Một số yếu tố liên quan tới hành vi dọa tự tử tại khoa chống độc, bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội ppt

TCNCYH 19 (3) - 2002 Một số yếu tố liên quan tới hành vi doạ tự tử tại khoa Chống độc, bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội Trần Thị Thanh Hơng 1 , Guo-Xin Jiang 2 , Danuta Wasserman 2 , Nguyễn Văn Tờng 1 , Phạm Thị Minh Đức 1 , Hans Rosling 2 1 Trờng Đại học Y Hà Nội 2 Viện Karolinska - Thuỵ Điển Nghiên cứu hồi cứu trên 511 bệnh nhân doạ tự tử điều trị tại khoa Chống độc, bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/01/1999 đến ngày 30/4/2001. Kết quả cho thấy: 48,7% số bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 15 - 24 tuổi. Tỷ suất nữ/nam ở thành thị (2,1:1) cao hơn so với ở nông thôn (1,2:1) với p < 0,01. Doạ tử tử thờng gặp ở học sinh - sinh viên (24,7%), những ngời nội trợ (20,8%) và nông dân (19,8%). Hành vi doạ tự tử thờng gặp vào tháng 4 và có sự khác biệt giữa thành thị và nông thôn (p <0,05). Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến hành vi doạ tự tử là do các xung đột trong gia đình. Sử dụng thuốc ngủ, thuốc an thần là cách thờng đợc dùng ở thành thị trong khi thuốc trừ sâu là cách thức gặp nhiều ở nông thôn. I. Đặt vấn đề Hành vi tự tử không chỉ là một vấn đề sức khoẻ hay vấn đề xã hội mà nó còn liên quan tới các yếu tố về văn hoá, mối liên quan giữa cá thể và sự chấp nhận của cộng đồng. Hành vi tự tử đợc chia thành 2 loại: tự tử và doạ tự tử. Hành vi tự tử là những hành động tự gây hại đến bản thân và dẫn đến cái chết. Hành vi doạ tự tử bao gồm những hành động tự làm nguy hiểm đến tính mạng nhng không dẫn đến cái chết. Marusic và Farmer [2] đã chỉ ra rằng hành vi doạ tự tử và tự tử là hậu quả của sự tơng tác phức tạp giữa các yếu tố về sinh học (thiếu hụt serotonin), y học (trầm cảm), tâm lý (mất hy vọng), xã hội (sự cách ly với xã hội), văn hoá (mối quan hệ trong gia đình) và các yếu tố về kinh tế (thất nghiệp). Theo thống kê của Bộ Y tế, tự tử là một trong mời nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cao nhất trong bệnh viện tại Việt Nam [1]. Ngoài các số liệu thống kê tại bệnh viện, không có nguồn thông tin nào có thể cho biết chính xác tỷ lệ doạ tự tử tại cộng đồng. Cho tới nay, vẫn cha có nhiều nghiên cứu tìm hiểu về các yếu tố liên quan tới hành vi tự tử, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm : Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới hành vi doạ tự tử của các bệnh nhân vào khoa Chống độc bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/01/1999 đến 30/4/2001. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng: Các bệnh nhân có hành vi doạ tự tử vào điều trị tại khoa Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/01/1999 đến ngày 30/4/2001. 2. Phơng pháp: Nghiên cứu hồi cứu dựa vào bệnh án của các trờng hợp có hành vi doạ tự tử vào khoa Chống độc bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/01/1999 - 30/4/2001. Các thông tin trong bệnh án đợc thu thập dựa trên mẫu thu thập thông tin. Chỉ thu thập bệnh án của những bệnh nhân đợc xác định chắc chắn có hành vi doạ tự tử. TCNCYH 19 (3) - 2002 3. Biến số nghiên cứu: Mẫu thu thập thông tin đợc phát triển nhằm thu thập đợc các thông tin về : giới, tuổi, nơi ở thời điểm vào bệnh viện, nghề nghiệp, ngày xảy ra hành động tự tử, giờ xảy ra hành động tự tử, phơng thức dùng để tự tử. Phơng thức dùng để tự tử đợc phân loại theo Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10). 4. Xử lý số liệu Các số liệu đợc phân tích bằng phần mềm EPI INFO. Sử dụng test 2 để so sánh giữa 2 tỷ lệ, Fisherexact test khi cỡ mẫu nhỏ, và sử dụng test t để so sánh cho các biến liên tục. III. Kết quả Có 511 bệnh nhân tơng ứng với 515 lần có hành vi doạ tự tử (có 2 bệnh nhân doạ tự tử 2 lần và 1 bệnh nhân doạ tự tử 3 lần). 1. Phân bố theo tuổi, giới và khu vực sinh sống: 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 <15 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 >= 65 Nhom tuoi So benh nhan Nam Nu Biểu đồ 1. Phân bố các bệnh nhân doạ tự tử theo tuổi và giới - Tỷ lệ doạ tự tử ở nữ (322 bệnh nhân, 63,0%) cao hơn hẳn so với nam (189, 37,0%). - Tuổi trung bình của các đối tợng nghiên cứu là 28,3 12,9. - Tuổi trung bình với nam là 27,6 11,6 và 28,6 11,6 cho nữ giới (p > 0,05). - Tỷ lệ doạ tự tử cao nhất ở nhóm tuổi từ 15 - 24 (48,7%) và tỷ lệ này giảm dần theo tuổi (Biểu đồ 1) - Tỷ lệ nam : nữ ở thành thị (2,1:1) cao hơn ở nông thôn (1,2:1) (p = 0,001). - Tỷ lệ bệnh nhân sống ở khu vực thành thị chiếm 2/3 tổng số (64,4%) với tuổi trung bình là 27,7 12,3, trong khi tuổi trung bình của các đối tợng doạ tự tử tại vùng nông thôn là 29,2 13,8 (p = 0,2). 2. Phân bố theo nghề nghiệp TCNCYH 19 (3) - 2002 Bảng 1: Phân bổ nghề nghiệp các bệnh nhân doạ tự tử theo giới và nơi sống Thành thị Nông thôn Nghề nghiệp Nam (%) Nữ (%) Tổng (%) Nam (%) Nữ (%) Tổng (%) Nội trợ 27 (25,7) 63 (29,6) 90 (28,3) 3 (3,7) 10 (10,7) 13 (7,4) Học sinh và sinh viên 32 (30,5) 71 (33,3) 113 (32,4) 12 (14,7) 17 (18,2) 29 (16,6) Bán hàng 4 (3,8) 21 (9,8) 25 (7,9) 1 (1,2) 2 (2,2) 3 (1,7) Trí thức, nghệ sỹ 7 (6,7) 11 (5,2) 18 (5,7) 0 (0,0) 1 (1,0) 1 (0,6) Công nhân 12 (11,4) 4 (1,9) 16 (5,0) 4 (4,8) 3 (3,3) 7 (4,0) Nghỉ hu 4 (3,8) 14 (6,6) 18 (5,7) 6 (7,2) 4 (4,4) 10 ( 5,7) Nghề thủ công 3 (2,9) 11 (5,2) 14 (4,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Nhân viên văn phòng 2 (1,9) 8 (3,7) 10 (3,1) 2 (2,5) 0 (0,0) 2 (1,1) Bộ đội, công an 1 (0,9) 1 (0,5) 2 (0,6) 5 (6,1) 0 (0,0) 5 (2,9) Nông dân 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 47 (57,3) 51 (54,8) 98 (56,0) Khác 13 (12,4) 9 (4,2) 22 (6,9) 2 (2,5) 5 (5,4) 7 (4,0) Tổng 105 (100,0) 213 (100,0) 318 (100,0) 82 (100,0) 93 (100,0) 175 (100,0) Hơn một nửa số bệnh nhân sống ở thành thị là học sinh, sinh viên và nội trợ trong khi ở nông thôn thì chủ yếu các bệnh nhân là nông dân (56%) (Bảng 1). 3. Phân bố theo tháng trong năm 0 10 20 30 40 50 M ot Hai Ba Tu Nam Sau Bay Ta m Chi n Muoi M uo i mo t M u oi ha i Thang So lan Nam Nu * 417 sự kiện, không tính các trờng hợp của 4 tháng năm 2001 Biểu đồ 2. Sự phân bổ theo tháng của các sự kiện doạ tự tử* Hành vi doạ tự tử xuất hiện nhiều nhất vào tháng 4 và ít nhất vào tháng 1 (Biểu đồ 2). Trong tháng 4, có sự khác biệt giữa tỷ lệ doạ tự tử ở thành thị (13,1%) và nông thôn (6,4%) (p < 0,05). TCNCYH 19 (3) - 2002 4. Phân bố theo giờ trong ngày 0 5 10 15 20 25 0 - 0 .59 2 - 2 .59 4 - 4 .59 6 - 6 .59 8 - 8 .59 10 - 10. 59 12 - 12 .59 14 - 14 .59 16 - 1 6.59 18 - 18.59 20 - 20.59 22 - 22.59 Gio So lan Nam Nu Biểu đồ 3. Phân bổ của hành vi doạ tự tử theo các giờ trong ngày Hành vi doạ tự tử thờng xảy ra vào khoảng thời gian từ 9 giờ đến trớc nửa đêm và tơng đối giống nhau giữa nam và nữ (Biểu đồ 3). Trong khoảng thời gian này, trung bình cứ 1 giờ có 22,5 hành vi doạ tự tử, còn với khoảng thời gian còn lại trong ngày trung bình cứ 1 giờ có 6,4 hành vi doạ tự tử ( p < 0,01). 5. Phân bố theo nguyên nhân Bảng 2: Phân bổ nguyên nhân của hành vi tự tử theo giới và nơi sống Thành thị Nông thôn Nguyên nhân Nam %) Nữ (%) Tổng (%) Nam (%) Nữ (%) Tổng (%) Mâu thuẫn trong gia đình 57 (63,3) 158 (83,2) 215 (70,7) 44 (62,0) 62 (73,8) 106 (68,4) với vợ/chồng, ngời yêu 14 (15,5) 86 (45,3) 100 (35,7) 18 (25,4) 28 (33,3) 46 (29,7) với bố, mẹ 24 (26,7) 42 (22,1) 66 (23,6) 12 (16,9) 14 (16,7) 26 (16,8) với anh, chị em 9 (10,0) 4 (2,1) 13 (4,6) 2 (2,8) 6 (7,1) 8 (5,2) với con cái 1 (1,1) 6 (3,2) 7 (2,5) 2 (2,8) 3 (3,6) 5 (3,2) với các thành viên khác trong gia đình 9 (10,0) 20 (10,5) 29 (10,3) 10 (14,1) 11 (13,1) 21 (13,5) Do bệnh tật (tâm thần và các bệnh khác) 10 (11,1) 16 (8,4) 26 (9,3) 15 (21,1) 13 (15,5) 28 (18,1) Các vấn đề về kinh tế 5 (5,6) 4 (2,1) 9 (3,2) 3 (4,2) 0 (0,0) 3 (1,9) Nghiện ma tuý 6 (6,7) 0 (0,0) 6 (2,2) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Có vấn đề trong học tập 2 (2,2) 4 (2,1) 6 (2,2) 0 (0,0) 2 (2,4) 2 (1,3) Nghiện rợu 2 (2,2) 0 (0,0) 2 (0,7) 2 (2,8) 0 (0,0) 2 (1,3) Khác 8 (8,9) 8 (4,2) 16 (5,7) 7 (9,9) 7 (8,3) 14 (9,0) Tổng 90 (100,0) 190 (100,0) 280 (100,0) 71 (100,0) 84 (100,0) 155 (100,0) TCNCYH 19 (3) - 2002 Bảng 2 cho thấy trong số 435 trờng hợp doạ tự tử xác định đợc nguyên nhân dựa vào bệnh án, hầu hết là do các mâu thuẫn trong gia đình (73,8%) và thờng gặp là mâu thuẫn với vợ/chồng, ngời yêu, bố mẹ. Mâu thuẫn trong gia đình là nguyên nhân gặp chủ yếu ở nữ giới (80,3%), ít hơn ở nam giới (62,7%) (p < 0,001). Tỷ lệ bệnh nhân doạ tự tử do mắc bệnh tâm thần hoặc các bệnh khác ở nông thôn gấp hai lần so với thành thị (p < 0,01). 6. Phân bố theo cách doạ tự tử Bảng 3: Sự phân bố cách doạ tự tử theo giới và nơi sống (phân loại ICD 10) Thành thị Nông thôn Nam (%) Nữ (%) Tổng (%) Nam (%) Nữ (%) Tổng (%) X 60 53 (49,5) 131 (58,5) 184 (55,6) 13 (15,5) 30 (30,6) 43 (23,6) X 61 22 (20,6) 49 (21,9) 71 (21,4) 10 (11,9) 13 (13,3) 23 (12,6) X 62 1 (0,9) 0 (0,0) 1 (0,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) X 63 3 (2,8) 1 (0,4) 4 (1,2) 1 (1,2) 0 (0,0) 1 (0,5) X 64 3 (2,8) 11 (4,9) 14 (4,2) 1 (1,2) 2 (2,0) 3 (1,6) X 65 0 (0,0) 3 (1,3) 3 (0,9) 1 (1,2) 1 (1,0) 2 (1,1) X 66 0 (0,0) 1 (0,4) 1 (0,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) X 68 20 (18,7) 26 (11,6) 46 (13,9) 54 (64,3) 50 (51,0) 104 (57,1) X 70 2 (1,9) 1 (0,4) 3 (0,9) 4 (4,8) 0 (0,0) 4 (2,2) X 80 1 (0,9) 0 (0,0) 1 (0,3) 0 (0,0) 1 (1,0) 1 (0,5) X 83 1 (0,9) 0 (0,0) 1 (0,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) X 84 1 (0,9) 1 (0,4) 2 (0,6) 0 (0,0) 1 (1,0) 1 (0,5) Tổng 107 (100,0) 224 (100,0) 331 (100,0) 84 (100,0) 98 (100,0) 182 (100,0) Bảng 3 cho thấy hơn một nửa số trờng hợp doạ tự tử (77,0%) xảy ra ở thành thị là do sử dụng các thuốc gây ngủ và hạ sốt (X 60) và doạ tự tử bằng các thuốc an thần, barbituric (X 61) trong khi đó 57,1% các trờng hợp ở nông thôn đợc xác định là doạ tự tử bằng thuốc trừ sâu hoặc các hoá chất khác dùng trong nông nghiệp (X68). IV. Bàn luận 1. Một số vấn đề về phơng pháp Các kết quả nghiên cứu này không bao gồm tất cả các trờng hợp doạ tự tử tại cộng đồng vì thông tin thu đợc chỉ từ các bệnh án đã có sẵn của 1 bệnh viện, vì vậy vẫn còn có những trờng hợp doạ tự tử tại cộng đồng nhng bản thân họ không bao giờ nghĩ tới việc đến bệnh viện để điều trị [7]. Hơn nữa, các bệnh nhân doạ tự tử có thể đến điều trị tại các bệnh viện khác ở Hà Nội. Hành vi tự tử không chỉ có thể quan sát đợc ở bệnh viện mà còn có thể thấy đợc ở một số nơi khác nh trong nhà tù, các cơ sở y tế t nhân. Trong một số trờng hợp, rất khó xác định đó là hành vi doạ tự tử hay ngộ độc, đặc biệt là trong các trờng hợp mà bệnh nhân sử dụng các thuốc thờng dùng nh paracetamol. TCNCYH 19 (3) - 2002 Mặt khác, bệnh nhân và gia đình của họ không bao giờ muốn nói cho các bác sỹ về nguyên nhân của hành động này. Mặc dù nghiên cứu này không thể tính đợc tỷ lệ hiện mắc cũng nh tỷ lệ mới mắc của hành vi doạ tự tử tại cộng đồng do chỉ dựa trên các số liệu tại 1 bệnh viện nhng đây cũng là bớc đầu tìm hiểu về một số đặc điểm của hành vi doạ tự tử tại Việt Nam để có thể đi tiếp các phân tích sâu hơn. 2. Các đặc điểm của hành vi doạ tự tử Hành vi doạ tự tử thờng xảy ra ở ngời trẻ tuổi và ở nữ giới. Các bệnh nhân chủ yếu thuộc nhóm tuổi 15-34 tuổi. Đặc điểm này cũng tơng tự với các quốc gia khác trên thế giới [2]. Một số lợng lớn bệnh nhân đã sử dụng thuốc trừ sâu hay các hóa chất trong nông nghiệp. Tình trạng này liên quan với việc kiểm soát các chất độc này cha đợc chặt chẽ. Không thấy trờng hợp nào sử dụng các loại súng cho việc doạ tự tử vì ở Việt Nam việc kiểm soát súng rất chặt chẽ, các loại súng chỉ đợc dùng cho cảnh sát và quân đội. Số bệnh nhân doạ tự tử do nghiện ruợu hay ma tuý không nhiều và chủ yếu tập trung ở nam giới. Brian Ho Kong ở Singapore và Adityanjee ở ấn Độ cũng có những kết quả tơng tự ở các quốc gia châu á [3]. Ngợc lại, nghiện rợu và ma tuý lại có mối tơng quan rất chặt chẽ ở các quốc gia châu Âu với cả hai giới nam và nữ [9]. Sự khác biệt này có thể do sự khác biệt về tập quán văn hoá giữa các châu lục. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự xung đột giữa vợ/chồng, ngời yêu hay các thành viên khác trong gia đình trở thành nguyên nhân chính dẫn tới hành vi doạ tự tử trong khi các tổn thơng về tâm thần và nhân cách chỉ chiếm một số lợng nhỏ. Kết quả này cũng tơng tự nh các nghiên cứu ở các quốc gia châu á [3,8]. Tuy nhiên, các tổn thơng tâm thần và nhân cách lại là những nguyên nhân chính dẫn đến hành vi doạ tự tử tại các nớc châu Âu [9]. Mối tơng quan giữa hành vi doạ tự tử và tình trạng đô thị hoá cũng nh nền kinh tế thị trờng cũng đã đợc bàn luận trong rất nhiều bài báo. Sự phát triển kinh tế tạo nên một khoảng cách rất lớn giữa tầng lớp giàu và nghèo trong xã hội. Một số ngời rơi vào tình trạng mất hy vọng và trầm cảm. Brown và Harris [4] đã liệt kê một loạt các yếu tố xã hội và trầm cảm. Dyer và Kreitman [6] đã chỉ ra mối tơng quan giữa sự mất hy vọng và trầm cảm với ý định tự tử rồi đến doạ tự tử. Một loạt các nghiên cứu cũng phân tích về mối tơng quan giữa tình trạng thất nghiệp và hành vi doạ tự tử [10]. Những yếu tố này cũng là những đặc điểm quan trọng dẫn đến hành vi doạ tự tử tại Việt Nam. Một số lợng lớn hành vi doạ tự tử xuất hiện vào tháng 4 và tháng 5 trong nghiên cứu này nhng tỷ lệ này lại rất thấp vào tháng 1 và 2, đây thờng là vào thời điểm Tết âm lịch và cũng là thời điểm ngời dân Việt Nam hy vọng mọi điều tốt lành cho 1 năm mới. Một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng các ngày lễ, các sự kiện quốc gia cũng có ý nghĩa làm giảm tỷ lệ doạ tự tử [5]. Tuy nhiên trong khuôn khổ nghiên cứu này chúng tôi cha lý giải đợc tại sao hành vi doạ tự tử lại xảy ra nhiều nhất vào tháng 4 và 5. V. Kết luận Các đặc điểm của hành vi doạ tự tử tại Việt Nam cũng tơng tự nh các quốc gia khác với các đặc điểm: Thờng gặp ở lứa tuổi trẻ từ 15 - 34 tuổi. Thờng gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới Nguyên nhân chủ yếu do các mâu thuẫn gia đình Sử dụng thuốc ngủ và thuốc an thần đợc gặp nhiều ở thành thị trong khi sử dụng thuốc trừ sâu là cách thờng gặp ở nông thôn. Do hành vi doạ tự tử liên quan tới đặc điểm của từng cá thể về tâm lý, xã hội và văn hoá nên cần có những nghiên cứu sâu hơn về hành vi tự TCNCYH 19 (3) - 2002 tử để xác định nguyên nhân sâu xa và đa ra các biện pháp can thiệp thích hợp. Lời cảm ơn Nghiên cứu đợc thực hiện với sự hỗ trợ kinh phí của quỹ SAREC/Sida trong chơng trình hợp tác NCKH giữa Trờng Đại học Y Hà Nội và Viện Karolinska. Các tác giả xin chân thành cảm ơn. Tài liệu tham khảo 1. Nhà xuất bản y học (2000), Thống kê y tế 2000. 2. Andreij Marusic and Anne Farmer (2001), Toward a new classification of risk factors for suicide behavior. Crisis, the Journal of crisis intervention and suicide intervention. 22: 43-47. 3. Meehan PJ, Lam JA, Saltzman LE, et al (1992), Attempted suicide among young adults: progress toward a meaningful estimate of prevalence. American Journal of Psychiatry, 149:41 - 44. 4. Brian Ho Kong Wai, Clarice Hong, Kua Ea Heok (1999), Suicidal behavior among young people in Singapore. General Hospital Psychiatry, 21 (2): 128 - 133. 5. Pan PC, Lieh - Mak F (1989), A comparison between male and female parasuicide in HongKong. Soc.Psychiatry. Psychiatr. Epidemiol, 24 (5): 7 - 253. 6. Petronis KR, Samuels JF, Moscicki EK, Anthony JC (1990), An epidemiologic investigation of potential risk factors for suicide attempts. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 25 (4): 193 - 199. 7. Brown GW and Harris TO (1978), Social origins of depression. A study of psychiatric disorder in women (5 th edition). London. 8. Dyer JA and Kreitman N, (1984), Hopelessness, depression and suicidal intent in parasuicide. British Journal of Psychiatry, 144: 127-133. 9. Platt, S (1984), Unemployment and suicidal behaviour : a review of the literature. Social Science and Medicine, 19(2) : 93 - 115. 10. Buckley NA, Whyte IM, Dawson AH (1993), There are days and moons. Self poisoning is not lunacy, 159 (11, 12): 786 - 789. Summary Attempted suicide in Poison Control Center at BachMai hospital in HaNoi In total, 511 Vietnamese patients (515 attempted suicide events) admitted during the period from January 1, 1999 to April 30, 2001 were included in the study. The results show that: near to half (48.7%) of the patients was in the age group of 15-24 years old. The female to male ratio of the patients living in the urban area (2.1:1) is higher than that in the rural area (1.2:1) with p < 0,01. Among the patients, the occupations with a higher proportion were farmers (19.8%), students (24.7%) and homework (20.8%). Attempted suicides were made more frequently in April with a significant difference between the urban and rural area (p = 0.02). Conflicts with partners and other family members were the main causes of attempting suicide. Antinarcotic and antipyretic were often used among the patients living in the urban, while pesticide and raticide more commonly in the rural areas as a means of attempting suicide. . TCNCYH 19 (3) - 2002 Một số yếu tố liên quan tới hành vi doạ tự tử tại khoa Chống độc, bệnh vi n Bạch Mai, Hà Nội Trần Thị Thanh Hơng 1 , Guo-Xin Jiang 2 , Danuta. yếu tố về văn hoá, mối liên quan giữa cá thể và sự chấp nhận của cộng đồng. Hành vi tự tử đợc chia thành 2 loại: tự tử và doạ tự tử. Hành vi tự tử là những hành động tự gây hại đến bản thân. tới vi c đến bệnh vi n để điều trị [7]. Hơn nữa, các bệnh nhân doạ tự tử có thể đến điều trị tại các bệnh vi n khác ở Hà Nội. Hành vi tự tử không chỉ có thể quan sát đợc ở bệnh vi n mà còn