Đang tải... (xem toàn văn)
Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o PAGE 4 1 §Æt vÊn ®Ò Bệnh lý mạch máu nói chung, đặc biệt là bệnh lý về mạch não và mạch vành là những bệnh hay gặp và rất nguy hiểm đối tính mạng nguời bệnh Theo khuyến cáo của[.]
1 Đặt vấn đề Bnh lý mch mỏu núi chung, đặc biệt bệnh lý mạch não mạch vành bệnh hay gặp nguy hiểm đối tính mạng nguời bệnh Theo khuyến cáo châu Âu, có tới 600 ngàn người tử vong năm bệnh động mạch vành, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Đối với nước phát triển, có Việt Nam bệnh động mạch vành có xu hướng gia tăng nhanh chóng có nhiều thay đổi mơ hình bệnh Tim Mạch [7] Theo Kulkarni Varma nghiên cứu động mạch não trước cho thấy có tới 30.3% có biến đổi đa giác mạch Và có tới 80% xuất huyết khoang nhện không chấn thương vỡ túi phình mạch não Do giải phẫu mạch không nhà giải phẫu quan tâm mà nhận quan tâm lớn chuyên ngành Có nhiều phương pháp nghiên cứu động mạch vành dộng mạch não làm khn đúc động mạch hay phẫu tích xác Đây hai kỹ thuật kinh điển, có nhiều tác giả sử dụng để nghiên cứu Kết thực mang lại hiệu cho việc mô tả giải phẫu mạch Tuy nhiên mạch lại có nhiều biến đổi, phương pháp kinh điển lại có mặt hạn chế số lượng tiêu Trong nghiên cứu dựa phim chụp mạch có chất lượng cao lại tiến hành với số lượng lớn Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh cho phép tái tạo lại hình ảnh động mạch ngày rõ nét Nếu coi hình ảnh phim chụp mạch máu số hoá xoá DSA (Digital Subtraction Angiography) “chuẩn” hình ảnh động mạch MSCT 64 (Multislice Spiral computer tomography) có giá trị cao, sử dụng để nhận định biến đổi giải phẫu Trên giới có nhiều báo cáo biến đổi động mạch hình ảnh chụp MSCT Ở Việt Nam nhà chẩn đốn hình ảnh, nhà can thiệp mạch hay nhà ngoại khoa tim mạch thu hẹp khoảng không gian bệnh lý nhánh mạch nhỏ đó, mà chưa có nhiều đề tài nghiên cứu đánh giá giải phẫu biến đổi giải phẫu mạch Với lý trên, tiến hành nghiên cứu biến đổi giải phẫu ĐM vành ĐM não hình ảnh MSCT 64 so với hình ảnh DSA Nhằm mục tiêu mơc tiªu nghiªn cøu: Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu biến đổi giải phẫu ĐM vành ĐM não hình ảnh chụp MSCT 64 so với hình ảnh DSA Mục tiêu cụ thể: Xếp loại biến đổi giải phẫu ĐM vành Đm não dựa hình ảnh MSCT 64 DSA Đánh giá khả ảnh 29 đoạn nhánh ĐMV đa giác mạch hình ảnh MSCT 64 so với hình ảnh DSA Xác định đường kính đoạn vòng nối mạch hai phương tiện MSCT 64 DSA Tỉng quan tµi liƯu 2.1 Sơ lợc lịch sử nghiên cứu mạch: Da vào tiến ngành vật lý học ta phân chia lịch sử phát triển nghiên cứu giải phẫu mạch máu thành giai đoạn sau 2.1.1 Giai đoạn thứ (thế kỷ thứ V trước sau công nguyên): Bệnh lý mạch máu nói chung bệnh lý mạch vành hay mạch não biết đến từ trước công nguyên nhiều tác giả nghiên cứu Nổi bật thời kỳ có Galen, Aristote hay Herophile [16] Các nghiên cứu thời gian mang nặng tính tâm hạn chế mô tả theo trực giác trí tưởng tượng Do kết nghiên cứu giới hạn việc mô tả mạch máu lớn thực tiêu xác 2.1.2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV): Trong giai đoạn ngành giải phẫu chung giải phẫu mạch máu nói riêng có tác giả nghiên cứu gặp phải phản đối tín đồ thiên chúa giáo Do thời kỳ trì trệ kéo dài nghành giải phẫu lịch sử [20] 2.1.3 Giai đoạn thứ ba ( kỷ XVI- đến nay) Đây thời kỳ phát triển mạnh mẽ ngành khoa học bản, có nhiều nhà khoa học với phát minh + William Harvey (1578-1657) ông người mô tả cách có hệ thống hai vịng tuần hồn [16] có tuần hồn vành tuần hồn não mô tả từ nguyên uỷ đến đường Tuy nhiên giai đoạn việc mô tả chi tiết đến nhánh mạch nhỏ hay phân thành đoạn khơng có ý nghĩa cho việc can thiệp bệnh lý Đồng thời phương pháp nghiên cứu dựa tiêu xác khơng thực mang lại kích thước thật bệnh nhân Do tính ứng dụng chẩn đoán bệnh sớm tiên lượng điều trị bệnh bị hạn chế + Thomas Willis (1962) người nghiên cứu mô tả hệ thống động mạch não, người đưa khái niệm đa giác Willis[58] Nhưng nghiên cứu ông dừng lại việc mô tả nhánh đa giác Willis mà chưa ý đến nhánh động mạch não Từ đến có nhiều tác giả tiếp cận mơ tả chi tiết kích thước mạch, hay biến đổi hình thái đa giác Willis Như Orlando 1986, Pchadus – orts 1975 đưa mô tả động mạch não trước Kamath 1981 Van overbreek 1991 mô tả động mạch não giữa, Paul Mishra 2004 nghiên cứu mô tả động mạch não trước thành đoạn nhánh + Uerner Forssman (1929) người thực thông tim phải người sống Ơng thực thơng tim thân ơng[8] + Mason Sones (1959) lần tiến hành chụp ĐMV chọn lọc bệnh viên Cleveland đưa hình ảnh ĐMV phim chụp ĐMV[4] Kỹ thuật nhanh chóng phổ biến tồn giới Nó mở kỷ ngun nghiên cứu hình thái, bệnh lý can thiệp mạch Cho tới hình ảnh thu phim chụp mạch phương pháp chụp mạch qua ống thông coi “ tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán bệnh lý mạch Đồng thời cung cấp thông tin giải phẫu tin cậy Qua đưa chiến lược điều trị thích hợp, điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu chủ vành Tuy nhiên phương pháp lại khó áp dụng rộng sở y tế mặt kinh tế thực kỹ thuật Mặt khác kỹ thuật có xâm lấn có tỷ lệ tai biến cao (khoảng2%[61]) 2.2 SƠ LƯC VỀ CHỤP MẠCH XÂM LẤN: 2.2.1 Chụp động mạch vành Chụp động mạch vành qua da Sones thực lần vào năm 1959 trở thành thủ thuật xâm lấn sử dụng rộng rãi tim mạch học Phương pháp chụp thực cách bơm chất cản quang trực tiếp vào động mạch vành ghi nhận hình ảnh film X quang 35 mm ghi hình kỹ thuật số Trải qua nhiều cách mạng công nghệ kỹ thuật Những catheter có thành dày kích thước lớn (8F) thay loại catheter tiêm lưu lượng cao có kích thước nhỏ (5 đến F) Đồng thời catheter có vỏ bao (sheath) giảm kích thước cho phép chụp can thiệp gây sang chấn cho mạch Qua kéo ngắn thời gian nằm viện Nguyên lý phương pháp chụp cản quang động mạch vành tia xạ ống phóng tia X phát bị yếu đâm xuyên qua thể phát phận khuếch đại hình ảnh (hình 1.19 hình 1.20) Thuốc cản quang iode tiêm vào động mạch vành làm tăng hấp thụ tia X tạo tương phản rõ ràng so với mô tim xung quanh Bóng mờ (shadow) tia X sau chuyển thành hình ảnh sáng nhìn thấy nhờ phận khuếch đại hình ảnh trình bày monitor huỳnh quang dự trữ dạng Cinefilm 35 mm dạng kỹ thuật số Mặc dù hình ảnh Cinefilm 35 mm có độ ly giải tốt (4 line pairs/mm) hình ảnh kỹ thuật số (2.5 line pairs/mm), lưu trữ dạng tiêu chuẩn Dicom (512 × 512 × bit pixel), hình ảnh kỹ thuật số thay hầu hết Cinefilm 35 mm chụp động mạch vành xâm lấn dễ chuyển tải hình ảnh, giá thành chụp lưu trữ hình thấp có khả tăng cường độ hình sau chụp Các nhánh lớn thượng tâm mạc nhánh hệ thấy sử dụng phương pháp chụp động mạch vành Mạng lưới nhánh nội tim nhỏ thường không nhìn thấy kích thước nhỏ, cử động tim, giới hạn độ ly giải hệ thống chụp mạch (Cine-angiographic System) Cũng giống thủ thuật khác, CMV xâm lấn có chống định sốt không rõ nguyên nhân, tình trạng nhiễm trùng chưa điều trị, thiếu máu nặng với hemoglobin < gm/dl, cân điện giải nặng, chảy máu nặng, tăng huyết áp hệ thống chưa kiểm soát, nhiễm độc digitalis, có tiền phản ứng với chất cản quang chưa điều trị trước Corticoides đột q tiến triển Những tình trạng bệnh khác chống định tương CMV xâm lấn bao gồm suy thận cấp, suy tim sung huyết bù, bệnh rối loạn động máu nội ngoại sinh (INR > 2), viêm nội tâm mạc tiến trieån + Ricketts Abrams (1962) cải tiến chụp ĐMV chọn lọc qua da 2.2.2 Chụp động mạch não + Egas Monis (1927) người tiến hành chụp động mạch não cản quang để chẩn đoán u não + Lohr (1936) tiến hành chụp động mạch não để chẩn đoán máu tụ nội sọ chấn thương Tuy nhiên phương pháp không tiến hành nhiều thuốc cản quang độc, hay gây tai biến + Seldinger (1953) tiến hành thông động mạch cách luồn ống thông qua động mạch đùi sau đưa theo động mạch chủ lên động mạch cảnh, bơm thuốc cản quang chụp phim + Chụp động mạch số hoá xoá : Kỹ thuật cho phép xác định tổn thương mạch máu động mạch, tĩnh mạch mao mạch Kỹ thuật cho phép xác định xác vị trí hình thái tổn thương, đặc biệt dị dạng mạch máu 2.3 SƠ LƯỢC VỀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH: + Godfrey Hounsfield Ambrose (1/10/1971) [4] cho đời máy chụp CLVT sọ não Cấu tạo máy chụp điện toán bao giai đoạn gồm ống phóng tia X dãy cảm biến (detectors) xoay xung quanh Ống phát tia X có hình rẻ quạt xun qua bệnh nhân nằm Khi tia X đâm xuyên qua mô khác có khác mức độ cản tia X Dựa vào thay đổi mà dãy cảm biến tính giảm cường độ tia điểm lát cắt Qua tái tạo hình ảnh lát cắt ngang hay dọc qua thể Thế hệ máy giai đoạn thực kiểu cắt lát Có nghĩa máy thực lát cắt ngang bàn cắt lại cố định, lát cắt khác bàn lại phải di chuyển đến vị trí khác, q trình lặp lại suốt trình quét Với đặc điểm cấu tạo, máy giai đoạn thu hình ảnh hai chiều phim thời gian cắt lâu khơng thích hợp cho chụp kiểm tra mạch + Các hệ máy MSCT không ngừng cải tiến nâng cấp nhằm rút ngắn thời gian tốc độ chụp, việc cải tiến trình quét thực theo hình xốy ốc, bệnh nhân di chuyển liên tục tốc độ định trước Những máy quét theo phương pháp ghi nhận đựoc thể tích vật thể Qua đo tái tạo hình thái vật thể Tuy nhiên máy chua đủ mạch để thăm dị mạch máu Năm 1996 cách mạng công nghệ thực diễn tích hợp nhiều dãy cảm biến mỏng ống phóng tia X có tốc độ quay nhanh làm cải thiện đáng kể chất lượng hình ảnh vật thể Năm 2004 máy MSCT 64 dãy đời tiến lớn y khoa với nhiều tính bật cho phép thăm rị hình thái quan, đặc biệt hình ảnh thu đánh giá hình thái ĐM tình trạng tổn thương ĐM hẹp hay vơi hố Do hệ máy cải tiến độ ly giải thời gian không gian Hơn trình chụp kéo dài nín thở giảm thiểu nhiễu ảnh 2.4 §éng mạch vành: Tim l mt c rng, l cỏi bơm đảm nhận chức bơm máu hệ thống tuần hoàn [1],[8],[10],[30],[35],[38],[39],[40],[45] Cấp máu cho hoạt động tim thông qua hệ thống ĐM vành Mạch vành mạch tận, nhánh cấp máu cho vùng riêng biệt, vòng nối ĐM nghèo nàn [1],[2],[4],[25],[27],[33] Các vòng nối phát triển trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển từ từ, tổn thương tắc cấp tính thường dẫn đến thiếu máu hoại tử tim tương ứng Hình thái giải phẫu ĐM vành có nhiều biến đổi bất thường 2.4.1 Quan điểm phân chia ĐM vành Hiện có nhiều tác giả nước nước nghiên cứu ĐM vành nhiều chuyên ngành khác có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐM vành Phần lớn tác giả phân chia hệ ĐM vành gồm hai ĐM nhánh bên ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước chạy vòng theo hai phía tim, gọi ĐM vành phải ĐM vành trái Tuy nhiên ĐM vành trái ngắn, sớm chia thành hai nhánh chạy vịng theo mặt trước mặt sau tim, nên vài quan điểm phân chia thành ba ĐM vành [24] ĐM vành phải, ĐM liên thất trước, ĐM mũ Các tác giả theo quan điểm dựa vào số đặc điểm sau: + ĐM liên thất trước ĐM mũ thướng có đường kính tương đối lớn xấp xỉ đường kính ĐM vành phải + Mỗi ĐM cấp máu cho vùng riêng biệt tim, chức ba ĐM + Đôi ba ĐM xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ ba lỗ riêng biệt, trường hợp gặp khoảng 1% [20],[24],[40] Nhưng thực tế, hầu hết tác giả phân chia hệ ĐM vành thành hai ĐM ĐM vành phải ĐM vành trái đa số tác giả nghiên cứu ĐM vành thấy ĐM liên thất trước ĐM mũ xuất phát từ thân chung [1],[2],[3],[25],[30],[31],[33] Tuy nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐM vành thành bốn nhánh ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất sau.[10],[11,[24],[47] Vì bốn mạch có đường kính lớn, tổn thương tắc nguy hiểm 2.4.2 Giải phẫu ĐM vành: 10 2.4.2.1 Nguyên uỷ: ĐM vành phải trái hai nhánh ĐMC, chúng tách hai lỗ khoảng 1/3 xoang chủ phải trái ( xoang vành), phía bờ tự van bán nguyệt tương ứng tâm thu [24,25] Do mối liên quan chặt chẽ lỗ xuất phát ĐM vành phải trái với van bán nguyệt nên van cịn có tên van vành, van thứ ba khơng có ĐM tách gọi van không vành Do lỗ van ĐM chủ van nằm mặt phẳng chếch từ xuống từ sau trước, đồng thời xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải nằm phía trước thấp ĐMV trái Ngồi gặp bất thưịng nguyên uỷ ĐMV phải trái, ĐMV trái, ĐM mũ xuất phát từ xoang vành phải hay trực tiếp từ ĐMV phải, thân ĐM phổi Và ngược lai ĐMV phải lai xuất phát từ thân ĐMV trái, xoang vành trái [26] Bất thường nguyên nhân đau ngực, thiếu máu tim hay đột tử 2.4.2.2 Đường ĐMV: + ĐMV phải: Xuất phát từ lỗ vành phải, xoang vành phải, sau xuất phát ĐM thu dần kính giữ nguyên kính chạy vịng sang phải xuống rãnh vành để sau Tới đầu rãnh gian thất sau, nơi gặp rãnh vành rãnh gian nhĩ, gian thất ( vùng điểm) chia thành hai nhánh tận: nhánh gian thất sau nhánh sau thất trái Nhánh gian thất sau chạy xuống dưới, gần vuông góc với ĐMV phải rãnh gian thất sau, tận hết đỉnh tim tiếp nối với ĐM gian thất trước, số trường hợp ĐM gian thất sau lại xuất phát từ ĐM mũ ĐM vành trái Nhánh thất trái sau thường tiếp tục theo hướng ĐM vành phải rãnh vành sang trái, cho nhánh vào mặt sau thất trái Nhưng trường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ nhánh khơng có.[1,49,50]