Mẫu HK03 ban hành theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 CƠNG AN TP BIÊN HỊA CƠNG AN P TRẢNG DÀI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số:………….…/CAP Trảng Dài, ngày…18….tháng…03…năm 2021 Độc lập – Tự – Hạnh phúc PHIẾU XÁC MINH HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU Kính gửi: Công an Đề nghị xác minh trường hợp: Họ tên: Sỳ Phương Khoa Họ tên gọi khác (nếu có): Bi Ngày, tháng, năm sinh: 25/12/2001 4.Giới tính: Nam Nơi sinh: Đồng Nai Nguyên quán: Đồng Nai Dân tộc: Hoa Tôn giáo:.Phật giáo Quốc tịch: Việt Nam 10 CMND số:.272981540 Cấp ngày: 14/05/2019 11 Hộ chiếu số:…………………………… ………(HS tạm trú:.…….… ) 12 Tên cha:.Sỳ Nhì Cường 13 Tên mẹ: Trần Thị Lan 14 Tên chủ hộ: Sỳ Nhì Cường……………….15 Quan hệ với chủ hộ: Con 16 Nơi thường trú: Tổ ấp xã Sông Trầu 17 Địa chỗ nay: Tổ 4,Ấp 2, Sông Trầu , Trảng Bom, Đồng Nai Trường ĐH Công nghệ Đồng Nai 18 Nghề nghiệp, nơi làm việc: Sinh viên NỘI DUNG XÁC MINH: Nhân có đăng ký hộ thường trú địa phương hay không? Tiền án, tiền sự? Thông tin phục vụ thu thập liệu quốc gia dân cư (DC01): + Nhân thu thập thông tin dân cư (DC01) nơi đăng ký thường trú hay chưa? (Gửi kèm DC01) + Đối với trường thông tin bị thiếu người dân chưa cung cấp đề nghị công an nơi đương đăng ký thường trú bổ sung phản hồi cho Công an phường Trảng Dài biết để cập nhật hồ sơ lưu trữ Kết xác minh xin gửi địa chỉ: đơn vị: Công an phường Trảng Dài, thành phố Biên Hòa, tỉnh Đồng Nai Điện thoại: 02513.890.752./ CÁN BỘ LẬP PHIẾU TRƯỞNG CÔNG AN Trung tá Nguyễn Thị Vân Anh ………………………………… TRẢ LỜI XÁC MINH ………………………………… Kết xác minh: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Nhận xét đề xuất: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… CÁN BỘ TRẢ LỜI XÁC MINH (Ký, ghi rõ họ tên) ………., ngày……tháng……năm…… TRƯỞNG CÔNG AN……………… (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Số điện thoại:…0343864667……………………