HFmrEF đang chuyển dần từ phân nhóm suy tim chưa được quan tâm khảo sát sang đối tượng được chú ý do những đặc điểm quan trọng về cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và tiên lượng. Những bằng chứng gần đây đã thay đổi quan điểm điều trị từ kiểm soát triệu chứng, điều chỉnh yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc giống như HFpEF sang hướng tác động lên thần kinh thể dịch nhằm cải thiện tiên lượng tương tự như HFrEF.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM NHẸ HOÀN CHỈNH MẢNH GHÉP TRONG BỨC TRANH TOÀN THỂ Phạm Trương Mỹ Dung1, Trần Xuân Trường2, Nguyễn Văn Sĩ1,3 I LỊCH SỬ Suy tim mô tả lần y văn từ thời Hy Lạp cổ đại thực trở thành đại dịch toàn cầu Theo số liệu đến năm 2014, bệnh ảnh hưởng đến khoảng 26 triệu dân toàn giới diễn tiến ngày có xu hướng gia tăng Một khảo sát Hoa kỳ năm 2012 cho thấy chi phí y tế dành cho suy tim chiếm khoảng 10% chi phí y tế dành cho bệnh lý tim mạch dự báo chi phí tăng 127% năm 2030 Hiện nay, việc phân nhóm suy tim dựa phân suất tống máu thất trái (EF) đóng vai trò quan trọng vấn đề điều trị tiên lượng Trước đây, suy tim phân thành hai nhóm suy tim EF bảo tồn (HFpEF) suy tim EF giảm (HFrEF) với khác biệt đặc điểm lâm sàng, phương pháp điều trị tiên lượng Tuy nhiên thập kỷ gần đây, nhà lâm sàng nhận thấy xuất nhóm suy tim vừa có đặc điểm lâm sàng trung gian hai nhóm suy tim truyền thống, vừa có đặc điểm khác biệt Trong hướng dẫn Hội tim châu Âu (ESC) năm 2012, suy tim Bệnh viện Nhân dân Gia Định Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Chịu trách nhiệm chính: Phạm Trương Mỹ Dung Email: ptmydungdr@yahoo.com Ngày nhận bài: 15.9.2022 Ngày phản biện khoa học: 15.10.2022 Ngày duyệt bài: 10.11.2022 EF giảm định nghĩa với mức EF < 50% suy tim EF bảo tồn có EF > 50% Dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng trước cho thấy khác biệt hiệu điều trị tập trung thử nghiệm nhóm có EF thấp 35-40% mà khơng phải tất bệnh nhân có EF < 50% Vì thế, ESC 2012 xếp suy tim có mức EF khoảng 41-49% nằm nhóm EF giảm đề cập “vùng xám” Khác với quan điểm ESC, hướng dẫn chẩn đoán điều trị suy tim Trường môn tim mạch Hoa Kỳ/Hội tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) năm 2013 lại đề cập đến nhóm suy tim nhóm chuyển tiếp thuộc nhóm suy tim EF bảo tồn đặc điểm lâm sàng nhóm tương đồng với HFpEF Mãi đến năm 2016, ESC thức đề cập đến nhóm suy tim với vai trị nhóm suy tim riêng biệt với tên gọi suy tim EF trung gian (HFmrEF) Việc phân tích liệu từ nghiên cứu lâm sàng trước cho thấy hiệu chiến lược điều trị hai nhóm HFrEF HFpEF rõ ràng Kết cho thấy việc điều trị thuốc tác động lên thần kinh thể dịch có lợi nhóm HFrEF khơng mang lại lợi ích nhóm HFpEF Chiến lược điều trị chủ yếu nhóm suy tim HFpEF điều trị triệu chứng, điều trị bệnh loại trừ yếu tố thúc đẩy Tuy nhiên, liệu nhóm HFmrEF cịn cho kết không đồng Sự đời phân loại suy tim thực khiến nhóm suy tim HFmrEF nhận trọng Các khía cạnh dịch tễ học, nguyên, đặc điểm 57 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH tiên lượng nhóm suy tim ngày rõ ràng Những chứng làm thay đổi quan điểm chẩn đốn điều trị nhóm suy tim HFmrEF Trong hướng dẫn ESC công bố vào năm 2021 thay đổi tên gọi nhóm suy tim thành suy tim EF giảm nhẹ (trước suy tim EF trung gian) điểm đáng lưu ý khái niệm đề cập nhóm HFmrEF suy tim có phân suất tống máu giảm nhẹ bao gồm nhóm HFrEF có EF cải thiện nhóm HFpEF có EF suy giảm II TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Trong hướng dẫn chẩn đoán điều trị suy tim ESC 2016, lần tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim HFmrEF đưa cách rõ ràng, bao gồm Có triệu chứng và/ dấu hiệu suy tim EF khoảng 40-49% 1- Tăng peptide lợi niệu (BNP ≥ 35 pg/mL NT-proBNP ≥ 125 pg/mL) 2- Ít yếu tố sau siêu âm tim a Dày thất trái lớn nhĩ trái b Rối loạn chức tâm trương thất trái Những yếu tố chẩn đoán cho thấy dường nhóm suy tim HFmrEF xem gần nhóm HFpEF nhóm HFrEF Tuy nhiên, đến năm 2021, có thay đổi lớn quan điểm chẩn đoán suy tim HFmrEF, chủ yếu dựa vào giá trị EF (EF 41-49%) mà quan tâm đến yếu tố khác peptide lợi niệu thay đổi cấu trúc tim Điều tương đồng với quan điểm chẩn đốn nhóm HFrEF từ trước đến Kết xây dựng từ chứng từ thử 58 nghiệm lâm sàng cho thấy việc nhìn nhận HFmrEF theo HFrEF có lợi III DỊCH TỄ HỌC Dựa thử nghiệm lâm sàng sổ gần đây, tỷ lệ HFmrEF vào khoảng 13%-24% nhóm suy tim Tại khu vực châu Âu, tỷ lệ mắc HFmrEF vào khoảng 1-9/1000 người/ năm tỷ lệ mắc rơi vào khoảng 10-25% Trong đó, khu vực châu Á, HFmrEF có xu hướng thấp thơng qua phân tích nghiên cứu CHART-2 Nhật Bản, thử nghiệm ANZCTR New Zeland Singapore, tỷ lệ mắc HFmrEF 17,1%, 13% Tại khu vực Bắc Mỹ, phân tích xu hướng sổ GWTG-HF (Get With The Guidelines-Heart Failure) cho thấy tỉ lệ HFmrEF tương đối ổn định khoảng thời gian 2005-2010 (13-15%) Vào năm 2017, sổ SwedeHF với 42.061 bệnh nhân suy tim, HFmrEF chiếm tỷ lệ 21% Tương tự, kết phân tích phù hợp với tỷ lệ HFmrEF sổ ESC-HFLT (24%), thử nghiệm CHARM (17%), OPTIMIZE-HF (19,5%), ALARM-HF (25%) IV SINH LÝ BỆNH HFrEF HFpEF coi hai thực thể sinh lý bệnh riêng biệt Rối loạn chức tâm thu rối loạn chức tâm trương thường tồn dù HFrEF hay HFpEF (1) HFmrEF thành phần HFpEF, ngày có nhiều chứng HFrEF HFpEF hai hội chứng khác sinh lý bệnh Khuyến cáo ESC năm 2016 cho HFmEF có rối loạn nhẹ chức tâm thu lẫn tâm trương Tuy nhiên, tại, sinh TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 lý bệnh HFmrEF chưa thấu hiểu hoàn toàn Theo tác giả Jasper Tromp tương quan dấu ấn sinh học bệnh cảnh suy tim cấp giá trị EF, bệnh sinh HFmrEF phối hợp trung gian sức căng thành tim HFrEF tình trạng viêm HFpEF Ngồi ra, chế chuyển hóa đóng vai trị quan trọng hình thành HFmrEF Trong nghiên cứu TIMECHF, mức NT-proBNP nhóm HFmrEF tăng tương tự với nhóm HFrEF cao đáng kể so với nhóm HFpEF Hơn nữa, định hướng điều trị theo NT-proBNP cho thấy có lợi ích nhóm HFrEF HFmrEF so với liệu pháp tiêu chuẩn, điều khơng nhận thấy nhóm HFpEF Trong nghiên cứu khác, kết cho thấy việc kích hoạt hệ thống tế bào thần kinh đóng vai trò quan trọng HFmrEF với biểu kích hoạt giao cảm có liên quan đến kết bất lợi HFmrEF Điều cho thấy hệ thống thần kinh thể dịch đóng vai trị chế bệnh sinh HFmrEF (2) Nhìn chung, theo nghiên cứu chế sinh lý bệnh nhóm HFmrEF phối hợp nhóm HFrEF HFpEF Mặc dù đa dạng chế bệnh sinh nguyên nhân góp phần thúc đẩy tiến triển nhóm HFmrEF, cần phải có chứng rõ ràng nghiên cứu sâu (1) V ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Hầu hết nghiên cứu trước HFmrEF có đặc điểm lâm sàng mức trung gian nhóm HFrEF HFpEF gần với nhóm HFpEF Những đặc điểm bao gồm tuổi cao, nữ giới, nhiều bệnh đồng mắc, xét nghiệm (creatinine, BNP/NT-pro-BNP, troponin) thuốc sử dụng Mặt khác, HFmrEF có tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục cao, điều lại tương đồng với nhóm HFrEF (3) Tuy nhiên, phân tích tổng hợp Lauritsen, đặc điểm lâm sàng HFmrEF hồn tồn trung gian có khác biệt đáng kể bệnh nhân HFmrEF HFrEF bệnh nhân HFmrEF HFpEF Bệnh nhân HFmrEF lớn tuổi nhóm HFrEF trẻ nhóm HFpEF Tỷ lệ nam giới tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục HFmrEF thấp nhóm HFrEF, cao so với nhóm HFpEF Tỷ lệ bệnh đồng mắc tăng huyết áp, đái tháo đường, rung nhĩ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính người bị HFmrEF thấp so với HFpEF, cao so với bệnh nhân bị HFrEF Bệnh nhân HFmrEF có chức thận tốt đáng kể so với bệnh nhân HFpEF HFrEF Một xu hướng khác cho thấy đặc điểm lâm sàng HFmrEF trộn lẫn nhiều đặc điểm nhóm suy tim khác Cụ thể bệnh nhân HFmrEF tương tự HFrEF tỷ lệ tăng huyết áp tiền sử bệnh thận mạn tính, giống HFpEF mức huyết áp tâm thu cao hơn, mức huyết áp cao hơn, tần suất suy tim NYHA II-IV thấp hơn, tần suất rung nhĩ tiền sử suy tim trước cao Nhìn chung, HFmrEF cho thấy xu hướng ngày trẻ hóa dần thường gặp nam giới so sánh với nhóm HFpEF Nghiên cứu Bhambhani cho thấy yếu tố gồm lớn tuổi, giới tính nam, huyết áp tâm thu cao, mắc tăng huyết áp, đái tháo đường tiền sử nhồi máu tim dự đoán tiến triển thành HFmrEF tương lai Nhồi máu tim tăng nguy hình thành HFmrEF gấp hai lần Sự tăng dấu ấn sinh học có tác động đến hình thành HFmrEF 59 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH tìm thấy peptit lợi niệu natri, cystatin-C troponin-hs (3) Mặc dù lâm sàng, HFmrEF dường gần với HFpEF có đặc điểm giống với HFrEF Nghiên cứu ESC-HF-LT cho nguyên nhân HFmrEF tương tự HFrEF, bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bệnh tim giãn nở Tương tự, nghiên cứu TIMECHF, nguyên nhân HFmrEF HFrEF bệnh động mạch vành, nguyên nhân HFpEF bệnh tim tăng huyết áp Trong nghiên cứu ALARMHF, HFmrEF HFrEF có nhiều khả phải nhập viện hội chứng mạch vành cấp tính so với người bị HFpEF Một vài nghiên cứu khác cho thấy tiền sử nhồi máu tim phổ biến HFmrEF HFrEF so sánh với HFpEF VI ĐIỀU TRỊ Trước điểm cốt lõi điều trị thuốc theo khuyến cáo nhóm HFrEF ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (ACEI/ARB), chẹn thụ thể beta thuốc đối kháng thụ thể aldosterone (MRA) Vào năm 2014, sacubitril/valsartan (ARNI) năm 2019, ức chế kênh đồng vận natri-glucose (SGLT2) chứng minh có lợi ích nhóm Trái với HFrEF, ESC 2021 chưa có hướng dẫn chuyên biệt thuộc nhóm I nhóm IIa điều trị giúp cải thiện dự hậu HFmrEF Các chứng có việc điều trị nhóm HFmrEF dựa phân tích hậu kỳ nghiên cứu bao gồm phần tồn nhóm EF 40% đến 50% Đối kháng thụ thể aldosterone Thử nghiệm gần đánh giá hiệu chẹn thần kinh thể dịch suy tim có EF ≥ 45% TOPCAT Trong nghiên cứu này, 60 khơng có hiệu từ spironolactone kết cục tiên phát gộp Tuy nhiên, có giảm tỉ lệ nhập viện suy tim nhóm điều trị Hơn nữa, có tương tác đáng kể điều trị EF, với lợi ích cao nhóm EF từ 45% đến 50% Với kết TOPCAT, ACC/AHA Cục quản lý thực phẩm dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đưa khuyến cáo nhóm dân số suy tim có EF ≥ 45%, thuốc đối kháng aldosterone xem xét để giảm tỉ lệ nhập viện Trong tương lai gần, chứng quan trọng lợi ích tiềm MRA có nhóm suy tim EF > 40% thơng qua hai nghiên cứu pha III SPIRIT-HFpEF (2016) SPIRIT-HF (2017) (4) Ức chế hệ renin-angiotensinaldosterone Trong thử nghiệm CHARM-Programme đánh giá hiệu candesartan suy tim có EF > 40% (HFmrEF chiếm 17%), candesartan giảm đáng kể nguy tử vong tim mạch nguy nhập viện suy tim hai nhóm HFrEF HFmrEF Trái lại, thử nghiệm I-PRESERVE irbesartan khảo sát suy tim có EF ≥ 45% khơng cho thấy lợi ích Tuy nhiên, EF trung bình lại cao I-PRESERVE (59%) so với CHARM-Preserved (54%) (5) Mặc khác, hai thử nghiệm pha III PEACE PEP-CHF khảo sát vai trị ACEI (trandolapril perindopril) nhóm suy tim EF > 40%, kết phân tích có xu hướng không làm giảm nguy tử vong tim mạch, nguy tử vong chung nhập viện suy tim hai nhóm thuốc Đối với nghiên cứu quan sát, kết đáng lưu tâm Trong OPTIMIZE-HF, ACEI/ARB chẹn thụ thể beta khơng có lợi ích nhóm HFmEF TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 HFpEF Mặc dù khởi trị chẹn thụ thể beta có liên quan đến cải thiện tiên lượng HFrEF, phương thức khơng có lợi nhóm có EF ≥ 40% Sacubitril/valsartan Trong phân tích nhóm PARAGON-HF suy tim có EF ≥ 45% điều trị với ARNI, kết phân tích cho thấy giảm 22% tỷ lệ tử vong tỷ lệ nhập viện tim mạch so sánh với nhóm valsartan Bên cạnh kết hợp liệu thử nghiệm PARAGON-HF PARADIGM-HF, ARNI giúp giảm tỷ lệ nhập viện suy tim, đặc biệt nhóm HFmrEF (6) Chẹn thụ thể beta Mặc dù sổ OPTIMIZE-HF, chẹn thụ thể beta chứng minh khơng có lợi ích điều trị suy tim nhóm HFmrEF HFpEF Tuy nhiên, phân tích gộp BBMETA-HF cho thấy lợi ích nhóm thuốc với giảm nguy tử vong nguyên nhân, tử vong tim mạch nhóm HFmrEF HFrEF có nhịp xoang Chẹn thụ thể beta cải thiện kết cục lâm sàng giảm tỷ lệ tử vong hai nhóm HFmrEF HFrEF nghiên cứu CHART-2 Trong sổ SwedeHF, thuốc chẹn thụ thể beta làm giảm tỷ lệ tử vong vòng năm nhóm HFmrEF có bệnh mạch vành kèm theo Ngoài ra, nghiên cứu hồi cứu cho thấy chẹn thụ thể beta làm giảm tỷ lệ tử vong lúc nhập viện nhóm HFmrEF sau nhồi máu tim cấp Ức chế kênh đồng vận natri-glucose Ức chế SGLT2 vừa xem tứ trụ điều trị tảng HFrEF, thông qua thử nghiệm EMPEROR-Reduced (empagliflozin) thử nghiệm DAPA-HF (dapagliflozin) (7) Những kết tương tự chứng minh nhóm HFmrEF HFpEF thử nghiệm EMPERORPreserved (8) Chúng ta cần chờ đợi thêm kết từ nghiên cứu tiềm tương lai Với tất chứng trên, thấy nghiên cứu góp phần cung cấp thêm nhiều kiến thức dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, tiên lượng hiệu điều trị tiềm nhóm HFmrEF Nhìn chung, tranh tổng thể cho thấy quan điểm ủng hộ nhóm HFmrEF gần giống với HFrEF HFpEF, đặc biệt yếu tố nguyên đáp ứng điều trị Một điểm đáng lưu ý khái niệm đề cập hội nghị thường niên ESC 2021 nhóm HFmrEF bao gồm nhóm HFrEF có EF cải thiện nhóm HFpEF có EF suy giảm, góp phần lý giải cho việc HFmrEF có số đặc điểm lâm sàng tương đồng nhóm HFrEF HFpEF Mặc dù đưa khuyến cáo mạnh mẽ I IIa, chuyên gia đồng thuận lợi ích ACEI/ARB, chẹn thụ thể beta, thuốc đối kháng thụ thể aldosterone ARNI, ức chế SGLT2 điều trị giảm tỉ lệ nhập viện tỷ lệ tử vong chung VII TIÊN LƯỢNG Tỷ lệ tử vong Trước ESC 2016 đời, hầu hết liệu nhóm suy tim HFmrEF đến từ phân tích phụ nghiên cứu điều tra đặc điểm HFpEF từ liệu nhóm HFrEF có chức tâm thu phục hồi Kết cho thấy tỉ lệ tử vong 61 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH cao nhóm HFrEF tương tự hai nhóm HFmrEF HFpEF Trong OPTIMIZE-HF, kết cho thấy khơng có khác biệt nhóm có EF < 40% nhóm có EF ≥ 40% tỷ lệ tử vong vòng 60 đến 90 ngày tỷ lệ tái nhập viện tử vong nội viện cao HFrEF so với nhóm cịn lại Khi tiến hành so sánh nhóm HFpEF HFmrEF nghiên cứu, khơng có khác biệt kết Trong nghiên cứu ADHERE, tỉ lệ tử vong nội viện 4.7% EF < 25%, 3.4% EF 25%-40%, 3.2% EF 41%-54% 3.0% người có EF ≥ 55% Dữ liệu từ GWTG-HF năm 2014 cho thấy HFmrEF có tỉ lệ tử vong 30 ngày năm nằm nhóm HFpEF nhóm HFrEF Một phân tích gộp cho thấy nguy tử vong hiệu chỉnh tăng lên dần với 5% đến 10% EF giảm nhóm có EF 40% khơng khác biệt nhóm có EF > 40% Tương tự nghiên cứu CHARM, tỉ suất nguy hiệu chỉnh 1.31 tử vong nguyên nhân giảm 10% EF nhóm EF < 45% Xu hướng nhận thấy nghiên cứu sau Trong liệu ESCHF-LT năm 2017, tỷ lệ tử vong thời điểm năm 8,8% HFrEF, 7,6% HFmrEF 6,4% HFpEF Nghiên cứu CHART-2 cho thấy tỷ lệ tử vong nguyên nhân tử vong tim mạch hai nhóm HFmrEF HFpEF khơng có khác biệt thấp so với HFrEF Nghiên cứu CHARM preserved cho thấy tỷ lệ tử vong tim mạch tử vong nguyên nhân tương tự HFmrEF HFpEF thấp đáng kể so với HFrEF Tỷ lệ tái nhập viện 62 Ngày nay, nhập viện suy tim vấn đề quan tâm ảnh hưởng đến chất lượng sống làm tăng nguy mắc biến cố xấu Trong sổ GWTGHF, tỉ lệ tái nhập viện nguyên nhân HFmrEF 20.9% 30 ngày 63.2% năm, tương tự với nhóm HFpEF cao so với HFrEF Tuy nhiên, tỉ lệ tái nhập viện bệnh tim mạch HFmrEF (11.3% 30 ngày 41.6% năm) cao người HFpEF gần nhóm HFrEF Tỉ lệ tái nhập viện suy tim nằm mức trung gian nhóm HFmEF so với nhóm HFrEF HFpEF Một nghiên cứu phân tích đa trung tâm cho thấy nguy nhập viện suy tim HFmrEF thấp đáng kể so với HFrEF cao so với nhóm HFpEF VIII KẾT LUẬN HFmrEF chuyển dần từ phân nhóm suy tim chưa quan tâm khảo sát sang đối tượng ý đặc điểm quan trọng chế bệnh sinh, biểu lâm sàng tiên lượng Những chứng gần thay đổi quan điểm điều trị từ kiểm soát triệu chứng, điều chỉnh yếu tố nguy bệnh đồng mắc giống HFpEF sang hướng tác động lên thần kinh thể dịch nhằm cải thiện tiên lượng tương tự HFrEF Mặc dù hướng dẫn điều trị suy tim chưa có khuyến cáo mức độ mạnh cho HFmrEF với mức độ chứng ngày có nhiều từ nghiên cứu tiềm năng, phân nhóm suy tim ngày hiểu rõ trở thành mảnh ghép hoàn chỉnh cho tranh tổng thể TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tanai E, Frantz S Pathophysiology of Heart Failure Compr Physiol [Internet] 2016 Jan [cited 2021 Oct 30];6(1):187– 214 Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.10 02/cphy.c140055 Vergaro G, Aimo A, Prontera C, Ghionzoli N, Arzilli C, Zyw L, et al Sympathetic and renin-angiotensinaldosterone system activation in heart failure with preserved, mid-range and reduced ejection fraction Int J Cardiol [Internet] 2019 Dec [cited 2021 Oct 30];296:91–7 Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31443984/ Bhambhani V, Kizer JR, Lima JAC, Harst P van der, Bahrami H, Nayor M, et al Predictors and outcomes of heart failure with mid-range ejection fraction Eur J Heart Fail [Internet] 2018 Apr [cited 2021 Oct 29];20(4):651–9 Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29226491/ Uppsala University Spironolactone Initiation Registry Randomized Interventional Trial in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction - Full Text View - ClinicalTrials.gov [Internet] [cited 2021 Nov 1] Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02901 184 Palazzuoli A, Beltrami M Are HFpEF and HFmrEF So Different? The Need to Understand Distinct Phenotypes Front Cardiovasc Med 2021 May 21;0:397 Solomon SD, Vaduganathan M, L Claggett B, Packer M, Zile M, Swedberg K, et al Sacubitril/Valsartan Across the Spectrum of Ejection Fraction in Heart Failure Circulation [Internet] 2020 [cited 2021 Oct 16];141(5):352–61 Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31736342/ Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, et al Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure N Engl J Med [Internet] 2020 Oct [cited 2021 Nov 1];383(15):1413–24 Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32865377/ Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction N Engl J Med [Internet] 2021 Oct 14 [cited 2021 Nov 15];385(16):1451–61 Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34449189/ 63 ... giảm nhẹ (trước suy tim EF trung gian) điểm đáng lưu ý khái niệm đề cập nhóm HFmrEF suy tim có phân suất tống máu giảm nhẹ bao gồm nhóm HFrEF có EF cải thiện nhóm HFpEF có EF suy giảm II TIÊU CHUẨN... nhóm suy tim ngày rõ ràng Những chứng làm thay đổi quan điểm chẩn đốn điều trị nhóm suy tim HFmrEF Trong hướng dẫn ESC công bố vào năm 2021 thay đổi tên gọi nhóm suy tim thành suy tim EF giảm nhẹ. .. nhóm suy tim EF > 40%, kết phân tích có xu hướng khơng làm giảm nguy tử vong tim mạch, nguy tử vong chung nhập viện suy tim hai nhóm thuốc Đối với nghiên cứu quan sát, kết đáng lưu tâm Trong OPTIMIZE-HF,