Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN GIAO BAN TỔN THƯƠNG THẦN KINH TỌA I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: TRẦN Q T Giới: nam Tuổi: 56 tuổi Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: Ngày vào khoa: 14/09/2020 Ngày làm bệnh án: 28/09/2020 II BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: Đau cột sống thắt lưng Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách năm với đau vùng cột sống thắt lưng, khám BV T chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng, điều trị thuốc khơng rõ loại Hai tháng bệnh nhân đau vùng cột sống thắt lưng nhiều hơn, lan xuống mặt sau mông phải, mặt đùi phải, tới ngang hỏm khoeo, hạn chế vận động ngồi, lại, đau tăng lên thay đổi tư từ nằm sang ngồi, ho rặn, giảm đau cúi lưng nghiêng người sang phải Bệnh nhân tư cúi lưng khoảng 20m phải nghỉ 10 phút tiếp Bệnh nhân lo lắng nên vào viện Ghi nhận lúc vào viện Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Mạch: 85 l/p Da niêm mạc hồng Nhiệt độ: 37°C Cân nặng: 70kg Huyết áp: 130/80 mmHg Tần số thở: 18 l/p Chiều cao 160 cm BMI = 27,3 kg/m² Đau nhiều vùng cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau mơng phải, mặt ngồi đùi phải, hạn chế vận động Nghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái (-) Bệnh nhân định làm xét nghiệm MRI CSTL Chẩn đoán lúc vào viện : Thoát vị đĩa đệm tầng L4 – L5 – S1, chèn ép rễ S1 III TIỀN SỬ Tiền sử thân - Khơng có tiền sử mắc bệnh nội khoa ngoại khoa trước - Bệnh nhân lập gia đình - Kiếm sống nghề buôn bán Tiền sử gia đình - Khơng phát bệnh lý liên quan - Hồn cảnh kinh tế : Trung bình IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Tồn thân • Tổng trạng béo, BMI = 27,3 kg/m² • Da niêm mạc hồng • Khơng phù khơng xuất huyết da • Tuyến giáp khơng lớn hạch ngoại biên khơng sờ thấy • Mạch: 80 lần/phút • Huyết áp: 130/70 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút • Chiều cao 160 cm, Cân nặng: 70kg Cơ quan a Cơ xương khớp • Nhìn : Tư bệnh nhân: cột sống thắt lưng vẹo sang trái • Không teo • Không sưng đỏ phù nề khớp xương, khơng cứng khớp • Móng tay khơng gãy, khơng có khía, khơng bóng, lơng mọc bình thường • Sờ: Các khớp khơng đau • Co thắt cạnh cột sống thắt lưng bên vùng L3 – L4 – L5 • Ấn đau vùng cột sống thắt lưng vùng L3 – L4 – L5 • Ấn hệ thống điểm Valleix bệnh nhân khơng đau • Tầm vận động khớp Khớp Háng Gối Cổ chân Động tác Tầm vận động bên Phải Tầm vận động bên Trái Gấp- duỗi (120-10) (125-10) Khép- dạng (15-40) (20-45) Xoay trong- Xoay (45-45) (45-45) Gấp- duỗi (130-0) (130-0) Gấp mu- gấp lịng (20-45) (20-45) Xoay trong- xoay ngồi (30-25) (30-25) b Thần kinh Glasgow 15 điểm, nghe tốt, nói rõ, nhận thức tốt Khám 12 đôi thần kinh sọ não khơng phát bất thường • Khám cảm giác: Chi trên: bình thường Chi dưới: bình thường • Khám tình trạng vận động: - Cơ lực: Cơ Vận động Trái Phải nhị đầu cánh tay Gấp khuỷu 5 Duỗi cổ tay quay Duỗi cổ tay 5 Tam đầu cánh tay Duỗi khuỷu 5 Gấp ngón sâu Gấp ngón 5 Dạng ngón út Dạng ngón út 5 thắt lưng chậu Gập háng 4 tứ đầu đùi Duỗi gối 4 chày trước Gấp mu bàn chân 5 Duỗi ngón dài Duỗi ngón chân 5 Bụng chân Gập lịng bàn chân 5 ... đau • Co thắt cạnh cột sống thắt lưng bên vùng L3 – L4 – L5 • Ấn đau vùng cột sống thắt lưng vùng L3 – L4 – L5 • Ấn hệ thống điểm Valleix bệnh nhân khơng đau • Tầm vận động khớp Khớp Háng Gối... 6 6 7 Tiểu tiện (tự chủ) V CẬN LÂM SÀNG Cộng hưởng từ Thối hóa đốt sống thắt lưng, tụ dịch sau mấu khớp L3 – L4 – L5 bên Thoát vị đĩa đệm tầng L3 – L4 dạng trung tầm, hướng sau chèn ép bao màng... chân Động tác Tầm vận động bên Phải Tầm vận động bên Trái Gấp- duỗi (1 20-10) (1 25-10) Khép- dạng (1 5-40) (2 0-45) Xoay trong- Xoay (4 5-45) (4 5-45) Gấp- duỗi ( 130 -0) ( 130 -0) Gấp mu- gấp lịng (2 0-45)
Ngày đăng: 22/01/2023, 22:09
Xem thêm:
