NGHIÊN CỨU SỰ CẢI THIỆN KHẢ NĂNG TẬP TRUNG CỦA TRẺ BỊ TỰ KỶ SAU CAN THIỆP NGÔN NGỮ TRỊ LIỆU PAGE 45 ĐẶT VẤN ĐỀ Trẻ em hôm nay, thế giới ngày mai, vì vậy việc chăm sóc sức khỏe cho trẻ em để phát triển[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trẻ em hôm nay, giới ngày mai, việc chăm sóc sức khỏe cho trẻ em để phát triển toàn diện mặt thể chất lẫn tinh thần vấn đề cần thiết Chính khuyết tật trẻ em trở thành mối quan tâm lớn gia đình xã hội, rối loạn phát triển lan tỏa khuyết tật đáng lo ngại Tự kỷ hội chứng nhóm khuyết tật rối loạn phát triển lan tỏa (pervasive developmental disorders) trẻ em, đặc trưng khiếm khuyết kỹ xã hội, giao tiếp rối loạn hành vi [25] Do khiếm khuyết nặng nề nhiều kỹ phát triển, trẻ bị tự kỷ gặp khó khăn lớn hịa nhập xã hội Năm 1980, Hiệp hội Tâm thần học Mỹ đưa số thống kê sau: số người tự kỷ điều chỉnh mặt xã hội phù hợp, có 1/3 có hội việc làm sống tự lập bán tự lập, 2/3 mức độ khuyết tật nặng, khơng thể sống tự lập trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội [11] Các nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng rối loạn phát triển lan tỏa kiểu tự kỷ cao dân số, ước tính 60 / 10000 trẻ so với tỷ lệ mắc tự kỷ 10 – 20 trẻ / 10.000 trẻ, tỷ lệ nam mắc nhiều nữ gấp lần [25] [49] Tỷ lệ tự kỷ có xu hướng ngày gia tăng rộng rãi tồn giới [25] Trong khó khăn phát triển, rối loạn tập trung, giảm ý tăng động trở ngại khiến trẻ khó bắt chước học điều từ người xung quanh Cho đến nay, định nghĩa khả tập trung cịn nhiều mơ tả tương đối chưa thống Hầu hết quan niệm cho khả tập trung bao gồm loạt kỹ như: kỹ trì ý khoảng thời gian định; kỹ nắm bắt thông tin, dịch chuyển tập trung sàng bỏ thông tin không cần thiết Misrky, Anthony CS năm xác định yếu tố tập trung: 1) thực tập trung; 2) trì; 3) mã hóa 4) ln chuyển[47] Chương trình can thiệp ngơn ngữ trị liệu cho trẻ tự kỷ bắt đầu việc huấn luyện cho trẻ khả tập trung khả nhìn mặt người đối thoại [8] Từ kỹ ban đầu đó, trẻ bắt chước học kỹ Có thể nói việc thay đổi cải thiện khả tập trung kỹ thuật quan trọng bậc nhất; tiền đề giúp trẻ tự kỷ học cách sống, vui chơi, giao tiếp kết giao thành viên khác xã hội Tuy nhiên vấn đề mới, cịn tài liệu ngồi nước mơ tả đến tình trạng trẻ, đến phương pháp đánh giá can thiệp nhằm tăng cường khả tập trung trẻ tự kỷ.Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá cải thiện khả tập trung trẻ tự kỷ sau 1, 2, tháng can thiệp ngôn ngữ trị liệu Nghiên cứu mối liên quan cải thiện khả tập trung với kỹ giao tiếp, tương tác xã hội, hành vi định hình yếu tố ảnh hưởng đến hiệu can thiệp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ TỰ KỶ 1.1.1 Khái niệm tự ky Tự kỷ hội chứng nhóm khuyết tật rối loạn phát triển lan tỏa trẻ em, đặc trưng khiếm khuyết kỹ xã hội, giao tiếp rối loạn hành vi [2][17] [25] 1.1.2 Tóm tắt quan niệm chất tự ky Năm 1911, bác sĩ tâm thần người Thụy sỹ Engen Bleuler cho tự kỷ hậu qủa thứ phát bệnh tâm thần [8][56] Năm 1943, Leo Kanner(1894- 1981), bác sĩ tâm thần người Hoa kỳ mô tả tự kỷ trẻ thiếu quan tâm đến người khác, thường xuất sau hai tuổi rưỡi coi đối tượng điều trị y học [8 ][14][35][41] Tiếp sau đó, Hans Asperger (1944), bác sĩ nhi khoa người Áo mơ tả nhóm trẻ với triệu chứng tương tự tự kỷ có khả tư cao mức độ trầm trọng nhẹ hơn, mà sau gọi hội chứng Asperger[7][25] Cuối năm 50, đặc biệt năm 60 kỷ XX, quan niệm tự kỷ thay đổi rõ rệt Những luận thuyết chất sinh học tự kỷ quan tâm Bernard Rimland (1964) số nhà nghiên cứu khác (thời kỳ 1960- 1970) cho nguyên nhân tự kỷ thay đổi cấu trúc lưới bán cầu não trái, thay đổi sinh hóa chuyển hóa đối tượng Do đó, trẻ tự kỷ khơng có khả liên kết kích thích thành kinh nghiệm thân, không giao tiếp thiếu khả khái qt hóa điều cụ thể Từ quan niệm nhiều chuyên gia y tế chấp nhận thời gian dài bệnh thần kinh kèm với tổn thương chức não Quan niệm tồn tới năm 1999 Hội nghị toàn quốc tự kỷ Hoa kỳ, chuyên gia cho tự kỷ nên xếp vào nhóm rối loạn phát triển lan tỏa Theo đó, tự kỷ hội chứng thần kinh - hành vi sinh bất thường chức hệ thần kinh gây nên rối loạn phát triển [8][16][36] Hội chứng tự kỷ phổ tự kỷ (autism spectrum disorders) gồm nhóm rối loạn phát triển lan tỏa đặc trưng nhóm rối loạn: hành vi, kỹ xã hội giao tiếp[41] Cũng Hội nghị này, tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tự kỷ đưa Đó tiêu chuẩn DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV) Nhờ đó, việc xác định trẻ bị tự kỷ dễ dàng 1.1.3 Dịch tễ học tự ky Tỷ lệ trẻ em mắc tự kỷ có xu hướng ngày gia tăng giới, từ 5/10000 vào năm 60 70 tăng lên 10/10000 trẻ vào năm 80 đến năm 90 tỷ lệ trẻ em tự kỷ dao động từ 5/10000 đến 72/10000[49] Những nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ trẻ em tự kỷ từ 10-20/10000 trẻ so với tỷ lệ trẻ em rối loạn phát triển lan tỏa kiểu tự kỷ 60 /10000 trẻ [25][29][49][41] Theo thống kê chung Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ, tỷ lệ rối loạn kiểu tự kỷ (autism spectrum disorders-ASD) trẻ em tăng nhanh: 3- 4/10.000 (1980), 10-20/10.000 (1990); 62,6/10.000(2001); 1/150 (2005)[15] Tại nước Anh, theo nghiên cứu dịch tễ Baird cs (2000) cho biết tỷ lệ trẻ tự kỷ khoảng 30,8 /10.000 trẻ tự kỷ điển hình [22] Theo báo cáo ủy ban nghiên cứu y khoa thuộc Bộ Y tế Anh (2001) tỷ lệ trẻ rối loạn tự kỷ khoảng 60/ 10.000 trẻ em tuổi [34] Tại Trung quốc, theo báo cáo từ Bộ Y tế (2006) nước có khoảng 1,6 triệu trẻ tự kỷ tỷ lệ cịn cao nhiều trẻ chưa chẩn đoán kịp thời, khái niệm “dịch tự kỷ” xuất quốc gia [4] Theo điều tra vùng phía Nam sơng Thames năm 2006 cho thấy tỷ lệ mắc tự kỷ 38,9 /10000 [23] Nhiều nghiên cứu cho thấy nam mắc tự kỷ nhiều nữ với tỷ lệ nam/nữ 4/1[25] [29][41][49] Tại Việt Nam chưa có số thống kê thức tỷ lệ trẻ tự kỷ, theo nghiên cứu Nguyễn Thị Hương Giang cs tiến hành Bệnh viện Nhi Trung Ương thống kê giai đoạn 2000 – 2007, có 1.454 trẻ tự kỷ chiếm 0,7% tổng số trẻ đến khám viện, tỷ lệ trẻ tự kỷ khám năm 2007 cao gấp năm mươi lần so với năm 2000 [6] Nhìn chung, tỷ lệ mắc tự kỷ có xu hướng ngày gia tăng xuất quốc gia giới Nguyên nhân khái niệm tự kỷ ngày mở rộng, nhận thức gia đình tốt phương tiện chẩn đoán đầy đủ so với trước đây[50] Hình 1.1: Các kiểu rối loạn phát triển lan tỏa trẻ em [29] 1.1.4 Nguyên nhân tự ky Trước kia, nghiên cứu tập trung vào tổn thương tâm lý, ngày nguyên nhân bị bác bỏ nhà khoa học sâu vào tìm kiếm nguyên nhân thần kinh tổn thương não trước, sau sinh [56] Các yếu tố nguy gây tổn thương não gồm [15] [2]: - Yếu tố nguy trước sinh: Mẹ nhiễm vi rút như: rubella, sởi, cúm… mẹ mắc bệnh như: đái tháo đường, dùng thuốc chống động kinh - Yếu tố nguy sinh: Đẻ non, đẻ mổ, ngạt, sang chấn sản khoa - Yếu tố nguy sau sinh: Thiếu ôxy não, vàng da sơ sinh, chấn thương, mắc bệnh nặng… Theo Hiệp hội Sức khỏe Tâm thần Quốc tế (2007): Hiện nhà khoa học cho có bất thường mã di truyền gen có bệnh tự kỷ [4] Theo nghiên cứu, tỷ lệ bệnh gen chiếm khoảng 10%, có liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính X, gen Neuroligin vị trí Xq 13 Có phối hợp nhiều gen với tác động môi trường dẫn tới tự kỷ Các nghiên cứu xác định có mười gen nằm nhiễm sắc thể nhiễm sắc thể X gãy có liên quan đến hội chứng tự kỷ [15] Ngồi ra, số tác giả cịn đề cập tới liên quan môi trường tự kỷ Ví dụ nhiễm nguồn nước kim loại nặn, vắc - xin chứa thủy ngân, thiếu quan tâm gia đình, để trẻ chơi mình…[8] 1.1.5 Phân loại tự ky 1.1.5.1 Theo Hội Tâm thần học Hoa Kỳ Có năm chứng thuộc nhóm rối loạn phát triển lan tỏa kiểu tự kỷ bao gồm: Hội chứng Asperger Hội chứng thầy thuốc nhi khoa người Áo tên Hans Asperger mơ tả năm 1944 Bệnh nhi thường có lực trí tuệ tương đối bình thường, có số điểm đặc trưng sau: - Khiếm khuyết xã hội: Thiếu giao lưu xã hội, kết bạn, chia sẻ - Khiếm khuyết kỹ giao tiếp tinh tế: Trẻ nói lưu lốt có khó khăn hội thoại, sử dụng kỹ không lời - Trẻ có quan tâm đặc biệt, bất thường cường độ độ tập trung, có ưu cử động định hình cố định Tự ky điển hình Hội chứng Rett Bệnh lý gặp, gặp trẻ gái từ đến 18 tháng Trẻ có thời kỳ phát triển gần bình thường sau xuất triệu chứng thối triển khác biệt hồn tồn tự kỷ Não đầu không phát triển nữa, trẻ bị chậm phát triển trí tuệ xã hội ngày nặng Trẻ khơng nói được, thăng hay bị co giật Sự khác biệt với tự kỷ: - Thoái triển ngơn ngữ, vận động, trí tuệ chậm nặng, trẻ tự kỷ có trí tuệ gần bình thường - Mắt trẻ Rett thường nhìn chằm chằm cịn trẻ tự kỷ liếc mắt nhìn Hội chứng hịa nhập trẻ em Rất trẻ bị tự kỷ chẩn đoán hội chứng thoái triển tuổi ấu thơ, tỷ lệ hội chứng khoảng 2/100 000 trẻ Trẻ phát triển giao tiếp, xã hội bình thường tới 3-4 tuổi, sau thối triển, khác với tự kỷ điểm sau: - Bị khiếm khuyết nặng giao tiếp, vận động quan hệ xã hội - Trẻ bị kiểm soát đại tiểu tiện, động kinh chậm phát triển trí tuệ nặng Rối loạn phát triển lan tỏa không đặc hiệu khác Bao gồm tất trường hợp bệnh lý Trẻ bị rối loạn tương tác xã hội, giao tiếp hành vi: - Khiếm khuyết ba kỹ nhẹ để chẩn đoán nặng để xếp vào bệnh lý nhẹ (coi tự kỷ nhẹ) - Xuất sau 30 tháng tuổi - Là xếp loại thời dấu hiệu định, khiếm khuyết gợi ý dạng tàn tật khác như: loạn thần, loạn ngữ nghĩa [3][8][16] 1.1.5.2 Phân loại theo mức độ nặng Lovaas Tự kỷ mức độ nhẹ Trẻ có khả giao tiếp tốt Trẻ hiểu ngơn ngữ gặp khó khăn diễn đạt, khởi đầu trì hội thoại Giao tiếp khơng lời, giao tiếp mắt có Quan hệ xã hội tốt cần, yêu cầu nhắc nhở Trẻ biết chơi với bạn, chia sẻ tình cảm, mối quan tâm có xu hướng thích chơi Trẻ có khó khăn học kỹ cá nhân xã hội học thực cách dập khn, cứng nhắc Tự kỷ mức độ trung bình Khả giao tiếp trẻ hạn chế Trẻ biết số từ liên quan trực tiếp đến trẻ, nói câu từ ba đến bốn từ, khơng thể thực hội thoại, giao tiếp mắt Giao tiếp không lời hạn chế, dừng lại mức biết gật- lắc đầu, tay Tình cảm với người thân tốt Khi chơi với bạn trẻ thường ý đến đồ chơi Trẻ bắt chước làm theo yêu cầu thích, độ tập trung ngắn Trẻ làm kỹ xã hội đơn giản tự ăn, mặc áo Tự kỷ mức độ nặng Khả giao tiếp trẻ Trẻ nói vài từ, thường nói linh tinh, khơng giao tiếp mắt, Giao tiếp không lời kém, thường kéo tay người khác Trẻ thường chơi mình, khơng quan tâm đến xung quanh, tình cảm hạn chế Trẻ tăng động, khả tập trung bắt chước Trẻ bị hút mạnh mẽ vào vật hoạt động đặc biệt, bất thường Trẻ không làm kỹ cá nhân – xã hội [8] [31] 1.1.5.3 Phân loại theo Thang đánh giá tự kỷ trẻ em (Childhood Autism Rating Scale CARS) Thang đánh giá mức độ tự kỷ gồm có 15 lĩnh vực Cách đánh giá: Mỗi lĩnh vực cho từ đến điểm Mức độ tự kỷ tính theo tổng số điểm lĩnh vực Mức độ tự kỷ sau: - Từ 15 đến 30 điểm: Không tự kỷ - Từ 31 đến 36 điểm: Tự kỷ nhẹ vừa - Từ 37 đến 60 điểm: Tự kỷ nặng [2] [55] 1.1.5.4 Phân loại theo Thang đánh giá tự kỷ Gilliam (Gilliam Autism Rating Scale - GARS) - Dưới 80 điểm: Tự kỷ nhẹ (Rất nhẹ nhẹ) - Từ 80 đến 120 điểm: Tự kỷ vừa (Dưới, trung bình trung bình) - Từ 120 điểm trở lên: Tự kỷ nặng (Nặng nặng) [9][30] 1.1.6 Chẩn đoán tự ky trẻ em Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ (DSM-IV) A Tổng số sáu tiêu chuẩn từ (1), (2), (3) có hai tiêu chuẩn từ (1), từ (2), (3) Khiếm khuyết quan hệ xã hội, biểu hai số biểu sau: a Khiếm khuyết kỹ khơng lời (như mắt nhìn mắt, thể nét mặt, tư thể cử nhằm điều hành quan hệ xã hội) 10 b Quan hệ với bạn bè tuổi khó khăn c Kém, khơng biết chia xẻ mối quan tâm với người xung quanh (không biết khoe khoang, mang cho người khác xem thứ thích) d Quan hệ xã hội, thể tình cảm Khiếm khuyết giao tiếp có biểu sau: a Chậm nói so với trẻ độ tuổi (không cố gắng giao tiếp kiểu ngôn ngữ khác điệu bộ, nét mặt) b Khơng biết khởi xướng, trì hội thoại c Sử dụng ngôn ngữ trùng lặp dập khuôn ngôn ngữ lập dị d Kỹ chơi đa dạng, giả vờ chơi bắt chước mang tính xã hội phù hợp với tuổi Hành vi bất thường có biểu sau: a Bận tâm bao trùm, thích thú mang tính định hình bất thường cường độ độ tập trung b Bị hút mạnh mẽ bất thường vào hoạt động “nghi thức” định c Có cử chỉ, cử động mang tính lặp lại dập khuôn (vê, xoắn vặn tay cử động phức tạp thể) d Bận tâm dai dẳng với chi tiết vật B Chậm phát triển hoạt động chức bất thường lĩnh vực sau (sau tuổi) Quan hệ xã hội Sử dụng ngôn ngữ giao tiếp Chơi tượng trưng tưởng tượng [17] [58] ... cường khả tập trung trẻ tự kỷ. Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá cải thiện khả tập trung trẻ tự kỷ sau 1, 2, tháng can thiệp ngôn ngữ trị liệu Nghiên cứu mối liên quan cải thiện. .. kỹ 1.5 HẠN CHẾ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG DO KÉM TẬP TRUNG Chứng tập trung trẻ tự kỷ trẻ bị hội chứng tăng động giảm tập trung có biểu sau: + Kém tập trung: trẻ bị tự kỷ thể thời gian quan tâm đến đồ... trị liệu cho trẻ tự kỷ bắt đầu việc huấn luyện cho trẻ khả tập trung khả nhìn mặt người đối thoại [8] Từ kỹ ban đầu đó, trẻ bắt chước học kỹ Có thể nói việc thay đổi cải thiện khả tập trung kỹ thuật