So sánh và đánh giá kế hoạch xạ phẫu khối u trong não trên máy Cyberknife và TrueBeam STX

U não và các bệnh lý sọ não ngày càng gia tăng về tỷ lệ mắc mới và tử vong. Do đó, để điều trị được các khối u trong sọ não đòi hỏi phải sử dụng các phương pháp kỹ thuật cao. Bài viết trình bày so sánh và đánh giá kế hoạch xạ phẫu khối u trong não trên máy Cyberknife và TrueBeam STX.

SO SÁNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾ HOẠCH XẠ PHẪU KHỐI U TRONG NÃO TRÊN MÁY CYBERKNIFE VÀ TRUEBEAM STX Phạm Quang Trung1*, Vũ Hải Linh2 Khoa Xạ trị & Xạ phẫu – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Viện Kỹ thuật Hạt nhân Vật lý Môi trường – Đại học Bách khoa Hà Nội *Người liên hệ: qtphamhus@gmail.com Tóm tắt: Khoa Xạ trị & Xạ phẫu – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (XTXP – BVTWQĐ108) áp dụng kỹ thuật xạ phẫu (Stereotactic Radiosurgery – SRS) điều trị bệnh nhân có khối u nguyên phát di não máy CyberKnife từ năm 2006 máy TrueBeam STx từ năm 2017 Nhằm đánh giá chất lượng kế hoạch hai hệ thống CyberKnife (phần mềm CyRIS MultiPlan v1.5.1) TrueBeam STx (phần mềm Eclipse v13.6), phân bố liều thể tích điều trị, thời gian phát tia - BOT, Conformity Index CI, Gradient Index - GI, Homogeneity Index - HI thể tích não lành bao đường đồng liều 12 Gy – V12 sử dụng để so sánh Kết quả: số GIPaddick, GIWagner TrueBeam STx ( CyberKnife ( ) tương đồng Tuy nhiên, số CIRTOG, CIPaddick TrueBeam STx ( ) gần với giá trị lý tưởng số CyberKnife ( ) TrueBeam STx thể tối ưu khả bảo vệ quan lành xung quanh vùng thể tích điều trị, thể tích não lành bao đường đồng liều 12 Gy thời gian phát tia so với CyberKnfie (~2,2 lần) Kết luận: kế hoạch xạ phẫu máy TrueBeam STx CyberKnife đạt tiêu chí thơng qua số đánh giá Từ khố: Xạ phẫu, CyberKnife, TrueBeam STx, CIRTOG, CIPaddick, GI, HI, V12 MỞ ĐẦU U não bệnh lý sọ não ngày gia tăng tỷ lệ mắc tử vong Do đó, để điều trị khối u sọ não đòi hỏi phải sử dụng phương pháp kỹ thuật cao Bên cạnh phương pháp điều trị truyền thống: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, xạ phẫu (Stereotactic Radiosurgery - SRS) đánh giá phương pháp điều trị đại, lựa chọn tối ưu nhiều nước SRS phương pháp điều trị u não bệnh lý sọ não tia xạ kết hợp với kỹ thuật định vị chiều Sự hội tụ tia xạ từ nhiều hướng khác tới tâm khối u giúp tập trung liều lớn vùng thể tích điều trị giảm thể tích nhận liều cao quan lành xung quanh Xạ phẫu thực lần Lars Leksell vào năm 1967 máy Gamma Knfie nhà máy hạt nhân Studvik (Stockholm, Thụy Điển) [1] Ngày nay, tiến công nghệ cho phép thực xạ phẫu với thiết bị đại hơn: Rotating Gamma Knife (RGK), Cyberknife (CK), TrueBeam STx (TB) Hệ thống CyberKnife sử dụng máy gia tốc thẳng (Linear Accelerator - Linac) để gia tốc hạt điện tử, điện tử sau đập vào bia Tungsten tạo chùm xạ photon Hệ thống Linac gắn cánh tay robot [2] Do cánh tay robot có khả chuyển động linh hoạt sáu bậc chuyển động tự do, nên chùm tia tiếp cận vùng thể, cung cấp vị trí, góc độ tốt tối ưu để tiến hành chiếu xạ Trong trình phát tia, CyberKnife chuyển động trợ giúp hệ thống hướng dẫn hình ảnh, đảm bảo q trình điều trị ln mục tiêu xác TrueBeam STx hệ thống xạ trị - xạ phẫu đa năng, sử dụng máy gia tốc thẳng để gia tốc điện tử tạo chùm xạ Máy có khả phát xạ (electron, photon) điều biến cường độ chùm tia liên tục chuyển động Bộ chuẩn trực đa (Multi Leaf Collimator - MLC) cho độ phân giải lên tới trung tâm (32 cặp lá), giúp định dạng chùm tia cách ⁄ xác, suất liều tối đa (Monitor Unit - MU), giúp rút ngắn thời gian phát tia trình điều trị bệnh nhân Khoa XTXP - BVTWQĐ108 áp dụng kỹ thuật xạ phẫu điều trị bệnh nhân có khối u não máy CyberKnife - hãng Accuray từ năm 2006 máy TrueBeam STx Varian từ năm 2017 Báo cáo nhằm so sánh đánh giá ưu – nhược điểm kế hoạch điều trị hai hệ thống Công cụ sử dụng để đánh giá kế hoạch giản đồ liều khối DVH (Dose Volume Histogram - DVH) phân bố liều lát cắt ảnh CT (Computed Tomography - CT) Tuy nhiên, việc sử dụng giản đồ DVH lát cắt ảnh CT mang tính trực quan Để đánh giá kế hoạch xạ phẫu, cần xem xét đến số: Gradient Index (GI), Conformity Index (CI), Homogeneity Index (HI) thể tích não lành bao đường đồng liều 12 Gy (V12) Ngoài ra, số thời gian phát tia (Beam On Time – BOT) sử dụng để so sánh hai hệ thống CyberKnife TrueBeam STx NỘI DUNG 2.1 Đối tượng Phương pháp 2.1.1 Đối tượng Nghiên cứu sử dụng liệu 10 bệnh nhân điều trị kỹ thuật SRS máy CyberKnife (phần mềm CyRIS MultiPlan v1.5.1 – hãng Accuray) Tất bệnh nhân điều trị tư nằm ngửa, sử dụng chùm photon – (Flattening Filter Free - FFF), suất ⁄ liều Thể tích khối u (Planning Target Volume - PTV) bệnh nhân thay đổi từ đến , liều định kê bác sĩ cho kế hoạch SRS tương ứng từ 16 đến 24 Gy (Bảng 1) [3] Bảng Thơng số kích thước khối u theo ảnh CT 10 bệnh nhân liều định cho kế hoạch SRS 0,54 Liều định (Gy) 24 Đường kính cone collimator (mm) 7,5 0,69 24 7,5 01130716 0,69 24 7,5 01070817 0,77 24 7,5 01150817 1,04 18 10,0 01071216 1,02 20 10,0 01220217 2,11 17 10,0 01230817 2,35 22 12,5 01241116 2,45 16 10 02130716 4,56 16 12,5 15,0 STT Mã bệnh nhân Số khối u PTV(cc) 01100317 01200317 2.1.2 Phương pháp Dữ liệu ảnh CT 10 bệnh nhân điều trị máy CyberKnife sử dụng để lập kế hoạch điều trị máy TrueBeam STx phần mềm Eclipse v13.6 (hãng Varian) Các kế hoạch VMAT (Volume Modulated Arc Therapy – VMAT) Eclipse v13.6 lập với trường chiếu gồm isocenter, Arc non – coplanar (không đồng phẳng), chùm photon lượng – , suất liều (TB_400) (TB_1400), sử dụng MLC Các số sử dụng để đánh giá so sánh: Gradient Index - GI, Conformity Index - CI, Homogeneity Index - HI, V12 cho khối u BOT cho kế hoạch hai hệ thống CyberKnfie TrueBeam STx Bảng Các cơng thức tính số GI, CI, CGI, HI Wagner 2003 [4], A = 100 GI Paddick 2006 [5] GI = 100 – 100 x ((REff, 50%Rx - REff, Rx) – 0,3cm) RTOG 1993 [6], A = Paddick 2000 [7], A = CGIg [4], A = 100 CGIc [4], A = 100 CI CGI CGIg = 100 – 100 x ((R Eff, 50%Rx - REff, Rx) – 0,3cm) [4], A = 100 RTOG 1993 [4], A < Wu 2000 [8], A = HI PIVhalf: thể tích bao đường đồng liều 50%; PIV: thể tích bao liều định; TV: thể tích bia chiếu xạ; REff,100%Rx: bán kính hiệu dụng vùng thể tích bao liều định; REff, 50%Rx: bán kính hiệu dụng vùng thể tích bao đường đồng liều 50%; TVPIV: vùng thể tích bia chiếu xạ bao phủ liều định; Dx: liều chiếm x% thể tích; PD: liều định; Dmax: giá trị lớn liều khối u; A: giá trị lý tưởng V12 (thể tích não lành bao đường đồng liều 12 Gy): nhiều nghiên cứu chứng minh V12 đáng kể dự báo hoại tử xạ phẫu Khi đánh giá kế hoạch, số nhỏ tốt [9][10] BOT: thời gian máy thực chiếu chùm tia vào thể bệnh nhân (phút) (1) MU đơn vị sử dụng để đo liều xạ phát máy gia tốc Linac lượng điện tích ghi nhận từ buồng ion hóa gắn đầu máy gia tốc ứng với liều hấp thụ phantom nước khoảng cách SAD (Source to Axis Distance - SAD) với độ sâu liều cực đại, trường chiếu Liều hiệu chỉnh gọi [11] Suất liều chiếu kế hoạch xạ phẫu máy CyberKnife , với máy TrueBeam STx 2.2 Kết Các kế hoạch lập phần mềm Eclipse v13.6 đạt tiêu chí liều lượng cho quan lành theo AAPM 101 QA (Quality Assurance – QA) hệ thống TrueBeam STx sử dụng EPID (Electronic Portal Imaging Device – EPID) Chỉ số Gamma Pass Rate đạt với gamma index cho tấtc ả kế hoạch Các kế hoạch SRS lập Eclipse v13.6 đạt tiêu chí để đưa vào điều trị lâm sàng [12] a Gradient Index (GI): Sự suy giảm liều tính tốn theo cơng thức Paddick (2006) [5], Wagner (2003) [4] lấy trung bình 10 kế hoạch (Bảng 3) GGIg thang gradient thu nhỏ cho tương ứng với khoảng cách tối ưu để giảm liều từ , đánh giá kế hoạch sử dụng tâm, cung chiếu xạ [4] Nghiên cứu lâm sàng chứng minh, độ lệch lớn chấp nhận khác số lượng, hình dạng xếp trường chiếu [4] Trong hai so sánh dựa công thức Paddick Wagner, số GI CyberKnife TrueBeam STx cho thang giá trị tương đối sát Bảng Các giá trị Gradient Index theo công thức Paddick (2006) Wagner (2003) kế hoạch SRS lập CyRIS MultiPlan v1.5.1 (CyberKnife) Eclipse v13.6 (TrueBeam STx) GI (Paddick) GI (Wagner) CK TB_400 TB_1400 CK TB_400 TB 4,80 4,84 4,81 80,47 85,50 TB_1400 86,00 ĐLC 0,95 1,15 1,19 6,18 3,69 3,16 TGT 3,85 – 5,75 3,69 – 5,99 3,62 – 6,00 74,29 – 86,65 81,81 – 89,19 82,84 – 89,16 TB: giá trị trung bình; ĐLC: độ lệch chuẩn; TGT: thang giá trị b Conformity Index (CI): Mức độ bao phủ thức đưa liều định vùng thể tích điều trị tính tốn theo công RTOG (1993) [6], thống kê 10 kế hoạch ( Biểu đồ 1) Trung bình, giá trị CI TrueBeam STx với suất liều CyberKnife Mặc dù nằm khoảng giá trị cho phép Giá trị CI TrueBeam STx gần với giá trị lý tưởng CyberKnife Biểu đồ Chỉ số Conformity Index (RTOG) kế hoạch SRS lập CyRIS MultiPlan v1.5.1 (CyberKnife) Eclipse v13.6 (TrueBeam STx) Theo công thức đưa Paddick (2000) [7], số CI xét đến phần giao vùng thể tích bao liều định (PIV) bia chiếu xạ (TV) Tỷ số TVPIV/TV sử dụng để đánh giá giá trị khối u nhận liều, tỷ số TVPIV/PIV đánh giá giá trị quan lành chịu liều CI (Paddick) máy TrueBeam STx gần với giá trị lý tưởng giá trị CyberKnife (Bảng 4) Bảng Giá trị Conformity Index theo công thức Paddick (2000) kế hoạch SRS lập CyRIS MultiPlan v1.5.1 (CyberKnife) Eclipse v13.6 (TrueBeam STx) CI (Paddick) CK 0,96 ± 0,04 0,75 ± 0,06 0,72 ± 0,05 TB_400 0,95 ± 0,03 0,85 ± 0,02 0,81 ± 0,04 TB_1400 0,94 ± 0,03 0,85 ± 0,02 0,81 ± 0,04 Wagner kết hợp hai số CI GI để đưa định nghĩa số CGI (Conformity/Gradient Index - CGI) cho đánh giá đồng thời suy giảm liều tới quan lành xung quanh vùng thể tích điều trị phân bố đồng liều thể tích bia chiếu xạ [4] Số liệu lấy trung bình 10 kế hoạch thể Bảng Kết cho thấy, giá trị CGIc CGI TrueBeam STx gần với giá trị lý tưởng CyberKnife Bảng Giá trị CGIg, CGIc CGI kế hoạch SRS lập CyRIS MultiPlan v1.5.1 (CyberKnife) Eclipse v13.6 (TrueBeam STx) CGIg CGIc CGI CK 80,47 ± 6,18 78,51 ± 8,33 79,49 ± 3,2 TB_400 85,5 ± 3,69 90,00 ± 2,58 87,75 ± 2,63 TB_1400 86,00 ± 3,16 90,23 ± 2,39 88,11 ± 2,24 c Homogeneity Index (HI) Mức độ đồng phân bố liều thể tích điều trị tính tốn 10 kế hoạch với hai cơng thức đưa Wu (2000) [8] RTOG (1993) [6] (Bảng 6) Thống kê ra, CyberKnife cho phân bố liều đồng liều tối đa PTV nhỏ TrueBeam STx Bảng Các giá trị Homogeneity Index theo công thức Wu (2000) RTOG (1993) kế hoạch SRS lập CyRIS MultiPlan v1.5.1 (CyberKnife) Eclipse v13.6 (TrueBeam STx) HI (Wu) (%) HI (RTOG) CK 24,15 ± 6,47 1,24 ± 0,06 TB_400 32,07 ± 5,43 1,37 ± 0,06 TB_1400 32,48 ± 5,95 1,38 ± 0,07 d V12 Thể tích não lành bao đường đồng liều từ đến có nguy gây hoại tử não lên đến [10] Do đó, để hạn chế nguy hoại tử não, thể tích nhỏ tốt V12 khối u kế hoạch thống kê Biểu đồ 2, giá trị V12 CyberKnife lớn TrueBeam STx Biểu đồ Thể tích não lành bao đường đồng liều 12 Gy kế hoạch SRS lập CyRIS MultiPlan v1.5.1 (CyberKnife) Eclipse v13.6 (TrueBeam STx) e Thời gian phát tia - BOT Với suất liều 400 MU/phút, thời gian phát tia trung bình CyberKnife gấp 2,2 lần thời gian phát tia trung bình TrueBeam STx ( Khi tăng suất liều TrueBeam STx lên , giá trị BOT phút ) Biểu đồ Thời gian phát tia (BOT) trung bình kế hoạch SRS lập CyRIS MultiPlan v1.5.1 (CyberKnife) Eclipse v13.6 (TrueBeam STx) 2.3 Bàn luận Xạ phẫu phương pháp đại, lựa chọn tối ưu để điều trị cho bệnh nhân u não bệnh nhân ung thư di não Tuy nhiên, việc sử dụng liều lớn xạ phân liều chiếu với khối u nằm não đặt yêu cầu nghiêm ngặt phân phối liều lượng xạ tới khối u mô lành xung quanh vùng thể tích điều trị Trong hai so sánh CI hai máy, số TrueBeam STx tốt hơn: CI theo RTOG ( ) Paddick ( ) Đồng thời, CIPaddick cịn tính đến phần giao PIV TV Do đó, ngồi đánh giá giá trị khối u nhận liều, giá trị mô lành chịu liều so sánh thông qua tỷ số TVPIV/PIV, TrueBeam STx ( ) thể vượt trội CyberKnife ( ) khả giảm thể tích nhận liều cao quan lành xung quanh Đặc biệt V12 – số quan trọng đánh giá kế hoạch xạ phẫu [10] Theo thống kê, giá trị V12 tương ứng kế hoạch TrueBeam STx nhỏ kế hoạch CyberKnife ( ), giúp giảm nguy gây hoại tử não Các nghiên cứu trước Haisong Liu cộng [13] đề cập đến việc so sánh hiệu chất lượng điều trị di não Gamma Knife RapidArc không sử dụng lọc phẳng Các nghiên cứu đưa giá trị CIRTOG, V12 RapidArc không sử dụng lọc phẳng ( ), kết tương đồng với giá trị CIRTOG V12 máy TrueBeam STx báo cáo ( ) Nghiên cứu ra, độ suy giảm liều – GI máy TrueBeam STx ( ), gần sát với giá trị báo cáo Haisong Liu [13] Độ dốc liều tương ứng CyberKnife Những số chứng minh, khả giảm liều từ 100% 50% không khác biệt hai hệ thống máy: CyberKnife TrueBeam STx Chúng tiến hành so sánh đồng phân bố liều thể tích điều trị thơng qua số HI Cả CyberKnfie TrueBeam STx cho giá trị HIRTOG nhỏ ( ), tức khoảng giá trị cho phép theo tiêu chí RTOG Cụ thể, so sánh dựa công thức đưa Wu (2000), HI CyberKnife gần với giá trị lý tưởng so với TrueBeam STx Mức độ đồng phân bố liều PTV CyberKnife tốt TrueBeam STx Chỉ số cải thiện cách hạn chế liều tối đa PTV lập kế hoạch phần mềm Eclipse v13.6 Thời gian yếu tố góp phần không nhỏ ảnh hưởng đến hiệu điều trị, suất điều trị bệnh nhân Mặc dù thiết bị có hệ thống hỗ trợ định vị ghi nhận hình ảnh bệnh nhân trình điều trị, nhiên việc phải nằm cố định giường điều trị khoảng thời gian dài dễ gây mệt mỏi cho người bệnh, làm giảm hiệu điều trị Kết so sánh, thời gian phát tia trung bình kế hoạch CyberKnife , gấp gần 2,2 lần thời gian phát tia trung bình TrueBeam STx Thời gian phát tia máy TrueBeam STx rút ngắn cịn tăng suất liều chiếu lên , cải thiện tăng suất liều lên tới thông số tối đa máy sử dụng chùm tia – Việc tăng suất liều lên giúp rút ngắn đáng kể thời gian phát tia so với sử dụng suất liều (~ ), đó, số CI, GI, HI, CGI gần giống với kết tính tốn suất liều Thực tế, với khối u nhỏ (bán kính ~ ), việc sử dụng – cặp MLC bề dày để điều biến chùm xạ khơng cịn xác phù hợp tính tốn tối ưu hóa liều Do đó, cần phải sử dụng cones collimator để chuẩn trực chùm tia với khối u có kích thước nhỏ Chúng tiến hành so sánh đánh giá kế hoạch xạ phẫu sử dụng cones collimator cho khối u não máy TrueBeam STx CyberKnife nghiên cứu KẾT LUẬN Các kế hoạch hai thiết bị đạt tiêu chí đánh giá kế hoạch SRS Tuy nhiên kế hoạch lập lại TrueBeam STx cho thấy tối ưu kế hoạch CyberKnife mức độ bao phủ, tập trung liều khối u khả bảo vệ quan lành khỏi việc nhận liều cao, đặc biệt giảm nguy hoại tử não rút ngắn thời gian phát tia Kết nghiên cứu làm sở tham khảo, với máy TrueBeam STx, bên cạnh tiêu chí sử dụng ( ), tiêu chí đánh giá bổ sung cho việc lập kế hoạch xạ phẫu khối u não tích từ 0,5 đến 5,0 cm3 là: LỜI CẢM ƠN Chúng xin cảm ơn tập thể kỹ sư vật lý y học, bác sỹ xạ trị Khoa XTXP – BVTWQĐ108 tạo điều kiện góp ý để chúng tơi hồn thiện nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] A W Michael C Schell, Frank J Bova, , David a Larson, Dennis D Leavitt, Wendell R Lutz, Ervin B Podgorsak, “Stereotactic Radiosurgery Report of Task Group 42 Radiation Therapy Committee for the AmericanAssociat i o,” no 5, pp 1–92, 1995 [2] J L Meyer, “IMRT, IGRT, SBRT: Advances in the treatment planning and delivery of radiotherapy: Second edition,” Front Radiat Ther Oncol., vol 40, pp 1–495, 2011 [3] A Sahgal et al., “Prescription dose guideline based on physical criterion for multiple metastatic brain tumors treated with stereotactic radiosurgery,” Int J Radiat Oncol Biol Phys., vol 78, no 2, pp 605–608, 2010 [4] M S Wager TH, Bova FJ, Friedman WA, Buatti JM, Bouchet LG, “A simple and reliable index for scoring rival stereotactic radiosurgery plans,” Int J Radiat Oncol Biol Phys, vol 57, no 4, pp 1141–1149, 2003 [5] B L Ian Paddick, M.Sc, “A simple dose gradient measurement tool to complement the conformity index,” J Neurosurg, vol 105, pp 194–201, 2006 [6] M L Shaw E, Kline R, Gillin M, Souhami L, Hirschfeld A, Dinapoi R, “Radiation Therapy Oncology Group: radiosurgery quality assurance guidelines,” Int J Radiat Oncol Biol Phys, vol 27, pp 1231–1239, 1993 [7] M S Ian Paddick, “A simple scoring ratio to index the conformity of radiosurgical treatment plans,” J Neurosurg., vol 93, no Suppl 3, pp 219–222, 2000 [8] Wu Q, Mohan R, “Algorithms and functionality of an intensity modulated radiotherapy optimization system,” Med Phys, no 27, pp 701–711, 2000 [9] S W Mark J Amsbaugh, Mehran B Yusuf, Jeremy Gaskins, Anthony E Dragun, Neal Dunlap, Timothy Guan, “A Dose-Volume Response Model for Brain Metastases Treated With Frameless Single-Fraction Robotic Radiosurgery.,” Technology in cancer research & treatment, vol 8, no pp 1–13, 2016 [10] J O D Lawrence B Marks, Ellen D Yorke, Andrew Jackson, Randall K.Ten Haken, Louis Constine, Avraham Eisbruch, Søren M Bentzen, Jiho Nam, “Use of Normal Tissue Complication Probability Models in the Clinic,” Int J Radiat Oncol Biol Phys., vol 76, no 3, pp 10–19, 2010 [11] E.B.Podgorsak, “Chapter 06: External Photon Beam: Physical Aspects,” in Radiation Oncology Physics: A Handbook for Teachers and Students, vol 6, IAEA Textbook, 2012, pp 145–170 [12] S H Benedict et al., “Stereotactic body radiation therapy: The report of AAPM Task Group 101,” Med Phys., vol 37, no 8, pp 4078–4101, 2010 [13] W S Haisong Liu, D.W Andrews, James J.Evans, Maria Werner-Wasik, Yan Yu, Adam P.Dicker, “Plan Quality and Treatment Efficiency for Radiosurgery to Multiple Brain Metastases: Non-Coplanar RapidArc vs Gamma Knife,” Front Oncol., vol 6, no 26, pp 1–8, 2016 ... khối u não máy TrueBeam STx CyberKnife nghiên c? ?u KẾT LUẬN Các kế hoạch hai thiết bị đạt ti? ?u chí đánh giá kế hoạch SRS Tuy nhiên kế hoạch lập lại TrueBeam STx cho thấy tối ? ?u kế hoạch CyberKnife. .. độ s? ?u li? ?u cực đại, trường chi? ?u Li? ?u hi? ?u chỉnh gọi [11] Suất li? ?u chi? ?u kế hoạch xạ ph? ?u máy CyberKnife , với máy TrueBeam STx 2.2 Kết Các kế hoạch lập phần mềm Eclipse v13.6 đạt ti? ?u chí... di não Tuy nhiên, việc sử dụng li? ?u lớn xạ phân li? ?u chi? ?u với khối u nằm não đặt y? ?u c? ?u nghiêm ngặt phân phối li? ?u lượng xạ tới khối u mơ lành xung quanh vùng thể tích đi? ?u trị Trong hai so sánh