Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy kín đầu dưới xương đùi ở người trưởng thành tại bệnh viện hữu nghị việt đức

11 ĐẶT VẤN ĐỀ Gẫy đầu xương đùi gẫy phần xương đùi tính từ khe khớp gối lên phía 9cm, gồm có gãy lồi cầu đùi, gãy lồi cầu liên lồi cầu [7] Trong loại gẫy xương phạm khớp chiếm 60% [18] Gẫy đầu xương đùi phổ biến gẫy phức tạp thường gặp tai nạn hàng ngày (tai nạn giao thông, tai nạn lao động) Theo Mize R.D., Mỹ, gẫy đầu xương đùi chiếm 7% tổng số gẫy xương đùi [23] Di chứng sau gẫy xương nặng nề cứng duỗi gối, đau viêm thối hóa khớp gối biến dạng khớp [6],[54] Trước năm 1970, phương pháp điều trị bảo tồn Bệnh nhân xuyên đinh kéo liên tục để nắn chỉnh, sau đến tuần chuyển sang cố định bột [25], [54] Từ năm 1970 đến nay, phẫu thuật kết hợp xương phương pháp điều trị thường quy cho loại gẫy xương Điều trị phẫu thuật cho nhiều kết khả quan liền xương, phục hồi chức Mize R.D cộng (1982) [53] thông báo điều trị phẫu thuật cho 30 bệnh nhân bị gẫy đầu xương đùi kết đạt loại tốt 76.5% Tại Việt Nam, Đoàn Lê Dân cộng (1998) [5] thông báo điều trị phẫu thuật cho 48 bệnh nhân bị gẫy đầu xương đùi đạt kết tốt 47,9% Trong hoàn cảnh Việt Nam, trang thiết bị kỹ thuật phụ thuộc vào việc nhập ngoại, điều kiện kinh tế người dân trình độ phẫu thuật phẫu thuật viên nhiều bệnh viện hạn chế Do vậy, để giúp cho 22 việc nâng cao chất lượng điều trị gẫy đầu xương đùi phẫu thuật, tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gẫy kín đầu xương đùi người trưởng thành Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức" với hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm tổn thương phân loại gẫy kín đầu xương đùi người trưởng thành Đánh giá kết phẫu thuật gẫy kín đầu xương đùi người trưởng thành 33 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng đầu xương đùi 1.1.1 Về - Phía trước có tứ đầu đùi, may thon + Cơ tứ đầu đùi hợp bốn cơ: thẳng đùi, rộng ngoài, rộng rộng Nguyên ủy: ▪ Cơ thẳng đùi: gai chậu trước (đầu thẳng) viền ổ cối (đầu quặt) ▪ Cơ rộng ngoài: mấu chuyển lớn mép đường ráp xương đùi ▪ Cơ rộng trong: đường gian mấu mép đường ráp xương đùi ▪ Cơ rộng giữa: mép trước thân xương đùi Các tạo thành khối mặt trước đùi, xuống chập lại thành gân, bám vào bờ hai bên xương bánh chè Tiếp tục từ xương bánh chè tới lồi củ xương chầy dây chằng bánh chè Chức năng: duỗi thẳng cẳng chân; riêng thẳng đùi gấp đùi Những tổn thương chấn thương gẫy xương phẫu thuật gây xơ hóa cơ, dính xương ngun nhân quan trọng dẫn đến di chứng cứng duỗi gối + Cơ may: Nguyên ủy: từ gai chậu trước trên, chạy chếch xuống bắt chéo qua mặt trước đùi, vào mặt khớp gối để bám tận vào phần mềm mặt xương chầy Chức năng: gấp đùi cẳng chân; giúp giạng xoay đùi + Cơ thon: 44 Nguyên ủy: từ thân ngành xương mu, chạy dọc phía đùi bám tận mặt đầu xương chầy, chỗ bám may bán gân Chức năng: khép đùi gấp cẳng chân - Phía sau gồm có: bán màng trong, bán gân; nhị đầu + Cơ bán màng: Nguyên ủy: từ ụ ngồi tới bám vào mặt sau lồi cầu xương chầy Chức năng: duỗi đùi, gấp cẳng chân, với bán gân xoay xương chầy vào xương đùi + Cơ bán gân: Nguyên ủy: từ ụ ngồi tới bám vào mặt đầu xương chầy, sau chỗ bám thon may Chức năng: giống bán màng +Cơ nhị đầu đùi: Nguyên ủy: đầu dài bám vào ụ ngồi, đầu ngắn bám vào mép đường ráp đường lồi cầu ngoài; chúng bám tận vào chỏm xương mác Chức năng: gấp xoay cẳng cẳng chân; riêng đầu dài cịn có chức duỗi đùi Các tạo nên hai cạnh ngồi trám khoeo Cơ sinh đơi sinh đơi ngồi bám vào đầu xương đùi tạo thành hai cạnh trám khoeo Khi gẫy đầu xương đùi, co kéo làm cho đầu di lệch sau, xuống dưới, dễ làm tổn thương động mạch khoeo 1.1.2 Về xương Đầu xương đùi vng, cong sau - Nhìn phía trước: Đầu xương đùi có diện hình rịng rọc, tiếp khớp với xương bánh chè gọi diện bánh chè hay rịng rọc, có rãnh hai sườn bên, sườn rộng sườn 55 - Nhìn phía sau: có hai lồi cầu ngồi, có hố rộng gọi hố liên lồi cầu Nhìn từ phía sau có rãnh ổ rịng rọc, xuống phía chuyển thành hố cịn hai sườn rãnh liên tiếp với lồi cầu Lồi cầu mỏng xuống thấp lồi cầu ngoài, hướng chếch nên tạo thành mặt phẳng qua phía hai lồi cầu có độ nghiêng từ đến độ so với mặt phẳng nằm ngang + Lồi cầu trong: mặt có da phủ, lồi cầu có chỗ lồi để dây chằng chéo khớp gối dính vào, sau có hố để sinh đơi bám, phía có mấu để khép lớn bám vào gọi lồi củ khép lớn Mặt ngồi nhìn vào hố lồi cầu có dây chằng chéo sau bám + Lồi cầu ngồi: mặt nhìn vào hố liên lồi cầu có dây chằng chéo trước bám Mặt ngồi có chỗ lồi để dây chằng ngồi khớp gối bám sau có hai hố cho sinh đơi ngồi cho khoeo bám 19 18 89 10 11 12 16 15 14 13 17 Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang 1/3 đùi [15] Gân tứ đầu đùi Cơ rộng Dải chậu – chày Cơ rộng Cơ khớp gối Vách gian Xương đùi Cơ nhị đầu đùi 9.Thần kinh mác chung 10 Thần kinh chày 11 Cơ bán gân 12 Cơ bán màng 13 Động tĩnh mạch khoeo 14 Gân khép lớn 15 Cơ thon 16 Tĩnh mạch hiển lớn 17 TK hiển ĐM gối xuống 18 Cơ may 19 Cơ rộng 66 7 6 1 4 A B Hình 1.2 Giải phẫu đầu xương đùi [15] A Xương đùi nhìn từ phía trước Mỏm lồi cầu Lồi cầu Diện bánh chè Lồi cầu B Xương đùi nhìn từ phía sau Mỏm lồi cầu Củ khép Đường nơi lật lại bao khớp Hố gian lồi cầu 1.1.3 Về bao khớp màng hoạt dịch khớp gối - Khớp gối khớp lồi cầu có bao hoạt dịch rộng, dễ bị xưng phồng to: khớp nông, dễ bị va chạm thương tổn thương, có gẫy đầu xương đùi + Ở phía trước có xương bánh chè + Ở phía sau bao khớp chui vào khuyết liên lồi cầu để bọc hai dây chằng bắt chéo + Ở xung quanh khớp, bao khớp dính vào sụn chêm chia khớp thành hai tầng: ▪ Tầng sụn chêm: rộng ▪ Tầng sụn chêm: hẹp - Dây chằng: Khớp gối khớp gấp duỗi Do cấu trúc giải phẫu khớp gối: hai lồi cầu cong tròn, tiếp khớp với mặt mâm chầy dỗng nơng nên để 77 bù lại hệ thống dây chằng, gân quanh khớp nói chung hệ dây chằng bên nói riêng mạnh + Mặt trước: có gân tứ đầu đùi, xương bánh chè, dây chằng bánh chè hãm bánh chè + Mặt sau: ngồi bao khớp có dây chằng khoeo chéo (là sợi quặt ngược gân bán mạc) dây chằng khoeo cung (là chỗ dầy lên bờ lỗ khuyết mặt sau bao khớp, nơi có khoeo chui qua) + Ở bao khớp có hai dây chằng chéo: ▪ Dây chằng bắt chéo trước từ mặt lồi cầu xương đùi, chạy chếch xuống trước tới diện liên lồi cầu phía trước xương chày ▪ Dây chằng bắt chéo sau từ mặt lồi cầu xương đùi chạy chếch xuống sau tới diện liên lồi cầu phía sau xương chày Hai dây chằng bắt chéo hình chữ X giữ cho khớp gối khơng trật sau Hình 1.3 Khớp gối [15] A Nhìn từ phía trước B Nhìn từ phía sau Lồi củ chầy Dây chằng bên chầy Dây chằng ngang gối Sụn Dây chằng chéo trước Dây chằng chéo sau Lồi cầu Dây chằng bên mác Dây chằng chêm đùi 88 - Mặt (mặt chầy) có dây chằng bên chầy dải xơ rộng, dính vào bao khớp từ mỏm lồi cầu xương đùi tới mặt đầu xương chầy - Mặt ngồi (mặt mác) có dây chằng mác bên giống thừng tròn mảnh từ mỏm lồi cầu xương đùi tới chỏm xương mác Các dây chằng chéo dây chằng bên bị đứt rách gẫy xương, cần phục hồi trình phẫu thuật 1.1.4 Bao hoạt dịch Bao hoạt dịch bao phủ bên bao khớp phức tạp có hai sụn chêm, hai dây chằng chéo dây chằng mỡ Sụn chêm tách bao hoạt dịch làm tầng sụn chêm tầng sụn nên dây chằng bên mạnh: Dây chằng bắt chéo đẩy bao phía trước, bao thụt vào chỗ khuyết liên lồi cầu Vì vậy, hai dây chằng bắt chéo khớp gối bao hoạt dịch 1.1.5 Vùng khoeo Vùng khoeo phía sau khớp gối sâu, hõm lại gấp cẳng chân phẳng duỗi cẳng chân Hố khoeo hình trám giới hạn bốn cạnh, thành sau thành trước Bên có bó mạch khoeo dây thần kinh chày (dây thần kinh hông khoeo trong) Các cạnh trám khoeo gồm: - Cạnh ngoài: gân nhị đầu ụ ngồi đường ráp xương đùi tới chỏm xương mác, có dây thần kinh mác chung chạy dọc theo bó gân nhị đầu - Cạnh trong: bán gân nông bán mạc sâu Hai từ ụ ngồi xuống bám tận đầu xương chày Cơ bán gân gần tới khoeo gân mảnh Cơ bán gân may thẳng bám 99 toả hình chân ngỗng mặt đầu xương chầy Cơ bán mạc khoeo thoát ba gân: gân thẳng gân, gân gạt ngang gân quặt ngược - Cạnh trong: đầu bụng chân - Cạnh ngoài: đầu bụng chân 1.2 Các thành phần trám khoeo 1.2.1 Động mạch khoeo Tiếp theo động mạch đùi từ lỗ gân khép lớn nằm sát xương chếch xuống ngồi, tới khoeo chạy thẳng xuống theo trục trám khoeo Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo thần kinh chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu nơng, từ ngồi động mạch nằm sâu nhất, thành phần dễ bị tổn thương có gẫy đầu xương đùi Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên: + Hai động mạch gối động mạch gối tách từ động mạch khoeo phía hai lồi cầu xương đùi vòng quanh hai lồi cầu trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè + Một động mạch gối giữa: chạy vào khoang gian lồi cầu + Hai động mạch sinh đơi: thường có hai động mạch tách ngang mức đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu sinh đôi + Hai động mạch gối động mạch gối dây chằng bên gối vòng quanh hai lồi cầu xương chầy trước, góp phần vào mạng lưới bánh chè Mặc dù có nhiều nhánh nối phần lớn nhánh nối mảnh chạy mặt phẳng xương Khi thắt động mạch khoeo, nhánh nối khơng giãn to khó tái lập tuần hoàn nên tỷ lệ hoại tử chi cao 11 00 thiếu máu Động mạch khoeo dễ bị tổn thương biến chứng gẫy xương, trật khớp 18 17 16 15 14 13 12 11 10 ĐM đùi qua vòng gân khép ĐM gối Đám rối bánh chè ĐM gối ĐM mạch quặt ngược chày sau ĐM mũ mác ĐM chày trước Màng gian cốt ĐM mác 10 ĐM chày sau 11 ĐM quặt ngược chày trước 12 ĐM gối 13 ĐM gối 14 ĐM khoeo 15 ĐM gối 16 Nhánh hiển 17 Nhánh khớp 18 ĐM gối xuống Hình 1.4 Động mạch khoeo nhánh bên [15] 1.2.2 Tĩnh mạch khoeo Nằm phía sau ngồi động mạch Có bao mạch chung bao bọc Tĩnh mạch hiển chạy vào tĩnh mạch khoeo Tách động mạch tĩnh mạch khó có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, thành tĩnh mạch tương đối dày nên dễ bị nhầm với động mạch 1.2.3 Dây thần kinh Dây thần kinh hông to chạy từ vùng sau đùi tới đỉnh khoeo tách làm hai nhánh: dây thần kinh hông khoeo dây thần kinh hông khoeo ngồi Dây thần kinh hơng khoeo cịn gọi dây thần kinh chày hướng dây thần kinh hông khoeo to qua trám khoeo Động mạch, tĩnh mạch, dây thần kinh hông khoeo xếp theo bậc thang Tĩnh mạch nơng phía ngồi bậc Động mạch sâu ... cao chất lượng điều trị gẫy đầu xương đùi phẫu thuật, tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gẫy kín đầu xương đùi người trưởng thành Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức" với hai... thương phân loại gẫy kín đầu xương đùi người trưởng thành Đánh giá kết phẫu thuật gẫy kín đầu xương đùi người trưởng thành 33 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng đầu xương đùi 1.1.1 Về -... 1995 - 1996, Bệnh viện Việt Đức có 50 BN bị gẫy đầu xương đùi, 76% điều trị phẫu thuật với kết tốt 48% Đoàn Lê Dân cộng (1998)[5], điều trị 48 BN gẫy đầu xương đùi Bệnh viện Việt Đức, kết tốt rât