Mẫu 2 SỞ Y TẾ QUẢNG TRỊ CHI CỤC AN TOÀN VỆ SINH THỰC PHẨM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Quảng Trị, ngày tháng 9 năm 2015 PHIẾU BÁO CÁO VỤ NGỘ ĐỘC THỰC PHẨM Kính gửi Cụ[.]
SỞ Y TẾ QUẢNG TRỊ CHI CỤC AN TOÀN VỆ SINH THỰC PHẨM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Quảng Trị, ngày tháng năm 2015 PHIẾU BÁO CÁO VỤ NGỘ ĐỘC THỰC PHẨM Kính gửi: Cục An tồn thực phẩm Đơn vị, địa phương xảy ngộ độc: - Địa chỉ: Khu phố 5, Thị trấn Gio Linh, Gio Linh, Quảng Trị - Thời gian xảy NĐTP: 14 00 phút, ngày 15 tháng năm 2015 Thức ăn nguyên nhân Nghi ngờ ăn cháo dinh dưỡng Bữa ăn nguyên nhân: Ăn lúc 10h , 16h 17 h ngày 15 tháng năm 2015 Địa điểm ăn uống: Gia đình Nhà hàng Nhà trẻ (Đánh dấu chéo (x) vào ô) Cơ sở nguyên nhân: BĂ tập thể Khách sạn Đám cưới/giỗ Bếp ăn trường học 8.T ăn đường phố Khác Quán cháo dinh dưỡng Thảo Ly -Khu phố 5, TT Gio Linh, Gio Linh Triệu chứng lâm sàng Buồn nôn (Đánh dấu chéo (x) vào ô): Nôn Đau bụng Ỉa chảy Căn nguyên: Khơng rõ Bệnh phẩm từ người mắc Tình hình kiểm tra, lấy mẫu xét nghiệm (Đánh dấu chéo (x) vào ơ): Đau đầu Chóng mặt Co giật Liệt Sốt 10 Mệt mỏi 11 Tím tái 12 Khác Mẫu bàn tay Dụng cụ, đồ người trực Thực phẩm đựng, bao gói tiếp chế biến Khác Có Khơng – tuổi – 14 tuổi 15 - 49 tuổi >50 tuổi CỘNG Tổng số người ăn TS người mắc 0 TS người chết 0 0 Tổng số viện 0 Số người ăn, số mắc, số chết: 10 Người mắc cuối cùng: Người mắc đầu tiên: 14 00 phút, ngày 15 tháng năm 2015 Người mắc cuối cùng: 00 phút , ngày 16 tháng năm 2015 11 Thời gian kết thúc vụ NĐTP: 00 phút , ngày 16 tháng năm 2015 12 Nhận xét, kiến nghị: - Do phát vụ ngộ độc muộn vào 13 30 phút, ngày 17/9/2015 nên khơng lấy mẫu lưu chưa tìm nguyên vụ ngộ độc thực phẩm Chi cục đã chỉ đạo Trung tâm Y tế tăng cường công tác kiểm tra, giám sát tất sở kinh doanh cháo dinh dưỡng địa bàn tỉnh Quảng Trị Nơi nhận: - Như trên; - Viện Pastuer Nha Trang; - Cục Thống kê; - Sở Y tế; - Lưu: VT, QLNĐ CHI CỤC TRƯỞNG Hồ Sỹ Biên