Luận án vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật spect ct trong đánh giá tính sống còn cơ tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ - TRẦN HỮU THẾ VAI TRỊ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM BẰNG KỸ THUẬT SPECT-CT TRONG ĐÁNH GIÁ TÍNH SỐNG CỊN CƠ TIM Ngành: Nội Tim Mạch Mã số: 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Năm 2022 Cơng trình hồn thành tại: Đại hoc Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: GS TS Đặng Vạn Phước Phản biện 1: ……………………………………………… Phản biện 2: ……………………………………………… Phản biện 3: ……………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính cần thiết nghiên cứu Bệnh tim thiếu máu cục ảnh hưởng 110 triệu người toàn giới gia tăng 73,3% từ năm 1990 đến 2015, với số BN mắc năm đến 5,7 triệu ca Khi dòng máu cung cấp cho tim bị gián đoạn đột ngột, hoại tử tim bắt đầu cách nhanh chóng Tuy nhiên, mức độ giới hạn dòng máu cung cấp cho tim thấp khoảng thời gian giới hạn hơn, tim cịn sống, tình trạng ngủ đơng chống váng, hồi phục lại chức sau tái thông mạch vành Do việc đánh giá tính sống cịn tim hình ảnh học có ứng dụng quan trọng lâm sàng Đánh giá tưới máu tim SPECT phương pháp phổ biến sử dụng có nhiều ưu điểm độ nhạy tốt, có nhiều chứng cho thấy tính hiệu chi phí thấp so với PET, đặc biệt có kết hợp SPECT CT Phương pháp thường sử dụng hướng dẫn định điều trị cần xác định đối tượng bệnh nhân hưởng lợi từ chụp mạch vành tái tưới máu mạch vành Cả ESC EACTS khuyến cáo việc phát vùng tim sống phần tiến trình chẩn đốn để định tái tưới máu mạch vành Hiện nay, Việt Nam có số cơng trình NC xạ hình tưới máu tim SPECT-CT bệnh nhân bệnh mạch vành, chủ yếu đề cập đến việc triển khai, kết nghiên cứu bước đầu ứng dụng biện pháp chẩn đốn hình ảnh Tuy nhiên chưa có cơng trình nghiên cứu nhắm đến mục tiêu đánh giá tính sống cịn tim bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ, lí thực đề tài nghiên cứu Mục tiêu chuyên biệt: Đánh giá số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân có sống cịn tim vùng thiếu máu hình ảnh xạ hình tưới máu tim kĩ thuật SPECT – CT (%SDS  10%) Xác định giá trị đánh giá tính sống cịn tim vùng thiếu máu dựa SPECT-CT điều trị can thiệp mạch vành Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu - Đối tƣợng nghiên cứu: BN có NMCT cũ và/hoặc suy tim do/nghi bệnh mạch vành dựa vào bệnh sử, yếu tố nguy tim mạch, triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ nghỉ tĩnh, siêu âm tim tĩnh, không nằm tiêu chuẩn loại trừ - Phƣơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu quan sát, tiến cứu Những đóng góp nghiên cứu mặt lý luận thực tiễn Xác định đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân có %SDS  10%: yếu tố nguy thường gặp rối loạn lipid máu tăng HA; phần lớn BN có triệu chứng đau ngực theo CCS phân độ triệu chứng suy tim theo NYHA I-II Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân có %SDS  10%: điện tâm đồ ghi nhận đa số BN có nhịp xoang; 32,1% BN có dấu hiệu NMCT cũ, thành trước thành chiếm đa số; siêu âm tim ghi nhận 35,7% BN có rối loạn vận động vùng mỏm tim 28,6% BN có giảm phân suất tống máu thất trái Kết chụp SPECT-CT: độ nhạy phát sang thương cao nhánh LAD (90,2%) độ đặc hiệu cao nhánh LCx (96,8%); điểm SSS ghi nhận nhóm cao (> 13) chiếm đa số với 45,6% Đối với BN thuộc nhóm %SDS  10%: Tỉ lệ tử vong nhóm ĐTNK cao nhóm CTMV (20,6% so với 4,5%), nhiên khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Phân tích đường cong Kaplan – Meier tử vong theo chiến lược điều trị cho thấy nhóm ĐTNK có đường tích lũy tỉ sống cịn thấp hơn, nhiên khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Cải thiện NYHA cao có ý nghĩa thống kê nhóm CTMV so với nhóm ĐTNK Đối với BN thuộc nhóm %SDS < 10%: Khơng có khác biệt có ý nghĩa tỉ lệ tử vong cải thiện NYHA Bố cục luận án Luận án gồm 109 trang bố cục: Mở đầu: 02 trang Tổng quan: 36 trang Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 18 trang Kết nghiên cứu: 31 trang Bàn luận: 29 trang Kết luận kiến nghị: 03 trang Luận án có 10 hình, 28 bảng, 15 biểu đồ, 135 tài liệu tham khảo có 13 tài liệu tiếng Việt 122 tài liệu tiếng Anh Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh tim thiếu máu cục 1.1.1 Sinh lý bệnh Cơ tim hoạt động nhờ lượng tạo chủ yếu từ trình chuyển hóa hiếu khí Ngay trạng thái nghỉ ngơi, tế bào tim chiết xuất từ 70 – 80% oxy từ máu ĐMV Do gắng sức, tim khó chiết xuất thêm oxy để đáp ứng tình trạng tăng nhu cầu cịn cách phải làm tăng lưu lượng ĐMV Do chưa có phương pháp có hiệu lâm sàng để xác định lưu lượng mạch vành, tình trạng thiếu máu tim cục nhận biết hậu (đau ngực, thay đổi điện tâm đồ chuyển hóa, giảm chức tâm trương tâm thu tim…) 1.1.2 Ảnh hƣởng thiếu máu cục trình chuyển hóa tế bào tim Hoạt động bình thường tế bào tim dựa chủ yếu vào cung cấp phức hợp phosphate giàu lượng tạo từ Adenosine Diphosphate (ADP) ty lạp thể q trình phosphoryl oxy hóa Ngược lại, khả oxy hóa acid béo tế bào tim TMCB bị giảm nặng nề trình chuyển hóa khí, acid béo ester hóa để tạo triglycerid phospholipide Để hiểu rõ thay đổi chuyển hóa, ta khảo sát chi tiết đường chuyển hóa chất tế bào tim hai trạng thái: tưới máu bình thường TMCB 1.2 Tính sống cịn tim Tính sống tim nguyên tắc đặt móng cho biện pháp điều trị tái tưới máu, dù tình trạng pha cấp sau NMCT hay TMCB mạn tính gây rối loạn chức thất trái Nếu có vùng mơ tim cịn sống, hồi phục đủ dịng cấp máu mạch vành lí thuyết cải thiện hiệu co bóp tim phân suất tống máu thất trái, với hi vọng kéo theo cải thiện tiên lượng lâu dài 1.2.1 Cơ tim chống váng Các cơng trình NC sớm BMV giới hạn dòng cấp máu tim ủng hộ giả thuyết TMCBCT gây tổn thương tế bào tim đáng kể Hiện tượng tim choáng váng quan sát thấy thực hành lâm sàng, đặc biệt hoàn cảnh tăng nhu cầu tim giảm cung cấp máu mạch vành co thắt mạch vành, hậu NMCT hậu nối tắt tim phổi thứ phát sau tuần hoàn thể Cơ tim choáng váng thường gặp BN hậu NMCT tái thông mạch vành thành công, trường hợp rối loạn chức tâm thu thường đến vài ngày để trở bình thường sau biến cố ban đầu 1.2.2 Cơ tim ngủ đơng Cơ tim ngủ đơng đại diện cho tình trạng sụt giảm trì chức tim BMV, mà tình trạng sẵn sàng cải thiện sau tim tái tưới máu Khái niệm lần đầu đề cập đến Diamond cs vào năm 1978, sau phổ biến cơng trình Rahimtoola Người ta đặt giả thuyết suy giảm chức tim kéo dài khởi động thay đổi chuyển hoá sử dụng lượng tim, mà hai trình bị giảm để phù hợp với giảm đồng thời lưu lượng dự trữ vành Một giả thuyết thay khác giả định chế giảm chức tim kéo dài lặp lại giả thuyết chống váng tim Trong lí thuyết này, nhiều đợt khởi phát tăng nhu cầu TMCB mà có giới hạn dịng cấp máu mạch vành dẫn đến đợt tái lặp rối loạn chức tim gây TMCB (choáng váng), cuối tạo mơi trường trì sụt giảm chức tim kéo dài 1.3 Các phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh đánh giá tính sống cịn tim lâm sàng CMV cơng cụ CĐHA nội mạch đánh giá giải phẫu chức hệ ĐMV đóng vai trị quan trọng khảo sát tính sống cịn tim Sự diện hẹp nặng đoạn gần, dòng chảy TIMI III đoạn xa, tẩm nhuận thuốc cản quang tim dịng cấp máu từ tuần hồn bàng hệ, tất yếu tố gợi ý vùng tim cịn sống Cải thiện tính co bóp tim sau tiêm tĩnh mạch nitroglycerine kích thích co bóp với liều thấp dobutamine cho thấy tính sống vùng tim Siêu âm tim gắng sức với dobutamine cơng cụ CĐHA sẵn có để đánh giá tính sống cịn tim dự trữ khả co bóp Sự cải thiện kéo dài tính co bóp tim thử nghiệm phân độ tăng dần tưới máu minh chứng cho vùng tim cịn sống bị TMCB đáp ứng bình thường bệnh tim giãn nở khơng TMCB Các chất đồng vị phóng xạ SPECT PET có khả đo dịng máu chuyển hoá tim sử dụng để xác định diện tính sống tim Chất mang dựa 99m Tc, bao gồm phức hợp cation sestamibi mỡ tetrofosmin diphosphine, tìm vài thập kỉ sau 201 Tl Mặc dù 201 Tl 99m Tc-sestamibi xem chất đánh dấu hàng đầu với tính xác tương đương phát tính sống cịn, tác nhân dựa technetium có đặc tính có lợi mặt hình ảnh học có mức lượng photon cao nguy tiếp xúc tia xạ Dùng nitroglycerine giai đoạn ghi hình nghỉ tĩnh, sau nghiệm pháp gắng sức, cho phép đánh giá tính sống nghỉ TMCB gây gắng sức Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu quan sát, tiến cứu 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh BN có NMCT cũ và/hoặc suy tim do/nghi bệnh mạch vành dựa vào bệnh sử, yếu tố nguy tim mạch, triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ nghỉ tĩnh, siêu âm tim tĩnh, không nằm tiêu chuẩn loại trừ 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Hội chứng vành cấp gần (< ngày) - Hẹp nặng thân chung ĐMV trái chưa điều trị - Suy tim nặng chưa kiểm soát - Rối loạn nhịp tim nặng chưa kiểm soát (gây triệu chứng ảnh hưởng huyết động, nhịp chậm xoang < 40 lần/phút, blốc nhĩ thất độ II III chưa đặt máy tạo nhịp) - Hẹp van ĐM chủ nặng, bệnh tim phì đại tắc nghẽn dạng bất thường khác gây tắc nghẽn đường thoát thất trái nặng - HA tâm thu < 90 mmHg tăng HA chưa kiểm soát (HA tâm thu > 200 mmHg HA tâm trương > 110 mmHg) - Bóc tách ĐM chủ - Tai biến mạch máu não nặng gần (< tháng) 11 - BN điều trị theo Hướng dẫn năm 2019 ESC chẩn đốn xử trí hội chứng vành mạn - Chúng tham gia đọc ghi nhận kết SPECT-CT - Chúng ghi nhận kết điều trị nội trú theo dõi sau 90 ngày theo liệu ghi nhận từ hồ sơ bệnh án phiếu thu thập số liệu NC - BN theo dõi sau xuất viện tái khám phòng khám ngoại trúc khoa Nội Tim Mạch – bệnh viện Chợ Rẫy, qua điện thoại với BN không theo dõi tái khám bệnh viện Chợ Rẫy 2.7 Phƣơng pháp phân tích liệu Nhập số liệu phần mềm Microsoft Excel Xử lý số liệu phần mềm SPSS 2.8 Đạo đức nghiên cứu Đề tài thông qua Hội đồng y đức trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh BN thăm khám, chẩn đoán điều trị, lựa chọn hướng xử trí theo phác đồ điều trị bệnh viện Chợ Rẫy đồng thuận BN Chúng tiến hành NC quan sát, ghi nhận kết theo dõi lâm sàng cận lâm sàng theo mẫu thu thập số liệu, thông qua thăm khám liên hệ trực tiếp với BN 12 Chƣơng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Sau thời gian thu thập mẫu từ tháng 06/2015 – tháng 12/2016 theo dõi khoa Nội tim mạch khoa Y học hạt nhân – bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tơi ghi nhận kết sau: Hình 3.1: Lưu đồ quy trình nghiên cứu 3.1 Đặc điểm lâm sàng đối tƣợng nghiên cứu 13 Bảng 3.1: Yếu tố nguy bệnh tim mạch Dân số chung n = 149 63,7 ± 11,8 (28 – 88) %SDS  10% n = 56 64,0 ± 11,9 (28 – 86) %SDS < 10% n = 93 63,5 ± 11,7 (31 – 88) 131 (87,9) 48 (85,7) 83 (89,2) 0,61 33 (58,9) 22,4 ± 2,8 (18,0–29,3) 22 (39,3) 53 (57,0) 21,5 ± 2,9 (15,9–34,6) 26 (28,0) 0,87 BMI  23 86 (57,7) 21,9 ± 2,9 (15,9–34,6) 48 (32,2) Tăng HA 90 (60,4) 36 (64,3) 54 (58,1) 0,49 Đái tháo đường 39 (26,2) 14 (25,0) 25 (26,9) 0,85 Rối loạn lipid máu 110 (73,8) 43 (78,6) 67 (71,0) 0,34 Hút thuốc 84 (56,4) 33 (60,7) 51 (53,8) 0,50 Tiền BMV 40 (26,8) 15 (28,6) 25 (25,8) 0,85 Yếu tố nguy bệnh tim mạch Tuổi (năm) Nam > 45 tuổi / Nữ > 55 tuổi Giới (nam) BMI (kg/m2) p 0,80 0,07 0,21 Bảng 3.2: Phân độ triệu chứng đau ngực theo CCS Dân số chung %SDS ³ 10% %SDS < 10% CCS N = 149 n = 56 n = 93 CCS 98 (65,8) 35 (62,5) 63 (67,7) CCS 51 (34,2) 21 (37,5) 30 (32,3) Giá trị p 0,51 14 Bảng 3.3: Phân độ suy tim theo NYHA Dân số chung %SDS ³ 10% %SDS < 10% NYHA N = 149 n = 56 n = 93 Giá trị p I 85 (57,0) 26 (46,4) 59 (63,4) 0,08 II 45 (30,2) 24 (42,9) 21 (22,6) 0,08 III-IV 19 (12,8) (10,7) 13 (14,0) 0,29 Bảng 3.4: Kết siêu âm tim Kết siêu âm tim Dân số chung %SDS ³ 10% %SDS < 10% N = 149 n = 56 n = 93 Vị trí giảm động vùng Giá trị p 0,54 Khơng có giảm động vùng 56 (37,6) 19 (33,9) 37 (39,8) Mỏm tim 53 (35,5) 20 (35,7) 33 (35,5) Thành trước 13 (8,7) (7,1) (9,7) Thành bên (5,4) (8,9) (3,2) Thành 14 (9,4) (12,5) (7,5) Vách liên thất (3,4) (1,8) (4,3) Phân suất tống máu thất trái (%) 50,6 ± 16,2 46,9 ± 14,3 52,7 ± 16,9 Giá trị lớn – nhỏ 19,0 – 84,0 19,0 – 72,0 0,03 25,0 – 84,0 Phân nhóm phân suất tống máu thất trái 0,13 < 40% 39 (26,2) 16 (28,6) 23 (24,7) 40 – 49% 29 (19,5) 15 (26,8) 14 (15,1) ³ 50% 81 (54,3) 25 (44,6) 56 (60,2) 15 Bảng 3.5: Kết điện tâm đồ Dân số chung %SDS ³ 10% %SDS < 10% Kết điện tâm đồ N = 149 n = 56 n = 93 Nhịp xoang 147 (98,7) 55 (98,2) 92 (98,9) (1,3) (1,8) (1,1) Bệnh tim TMCB 145 (97,3) 56 (100) 89 (95,7) 0,17 NMCT cũ 40 (26,8) 18 (32,1) 22 (23,7) 0,34 Thành trước 21 (52,5) (44,3) 13 (59,1) Thành bên (10,0) (5,7) (13,6) Thành 15 (37,5) (50,0) (27,3) Rung nhĩ Giá trị p 1,0 16 Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ xác tổng quát 100 96,8% 95 90 93,8% 90,2% 93% 91,2% 92,2% 89,5% 88,5% 86,2% 85 (%) 80 75 70 65 60 55 50 LAD LCx RCA Biểu đồ 3.1: Giá trị SPECT phát sang thương theo nhánh mạch vành < 10% 37,6% 62,4% ≥ 10% 17 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ phần trăm vùng tim thiếu máu thất trái (%SDS) 37/149 24,8% CTMV ĐTNK 112/149 75,2% Biểu đồ 3.3: Phân bố chiến lược điều trị đối tượng NC Bảng 3.6: Phương pháp điều trị theo %SDS %SDS Tổng ≥ 10% < 10% 149 n = 56 n = 93 CMV, n (%) 57 24 (46,4) 31 (33,3) CTMV, n (%) 37 21 (37,5) 16 (17,2) ĐTNK, n (%) 112 P 0,26 0,007 35 (62,5) 77 (82,8) Bảng 3.7: Tỉ lệ tử vong theo phương pháp điều trị nhóm Phƣơng pháp điều trị N CTMV, n (%) 37 ĐTNK, n (%) 112 %SDS 10% tim thất trái (xác định đánh giá bán định lượng bao gồm lan rộng độ nặng vùng thiếu hụt) có tỉ lệ tử vong tim mạch năm > 2%, với tỉ lệ tử vong chung > 3%, tỉ lệ tử vong thấp có ý nghĩa vùng thiếu hụt tưới máu Hơn nữa, NC đồn hệ này, tỉ lệ tử vong tim mạch ghi nhận thấp nhóm BN tái tưới máu so với nhóm BN ĐTNK, vùng thiếu máu tim > 10%; vậy, vùng tim thiếu máu < 10%, tỉ lệ tử vong lại cao nhóm BN tái tưới máu Chính liệu quan sát đặt tảng cho ngưỡng cắt tỉ lệ thiếu máu thất trái > 10% (hoặc mức độ đánh giá tương tự phương pháp khác) cho việc xác định có cần thiết phải CMV xâm lấn tái tưới máu tảng cải thiện tiên lượng cho BN Tuy thế, cần ghi nhận kết xây dựng từ NC quan sát, liệu ngẫu nhiên có nhóm chứng Tác giả Sharir cs phân tích hiệu tiên lượng tái tưới máu mạch vành sớm khoảng 48.000 BN BMV ổn định đánh giá tưới máu tim CĐHA SPECT theo dõi trung bình năm Những kết NC củng cố thêm chứng y văn BN BMV ổn định nguy cao đối tượng hưởng lợi từ tái tưới máu sớm dựa đánh giá mức độ lan tỏa thiếu máu tim biện pháp CĐHA đánh giá tưới máu tim SPECT Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chứng minh việc cải thiện BCTM với tái tưới máu BMV ổn định, vài NC quan sát 22 phân tích hậu kiểm thử nghiệm lâm sàng cho thấy cải thiện sống với điều trị tái tưới máu BN BMV có mức độ thiếu máu tim trung bình đến nặng đánh giá sinh lý Mặc dù vậy, nhiều phân tích quan sát thập kỷ vừa cung cấp chứng ủng hộ tái tưới máu sớm để cải thiện kết cục BN BMV ổn định có thiếu máu mức độ trung bình NPGS SPECT Chƣơng KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGH Sau thời gian thu thập mẫu từ tháng 06/2015 – tháng 12/2016 theo dõi khoa Nội tim mạch khoa Y học hạt nhân – bệnh viện Chợ Rẫy, từ kết nghiên cứu 149 bệnh nhân, rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân có sống cịn tim vùng thiếu máu hình ảnh xạ hình tƣới máu tim kĩ thuật SPECT – CT (%SDS  10%)  Lâm sàng  Rối loạn lipid máu tăng huyết áp hai yếu tố nguy thường gặp (78,6% 64,3%) Đa số bệnh nhân (85,9%) có từ yếu tố nguy tim mạch trở lên  Đa số bệnh nhân có triệu chứng đau ngực theo CCS 1, chiếm 62,5%  Phân độ triệu chứng suy tim theo NYHA ghi nhận phần lớn bệnh nhân có phân độ NYHA I-II, chiếm 89,3% 23  Cận lâm sàng  Trên điện tâm đồ, 98,2% bệnh nhân có nhịp xoang Tỉ lệ bệnh nhân có dấu hiệu nhồi máu tim cũ 32,1%; nhồi máu tim cũ thành trước thành chiểm tỉ lệ gần tương đương nhau, 44,3% 50%  Siêu âm tim ghi nhận rối loạn vận động vùng thường gặp vùng mỏm tim, chiếm 35,7%, gặp vùng vách liên thất, chiếm 1,8% Ghi nhận 28,6% số bệnh nhân có giảm phân suất tống máu thất trái  Phân suất tống máu thất trái nhóm %SDS  10% 46,9 ± 14,3 thấp có ý nghĩa so với nhóm %SDS