Bài viết MMR/MSI: Khuyến cáo thực hành - cập nhật đến 2022 tổng quan này tập trung vào các phương pháp phát hiện bất thường của hệ gen sửa lỗi bắt cặp DNA – đặc biệt là hóa mô miễn dịch đồng thời cập nhật những khuyến cáo, hướng dẫn, ý kiến chuyên gia.
HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 MMR/MSI: KHUYẾN CÁO THỰC HÀNH - CẬP NHẬT ĐẾN 2022 Lê Minh Huy1 TÓM TẮT 53 Hiện nay, điều trị cho bệnh nhân ung thư xem kỷ nguyên điều trị dựa liệu pháp miễn dịch mang tính cá nhân hóa điều trị, bác sĩ giải phẫu bệnh đóng vai trị trung tâm để đưa phát đồ chẩn đoán điều trị đầy đủ Trong thập kỷ qua, ngành ung bướu đường tiêu hóa nhận ngày nhiều yêu cầu phân tích dấu ấn sinh học tiên lượng tiên đoán báo cáo kết giải phẫu bệnh Các yêu cầu đơi với giảm đáng kể kích thước mẫu bệnh phẩm xâm lấn, vai trị bác sĩ giải phẫu bệnh ngày quan trọng đánh giá đặc điểm bệnh học xử lý mẫu bệnh phẩm Bài tổng quan tập trung vào phương pháp phát bất thường hệ gen sửa lỗi bắt cặp DNA – đặc biệt hóa mơ miễn dịch đồng thời cập nhật khuyến cáo, hướng dẫn, ý kiến chuyên gia Nhiều nghiên cứu cho thấy việc phát khiếm khuyết hệ gen sửa lỗi bắt cặp DNA (dMMR)/mất ổn định vi vệ tinh (MSI) có ý nghĩa quan trọng nhiều loại ung thư Chúng ta phát MSI PCR, xét nghiệm hóa mơ miễn dịch (HMMD) để phát protein ghép cặp sai DNA: MLH1, MSH2, MSH6 PMS2 hay NGS Bộ môn Mô Phôi – Giải Phẫu Bệnh, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chịu trách nhiệm chính: Lê Minh Huy Email: leminhhuy@ump.edu.vn Ngày nhận bài: 24.09.2022 Ngày phản biện: 03.10.2022 Ngày duyệt bài: 24.10.2022 372 Hướng dẫn thực hành dựa chứng cho xét nghiệm giúp xác định tình trạng MMR MSI khuyến cáo cập nhật giúp bác sĩ giải phẫu bệnh sử áp dụng tốt phương pháp xét nghiệm để xác định đánh giá tốt bệnh nhân ung thư đủ điều kiện cho liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch Hướng dẫn gần CAP xét nghiệm giúp xác định tình trạng MMR MSI bao gồm sáu khuyến cáo ba tình thực hành tốt dựa chứng lâm sàng để bác sĩ giải phẫu bệnh bác sĩ ung thư xem xét loại xét nghiệm nên sử dụng để đánh giá tình trạng ổn định vi vệ tinh mức độ cao (MSI-H) hay khiếm khuyết hệ gen sửa lỗi bắt cặp DNA (dMMR) Các khuyến cáo cho xét nghiệm giúp xác định tình trạng MMR MSI áp dụng bệnh nhân ung thư đại trực tràng, nội mạc tử cung, dày thực quản, ruột non loại ung thư khác Ngoài ra, khuyến cáo hướng dẫn vai trò gánh nặng đột biến u (TMB) với xét nghiệm MMR việc đánh giá Hội chứng Lynch Từ khóa: MMR, MSI, khuyến cáo CAP SUMMARY MMR/MSI: 2022 UPDATE ON PRACTICE RECOMMENDATIONS Currently, the treatment of cancer patients is considered an era of personalized immunotherapy-based therapy, with the pathologist playing a central role in providing a diagnostic and therapeutic protocol the most complete treatment Over the past decade, the gastrointestinal oncology field has received increasing requests for analysis of new TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 prognostic and predictive biomarkers in pathological reports These requirements are also coupled with a significant reduction in the size of invasive specimens, so the pathologist's role is increasingly important in the assessment of pathological characteristics as well as in specimen handling This review focuses on methods of detecting DNA-binding genomic abnormalities – particularly immunohistochemistry, and updates recommendations, guidelines, and expert opinion Many studies show that the detection of genomic defects in DNA MMR (dMMR)/microsatellite instability (MSI) has important implications for many types of cancer We can detect MSI by PCR, immunohistochemistry (IHC) test to detect DNA MMR (MLH1, MSH2, MSH6 and PMS2) or NGS An updated and recommended evidencebased practice guide for testing for MMR and MSI status that will help pathologists use the best testing methods to better identify and evaluate patients with cancer who may be eligible for immunotherapies known as checkpoint The latest updates CAP guidelines for testing for MMR and three good practice statements grounded in reviewed clinical evidence to specify which assay pathologists and oncologists should use to assess microsatellite instability (MSI)-high or mismatch repair (MMR) status The recommendations impact testing for patients with colorectal, endometrial, gastroesophageal, small bowel, and other types of cancer In addition, it provides guidance on the role of tumor mutational burden in MMR testing and the evaluation for Lynch Syndrome Keywords: MMR, MSI, CAP guidelines I TỔNG QUAN Ở mơ bình thường, sai sót q trình chép DNA tế bào có khả sửa chữa (mismatch repair – MMR) Tuy nhiên tế bào ung thư, chức đột biến gen thuộc nhóm MMR MSH2, MSH6, MLH1, PMS2 gây sai sót q trình sửa chữa dẫn đến DNA khơng sửa lỗi Nhiều nghiên cứu cho thấy bất ổn vi vệ tinh tham gia vào hình thành phát triển khối u Hiện nay, việc phát khiếm khuyết hệ gen sửa lỗi bắt cặp DNA (dMMR)/mất ổn định vi vệ tinh (MSI) có ý nghĩa quan trọng nhiều loại ung thư MSI xác định sử dụng xét nghiệm dựa phản ứng chuỗi polymerase (PCR) địi hỏi có phịng thí nghiệm phân tử Khối u có MSI tức đề cập đến MSI tần số cao (MSI-H) Bộ xét nghiệm MSI điển hình bao gồm dấu ấn mononucleotide lặp lại dấu ấn chứng Nếu ổn định xảy nhiều dấu ấn, bệnh nhân coi MSI-H Nếu ổn định xảy dấu hiệu, bệnh nhân coi MSI tần số thấp (MSI-L) Nếu khơng có ổn định xảy ra, bệnh nhân coi ổn định vi vệ tinh (MSS) MSI-L gặp chứng cho thấy khối u biểu tương tự khối u MSS Như vậy, chúng thường nhóm với Đại đa số khối u có MSI tự phát chế bất hoạt điều hoà hoạt động gen MLH1 Với nhóm thiểu số bệnh nhân cịn lại, tình trạng ổn định vi vệ tinh có nguyên nhân đột biến gen sửa ghép cặp ADN (ADN MMR), thường đột biến mầm (gemline) dẫn 373 HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 đến hội chứng Lynch Người ta phát MSI PCR, xét nghiệm hóa mơ miễn dịch (HMMD) để phát protein ghép cặp sai DNA: MLH1, MSH2, MSH6 PMS2 hay NGS(1) Hiện nay, điều trị cho bệnh nhân ung thư xem kỷ nguyên điều trị dựa liệu pháp miễn dịch mang tính cá nhân hóa điều trị, bác sĩ giải phẫu bệnh đóng vai trò trung tâm để đưa phát đồ chẩn đoán điều trị đầy đủ Trong thập kỷ qua, ngành ung bướu đường tiêu hóa nhận ngày nhiều yêu cầu phân tích dấu ấn sinh học tiên lượng tiên đoán báo cáo kết giải phẫu bệnh Các yêu cầu đôi với giảm đáng kể kích thước mẫu bệnh phẩm xâm lấn, vai trò bác sĩ giải phẫu bệnh ngày quan trọng đánh giá đặc điểm bệnh học xử lý mẫu bệnh phẩm Bài tổng quan tập trung vào phương pháp phát bất thường hệ gen sửa lỗi bắt cặp DNA – đặc biệt hóa mơ miễn dịch đồng thời cập nhật khuyến cáo, hướng dẫn, ý kiến chuyên gia II ĐỊNH NGHĨA VÀ Ý NGHĨA TRONG ĐIỀU TRỊ MMR phức hợp protein trì gen, có vai trị phát sửa chửa đột biến thêm đoạn ngắn, đoạn ngắn, bất tương hợp bazơ phát sinh trình mã tái tổ hợp DNA Những protein quan trọng nhóm MMR bao gồm MLH1 (mutL homologue 1), MSH2 (mutS homologue 2), MSH6 (mutS homologue 6) PMS2 (postmeiotic segregation increased 2) protein hoạt động dạng 374 dị dimer (heterodimer), có tên MLH1PMS2 and MSH2-MSH6, MLH1 MSH2 thành phần bắt buộc có protein dị dimer Thực tế cho thấy PMS2, MSH6 tạo dị dimer có mặt MLH1 MSH2 Mặt khác, MLH1, MSH2 tạp dị dimer với protein MMR khác MSH3, MLH3 PMS1 Sự biến đổi MLH1 MSH2 dẫn tới thủy phân protein protein có đột biến thành phần lại dimer PMS2 MSH6 Ngược lại, đột biến PMS2 MSH6 khơng gây thối hóa thành phần dị dimer Sự bất hoạt gen (ví dụ: dMMR) đột biến dịng mầm/soma bất hoạt yếu tố thượng di truyền, gây tích lũy đột biến chuyển khung (cả thêm đoạn đoạn) làm tăng gánh nặng đột biến Đột biến dịng mầm gen MMR tiêu chuẩn để chẩn đốn hội chứng Lynch góp phần làm thiếu hụt sữa chữa bất tương hợp DNA(2) Bất hoạt yếu tố thượng di truyền thường tăng methyl hóa vùng khởi động (promoter) gen MLH1; bất hoạt yếu tố thượng di truyền khác xảy với gen MSH6 thường gặp sau liệu pháp hóa xạ trị tân bổ trợ Vi vệ tinh chuỗi DNA lặp lại phân bố khắp gen vùng mã hóa vùng khơng mã hóa, đặc biệt nhạy với sai sót bất tương hợp DNA Xác định ổn định vi vệ tinh (MSI, đột biến vi vệ tinh đặc trưng đoạn dài có trình tự lặp lại) xác định gián tiếp khiếm khuyết sửa chữa bất tương hợp DNA Chú ý khoảng 6-7% khối u có MSI biểu MMR HMMD Vài trường hợp cho TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 thấy biểu bất thường dạng chấm nhân MLH1; số khác liên quan với tình trạng siêu đột biến đột biến POLE gây biến đổi máy sửa chữa MMR Để đánh giá gánh nặng đột biến, giải trình tự gen hệ đưa vào sử dụng thực hành lâm sàng, định ung thư không liên quan hội chứng Lynch(3) Sàng lọc MMR/xét nghiệm MSI có ý nghĩa lâm sàng quan trọng như: (i) sàng lọc dMMR/MSI ung thư đại trực tràng ung thư nội mạc tử cung khuyến cáo để xác định gia đình có hội chứng Lynch, (ii) ung thư đại trực tràng giai đoạn II/III nên xét nghiệm dMMR/MSI liệu pháp 5-fluorouracil khơng có hiệu bệnh nhân này; (iii) khối u có dMMR/MSI có định sử dụng thuốc ức chế điểm kiểm sốt miễn dịch, đặc trưng tình trạng tăng biểu PDL1 III ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ BỆNH HỌC Bệnh nhân ung thư có dMMR/MSI thường có sống cịn tồn dài so với nhóm MMR bảo tồn (pMMR) MSS Tuy nhiên, biến đổi khơng có lợi sử dụng hóa trị bổ trợ cho bệnh nhân dMMR/MSI thường xuất vài loại ung thư đó, phổi biến gồm ung thư biểu tuyến mô đại trực tràng, (17% giai đoạn), ung thư nội mạc tử cung (20%), ung thư tuyến dày (13%), loại ung thư thường gặp bệnh nhân có hội chứng Lynch Phần u kèm dMMR/MSI đặc trưng tượng thấm nhập lympho xung quanh mô u tính đa dạng kiểu hình Trong ung thư đại trực tràng, tình trạng dMMR/MSI thường có mơ học nhày loại mô học carcinôm tủy, ung thư tế bào nhẫn Vì vậy, bác sĩ giải phẫu bệnh kinh nghiệm dựa vào mơ bệnh học để cải thiện đáng kể hiệu phát dMMR/MSI Điều dẫn tới hình thành định nghĩa gọi xét nghiệm dội (reflex test) nghĩa xét nghiệm phân tử thực bác sĩ giải phẫu bệnh dựa hình thái mơ học đặc trưng có liên quan đến đặc tính gen (ví dụ: carcinôm tủy MSI) Cách tiếp cận giảm đáng kể thời gian chẩn đoán Mặt khác, cần lưu ý khoảng 6% ung thư đại trực tràng có biến đổi gen khơng có đặc điểm mơ học đặc trưng cho dMMR/MSI Trong ung thư biểu mô tuyến dày, trạng thái dMMR/MSI có liên quan đến mơ học type ruột, khởi phát người lớn tuổi đoạn xa dày, 8,3% trường hợp ung thư biểu mơ tuyến ruột non có tình trạng dMMR/MSI, liên quan đến tiền sử mắc bệnh celiac có mơ học nhầy Trong khối u đường tiêu hóa kèm dMMR/MSI gặp hơn, ung thư biểu mơ tuyến ống tụy biểu mô học dạng tủy dạng nhày/keo không liên quan đến KRAS/TP53, ung thư đường mật biểu kiểu hình dạng nhú dạng nhầy IV CHẨN ĐỐN Áp dụng HMMD vào chẩn đốn tình trạng MLH1, PMS2, MSH6 khuyến cáo tất bệnh nhân với loại ung thư rải rác thuộc vào phổ bệnh hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng, nội mạc tử 375 HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 cung, ruột non, niệu mạc, hệ thần kinh trung ương tuyến bã) Dựa vào kết tương đồng HMMD PCR(25), HMMD ưa dùng xét nghiệm đánh giá MSI Trên thực tế, HMMD mang lại thời gian chẩn đoán bệnh ngắn hơn, đánh giá trực tiếp gen biến đổi, cần mơ ESMO không khuyến cáo cách tiếp cận kháng thể (ví dụ: PMS2 MSH6)(4,5) Biểu MMR xác định (i) cịn biểu hiện, dương trung bình đến mạnh (khi so với nội chứng tế bào mô đệm) ≥ 10% tế bào u; (ii) biểu hiện, hoàn toàn biểu nhân tế bào u; (iii) không xác định, trường hợp tế bào u dương yếu nội chứng