ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ Trẻ em là đối tượng được quan tâm ở mọi thời đại Sự phát triển đầy đủ về thể chất và tinh thần của trẻ em hôm nay là sự hứa hẹn cho sự phát triển của xã hội sau này Ở Việt Nam cu[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trẻ em đối tượng quan tâm thời đại Sự phát triển đầy đủ thể chất tinh thần trẻ em hôm hứa hẹn cho phát triển xã hội sau Ở Việt Nam sống 26 triệu trẻ em ngày cải thiện nhiều so với cách hai thập kỷ Tuy nhiên, công tác bảo vệ bà mẹ trẻ em/ kế hoạch hóa gia đình nhà nước, ngành y tế toàn xã hội quan tâm, tử vong trẻ em đặc biệt lứa tuổi sơ sinh mức cao NKH nguyên nhân phổ biến gây tử vong trẻ sơ sinh, chiếm khoảng 30 – 50% tử vong sơ sinh năm nước phát triển [25] Khi đẻ, đứa trẻ non nớt vật chất trí lực, dễ bị tác động bệnh tật, ni dưỡng, chăm sóc, mơi trường xã hội.Ở nước chậm phát triển phát triển tỷ lệ tử vong lứa tuổi cao, điều kiện kinh tế văn hóa cịn bị hạn chế nờn cỏc bệnh nhiễm trùng phổ biến nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em đặc biệt NKH sơ sinh.Theo nguồn tài liệu tổ chức NNPD năm 2002 , tỷ lệ mắc NKH sơ sinh chiếm 30 số 1000 trẻ sinh [25] Khi trẻ bị NKH, đặc biệt trẻ sơ sinh, nguy tử vong cao việc điều trị cịn gặp nhiều khó khăn, chưa kể đến di chứng để lại số trẻ cứu sống Do đặc điểm thiếu hụt miễn dịch trẻ đẻ nên sơ sinh dễ bị NKH Hơn nữa, dấu hiệu lâm sàng nhiễm trùng huyết trẻ sơ sinh nghèo nàn, khơng có triệu chứng đặc hiệu Vì việc nắm đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, kết cận lâm sàng để giúp chẩn đoán sớm can thiệp kịp thời việc làm quan trọng Với lý trờn tụi định chọn đề tài: “Một số nhận xét đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm yếu tố nguy nhiễm khuẩn huyết trẻ sơ sinh khoa sơ sinh Bệnh viện nhi trung ương” làm khóa luận tốt nghiệp với mục đích sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng trẻ sơ sinh mắc NKH Mô tả đặc điểm cận lâm sàng trẻ sơ sinh mắc NKH Tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng tới trình mắc NKH sơ sinh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa 1.1.1 Định nghĩa NKH Bacteremia có mặt vi khuẩn sống máu xác minh cấy máu dương tính Bacteremia kèm theo triệu chứng gọi Stepticemia ( nhiễm khuẩn huyết) không triệu chứng, thường gọi vãng khuẩn huyết (Bacteremia) [3] 1.1.2 Định nghĩa NKH sơ sinh Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh bệnh trẻ tháng tuổi có biểu bệnh lâm sàng cấy máu dương tính [17] 1.2 Đặc điểm hệ thống miễn dịch trẻ sơ sinh Sau đẻ, tổ chức lymphoid trẻ nhận kích thích mạnh, chủ yếu từ đường ruột sinh sản vi khuẩn ạt, tổ chức lympho phát triển mạnh Các tế bào lympho máu ngoại biên di cư đến hạnh bạch huyết đặc biệt hạch mạc treo ruột Các hạch to lên, trung tâm miễn dịch phát triển mạnh, số lượng plasmocyte sinh globulin miễn dịch tăng lên Người ta chứng minh cách li vật mơi trường vơ khuẩn tổ chức bạch huyết không phát triển 1.2.1 Miễn dịch dịch thể: Tổng hợp globulin miễn dịch: - IgG: Nồng độ IgG trẻ sơ sinh cao máu mẹ, khoảng 90% IgG mẹ truyền sang, khoảng 15% đến 20% tổng hợp trẻ Tuy nhiên, tốc độ tổng hợp IgG thấp, tốc độ giáng IgG mẹ truyền sang cao nên lượng IgG toàn phần trẻ giảm nhanh tháng đầu, đến cuối tháng khoảng 50% mức độ ban đầu Theo tác giả, tổng hợp IgG phụ thuộc vào lượng IgG mẹ, hàm lượng IgG mẹ cao tổng hợp IgG Đối với trẻ đẻ non nồng độ Ig nói chung thấp Sự tương quan logarit hàm lượng IgG trẻ với tuổi thai tinh theo tuần: Log IgG = 0,051 tuổi thai( tuần) + 1,000 - IgM: Đối với trẻ sơ sinh bình thường trình thai nghén mẹ bỡnh thường lượng IgM có máu cuống rốn không đáng kể, biết khả tổng hợp IgM xuất sớm Cho đến chưa xác định giới hạn xem bình thường, theo đa số IgM< 15mg% Sự tăng nồng độ IgM sau đẻ chứng tỏ cú kích thích kháng nguyên thời kỳ bào thai bị nhiễm trùng bào thai Làm để phân biệt mức độ Theo đa số tác giả dựa vào: +Lượng IgM: • IgM =18mg% đến 20mg% Kích thích kháng ngun, khơng có nhiễm trùng • IgM ≥ lần trị số bình thường : có nhiễm trùng +Tốc độ tăng IgM: • Khơng bị nhiễm trùng : tăng 1-4mg/ngày • Bị nhiễm trùng: tăng 10mg%/ ngày Những trẻ có kích thích kháng ngun mẹ tiêm chủng có thai thỡ ớt bị nhiễm trùng sau đẻ Qua mở phương hướng dự phòng bệnh nhiễm trùng cho trẻ em • Tổng hợp kháng thể đặc hiệu: Trước cho trẻ sơ sinh chưa có khả tổng hợp kháng thể Bây người ta khẳng định trẻ sơ sinh không phụ thuộc vào cân nặng, tuổi thai tổng hợp từ tuần lễ đầu Đặc điểm tổng hợp kháng thể là: +Tất kháng thể thuộc IgM +Sự tổng hợp kháng thể phụ thuộc vào hàm lượng IgG mẹ • Các yếu tố miễn dịch khơng đặc hiệu: Nói chung yếu tố bổ thể, opsonin trẻ sơ sinh lúc đẻ thấp tăng nhanh đến cuối thời kì sơ sinh đạt trị số gần trẻ lớn 1.2.2 Miễn dịch tế bào: Cũn nghiên cứu trẻ sơ sinh chưa có phương pháp phù hợp.Với phương pháp chuyển dạng blast với kích thích PHA, cho thấy số lượng tế bào T trẻ sơ sinh dao động lớn Chức thực bào bạch cầu đa nhân trẻ sơ sinh người lớn.Hoạt tính diệt khuẩn lúc đẻ thấp, tăng nhanh tuần lễ đầu 1.2.3 Kết luận Tóm lại, trình phát sinh hệ thống miễn dịch người cho thấy: - Tình trạng miễn dịch thai nhi trẻ sơ sinh kết giảm dần dung nạp miễn dịch thai nhi, tăng dần trưởng thành miễn dịch phơi thai tình trạng miễn dịch thụ động giai đoạn chu sinh - Hệ thống miễn dịch trẻ em hình thành sớm thời kì đầu thời kì bào thai, hoạt tính chức phận cịn thấp - Mối quan hệ miễn dịch mẹ phức tạp Bên cạnh miễn dịch thể dịch, mẹ cũn giỳp chế miễn dịch chỗ qua sữa mẹ tuần lễ đầu sau đẻ 1.3 Phân loại NKH trẻ sơ sinh NKH sơ sinh chia làm loại phụ thuộc thời gian mắc bệnh [25]: - NKH bắt đầu sớm: Bệnh biểu vòng 72 sau sinh Trẻ thường xuất triệu chứng khó thở viêm phổi - NKH bắt đầu muộn: Bệnh biểu sau 72 sau sinh Trẻ thường có biểu bệnh lý viêm phổi, viêm màng não 1.4 Đặc điểm lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng NKH đa dạng phụ thuộc vào lứa tuổi , thời gian mắc bệnh vi khuẩn gây bệnh Bệnh nhân thường biểu mức độ nhiễm trùng nặng nhẹ khác 1.4.1 Sốt Trẻ sốt cao, sốt núng, cú rét run hay khơng sốt, chí hạ nhiệt độ Các nghiên cứu cho thất nguy nhiễm trùng máu tăng nhiệt độ > 41 độ c (khoảng 25% bị NKH) [27] 1.4.2 Rối loạn thần kinh Trẻ lơ mơ, giảm hoạt động, phản ứng, có lú lẫn, mê kích thích, lo âu - Bệnh nhân có nhịp tim nhanh, huyết áp động mạch giảm, có triệu chứng suy tim - Có thể có biểu sốc: da tái xanh nhợt, võn tớm toàn thân, mạch yếu không bắt được, huyết áp giảm, thiểu niệu vô niệu 1.4.3 Rối loạn tiêu hóa - Bệnh nhân nơn, ỉa lỏng - Tùy thuộc nguyên nhân, lâm sàng khám thấy gan to lách to, bụng mềm hay chướng, ấn đau, có cảm ứng phúc mạc 1.4.4 Biểu da, niêm mạc Tổn thương da đa dạng, bệnh nhân có mụn mủ, bọng nước, xuất hoại tử hay vàng da Đôi số tổn thương da gợi ý vi khuẩn đặc hiệu [32] - Xuất hoại tử da thường nóo mụ cầu(hiếm H Inluenzae gây nên) Xuất huyết nóo mụ cầu vài chấm xuất huyết, tiến triển nhanh sau vài cỏc đỏm xuất huyết hoại tử - Trên bệnh nhân giảm bạch nhân giảm bạch cầu hạt bị viêm da thường P.aeruginosa Aeromnas hydrophyla - Đỏ da toàn thân thường bệnh nhân toàn thân bị sốc độc tố tụ cầu vàng Steptococcus pyogenes - Những bệnh nhân có biểu nhiễm trùng mà trước có ăn sị sống da có tổn thương chảy máu bọng nước bị NKH Vibrio vulnificus Ngoài dấu hiệu lâm sàng mơ tả trên, ta thấy ổ nhiễm trùng như: Viêm màng não, viêm khớp, viêm phổi, viêm thận- bể thận Tùy theo trường hợp mà trẻ có hội chứng não – màng não hay khơng 1.4.5 Rối loạn hô hấp - Thở nhanh nông, thở khơng đều, tăng thơng khí - Ở trẻ sơ sinh đơi thấy suy hơ hấp, thở rên, tím tái, có ngừng thở - Khám thực thể thấy ran ẩm viêm phổi phù phổi cấp 1.4.6 Rối loạn tuần hoàn Đặc biệt trẻ sơ sinh triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu [12] Trẻ suy hơ hấp có ngừng thở, thở rên, tím tái Cùng với biểu suy hơ hấp tình trạng khơng ổn định thân nhiệt (hạ tăng thân nhiệt), dấu hiệu rối loạn huyết động(nhịp tim nhanh, tưới máu ngoại vi kộm), cỏc đấu hiệu thần kinh (lơ mơ, kích thích, giảm trương lực, co giật, thóp phồng), dấu hiệu tiêu hóa (nơn, chướng bụng ), dấu hiệu ngồi da (vàng da, chấm xuất huyết) 1.5 Các xét nghiệm cận lâm sàng 1.5.1 Vi sinh - Cấy máu: xét nghiệm có giá trị định chẩn đốn Tỷ lệ cấy máu dương tính cao bệnh nhân chưa điều trị kháng sinh Tuy nhiên số trường hợp cấy máu âm tính khơng thể loại trừ NKH Tùy nguyên nhân cấy phân, dịch não tủy, nước tiểu 1.5.2 Huyết học - Hemoglobin hematocrit: thường giảm tùy theo mức độ bệnh - Bạch cầu tăng, đa nhân trung tính: thường tăng, đơi số lượng bạch cầu giảm Một nghiên cứu thấy số lượng bạch cầu 15.000/mm3 giảm 4000/mm3 trẻ sốt nguy bị NKH tăng cao [27] - Số lượng tiểu cầu giảm - Máu lắng tăng: Khi tốc độ máu lắng tăng 30mm/h dấu hiệu sàng lọc cho bệnh nhân nghi ngờ NKH [27] - Xét nghiệm đụng mỏu: biểu đụng mỏu nội khí quản rải rác như: Fibrinogen giảm, thời gian Prothrombin dài, thời gian Thrombophastin kéo dài, có sản phẩm giỏng húa fibrin[32] 1.5.3 Sinh hóa - Điện giải đồ: Có thể gặp hạ canxi máu giảm ion canxi Trong số nghiên cứu cho thấy 12/16 (20%) bệnh nhân bị tình trạng nhiễm khuẩn có hạ canxi máu Tỷ lệ tử vong bệnh nhân có hạ canxi máu 50% so với nhóm canxi bình thường 30% [27] -Đường máu hạ -Ure creatinin máu: biểu suy thận cấp chức suy thận tiến triển thành thực thể -Xét nghiệm chức gan: men gan bilirubin tăng, tỷ lệ prothrombin giảm 1.5.4 Các xét nghiệm khác: điện tâm đồ, X quang tim phổi 1.6 Trẻ sơ sinh có nguy mắc NKH Những trẻ sơ sinh có nhiều nguy mắc nhiễm khuẩn huyết [37][35][17][30]: - Trẻ đẻ non, trẻ thấp cân - Trẻ có suy thai, ngạt nặng phải hút đặt nội khí quản - Trẻ có khuyết tật - Trẻ có nhiễm trùng da, viêm ruột hoại tử - Trẻ có thiếu hụt miễn dịch - Mẹ vỡ ối sớm, chuyển kéo dài - Mẹ có nhiễm trùng quanh đẻ như: Nhiễm trùng ối, nhiễm trùng tiết niệu, sinh dục - Mẹ có hồn cảnh kinh tế khó khăn Ngoài diễn biến đẻ dù thuận lợi sang chấn trẻ [13]: - Sang chấn giới tác động lên đứa trẻ lúc chuyển - Sang chấn hóa học tức tình trạng toan huyết, thiếu ụxy, tăng cacbonic, hạ đường huyết, hạ canxi mỏu lỳc lọt lịng - Những sang chấn điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn phát triển 10 1.7 Dịch tễ, mầm bệnh đặc điểm lâm sàng NKH 1.7.1 Dịch tễ [3] 1.7.1.1 NKH từ bệnh viện - Nguồn nhiễm nội mạch: tụ cầu coagulase(-) phổ biến nhất, tiếp đến Candina, tụ cầu vàng, Enterococci nguồn gốc từ dụng cụ y tế đưa vào máu - Nguồn nhiễm ngoại mạch: trực khuẩn gram(-) phổ biến nhất, chủ yếu đường ruột Enterobacteriaceae E.coli, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Proteus Vi khuẩn kỵ khí hay gặp nguồn gốc từ ổ bụng, đường ruột, đường mật, nhiễm khuẩn phận sinh dục nữ, từ áp xe phổi 1.7.1.2 Nhiễm khuẩn từ cộng đồng Mầm bệnh phổ biến theo thứ tự E.coli, Step Pneumoniae Staph.aureus NKH thường gặp liên quan đến yếu tố sau: nguồn nhiễm từ đường hơ hấp, NKH bệnh viện, có biến chứng sốc, mầm bệnh tụ cầu đường ruột, trực khuẩn gram(-), nấm, NKH sốt không cao ( nhiệt độ 38˚C), bệnh nhân cao tuổi, có kèm theo xơ gan, bệnh ác tính 1.7.2 Mầm bệnh đặc điểm lâm sàng Trong nửa cuối kỷ XX, tỷ lệ nguyên gây NKH có nhiều biến đổi Các lý đưa là: - Tình trạng sử dụng kháng sinh rộng rãi, nhiều loại kháng sinh đời có hoạt phổ rộng, hoạt lực mạnh - Tình hình nhiễm trùng bệnh viện gia tăng, đặc biệt số loại vi khuẩn trước coi nhiễm trùng hội gặp, trở thành tác nhân gây bệnh thường gặp [2][7] ... Giá trị trung bỡnh(m) độ lệch chuẩn(SD) - Kiểm định χ2 so sánh biến định tính 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu Đề cương nghiên cứu thông qua đồng ý hội đồng khoa học khoa Điều dưỡng – Hộ sinh trường... mà trẻ có hội chứng não – màng não hay không 1.4.5 Rối loạn hô hấp - Thở nhanh nơng, thở khơng đều, tăng thơng khí - Ở trẻ sơ sinh thấy suy hô hấp, thở rên, tím tái, có ngừng thở - Khám thực... khuẩn huyết [37][35][17][30]: - Trẻ đẻ non, trẻ thấp cân - Trẻ có suy thai, ngạt nặng phải hút đặt nội khí quản - Trẻ có khuyết tật - Trẻ có nhiễm trùng da, viêm ruột hoại tử - Trẻ có thiếu hụt