNS IV-V 29,2% Chúng tơi có trường hợp phân độ WFNS V nhập viện, khơng có BN phân độ I 4.1.6 Thời điểm chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc Trong nghiên cứu chúng tơi, có 56 BN chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc vịng 24h sau có dấu hiệu khởi phát bệnh, chiếm 86,2% Chỉ có BN (13,8%) chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc sau 24h từ khởi bệnh 4.1.7 Phân độ Fisher phim CLVT sọ não không tiêm thuốc Phân độ Fisher 3-4 nghiên cứu chiếm 66,1%, so với 33,9% trường hợp có phân độ Fisher 1-2 Vị trí quan sát thấy CMDMN vỡ TP ĐM thông sau tập trung khe Sylvius (66,1%), chảy máu bể yên, bể quanh cầu não, bể đáy khe liên bán cầu 32,% - 21,5% - 15,4% 10,7% 4.1.8 Kích thước túi phình động mạch thơng sau vỡ Chúng tơi chia BN thuộc nhóm nghiên cứu thành nhóm dựa theo kích thước túi phình: < 5mm, từ 6mm - 10mm từ 11mm 25mm với tỷ lệ nhóm 58,5% - 33,8% - 7,7% Kích thước trung bình túi phình nghiên cứu 6,11 ± 2,91 mm 4.1.9 Chỉ số đáy cổ túi phình động mạch thông sau vỡ Nghiên cứu nhận thấy TP có số đáy cổ ≤ 41 trường hợp, chiếm 63,1% Các TP có số đáy cổ > chiếm 36,9% với 24/65 trường hợp 4.1.10 Hướng túi phình động mạch thơng sau 20 Chúng chia TP ĐM thông sau thành hai nhóm dựa hướng TP, bao gồm hướng sau hướng sang bên Trong nghiên cứu này, tỷ lệ TP có hướng sau chiếm 41,5% trường hợp, TP có hướng sang bên chiếm 58,5% 4.2 Kết điều trị vi phẫu vỡ túi phình động mạch thơng sau Trong tổng số 65 trường hợp TP ĐM thông sau vỡ can thiệp điều trị vi phẫu thuật, 26,2% BN viện khiếm khuyết thần kinh di chứng nhẹ không ảnh hưởng đến sức lao động (điểm mRS