Luận văn các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định đầu tư trực tiếp nước ngoài vào tỉnh vĩnh long

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp đặc biệt nguy hiểm, có tỷ lệ tử vong cao Mặc dù có nhiều tiến cơng tác phòng ngừa bệnh điều trị, nay, VPBV thách thức lớn cơng tác chăm sóc y tế, nước phát triển Các số liệu nghiên cứu cho thấy VPBV chiếm 22% tổng số trường hợp mắc nhiễm khuẩn bệnh viện Tỷ lệ mắc VPBV từ 5-10 trường hợp/1000 lượt bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ cao gấp – 20 lần bệnh nhân thở máy Tỷ lệ tử vong bệnh nhân VPBV cao, từ 30-70% Chi phí điều trị liên quan đến VPBV gánh nặng cho xã hội Ước tính Hoa Kỳ, VPBV bệnh nhân thở máy làm kéo dài thêm thời gian thở máy từ 7,6-11,5 ngày, thời gian điều trị từ 11,5-13,1 ngày chi phí điều trị tăng thêm bệnh nhân khoảng 40.000 USD [1],[2] Tại Việt Nam, VPBV thách thức to lớn Nghiên cứu gần cho thấy VPBV loại nhiễm khuẩn thường gặp chiếm tỷ lệ từ 41,9% - 79,4% tổng số nhiễm khuẩn bệnh viện [3],[4] Theo số liệu Bộ Y tế năm 2012, VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện thêm từ 6-13 ngày làm tăng viện phí trung bình từ 15-23 triệu đồng cho trường hợp mắc bệnh [5] Chẩn đoán, điều trị VPBV cịn gặp nhiều khó khăn khơng có tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn VPBV tình hình dịch tễ đa dạng vi khuẩn gây bệnh Đặc biệt đề kháng kháng sinh chủng vi khuẩn gây VPBV thay đổi, khác bệnh viện, khu vực Tình trạng sử dụng kháng sinh khơng phù hợp làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn Tình trạng lạm dụng kháng sinh bệnh nhân làm cho triệu chứng lâm sàng, Xquang phổi VPBV thay đổi không kinh điển mô tả Do vậy, cần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang phổi vi khuẩn gây bệnh VPBV tình hình Hơn nữa, thông tin đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi vi khuẩn gây bệnh khuyến cáo điều trị VPBV chủ yếu dựa kết nghiên cứu đối tượng bệnh nhân viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy (VPLQTM) Có thơng tin nghiên cứu đối tượng bệnh nhân viêm phổi bệnh viện không liên quan thở máy (VPBVKLQTM) ngồi nước Vì vậy, nghiên cứu để có thêm thơng tin đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi vi khuẩn VPBV riêng nhóm đối tượng VPLQTM VPBVKLQTM cần thiết Bệnh viện Phổi Trung ương bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, tuyến cuối, nơi tiếp nhận điều trị bệnh nhân từ khắp vùng miền nước Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang cập nhật tình hình dịch tễ, đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây VPBV bệnh nhân với bệnh vào viện chủ yếu bệnh hô hấp cung cấp thơng tin cần thiết để can thiệp quản lý, điều trị hiệu VPBV nước Xuất phát từ vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi vi khuẩn gây bệnh viêm phổi bệnh viện người lớn điều trị Bệnh viện Phổi Trung ương” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi viêm phổi bệnh viện người lớn điều trị Bệnh viện Phổi Trung ương năm 2014-2015 Xác định vi khuẩn hiếu khí gây bệnh thường gặp đề kháng kháng sinh vi khuẩn phân lập đối tượng bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 1.1.1 Định nghĩa phân loại 1.1.1.1 Định nghĩa Định nghĩa VPBV sử dụng thống hướng dẫn điều trị hiệp hội nhiều quốc gia: VPBV viêm phổi mắc phải sau 48 nhập viện viêm phổi khơng có không giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện [6],[7],[8],[9] 1.1.1.2 Phân loại VPBV Ngoài phân loại chung viêm phổi như: Phân loại theo tổn thương giải phẫu bệnh, phân loại theo mức độ nặng bệnh, phân loại theo nguyên nhân gây bệnh, phân loại theo diễn biến bệnh, viêm phổi bệnh viện phân loại theo yếu tố nguy như: phân loại theo thời gian xuất viêm phổi sớm hay muộn sau nhập viện, phân loại theo nơi điều trị trước bị BPBV khu vực hồi sức cấp cứu (ICU) hay khu vực ICU,… Trong phân loại theo can thiệp thơng khí học thường sử dụng can thiệp thông khí học yếu tố nguy hàng đầu VPBV VPBV phân loại theo can thiệp thơng khí học bao gồm: * Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQTM): Là viêm phổi bệnh viện xuất bệnh nhân sau 48 đặt ống nội khí quản mở khí quản [6] VPLQTM bệnh lý thường gặp bệnh nhân thở máy tác động bất lợi thở máy đặt ống nội khí quản đến chế bảo vệ đường hô hấp chống lại xâm nhập gây bệnh tác nhân VPLQTM có tiên lượng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao [10] * Viêm phổi bệnh viện không liên quan đến thở máy (VPBVKLQTM): Là viêm phổi bệnh viện bệnh nhân khơng đặt ống nội khí quản mở khí quản Thuật ngữ “Viêm phổi bệnh viện” chưa sử dụng thống Theo cách phân loại trên, VPBV bao gồm VPLQTM VPBVKLQTM, nhiều tác giả sử dụng [9],[11] Cách phân loại khác, nhiều tác giả khác sử dụng thuật ngữ “Viêm phổi bệnh viện” cho riêng trường hợp VPBVKLQTM Do vậy, trường hợp này, VPLQTM không bao gồm VPBV [6],[12] Tuy nhiên, VPLQTM VPBVKLQTM xảy thời gian nằm điều trị bệnh viện, nguyên nhân gây bệnh thường vi khuẩn bị lây nhiễm bệnh viện Do vậy, luận án này, sử dụng phân loại VPBV bao gồm VPLQTM VPBVKLQTM Một loại viêm phổi không bao gồm định nghĩa VPBV viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (VPLQCSYT), định nghĩa viêm phổi xuất bệnh nhân có liên quan đến chăm sóc y tế như: điều trị cấp cứu bệnh viện từ ngày trở lên vòng 90 ngày trước đó; người sống sở chăm sóc điều dưỡng người có tiêm truyền tĩnh mạch, chăm sóc vết thương, vào viện hay lọc máu vòng 30 ngày trước Vi khuẩn gây bệnh VPLQCSYT thường có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao đề kháng kháng sinh cao VPLQCSYT cho liên quan chủ yếu đến yếu tố tiếp xúc với y tế Vì vậy, thời gian trước, VPLQCSYT thường hướng dẫn điều trị chung với viêm phổi bệnh viện[6],[9],[8] Nhưng nghiên cứu gần với số lượng bệnh nhân nghiên cứu lớn cho thấy VPLQCSYT khơng có nguy cao vi khuẩn kháng thuốc đặc điểm người bệnh yếu tố độc lập quan trọng cho nguy mắc vi khuẩn kháng thuốc yếu tố tiếp xúc với y tế [13],[14],[15] Do vậy, Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) không đưa VPLQCSYT hướng dẫn quản lý VPBV năm 2016 [12] 1.1.2 Căn nguyên gây bệnh đường xâm nhập 1.1.2.1 Căn nguyên gây bệnh Căn nguyên gây VPBV thường gặp vi khuẩn Dịch tễ vi khuẩn gây bệnh VPBV khác biệt với vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng Tần suất loại vi khuẩn gây bệnh khác khu vực, nước chí bệnh viện Tần suất mắc vi khuẩn kháng đa thuốc thay đổi khác bệnh viện, nhóm bệnh nhân, phơi nhiễm với kháng sinh thay đổi với thời gian [6],[9],[8] Nguyên nhân gây VPBV cũng virus nấm Viêm phổi bệnh viện nấm Candida species Aspergillus fumigatus gặp bệnh nhân cấy ghép quan, suy giảm miễn dịch, gặp bệnh nhân khơng có suy giảm miễn dịch Nhiễm nấm Aspergillus lây truyền bào tử liên quan đến môi trường bị nhiễm bụi khơng khí, nhiễm xây dựng bệnh viện Nấm Candida albicans chủng Candida khác tìm thấy phổ biến dịch hút nội khí quản, thường cư trú đường thở đòi hỏi phải điều trị thuốc chống nấm [16],[17] Tỷ lệ viêm phổi bệnh viện virus tìm thấy thấp bệnh nhân khơng có suy giảm miễn dịch Các nghiên cứu nhận thấy có tới 70% trường hợp viêm phổi bệnh viện virus virus cúm, virus phó cúm, adenovirus, sởi, virus hợp bào hô hấp thường theo mùa Ở trẻ em thường gặp virus hợp bào hơ hấp, cịn người lớn virus cúm A [18] 1.1.2.2 Đường xâm nhập vi khuẩn gây bệnh Vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào đường hơ hấp qua đường thở như: Hít vi khuẩn từ vùng hầu họng, nhân lên xâm nhập vi khuẩn quần cư, hít phải vi khuẩn từ dịch dày thực quản, hít phải khơng khí bị nhiễm Những chủng vi khuẩn cư trú đường hô hấp nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện hít phải chất tiết có chứa vi khuẩn gây bệnh từ vùng hầu họng chế thường gặp nhiều tác giả nêu Nghiên cứu cho thấy người bình thường có nhiễm vi khuẩn gram âm vùng hầu họng với tỷ lệ nhỏ khoảng 10% Ở bệnh nhân bị bệnh nặng, tỷ lệ tăng lên đến 35% người bị bệnh nặng tỷ lệ lên đến 75% Điều chứng tỏ vi khuẩn nhân lên vật chủ bị bệnh Nghiên cứu cho thấy trực khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ cao số nguyên gây VPBV có liên quan chặt chẽ trực khuẩn gram âm cư trú vùng hầu họng với nguy viêm phổi bệnh viện Điều chứng tỏ xâm nhập vi khuẩn từ vùng hầu họng đến đường hô hấp [10],[19],[20] Sự lan truyền vi khuẩn gây bệnh từ đường tiêu hóa đến vùng hầu họng, khí quản đề cập đến nhiều Ở người khỏe mạnh, số vi khuẩn vào dày mà tồn điều kiện pH