Nhận xét vị trí răng cửa trên phim cephalometric ở bệnh nhân khớp cắn angle loại III

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo nghiên cứu Hoàng Bạch Dương điều tra lệch lạc khớp cắn trẻ em lứa tuổi 12 trường cấp II Amsterdam HN (2000) có tỷ lệ lạc khớp cắn 91% [3] Một nghiên cứu khác thành phố Hồ Chí Minh , tỷ lệ lệch lạc khớp cắn người Việt Nam lứa tuổi từ 17-27 83,2%[7] Qua cho thấy tình trạng lệch lạc khớp cắn cộng đồng mức độ cao Ngày điều kiện kinh tế ngày phát triển, chất lượng sống nâng cao người ngày quan tâm nhiều đến sức khỏe mình, có sức khỏe miệng Mỗi chúng ta, muốn có hàm thật đặn khỏe, điều giúp tăng thêm tự tin giao tiếp chìa khóa thành cơng Vì vai trị chỉnh hình mặt quan trọng việc điều trị vấn đề lệch lạc khớp cắn Mục đích điều trị chỉnh hình mặt thiết lập khớp cắn hài hòa mặt sinh lý thẩm mỹ cho bệnh nhân Trên lâm sàng hình thái sai khớp cắn đa dạng phong phú, cách phân loại đơn giản dễ sử dụng phân loại theo tác giả Angle [6] Angle phân loại thành loại : sai khớp cắn loại I, II III Trong sai khớp cắn loại III hình thái phức tạp điều trị khó khăn Nhiều nghiên cứu rằng, nguyên nhân sai khớp cắn không đơn giản từ thành phần mà kết kết hợp thành phần xương Chính phát triển bất thường xương hàm ảnh hưởng đến vị trí xếp cung hàm đặc biệt nhóm cửa Ở bệnh nhân có sai khớp cắn, xếp nhóm cửa tạo nên nhiều hình thái khác như: khớp cắn hở cửa, cắn chéo vùng cửa, khấp khểnh vùng cửa, Kết hợp với yếu tố xương, hình thái khơng gây ảnh hưởng trực tiếp đến thẩm mỹ tâm lý bệnh nhân, mà gây biến chứng khác như: sang chấn khớp cắn, bệnh lý khớp thái dương hàm, bệnh lý vùng nha chu, Vì hậu nên việc nghiên cứu tìm nguyên nhân, đánh giá vị trị nhóm cửa cung hàm đóng vai trị quan trọng chẩn đốn lập kế hoạch điều trị Trong chỉnh hình mặt, để có kế hoạch điều trị xác hiệu quả, ngồi thăm khám lâm sàng phân tích phim cephalo yếu tố định Dựa vào phân tích phim, ta xác định nguyên nhân cụ thể, đánh giá tương quan xương Từ giúp ta chẩn đoán đưa hướng điều trị đắn Trên giới, có nhiều tác giả nghiên cứu vị tương quan xương hàm liên quan tới chẩn đoán điều trị rối loạn khớp cắn loại III, Việt Nam cịn cơng trình nghiên cứu vấn đề Vì lý trên, tơi chọn đề tài: “ Nhận xét vị trí cửa phim cephalometric bệnh nhân khớp cắn angle loại III”, với mục tiêu nghiên cứu là: Nhận xét nguyên nhân khớp cắn angle loại III phim cephalo nhóm bệnh nhân có khớp cắn loại III với độ tuổi từ 18 trở lên bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương từ năm 2005- 2010 Nhận xét vị trí nhóm cửa phim cephalo nhóm bệnh nhân khớp cắn loại III độ tuổi 18 trở lên CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Phân loại khớp cắn: Khái niệm khớp cắn lý tưởng: [4] [6] Khớp cắn lý tưởng khớp cắn có tương quan lý tưởng tư tĩnh tư động, hài hịa giải phẫu sinh lý không gây tổn thương cho thành phần hệ thống nhai Đây khớp cắn không gặp lâm sàng Khớp cắn lý tưởng khái niệm lý thuyết tiêu trí để điều trị Ở khớp cắn lý tưởng, vị trí tương quan tâm trùng với vị trí khớp cắn lồng múi tối đa, tức lồi cầu vị trí cao nhất, trung tâm hõm khớp thái dương hàm hàm cân xứng đường Khi hai cung khớp cắn lồng múi tối đa có quan hệ theo chiều ko gian:  Trước- sau: - Đỉnh múi gần hàm lớn thứ hàm khớp - rãnh gần hàm lớn thứ hàm Đỉnh nanh hàm nằm đường nanh hàm nhỏ thứ hàm (hay sườn gần nanh tiếp xúc với - sườn xa nanh dưới) Rìa cắn cửa chùm cửa 1-2mm  Chiều ngang: Cung chùm cung dưới, cho múm - chùm núm Đỉnh múi gần hàm lớn thứ hàm tiếp xúc với - rãnh hai núm hàm nhỏ thứ hai hàm lớn thứ hàm - Hai phanh môi tạo nên đường thẳng trùng với - hai đường mặt  Chiều đứng: Răng hàm tiếp xúc vừa khít với hàm vùng hàm - nhỏ hàm lớn Rìa cắn cửa chúm rìa cắn cửa trung bình 1-2mm Trong điều kiện này, cung tiếp xúc với mặt nhai hai cung đối diện, trừ cửa hàm hàm Đây yếu tố ổn định hai hàm Phân loại khớp cắn theo Angle: [6] [13] Trên lâm sàng có nhiều cách phân loại lệch lạc khớp cắn, nghiên cứu lựa chọn phân loại Angel cách phân loại đơn giản, phổ biến nhiều bác sĩ sử dụng Theo giả thiết Angle, hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm “ chìa khóa khớp cắn” Đây vĩnh viễn mọc sớm cung hàm trên, có vị trí tương đối cố định so với sọ, mọc không bị cản trở sữa hướng dẫn mọc vị trí nhờ vào hệ sữa  Khớp cắn bình thường: khớp cắn có múi ngồi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm khớp với rãnh gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm dưới, cung hàm  xếp theo đường cắn khớp đặn Sai khớp cắn hạng I: hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm có mối tương quan cắn khớp bình thường, đường khớp cắn không trước mọc sai chỗ, xoay, nguyên nhân khác  Sai khớp cắn hạng II: múi gần hàm lớn vĩnh viễn hàm khớp phía gần so với rãnh ngồi gần lớn  vĩnh viễn hàm Sai khớp cắn hạng III: múi gần lớn vĩnh viễn hàm khớp phía xa so rãnh ngồi gần hàm lớn vĩnh viễn hàm Hình 1.1: Phân loại khớp cắn theo Angle Nguyên nhân khớp cắn loại III: [5]  Do phát xương hàm dưới: biểu phát triển trội theo hướng trước- sau thân xương hàm khớp cắn ngược vùng trước • Di truyền • Nội tiết: - To cực thiếu niên To cực người lớn • Chức năng: số vẩu trượt hàm với thời gian không điều trị, chuyển thật hàm dưới, kết hợp thêm lưỡi to  thói quen xấu đưa hàm trước Do phát triển xương hàm trên: biểu phát triển theo chiều trước- sau xương hàm trên, xương hàm bình thường • Dị tật bẩm sinh: khe hở mơi vịm miệng thiếu đường khớp • xương cửa ( xương tiền hàm) xương hàm Nội tiết: bệnh ngắn xương chi, rối loạn lớn lên theo kiểu sụn • • - đáy sọ kết hợp với rối loạn phát triển trước- sau xương hàm Sau tổn thương vùng hàm- môi trên: Cam tẩu mã vùng hàm Dải sẹo môi co sau phẫu thuật Chức năng: Thói quen cắn mơi Thở miệng Vẩu trượt hàm không điều trị, lâu ngày hàm hạn  chế phát triển hàm Kết hợp hai yếu tố phát triển xương hàm trên, phát  xương hàm Do vẩu xương ổ hàm Các phân loại khớp cắn loại III:  Phân loại theo nguyên nhân: [5] • Quá phát xương hàm dưới, xương hàm phát triển bình thường • Xương hàm phát triển, xương hàm phát triển bình •  thường Kết hợp yếu tố: phát xương hàm dưới, phát triển xương hàm • Vẩu xương ổ hàm Cải tiến phân loại khớp cắn Angle loại III theo tác giả Dewey: [8] • Loại I: nhìn riêng rẽ, cung hàm hàm vị trí thơng thường Nhưng cắn, khớp cắn vị trí đối dầu nhóm cửa Đó nhơ phía trước •  xương hàm Loại II: cửa khấp khểnh, cửa nằm phía ngồi so với cửa • Loại III: cửa khấp khểnh, có cắn chéo vùng cửa Phân loại sai khớp cắn loại III cephalometric: [12] • Sai khớp cắn loại III nguyên nhân bất thường tương quan xương ổ răng: Sự bất thường tương quan làm cửa nghiêng nhiều - phía lưỡi, cửa nghiêng nhiều phía mơi gây cắn ngược vùng cửa Góc SNB, SNA, ANB giá trị bình thường, tức tương quan - xương hàm hàm bình thường Hình 1.2: khớp cắn loại III bất thường tương quan xương ổ - Sai khớp cắn loại III với phát xương hàm dưới: Kích thước phát triển xương hàm bình thường - ( nhiều trường hợp có hẹp xương hàm trên) Xương hàm lớn kích thước, phát triển nhơ nhiều phía trước Khớp cắn ngược hở vùng cửa Đa số trường hợp có cửa nghiêng nhiều phía mơi, • cửa nghiêng nhiều phía lưỡi Tương quan bù - trừ cho phát triển bất thường xương hàm Góc SNA có giá trị bình thường, SNB lớn, góc mặt phẳng hàm lớn, góc ANB thường có giá trị âm cho thấy xương hàm nhô nhiều so với xương hàm Hình 1.3: khớp cắn loại III phát xương hàm - Sai khớp cắn loại III với phát triển xương hàm trên: Kích thước phát triển xương hàm bình thường Kích thước xương hàm nhỏ, xương hàm bị lùi theo chiều - trước sau Khớp cắn ngược vùng cửa, có cắn hở Góc SNB giá trị bình thường, SNA nhỏ • Hình 1.4: khớp cắn loại III phát triển xương hàm • Sai khớp cắn loại III xương hàm phát triển phát xương hàm dưới; phát triển theo chiều đứng chiều ngang - Xương hàm ngắn lùi sau, xương hàm dài nhơ - trước Góc SNA giá trị nhỏ, SNB lớn Nếu cành lên xương hàm ngắn: xương phát triển theo hướng - đứng, góc hàm lớn, cắn hở vùng cửa Nếu cành lên xương hàm dài: xương phát triển theo hướng ngang, góc hàm nhỏ, cắn ngược vùng cửa Hình 1.5: khớp cắn loại III phát triển xương hàm phát xương hàm 1.2 Phim sọ nghiêng ( Cephalometric): [2] Mục đích sử dụng phim cephalo: - Quan sát, nghiên cứu tăng trưởng sọ mặt - Phân tích, chẩn đốn - Lập kế hoạch điều trị tiên lượng kết điều trị - Phân tích đánh giá kết điều trị - Phân tích tái phát thay đổi sau điều trị Các kỹ thuật phân tích phim cephalom:  Phân tích phim cephalo kỹ thuật số:  Quy trình kỹ thuật: Phim sau chụp , hình ảnh chuyển tải máy tính Bằng phần mềm phân tích cefalometric, người ta xác định - điểm mốc, vẽ mặt phẳng tham chiếu Máy tính giúp đo góc tính tốn số phim Các phần mềm hay sử dụng: cephX, CADO-JDO, - Ưu điểm: Đạt độ xác cao Phim thông tin giữ liệu bệnh nhân lưu giữ hiệu - hơn, kiểm tra lại dễ dàng Có nhiều cơng cụ hỗ trợ, thao tác đơn giản, giúp bác sĩ giảm thời  gian làm việc  Nhược điểm: Chi phí đầu tư tốn Địi hỏi bác sĩ có hiểu biết rõ phần mềm tin học Là phương pháp nên chưa phổ biến  Phân tích phim cephalo theo phương pháp vẽ phim cổ điển:  Quy trình kỹ thuật: Chụp phim cephalo thông thường Sử dụng giấy can phim đèn đọc phim, hình ảnh phim vẽ - - lại giấy bút chì thước kẻ chuyên dụng Xác định điểm mốc, kẻ mặt phẳng tham chiếu, đo đạc góc thước đo chuyên dụng  Ưu điểm: Dụng cụ đơn giản, tốn Vẫn đảm bảo độ xác cao Được sử dụng phổ biến, khơng địi hỏi kỹ thuật cao  Nhược điểm: Địi hỏi bác sĩ có nhiều kinh nghiệm Bảo quản phim giữ liệu thông tin cho bệnh nhân không tối ưu phương pháp kỹ thuật số Các điểm chuẩn phim cephalo:[2] [11] • Trên mô xương: Naison ( Na): điểm trước đường khớp trán-mũi theo mặt - phẳng dọc Sella turcia (S): điểm hố yên xương bướm Baison (Ba): điểm bờ trước lỗ chẩm Orbital (Or): điểm thấp bờ hốc mắt Anterior Nasal spine (ANS): điểm gai mũi trước Posterior Nasal spine ( PNS): điểm gai mũi sau Subspinale (Ss điểm A): điểm sau xương ổ hàm 10 - Sudmental ( Sm điểm B): điểm sau xương ổ - hàm Pogoniom (Pg Pog): điểm trước cằm Gnathion( Gn): điểm trước cằm Menton (Me): điểm thấp cằm Gonion (Go): điểm sau góc hàm Porion (Po): điểm cao bờ ống tai Articulare (Ar): giao điểm bờ sau nhánh đứng xương hàm - bờ sọ sau ( phần xương chẩm) Pterygomaxillare (Ptm): khe chân bướm hàm có hình giọt nước, giới hạn phía trước bờ sau xương hàm trên, giới hạn phía sau phần trước mỏm chân bướm xương bướm Điểm thấp khe chân bướm hàm Ptm Hình 1.7: điểm mốc xương phim cephalo • - Trên mơ mềm: Glabella ( G): điểm trước trán 11 - - Nasion ( Ns Na’): điểm sau vùng mô mềm vùng khớp trán – mũi Pronasale ( Pn): điểm trước đỉnh mũi Subnasale ( Sn): điểm chân mũi Librale superius (Ls): điểm bờ viền môi Librale inferius ( Li): điểm bờ viền môi Pogonion (Pog’): điểm trước cằm Gnathion ( Gn’): điểm trước cằm Menton (Me’): điểm cằm Orbital (Or): điểm bờ hốc mắt • Mặt phẳng tham chiếu: [2] [9] Mặt phẳng S-N ( sella-nasion): điểm S Na thuộc cấu trúc dọc giữa, dễ xác định thay đổi Là mặt phẳng tham chiếu cho việc khảo sát hướng phát triển XHT, XHD so với sọ trước Mặt phẳng thay đổi so vị trí điểm S thay đổi ( cao - thấp) Mặt phẳng FH ( Frankfort Horizontal): mặt phẳng qua điểm Po-Or, điểm xác định khó hơn, cho thấy vị trí XHT XHD xác Là mặt phẳng tham chiếu cho việc khảo sát theo chiều trước sau kích thước tương đối XHT, XHD - so với sọ trước Mặt phẳng khớp cắn: qua điểm độ cắn chùm hàm nhỏ hàm lớn Phân tích cần dánh giá tương quan khớp với sọ Giá trị trung bình góc mặt phẳng khớp cắn với mặt phẳng SN 14 độ Trong điều trị ta nên giữ nguyên giá trị góc để đạt chức tối ưu ổn - định tối đa Mặt phẳng ngang thực (HP): xác định chụp phim sọ nghiêng tư đầu tự nhiên Mặt phẳng vng góc với sợi dây - rọi cản quang gắn vào khhi chụp phim Mặt phẳng hàm : có mặt phẳng hàm o Gn Go o Me Go 12 - o Song song với trục thân xương hàm tiếp tuyến với o điểm thấp hàm Mặt phẳng hàm theo Downs: phía sau tiếp tuyến với điểm thấp hàm Mặt phẳng ngang cấu trúc: mặt phẳng qua N hợp mặt phẳng SN góc 7, mặt phẳng có khuynh hướng song song với mặt phẳng ngang thực Hình 1.8: mặt phẳng tham chiếu Các phân tích cephalometric: [2] 1.2.1.1 Phân tích Downs:  Mục đích phân tích: Đa giác Downs Gồm trục thẳng đứng biểu giá trị trung bình số đo, giá trị bên phải bên trái trục giá trị tối đa - tối thiểu Theo chiều ngang, đa giác chia làm phần: nửa giá trị xương; nửa giá trị 13 Các giá trị đo có khuynh hướng nằm bên phải đa giác có - khuynh hướng sai khớp cắn loại II, ngược lại có khuynh  hướng loại III Các góc nghiên cứu: • Góc mặt: Là góc tạo FH đường qua Na Pog (Dùng để - đánh giá độ nhô hay lùi HD) Giá trị trung bình góc: 87,8 ± 3,60 Góc mặt lớn có nghĩa cằm nhơ trước Góc nhỏ cằm lùi sau Góc lồi mặt: Tạo N-A A-Pog (Đánh giá XHT so với • - mặt nhìn chung) Giá trị (-) hay (+) , giá trị trung bình 0, biến thiên từ - -8,5 ÷ 10 Đường A-Pog kéo dài nằm trước đường N-A góc (+), nghĩa hàm nhơ so với HD ngược lại góc (–) gợi ý nhơ • hàm Giá trị (+) lớn gợi ý tương quan loại II Giá trị góc ko xác định vị trí bất hài hịa mặt Góc trục Y: góc tạo đường S-Gn FH ( đánh giá hướng • phát triển xương hàm dưới) Giá trị trung bình 59,40, biến thiên 53 ÷ 660 Giá trị lớn dạng mặt loại II nhỏ dạng mặt có khuynh hướng III Góc cho thấy cằm có vị trí trước sau so với tầng mặt Góc cửa dưới_ mặt phẳng HD: Tạo mặt phẳng HD - - • • - ( Downs) đường thẳng qua rìa cắn cuống cửa HD Trên lâm sàng, giá trị góc giá trị đo – 900 Giá trị trung bình 1,40, biến thiên -8,5 ÷ 70 Giá trị (+): cửa nghiêng trước so với XHD Giá trị (-) cửa nghiêng vào Góc liên cửa: tạo trục cửa cửa Giá trị trung bình: 135,40 , biến thiên 130 ÷ 150,50 Góc tương đối nhỏ cửa nghiêng trước nhiều Góc cửa dưới_ mặt phẳng khớp cắn: ( góc liên hệ cửa với bề mặt chức chúng mặt phẳng khớp cắn) Giá trị trung bình: 14,50, biến thiên 3,5 ÷ 200 Giá trị (+) góc tăng lên nghiêng trước 14 • Độ nhơ cửa hàm trên: Là khoảng cách từ rìa cắn cửa đến đường nối A-Pog ( đánh giá mức độ nhô cửa hàm trên) Giá trị trung bình: 2,7 mm ; biến thiên -1 ÷ 5mm Giá trị (+) rìa cắn cửa phía trước đường A-Pog Giá trị (-) rìa cắn cửa phía sau đường A-Pog - 1.2.1.2 Phân tích Steiner: [1]  Mục đích nghiên cứu: Tác giả phân tích theo phần riêng biệt Phân tích xương: Tương quan xương hàm so với sọ Tương quan xương hàm xương hàm Phân tích răng: Tương quan xương Tương quan cửa cửa Phân tích mơ mềm: đánh giá nét thăng hài hịa nét mặt nhìn nghiêng Mặt phẳng tham chiếu mặt phẳng sọ trước S-N  Các góc nghiên cứu:  Phân tích xương: • Góc SNA: ( đánh giá vị trí xương hàm so với sọ) Giá trị trung bình 820 ; biến thiên 80~840 Nếu SNA> 820: HT nhô trước - Nếu SNA< 820: HT lùi sau • Góc SNB : ( đánh giá vị trí xương hàm so với sọ) - Giá trị trung bình 80 ; biến thiên 78~820 - Góc SNB > 800 : HD nhơ trước - Góc SNB < 800 : HD lùi sau • Góc SN- GoGN ( đánh giá hướng phát triển xương hàm •  so với phát triển chung khối sọ mặt) Giá trị trung bình 320 Góc lớn hướng phát triển HD theo hướng mở Góc ANB = SNA- SNB ( đánh giá tương quan theo chiều trước sau xương hàm xương hàm Giá trị TB 20 Góc ANB > 40 : khuynh hướng xương hạng II Góc ANB < 00 : khuynh hướng xương hạng III Phân tích : 15 • Vị trí cửa : Được xác định tương quan trục cửa với đường NA Khoảng cách từ điểm lồi thân cửa hàm đến - đường NA ( cho thấy vị trí nhơ trước hay lùi sau cửa so với xương hàm trên) Giá trị trung bình: 4mm Góc trục cửa hàm so với đường NA (cho thấy - • tương quan tương đối góc cửa NA) (Ib) Giá trị trung bình: 22o Vị trí cửa : Được xác định tương quan trục cửa với đường NB Khoảng cách từ điểm lồi thân cửa hàm đến NB - ( cho thấy vị trí nhơ trước hay lùi sau cửa so với xương hàm dưới) Giá trị trung bình: 4mm Góc tạo trục cửa so với đường NB (cho thấy - • tương quan tương đối góc cửa NB) Giá trị trung bình: 250 Tương quan liên cửa: tạo trục cửa với • trục cửa Giá trị trung bình : 131o Nếu góc > 131o : cửa cần đẩy nghiêng phía trước nhiều Nếu góc