Mối tương hợp giữa năng lượng tiêu hao lúc nghỉ bằng phương pháp đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp và công thức ước tính trên bệnh nhân thông khí cơ học

Bài viết Mối tương hợp giữa năng lượng tiêu hao lúc nghỉ bằng phương pháp đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp và công thức ước tính trên bệnh nhân thông khí cơ học xác định mối tương hợp của phương pháp đo năng lượng chuyển hóa gián tiếp và công thức ước tính.

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 MỐI TƯƠNG HỢP GIỮA NĂNG LƯỢNG TIÊU HAO LÚC NGHỈ BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐO CHUYỂN HĨA NĂNG LƯỢNG GIÁN TIẾP VÀ CƠNG THỨC ƯỚC TÍNH TRÊN BỆNH NHÂN THƠNG KHÍ CƠ HỌC Huỳnh Văn Ân1, Phó Thiên Phước1 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Cơng thức ước tính sử dụng phổ biến đo chuyển hóa lượng gián tiếp (CHNLGT) dễ áp dụng, khơng tốn chi phí độ xác nhiều tranh cãi Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mối tương hợp phương pháp đo lượng chuyển hóa gián tiếp cơng thức ước tính Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang với mẫu bệnh nhân thơng khí học khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc, bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 01/2020 đến 12/2020 Bệnh nhân đo NLTHLN phương pháp CHNLGT tính công thức ACCP, Harris – Benedict Penn State 2003 Tương hợp hai phương pháp phân tích tương quan phân tích Bland – Altman Kết quả: Nghiên cứu thu nhận 66 bệnh nhân NLTHLN phương pháp CHNLGT có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê với NLTHLN tính cơng thức ACCP (r = 0,41), Harris – Benedict (r = 0,52) Penn State 2003 (r = 0,51) với p < 0,001 Giới hạn tương hợp công thức ACCP, Harris – Benedict Penn Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Nhân dân Gia Định Chịu trách nhiệm chính: Phó Thiên Phước Email: tony.pho0306@gmail.com Ngày nhận bài:15.9.2022 Ngày phản biện khoa học: 15.10.2022 Ngày duyệt bài: 10.11.2022 State 2003 -572,6 đến 512,0, -697,0 đến 267,9 -375,5 đến 631,8 kcal/ngày Kết luận: Có mối tương quan mức độ trung bình – yếu NLTHLH đo phương pháp CHNLGT cơng thức ước tính Độ tương hợp công thức Penn State 2003 Harris – Benedict tốt cơng thức ACCP Từ khóa: chuyển hóa lượng gián tiếp, lượng tiêu hao lúc nghỉ SUMMARY AGREEMENT BETWEEN RESTING ENERGY EXPENDITURE BY INDIRECT CALORIMETRY AND PREDICTIVE EQUATIONS IN PATIENT WITH MECHANICAL VENTILATION Background: Predictive equations are more popular than indirect calorimetry (IC) at bedside due to the availability and cost, however, their accuracy is still controversial Objective: To evaluate the agreement between predictive equations and indirect calorimetry Methods: This was a cross-sectional study of patients with mechanical ventilation at Medical Intensive Care Unit in Nhan Dan Gia Dinh Hospital between January and November 2020 Resting energy expenditure (REE) was measured by IC and calculated by ACCP, Harris – Benedict and Penn State 2003 equation Agreement between two methods was assessed by correlation and Bland – Altman analysis 23 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Results: A total of 66 patients were included There was a significant positive correlation between REE measured by IC and ACCP equation (r = 0.41), Harris – Benedict equation (r = 0.52) and Penn State 2003 (r = 0.51) with p < 0.001 Limit of agreement of ACCP, Harris – Benedict and Penn State 2003 equation were -572.6 – 512.0, -697.0 – 267.9 and -375.5 – 631.8 kcal/day, respectively Conclusions: Correlation indicated a moderate – weak association between two methods Agreement between Penn State 2003 and Harris – Benedict equations was better than ACCP equation Keywords: indirect calorimetry, Resting energy expenditure I ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp đo chuyển hóa lượng gián tiếp (CHNLGT), thông qua thiết bị liên kết với hệ thống ống thở, giúp đo đạc thông số lưu lượng O2, lưu lượng CO2 từ tính lượng tiêu hao lúc nghỉ (NLTHLN) bệnh nhân Đánh giá NLTHLN thông qua đo CHNLGT khuyến cáo hầu hết hướng dẫn điều trị(1,3) Tuy nhiên, với nhược điểm cần thiết bị đo chuyên biệt kĩ thuật đo phức tạp phương pháp chưa sử dụng phổ biến Việt Nam Cơng thức ước tính có ưu điểm dễ áp dụng thường sử dụng thực hành lâm sàng độ xác chúng cịn nhiều tranh cãi(4,5) Hơn thế, vài nghiên cứu cho thấy tương hợp cơng thức ước tính so với phương pháp đo CHNLGT Nghiên cứu tác giả Nguyễn Mạnh Tuấn (2019) ghi nhận tượng hợp 24 NLTHNL phương pháp đo với công thức ACCP Harris – Benedict(6) Vì vậy, nghiên cứu tiến hành để xác định mối tương hợp phương pháp đo lượng chuyển hóa gián tiếp cơng thức ước tính II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu cắt ngang mô tả khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 01/2020 đến tháng 10/2020 Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân ≥ 18 tuổi, điều trị thơng khí học với thơng số máy thở chế độ kiểm sốt thể tích áp lực, FiO2 ≤ 60% PEEP ≤ 10 cmH2O; sinh hiệu ổn định thể qua huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg, nhịp tim 60 – 130 lần/phút, nhịp thở ≤ 35 lần/phút; bệnh nhân thư giãn, không kích thích với thang điểm CPOT từ – điểm, RASS ≤ điểm Chúng loại trừ bệnh nhân tràn khí màng phổi dẫn lưu màng phổi; bệnh nhân điều trị lọc máu liên tục, thay huyết tương, trao đổi oxy qua màng thể, kiểm sốt thân nhiệt mục tiêu vịng trước đo; thân nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu với lí Thơng tin lâm sàng thu thập bao gồm đặc điểm nhân học (tuổi, giới, chiều cao, cân nặng), định thông khí học Các cơng thức ước tính sử dụng công thức ACCP, Harris – Benedict Penn State 2003 (Bảng 1) BN đo NLTHLN phương pháp CHNLGT vào buổi sáng thứ ba trình TKCH khoảng thời gian từ đến 11 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Bảng Cơng thức ước tính NLTHLN sử dụng(8) Cơng thức Trường mơn Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kì (ACCP) 25 x cân nặng Nếu BMI 16 – 25 kg/m2 sử dụng cân nặng thực BMI > 25 kg/m2 sử dụng cân nặng lí tưởng BMI < 16 kg/m2 sử dụng cân nặng thực cho – 10 ngày đầu, sau sử dụng cân nặng lí tưởng Cơng thức Harris – Benedict Nam: 66,4730 + (13,7516 x cân nặng) + (5,0033 x chiều cao) – (6,7550 x tuổi) Nữ: 655,0955 + (9,5634 x cân nặng) + (1,8496 x chiều cao) – (4,6756 x tuổi) Công thức Penn State 2003 (0,85 x giá trị từ công thức Harris – Benedict‡) + (175 x Tmax) + (33 x VE) – 6,433 *Cân nặng kg Chiều cao cm BMI (body mass index, số khối thể), Tmax (nhiệt độ tối đa 24 giờ) oC VE (minute ventilation, thơng khí phút) L/phút Tương quan biến số kiểm định trình bày hệ số tương quan Pearson biến có phân phối chuẩn hệ bình sai số, ĐLC (độ lệch chuẩn) sai số, KTC 95% (khoảng tin cậy 95%) sai số giới hạn tương hợp (limits of agreement); với sai số định nghĩa hiệu giá trị NLTHLN tính cơng thức trừ cho giá trị đo phương pháp CHNLGT Biểu đồ Bland – Altman, bao gồm giá trị: trung bình sai số, KTC 95% sai số tương quan hạng Spearman biến không theo phân phối chuẩn Tương hợp biến phân tích trình bày thơng qua sai số (bias), trung số; giới hạn tương hợp, KTC 95% giới hạn giới hạn giới hạn tương hợp đường hồi qui sai số so với trung bình III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Bảng Đặc điểm chung Đặc điểm chung Mô tả n 66 Tuổi (năm) 70,4 ± 13,5 Tỷ lệ nam (%) 50 Cân nặng (kg) 52,3 ± 8,7 Chiều cao (cm) 158,3 ± 8,5 25 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Chỉ số khối (kg/m2) 22,0 ± 2,6 Tình trạng dinh dưỡng Theo IDI WPRO (n, tỷ lệ phần trăm) Gầy (BMI < 18,5) (10,6) Bình thường (18,5 ≤ BMI < 23) 33 (50) Thừa cân (23 ≤ BMI < 25) 19 (28,8) Béo phì (BMI ≥ 25) (10,6) Chỉ định thơng khí học (n, tỷ lệ phần trăm) Suy hơ hấp - Giảm oxy hóa máu giảm thơng khí (n = 59) Viêm phổi 55 (83,3) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (12,1) Suy tim 10 (15,2) Khác (thuyên tắc phổi, hen phế quản) (9,1) Bảo vệ đường thở cân cung cầu (n = 7) Rối loạn huyết động* (6,1) Khác** (4,6) Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (kcal/ngày) ACCP 1347,0 ± 201,8 Harris – Benedict 1162,8 ± 159,2 Penn State 2003 1505,5 ± 217,3 Phương pháp đo CHNLGT 1377,3 ± 288,4 IDI (International Diabetes Institute, Viện Nghiên cứu Đái tháo đường Quốc tế), WPRO (Western Pacific Regional Office, Văn phòng Khu vực Tây Thái Bình Dương thuộc Tổ chức Y tế Thế giới) *bao gồm sốc nhiễm khuẩn với ổ nhiễm phổi sốc giảm thể tích **bao gồm tai biến mạch máu não, nhược cơ, xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối kèm rối loạn tri giác 26 Độ tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 70,4 ± 13,5 tuổi Cân nặng trung bình, chiều cao số khối trung bình 52,3 ± 8,7 kg, 158,3 ± 8,5 cm 22,0 ± 2,6 kg/m2 Chỉ định thông khí BN nguyên nhân nội khoa viêm phổi, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính… Mối tương quan lượng tiêu hao lúc phương pháp khác TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Biểu đồ Sự tương quan giá trị NLTHLN tính cơng thức đo phương pháp CHNLGT NLTHLN đo phương pháp Penn State 2003 (r = 0,51) có mức độ trung CHNLGT có mối tương quan thuận có ý bình Mối tương quan NLTHLN nghĩa thống kê với NLTHLN tính cơng phương pháp CHLNGT với công thức ACCP thức ACCP, Harris – Benedict Penn State có mức độ yếu (r = 0,41) 2003 (p < 0,001) Trong đó, tương quan Mối tương hợp lượng tiêu NLTHLN phương pháp CHNLGT với hao lúc phương pháp khác công thức Harris – Benedict (r = 0,52) Sai số, giới hạn tương hợp Bảng Sai số, giới hạn tương hợp giá trị NLTHLN tính công thức so với đo phương pháp CHNLGT Trung bình ĐLC KTC 95% Giới hạn Cơng thức sai số* sai số sai số tương hợp ACCP (kcal/ngày) -30,3 276,7 -98,3 – 37,7 -572,6 – 512,0 Harris – Benedict -214,5 246,2 -275,0 – -154,0 -697,0 – 267,9 (kcal/ngày) Penn State 2003 128,2 257,0 65,0 – 191,3 -375,5 – 631,8 (kcal/ngày) *là hiệu NLTHLN tính cơng thức trừ giá trị đo phương pháp CHNLGT Trung bình sai số NLTHLN tính 275,0 đến -154,0 kcal/ngày giới hạn tương công thức ACCP -30,3 ± 276,7 hợp -697,0 đến 267,9 kcal/ngày Cuối kcal/ngày KTC 95% sai số -98,3 đến cùng, công thức Penn State 2003 37,7 kcal/ngày giới hạn tương hợp - trung bình sai số NLTHLN 128,2 ± 572,6 đến 512,0 kcal/ngày Nghiên cứu ghi 257,0 kcal/ngày, KTC 95% sai số 65,0 nhận trung bình sai số NLTHLN tính đến 191,3 kcal/ngày giới hạn tương hợp công thức Harris – Benedict -214,5 ± -375,5 đến 631,8 kcal/ngày 246,2 kcal/ngày với KTC 95% sai số 27 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Biểu đồ Bland – Altman Biểu đồ Biểu đồ Bland – Altman NLTHLN tính cơng thức ước tính so với đo phương pháp CHNLGT Tỉ lệ trường hợp nằm khoảng giới hạn công thức ACCP 92,4%, công thức Harris – Benedict 95,5% công thức Penn State 2003 97% Trên trục tung, biểu đồ Bland – Altman NLTHLN đo phương pháp CHNLGT công thức ACCP cho thấy trường hợp phân bố tương đối đồng giá trị không khác biệt Biểu đồ Bland – Altman NLTHLN phương 28 pháp CHNLGT với công thức Harris – Benedict có đa phần trường hợp nằm giá trị khơng cơng thức Penn State 2003 có đa phần trường hợp nằm giá trị không Khác biệt trung bình NLTHLH đo phương pháp CHNLGT tính cơng thức có mối tương quan nghịch có ý nghĩa thơng kê với p ≤ 0,009 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Trong đó, tương quan khác biệt trung bình NLTHLN đo phương pháp CHNLGT với công thức Harris – Benedict mạnh nhất, mức trung bình với r = -0,53 Công thức ACCP công thức Penn State 2003 có tương quan mức độ yếu với r = -0,37 công thức ACCP r = -0,32 công thức Penn State 2003 IV BÀN LUẬN Đặc điểm chung Dân số nghiên cứu chúng tơi có vài đặc điểm khác với nghiên cứu Tuổi trung bình nghiên cứu lớn phần lớn nghiên cứu khác Chẳng hạn, tuổi trung bình nghiên cứu Nguyễn Mạnh Tuấn cs (2019) 58,7 tuổi(6) Thể trạng bệnh nhân nhỏ nghiên cứu khác Trong nghiên cứu tác giả Morbitzer K.A cs (2020) có cân nặng trung bình 80,5 ± 19,6 kg, chiều cao trung bình 171,2 ± 10,5 cm số khối trung bình 27,5 ± 6,7 kg/m2(7) Mối tương quan lượng tiêu hao lúc phương pháp khác Nghiên cứu MacDonald A cs (2003) ghi nhận mối tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) NLTHLN đo phương pháp CHNLGT với tính cơng thức có mức độ tương quan mạnh so với nghiên cứu Cụ thể, hệ số tương quan công thức ACCP 0,64, công thức Harris – Benedict 0,75 công thức Penn State 2003 0,81 Mối tương hợp lượng tiêu hao lúc phương pháp khác Sai số, giới hạn tương hợp Bảng Sai số, giới hạn tương hợp nghiên cứu(6,8) Trung bình sai số (ĐLC) KTC 95% sai số Giới hạn tương hợp Chúng ACCP -30,3 (276,7) -98,3 – 37,7 -572,2 – 512,0 Harris – Benedict -214,5 (246,2) -275,0 – -154,0 -697,0 – 267,9 Penn State 2003 128,2 (257,0) 65,0 – 191,3 -375,5 – 631,8 Nguyễn Mạnh Tuấn (2019) ACCP -167 -884 – 509 - Harris – Benedict -63,5 -540 – 413 - Zusman O (2018) ACCP 47,1 (557,7) 18,3 – 75,9 - Harris – Benedict -378,6 (434,4) -401,1 – -356,2 - Penn State 2003 -207,6 (453,9) -231,0 – -184,1 - 29 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Khi so với phương pháp CHNLGT, NLTHLN tính cơng thức ACCP có trung bình sai số -30,3 ± 277,0 kcal/ngày KTC 95% sai số -98,3 – 37,7 kcal/ngày Mặc dù trung bình sai số số âm cho thấy cơng thức ACCP có xu hướng dự đốn thấp mức NLTHLN, KTC 95% có chứa số khơng khiến kết luận xu hướng Cơng thức Harris – Benedict cho trung hồnh, ta thấy điểm nằm giới hạn tương hợp tập trung chủ yếu vùng có giá trị trung bình lớn, gợi ý khác biệt tăng lên trung bình tăng lên Mối tương quan tuyến tính có ý nghĩa thống kê điểm biểu đồ (r = -0,37, p = 0,002) khẳng định điều Nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Mạnh Tuấn cs (2019) với 92,9% trường hợp nằm giới hạn tương hợp(6) bình sai số -214,5 ± 246,2 kcal/ngày KTC 95% sai số trải rộng từ -275,0 đến - Biểu đồ Bland – Altman NLTHLN công thức Harris – Benedict phương 154,0 kcal/ngày Trong nghiên cứu chúng tôi, công thức Harris – Benedict cho kết dự đoán thấp NLTHLN thấp so với phương pháp CHNLGT Trung bình sai số công thức Penn State 2003 so với phương pháp đo CHNLGT 128,2 ± 257,0 kcal/ngày, với khoảng tin cậy 95% từ 65,0 đến 191,3 kcal/ngày Kết pháp CHNLGT cho thấy công thức Harris – Benedict dự đốn NLTHLN tốt cơng thức ACCP với 97,0% kết nằm khoảng giới hạn tương hợp Vì hầu hết điểm biểu đồ nằm đường có giá trị khác biệt không (trục tung), nên công thức Harris – Benedict có xu hướng dự đốn thấp NLTHLN Hơn nữa, mối tương quan cho thấy công thức Penn State 2003 có xu hướng dự đốn NLTHLN cao trung bình 128,2 kcal/ngày so với phương pháp CHNLGT Biểu đồ Bland – Altman Biểu đồ Bland – Atlman NLTHLN tính cơng thức ACCP so với đo phương pháp CHNLGT cho thấy tỉ lệ trường hợp nằm giới hạn tương hợp 92,4% Khi đối chiếu qua trục tung, ta thấy điểm biểu đồ phân bố đồng tuyến tính điểm biểu đồ (r = 0,53, p < 0,001) cho thấy công thức Harris – Benedict xu hướng dự đốn thấp giá trị NLTHLN mà dự đoán sai tăng lên giá trị NLTHLN tăng lên Nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu tác giả Nguyễn Mạnh Tuấn (2019)(6) Hơn nữa, xu hướng dự đoán sai tăng giá trị NLTHLN tăng ghi nhận nghiên cứu Flack K.D cs (2016) với tương quan có ý nghĩa thống kê điểm giá trị khơng, cơng thức ACCP khơng có xu hướng dự đoán thấp hay cao NLTHLN Khi đối chiếu xuống trục biểu đồ (r = -0,52, p < 0,01) Biểu đồ Bland – Altman NLTHLN cơng thức Penn State 2003 phương 30 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 pháp CHNLGT cho thấy công thức có khả dự đốn tốt có 97,0% điểm biểu đồ nằm khoảng giới hạn tương hợp Nhìn chung, cơng thức Penn State 2003 có xu hướng dự đoán cao NLTHLN Tuy nhiên, xu hướng giảm giá trị NLTHLN tăng lên mối tương quan có ý nghĩa thống kê với r = -0,32 p = 0,009 điểm hình V KẾT LUẬN Tương quan NLTHLN phương pháp CHNLGT cơng thức có ý nghĩa thống kê, với mức tương quan mức trung bình – yếu Mối tương hợp cơng thức Penn State 2003, Harris – Benedict tốt công thức ACCP TÀI LIỆU THAM KHẢO Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Xuyên, Phạm Thị Ngọc Thảo (2019), "Hướng Dẫn Dinh Dưỡng Trong Điều Trị Bệnh Nhân Nặng", Hội Dinh Dưỡng Lâm Sàng TPHCM McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al (2016), "Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)", JPEN J Parenter Enteral Nutr, 40(2), pp 159-211 Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al (2019), "ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit", Clin Nutr, 38(1), pp 48-79 Ndahimana D, Kim EK (2018), "Energy Requirements in Critically Ill Patients", Clin Nutr Res, 7(2), pp 81-90 Maday KR (2017), "The importance of nutrition in critically ill patients", JAAPA, 30(1), pp 32-37 Nguyễn Mạnh Tuấn (2019), "Đánh giá lượng tiêu hao bệnh nhân nằm hồi sức có phẫu thuật bụng phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp", Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Morbitzer KA, Wilson WS, Chaben AC, et al (2020), "Energy Expenditure in Critically Ill Adult Patients With Acute Brain Injury: Indirect Calorimetry vs Predictive Equations", Front Neurol, 10, pp 1426 Zusman O, Kagan I, Bendavid I, et al (2018), "Predictive equations versus measured energy expenditure by indirect calorimetry: A retrospective validation", Clin Nutr, 38(3), pp 1206-1210 31 ... tượng hợp 24 NLTHNL phương pháp đo với công thức ACCP Harris – Benedict(6) Vì vậy, nghiên cứu tiến hành để xác định mối tương hợp phương pháp đo lượng chuyển hóa gián tiếp cơng thức ước tính II... VẤN ĐỀ Phương pháp đo chuyển hóa lượng gián tiếp (CHNLGT), thông qua thiết bị liên kết với hệ thống ống thở, giúp đo đạc thông số lưu lượng O2, lưu lượng CO2 từ tính lượng tiêu hao lúc nghỉ (NLTHLN)... độ tương quan mạnh so với nghiên cứu Cụ thể, hệ số tương quan công thức ACCP 0,64, công thức Harris – Benedict 0,75 công thức Penn State 2003 0,81 Mối tương hợp lượng tiêu hao lúc phương pháp