BỘ Y TẾ 1 ĐặT VấN Đề Bệnh răng miệng là Bệnh rất phổ biến ở nước ta nói riêng và trên thế giới nói chung Theo mét sè nghiên cứu về nhu cầu và yêu cầu điều trị răng thì có 83,7% bệnh nhân đến là do sâu[.]
Một sè đặc điểm giải phẫu và tổ chức học của răng hàm
Răng sau hay răng hàm, ngoài tham gia cơ quan phát âm, thẩm mỹ, đóng vai trò chính trong ăn nhai Các răng hàm chia làm hai nhóm: răng hàm nhỏ (răng số 4, 5), răng hàm lớn (răng sè 6, 7, và 8)
Khác với những răng cửa, mặt nhai răng hàm có các rãnh, núm, (để nghiền thức ăn), tùy từng răng có thể có 2 núm (răng hàm nhỏ) hoặc 4 -5 núm (răng hàm lớn) Do có nhiều núm, rãnh, hốc trên mặt răng như vậy nên thường thấy sâu ở các răng hàm nhiều hơn ở nhóm răng cửa
Cũng như các răng cửa tổn chức cứng của răng hàm gồm men răng, ngà răng, xương răng Men răng có nguồn gốc từ ngoại bì, là tổn chức cứng nhất của cơ thể, giòn, trong và cản quang Theo Nguyễn Văn Cát, so với ngà và xương men răng chứa nhiều thành phần vô cơ hơn cả (96%) Men răng được cấu tạo bởi các trụ men, các trụ men này chạy suèt theo chiều dày của men răng từ đường ranh giới men ngà đến bề mặt của men răng Hướng đi của trụ men nói chung thẳng góc với đường ranh giới trong và ngoài của lớp men, nhưng ở một số vị trí hướng của các trụ men này thay đổi Đặc biệt ở các núm răng, vùng này các trụ men tập trung ở đường ranh giới men ngà, chỗ tương ứng với đỉnh núm răng, rồi tỏa ra đến bề mặt của núm răng theo hình nan quạt
Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua răng hàm
Ngà răng là tổ chức cứng chủ yếu ở thân răng, bình thường ngà được che phủ toàn bộ nhờ lớp men và xương răng Ngà là tổ chức Ýt cứng hơn men, không giòn và dễ vỡ như men răng Theo Nguyễn Văn Cát, tỷ lệ vô cơ trong ngà răng là 70% còn lại là chất hữu cơ và nước Tùy theo giai đoạn hay hoàn cảnh xảy ra sự tạo ngà của lớp ngà răng mà có những thay đổi quan trọng về cấu trúc Người ta chia ngà răng làm hai loại: ngà tiên phát và ngà thứ phát Ngà tiên phát là lớp ngà được tạo nên trong quá trình hình thành
Lớp màng ngoài răngMạch máu và dây thần kinh răng, loại ngà này chiếm khối lượng chủ yếu Ngà thứ phát là lớp ngà tạo nên khi răng đã hình thành và mọc trên cung hàm, bao gồm ngà thứ phát sinh lý, ngà phản ứng, ngà trong suốt [3], [4].
Theo Nguyễn Dương Hồng – Trương Mạnh Dũng, độ dày của men ngà trung bình từ sừng tủy đến đỉnh núm răng là 4,1mm và từ trần buồng tủy đến rãnh giữa các núm răng là 3,5 mm [9] (Hình vẽ 2)
Hình 1.2 Chiều dày tổ chức cứng của răng hàm
Bảng 1.1 Thành phần chất hữu cơ, vô cơ, muối ở men, ngà và xương răng
Mạch máu và dây thần kinh 4,1mm
Bảng 1.2 Đặc tính lý học của răng (Vũ Khoái [18] [17])
Răng Mô Mô đuyn đàn hồi (kg/cm2)
Giới hạn đàn hồi (kg/cm2)
Tải trọng làm vỡ (kg/cm2)
Sâu răng
Tại Héi nghị Quốc tÕ thử nghiệm lâm sàng sâu răng 2003 đã thống nhất định nghĩa bệnh sâu răng nh sau: “Tiến trình sâu răng xảy ra nh sự tác động giữa lớp màng sinh học và bề mặt cũng nh dưới bề mặt răng Tổn thương sâu răng biểu hiện một giai đoạn của tiến trình tại một thời điểm nào đó Tiến trình sâu răng xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa hủy khoáng và tái khoáng dẫn tới mất chất khoáng Tái khoáng có thể làm ngừng hoặc đảo ngược tiến trình bệnh sâu răng và có thể dẫn tới sự thay đổi chất lượng của khoáng chất [19], [64].
Hình 1.3 Hình ảnh sâu răng ở răng hàm lớn và răng hàm nhỏ
1.2.1 Cơ chế bệnh sinh sâu răng Động học sinh lý bệnh quá trình sâu răng là sự mất cân bằng giữa 2 quá trình huỷ khoáng và tái khoáng Khi đó các yếu tố gây mất ổn định mạnh hơn các yếu tố bảo vệ mô răng [12], [45], [58].
Hình 1.4 Sơ đồ động học sinh lý bệnh quá trình sâu răng
Sau các bữa ăn, vi khuẩn (chủ yếu là Stretococus mutans, Lactobacille và Antinomyces viscosus) lên men các loại cacbonhydrat, làm tích tụ acid ở mảnh bám răng và gây nên sự mất muối khoáng của men răng Song song với hiện tượng huỷ khoáng, cơ thể cũng tạo ra cơ chế bảo vệ của nước bọt Các acid đệm, các chất kháng khuẩn, calcium, phosphat làm ngưng sự tất công của acid và sửa chữa các thương tổn dẫn tới sự tái khoáng [27], [44], [59].
Bảng 1.3 Đánh giá những yếu tố nguy cơ sâu răng nổi trội [ 17 ]
Sức đề kháng với sâu răng
Yếu tè nước bọt -Định lượng: nhuộm màu mảng bám
Vi khuÈn + ChÊt nÒn Acids
Huỷ khoáng Men răng bị s©u Tái khoáng
* Phân loại theo Greene Vardiman Black (1908): Black phân ra 5 loại lỗ sâu dựa theo vị trí giải phẫu, là cơ sở cho việc tạo lỗ hàn [2].
+ Loại I đơn: Sâu răng, bệnh lý ở các hố, rãnh của các răng hàm lớn, hàm nhỏ và các hố của các răng phía trước.
+ Loại I kép: Sâu răng, bệnh lý ở mặt nhai các răng hàm, kết hợp với sâu ở các rãnh, hố ở mặt má, mặt lưỡi của răng.
+ Loại II đơn: Sâu răng, bệnh lý ở mặt bên của các răng hàm lớn, hàm nhỏ (mặt gần, mặt xa).
+ Loại II: Kép: Sâu răng, bệnh lý ở mặt bên kết hợp với sâu răng ở mặt nhai
- Loại III: Sâu răng, bệnh lý ở mặt bên răng cửa và răng nanh Có thể kết hợp sâu ở rìa cắn, mặt lưỡi và mặt môi.
- Loại IV: Sâu răng, bệnh lý ở mặt bên các răng cửa, răng nanh và làm mất đi một góc răng.
* Phân loại theo sù xâm nhập của sâu răng vào tổ chức ngà:
- Loại A: Lỗ sâu nông ≤ 2mm
- Loại B: Lỗ sâu sâu >2mm
- Loại C: Lỗ sâu gần hở tuỷ hoặc đã gây tổn thương tuỷ.
- Loại D: Lỗ sâu gần hở tuỷ hoặc đã gây tổn thương tuỷ.
* Phân loại mới về sâu răng:
Hiệp hội nha khoa Quốc tế đã đưa ra phân loại mới về sâu răng Phân loại này lần đầu tiên được đề nghị vào năm 1996 và được phát triển, hoàn chỉnh hơn khi chính thức được công nhận và tồn tại song song với phân loại kinh điển của G.V.Black Phân loại mới dựa trên vị trí và kích thước tổn thương mô răng [5] [49].
Bảng 1.4 Phân loại của Graham J Mount và W.R.Hume (Mỹ – óc 1996)
Kích thước lỗ sâu Mức độ 0 tối thiểu, chớm sâu, phục hồi bằng bôi gel Fluoride
Mức độ 1 trung bình sâu men và ngà nông
Mức độ 2 Rộng, sâu, phần ngà còn lại đủ dày để bảo vệ tuỷ
Mức độ 3 Lan rộng, sâu ngà sâu, phần ngà còn lại không đủ dày để bảo vệ tuỷ
Mặt tiếp giáp gần xa 20 21 22 23
Vị trí 3: Cổ răng 30 31 32 33 Ưu điểm của phân loại mới:
- Hệ thống phân loại đơn giản, dễ nhập số liệu vào máy tính
- Dữ liệu ghi nhận được về tổn thương sâu răng cho biết kích thước ở giai đoạn sớm nhất.
- Những dữ liệu ghi nhận cho thấy sự tăng dần tính phức tạp của kỹ thuật liên quan tới phục hồi tổn thương sâu răng.
- Những dữ liệu ghi nhận được phác hoạ kiểu đặc thù của xoang trám.
- Phân loại này khuyến khích sử dụng kỹ thuật can thiệp tối thiểu.
Sự kết hợp phân loại về vị trí và kích thước tổn thương đưa ra những chỉ định xử trí trên lâm sàng [10].
1.2.3 Phân loại lỗ hàn dựa theo phân loại lỗ sâu của Black
Bảng 1.5 Phân loại lỗ hàn theo Hess (Dựa trên phân loại của Black) [70]
Loại lỗ sâu theo Black Loại lỗ hàn
(răng hàm lớn, hàm nhỏ)
Lỗ hàn đơn giản (lỗ hàn ở một mặt răng)
Lỗ hàn kết hợp (lỗ hàn liên kết nhiều mặt)
- Lỗ hàn ở mặt nhai liên kết với mặt ngoài.
- Lỗ hàn ở mặt nhai liên kết với mặt trong.
- Lỗ hàn mặt nhai có 1 hay 2 thành trong, ngoài yếu – cần phá bỏ
(Răng hàm lớn, hàm nhỏ)
Lỗ hàn đơn giản - Lỗ hàn ở mặt gần hoặc mặt xa
(không có răng bên cạnh)
Lỗ hàn phức hợp IIA
- Lỗ hàn ở mặt gần hoặc mặt xa (còn răng bên cạnh, tạo lỗ hàn từ trên xuống).
Lỗ hàn phức hợp IIB
- Loại II mà thành trong hoặc ngoài bị sâu phá huỷ
Lỗ hàn phức hợp IIC
- Loại II mà cả thành trong và thành ngoài bị sâu phá huỷ.
- Làm chụp 3/4 hay toàn phần Loại III
Lỗ hàn đơn giản (Lỗ hàn một mặt)
- Lỗ hàn mặt bên răng cửa hoặc răng nanh, không có răng tiếp giáp.
Lỗ hàn phức hợp (Lỗ hàn 2 hoặc nhiều mặt)
- Lỗ hàn 3 mặt liên tục, mặt ngoài – mặt bên – mặt trong.
- Lỗ hàn phức hợp cần làm chụp 3/4 hay toàn phần
Lỗ hàn đơn giản - Lỗ hàn ở mặt bên và rìa cắn
Lỗ hàn phức hợp - Lỗ hàn ở mặt bên liên tục với mặt trong hoặc ngoài kèm phá huỷ rìa cắn.
- Lỗ hàn phức hợp cần làm chụp 3/4, chụp toàn phần hoặc cắm trụ
Lỗ hàn đơn giản - Lỗ hàn cổ răng ở một mặt răng
Lỗ hàn phức hợp - Lỗ hàn cổ răng ở nhiều mặt răng
1.2.4 Tình hình sâu răng và nhu cầu trám phục hồi răng sâu ở nước ta
Theo các cuộc điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc lần I (1989), lần
II (1999) và điều tra cơ bản (2002) của Trần văn Trường và cộng sự thì tỷ lệ sâu răng trong cộng đồng rất cao: >50% trẻ em và nhân dân bị sâu răng [24], cụ thể:
- Tỷ lệ sâu răng sữa cao, có 85% trẻ em 6-8 tuổi bị sâu răng sữa, trung bình mỗi em có 5,4 răng bị sâu.
- Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn gia tăng theo tuổi: lên tới 69% ở lứa tuổi 15-17.
- Số răng vĩnh viễn sâu trung bình ở một cá thể tăng từ 0,48 răng ở nhóm 6-8 tuổi lên 2,4 răng ở trẻ em nhóm 15-17 tuổi.
- Tình trạng sâu răng ở người lớn gia tăng theo tuổi, từ mức trung bình có 3,29 răng sâu ở lứa tuổi 18-34 tăng lên 8,93 răng sâu/một người ở lứa tuổi từ 45 trở lên [23].
- Tỷ lệ sâu răng cũng gia tăng từ 75,2% ở nhóm tuổi trẻ hơn lên tới 89,7%.
- Đời sống kinh tế càng cao, thay đổi cách ăn uống như giảm chất xơ, tăng lượng đường, bánh kẹo… làm tỷ lệ sâu răng ngày càng cao hơn, ví dụ: tỷ lệ sâu răng lứa tuổi 35-44 từ 72,7% (1989) tăng lên 83,2% (1999): Tỷ lệ sâu răng ở lứa tuổi 15 tăng từ 60,3% (1989) lên 67,6% (1999) Tỷ lệ sâu răng ở lứa tuổi 15 tăng từ 60,3% (1989) lên 67,6% (1999).
Tỷ lệ sâu răng cao nên nhu cầu điều trị phục hồi các răng sâu ngày càng lớn Nhờ có công tác tuyên truyền, giáo dục về phòng bệnh răng miệng nên nhận thức của nhân dân về việc cần thiết phải điều trị răng sâu sớm cũng được nâng cao Bên cạnh yêu cầu phục hồi lại chức năng, tránh biến chứng còn có một yêu cầu cao không kém là phục hồi lại cả về thẩm mỹ.
Mòn răng
Mòn răng là sự tổn thương bề mặt răng mà không phải do sâu răng hay bởi chấn thương Sự mòn răng bất bình thường có thể gây ảnh hưởng đến men, ngà và tủy răng.
Mòn răng được phân ra nhiều loại và do nhiều nguyên nhân khác nhau. Nghiên cứu này đề cập mòn nhóm răng sau, nguyên nhân do cọ mòn tại chỗ, thường do tiếp xúc giữa răng với răng giữa hai hàm có thể là mòn răng do ăn nhai hoặc do thãi quen như tật nghiến răng, thãi quen cắn siết hai hàm [26].
Khi răng bị xoi mòn, mô răng mềm đi khiến răng dễ bị mòn do cọ xát, có thể vì nghiến răng hoặc do sự mài mòn của bàn chải đánh răng quá cứng kết hợp với kem đánh răng có chứa chất tẩy trắng.
Sang thương xoi mòn răng là những sang thương hình chén trên đỉnh múi, bờ cắn và bờ bên hoặc những sang thương nông ở cổ răng, không có sự cọ xát hay mài mòn Sự mòn của phần men mất khoáng ở những vị trí tương tác răng – răng gây ra các diện mòn trên những răng đối diện Sự mất khoáng trên men và ngà ở cổ răng có thể thay đổi một cách vật lý do mài mòn và trở thành những sang thương rãnh Những sang thương này phát triển thành sang thương dạng chêm do sự tương tác liên tục giữa sự xói mòn và mài mòn, biểu hiện là những diện rộng ống ngà xơ hoá được tạo thành do phản ứng với kích thích, ảnh hưởng đến ngà sống và gây quá cảm với sự thay đổi nhiệt và va chạm [25] [50] [69].
Hình 1.5 Hình ảnh mòn răng
Một số vật liệu phục hồi tổn thương thân răng
Trong quá trình phát triển của ngành Răng Hàm Mặt, năm 1728 là năm đánh dấu mốc phát triển, Fauchard trình bày một số phương pháp điều trị và vật liệu phục hình răng Amalgam bắt đầu được sử dụng từ giữa thế kỷ XIX và được sử dụng rộng rãi khi Black công bố các công trình nghiên cứu của ông về Amalgam vào năm 1985 Đến cuối thế kỷ XX các vật liệu khác như ciment, nhựa phức hợp, sứ… được cải thiện đáng kể Đến cuối thế kỷ XX kỹ thuật hàn kết dính nh Glass ionomer, Composite được giới thiệu và ngày càng hoàn thiện, được áp dụng ngày càng rộng rãi.
Xi măng là loại vật liệu có sức chống đỡ cơ học tương đối yếu và là loại dẫn nhiệt kém Tất cả các loại xi măng hàn răng đều được cung cấp dưới dạng bột và nước mà khi trộn lẫn sẽ cho một bột dẻo trước khi đông cứng Một số vật liệu nh:
- Trước đây Inlay thường được đúc từ kim loại, người ta hay dùng vàng, thép… Sau này, Inlay còn được làm từ composit Đây là những composit thế hệ sau chuyên dùng cho răng và labo, những composit đã được cải tiến này có những tính chất lý học tốt, đáp ứng được những yêu cầu của kỹ thuật Inlay, tuy nhiên vẫn còn hạn chế bởi sự co ngót sau khi trùng hợp
- Ngày nay, khắc phục nhược điểm đó, sứ là vật liệu làm Inlay được ưa chuộng và ngày càng phổ biến rộng rãi.
Một số yếu tố liên quan đến phục hồi
1.5.1 Nhạy cảm ngay sau điều trị
- Ngay sau khi gắn Inlay trên các răng được bảo tồn tuỷ, bệnh nhân có thể xuất hiện cảm giác đau Cảm giác này có thể dai dẳng hoặc không liên tục với nhiều mức độ khác nhau và đôi khi có thể xuất hiện muộn (vài ngày hay vài tháng) Mức độ của phản ứng phụ thuộc vào ngưỡng chịu đau của bệnh nhân, ngưỡng kích thích, mức độ buồng tuỷ và hình thái học của ngà răng.
- Theo lý thuyết của Brannstrom về sự dẫn truyền thuỷ lực, hầu như tất cả những cơn đau sau điều trị có liên hệ tới sự di chuyển dịch bên trong ống ngà Những yếu tố làm tăng sự di chuyển dịch sẽ góp phần gây ra đau sau điều trị như:
+ Không khí bị nhốt lại trong ống ngà.
+ Sau lấy đi lớp mùn ngà bằng dung dịch “conditioner” có tính acid. + Lực Ðp trên răng.
+ Sù thay đổi nhiệt - đặc biệt là lạnh.
+ Gia tăng số lượng và kích thước các ống ngà.
+ Gắn phục hình với những vật liệu nén [62].
- Thuật ngữ “Sâu răng tái phát” được giới hạn cho những sâu răng nằm ở bờ giữa xoang sâu răng với phục hồi và là lý do thường gặp nhất để thay thế phục hồi Chính vì lý do này Black đã đưa ra nguyên tắc sửa soạn xoang trám Amalgam “mở rộng dự phòng” Sâu răng tái phát được khởi đầu bằng vi kẽ (microleakage) – có nghĩa là một lượng rất nhỏ chất dịch lưu chuyển ở giao diện răng và phục hồi Jorgensen và Wakumoto (1968) cho rằng những khe hở
35% AI2O3): Procero (Nobenbiocare) Inceran Alumin. + Sứ Zirconia (> 90% ZrO2): Cercon, Lava (3MESPE) DC-ZinKon.
* Giới thiệu khái quát về sứ IPSe.max
- Hệ thống này gồm sứ thủy tinh Liti hóa học được sử dụng chủ yếu để phục hồi Inlay, veners răng đơn, cầu sứ, oxit có độ bền cao dùng cho cầu lớn.
- Các loại trong công nghệ đúc bao gồm các phôi đúc sứ thủy tinh liti hóa học thẩm mỹ cao IPSe.max và phôi sứ thủy tinh Fluorapatit tạo nên công nghệ đúc zirconia nhanh chóng và hiệu quả.
- Tùy từng yêu cầu của từng trường hợp, có hai loại vật liệu được sử dụng trong kỹ thuật CAD/CAM Phôi sứ thủy tinh liti hóa học IPSe.max CAD/MAD Phôi sứ thủy tinh liti hóa học IPSE.max CAD và oxit zirconia IPS.max ZirCAD, tinh thể nano-fluorapatit tạo thành lớp sứ IPS.max ceram, thường được sử dụng để nhận diện các loại sứ IPS E.max cả sứ thủy tinh và sứ oxit.
- Sứ IPS E.max bao gồm các loại sau:
* Sứ IPSe.max Press Đặc tính lý học:
- IPSe.max press là một phôi sứ thủy tinh liti hóa học Quá trình sản xuất tạo ra các phôi giống nhau chỉ khác độ mờ, các phôi này đặc trưng bởi sức mạnh của 400 Mpa do đó là loại phôi sứ có độ bền cao nhất.
+ CTE (100-500) [10-6/K] 10.5 + Độ Ên (biaxial) [Mapa] 400 Độ bền [Mpam0.5] 2.75 Độ co giãn [GPa] 95 Độ cứng [Mpa] 5800 Độ hòa tan hóa học [Mg/cm 2 ]*40 Nhiệt độ đúc [C/F] 915-920/1679-1688. Đặc tính cơ bản: Độ bền, khả năng đề kháng với sự lan truyền gẫy nứt.
Thẩm mỹ và tương hợp sinh học. Độ nhạy cảm với kích thích nóng lạnh.
Giảm bệnh quanh răng, sâu răng.
Sự sát khít của phục hình.
Công nghệ thiết kế sản xuất hiện đại.
Inlay, veneers (mặt nhai, mỏng), chụp từng phần, cầu 3 đơn vị (răng trước, vùng răng hàm nhỏ).
- Cầu 4 đơn vị trở lên.
- Phục hồi có tổn thương sâu dưới lợi.
Inlay
1.7.1 Giới thiệu về Inlay chung
- Inlay là một vật được đúc (bằng các vật liệu nh nhựa, ceramic, hợp kim, composite ) nằm trong lòng một hay nhiều mặt của thân răng, dùng để tái tại những phần mất tổ chức của thân răng Phân thân răng bị mất có thể do sâu răng, mòn răng, sang chấn, vỡ hoặc do tại mài đi trong lúc tạo hốc để đặt Inlay Trong phục hình răng cố định, người ta sử dụng Inlay hợp kim để làm phần giữ cho cầu răng cố định ngắt lực Inlay hợp kim có các chốt lưu giữ được gọi là pInlay [33], [20].
- Do đó, Inlay nằm trong mô răng Về mặt cơ học, Inlay truyền lực ly tâm, có khuynh hướng làm vỡ mô răng nếu lực Ðp đi về các góc [67].
Hình 1.7 Mô hình khối Inlay
- Lịch sử Inlay có nguồn gốc từ kỹ thuật đúc khuôn cách dây khoảng
5000 năm Khi đó, mẫu được làm bằng sáp ong và khuôn được đổ bằng đất sét Cho đến cuối thế kỷ 19, quá trình đúc khuôn bắt đầu được sử dụng rộng rãi để chế tạo chụp răng hoặc Inlay.
- Từ năm 1885, Inlay đã được Aiguilhon de Saran nghiên cứu và thực hiện Năm 1887, Dr Alexander đã mô tả phương pháp trám phục hồi thân răng bằng phương pháp “Martrix”: tạo 1 khung matrix bằng vàng hoặc platinium, sau đó đúc khối hàn bằng vàng nóng chảy, khối hàn được lấy ra và đánh bóng hoàn hảo rồi lại gắn lại vào lỗ sâu đã chuẩn bị trước bằng xi măng. Năm 1906, William H.Taggart (Mỹ) mô tả phương pháp “đúc thay thế sáp” (lost wax process) Lỗ sâu được chuẩn bị, lấy khuôn, đo mẫu rồi được tạo hình bằng sáp, người ta sẽ đúc thay thế sáp bằng vàng và gắn khối Inlay vàng vào răng bằng xi măng Không chỉ phát triển và mô tả kỹ thuật, ông còn công thức hoá một hỗn hợp mẫu sáp với những thuộc tính tuyệt vời từ đó áp dụng nguyên liệu này trong nha khoa cùng với máy đúc khuôn ly tâm Những mẫu sáp Inlay thời kỳ này được điêu khắc trực tiếp trên miệng của bệnh nhân. Nhưng vào thời điểm đó, kỹ thuật của H.Taggart chưa đạt được độ chính xác nha sĩ yêu cầu cho những phục hồi nhỏ Vì thế, đa số nha sĩ vẫn sử dụng phương pháp nhồi vàng lá hay hỗn hợp Amalgam – bạc (mới được cải tiến lúc Êy) vào các lỗ sâu vì nó luôn luôn tạo ra được những phục hồi rất khít sát.
Ngày nay, bác sĩ điều trị mài mô răng, chuẩn bị xoang Inlay rồi đo mẫu gửi xuống labo Tại labo, khối Inlay được tạo hình sáp rồi được đúc bằng các loại vật liệu khác nhau.
Kể từ đó, đã có rất nhiều cải tiến về bột đúc giảm co, hạn chế sự biến dạng của những sản phẩm, cải tiến vật liệu làm Inlay, cement gắn dán chỉ với mục đích tạo ra được một phục hồi chắc chắn Kỹ thuật sử dụng Inlay cũng ngày càng được bổ biến rộng rãi hơn.
Năm 1931, William H.Taggart H.O.McGehee, D.D.S đã có 1 nghiên cứu về Inlay vàng và Inlay sứ đăng trong cuốn “A text book of Operative dentistry” trong đó trình bày rõ những ưu nhược điểm, chỉ định và chống chỉ định, cách mài răng, lấy dấu, cách đúc khối Inlay và gắn khối Inlay theo 3 cách: trực tiếp, bán trực tiếp và gián tiếp.
Năm 1965 Mc Lean và Hughes phát triển sứ alumina cho hệ thống sứ không hợp kim chịu lực.
Năm 1971, Duret lần đầu tiên giới thiệu hệ thống thiết kế và chế tạo phục hồi nha khoa tự động với sự trợ giúp của máy vi tính (CAD/CAM) có thể tạo ra phục hồi và gắn trong một lần hẹn CAD: là bộ phận thu thập dữ liệu bằng dấu quang học hay cơ học thông qua việc ghi dấu trực tiếp của răng đã sửa soạn hoặc từ mẫu hàm CAM: là bộ phận chế tạo phục hồi từ khối sứ hay hợp kim chế tạo sẵn dựa vào hình dáng đã được thiết kế.
1980-1987: Mormann và Brandestini phát triển hệ thống CEREC trong đó các bước kỹ thuật từ thiết kế sửa soạn xoang đến chế tạo phục hồi nha khoa là hoàn toàn tự động với phần mềm COS ngày càng hoàn thiện.
Hệ thống CAD/CAM ứng dụng trong phục hồi Inlay cũng được nghiên cứu và phát triển Võ Văn Nhân, Hoàng Tử Hùng, Hoàng Đạo Bảo Trâm giới thiệu hệ thống CAD/CAM nha khoa (hệ thống Cerec 2) và ứng dụng nghiên cứu in vitro vi kẽ trong phục hồi xoang loại II sử dông Inlay Cerana [21], [31].
- Từ thập kỷ 1990 đến nay, Inlay sứ được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi trên lâm sàng thay thế dần các vật liệu kim loại bởi tính thẩm mỹ cũng như độ bền vật liệu ngày càng được cải thiện [32], [35].
Mitchen (1988) đã đưa ra những chỉ định tái tạo lại thân răng theo yêu cầu chức năng và yêu cầu thẩm mỹ như sau:
Tổn thương lâm sàng Yêu cầu chức năng Yêu cầu thẩm mỹ
Sâu rãnh hõm mặt nhai Nhựa bít hố rãnh Nhựa bít hố rãnh Sâu rãnh hõm hoặc đục men răng trên lâm sàng
Nhựa bít hố rãnh + Composit
Composit Sâu răng nhỏ, có cả biểu hiện trên phim Xquang
Almagam bạc hay nhựa bít hố rãnh
Lỗ sâu răng với eo lỗ sâu < khoảng cách giữa 2 núm răng
Lỗ sâu răng với eo lỗ sâu > khoảng cách giữa 2 núm răng
Almagam bạc Inlay composite hay
Lỗ sâu kết hợp 2,3 mặt răng Almagam bạc Inlay composite hay
Lỗ sâu phá hủy các núm răng Almagam bạc hay
Lỗ sâu phá hủy toàn bộ thân răng Chụp đúc Chụp đúc hay chụp sứ
+ Vệ sinh răng miệng kém.
+ Khớp cắn không thuận lợi (có điểm chạm sớm ở răng sau khi đưa hàm sang bên hay ra trước).
+ Răng quá ngắn hoặc quá nhạy cảm.
+ Mô răng xấu, dễ sâu răng.
+ Răng có buồng tuỷ lớn hoặc buồng tuỷ ở gần sát mặt nhai do mòn nhiều (răng chưa chữa tuỷ).
+ Không làm Inlay nhiều răng chết tuỷ (Nên làm onlay).
+ Vệ sinh răng miệng kém
+ Là 1 mảnh hàn bịt chắc chắn lâu bền.
+ Tạo lại được hình dáng giải phẫu bình thường phần mô răng bị mất. + Bảo vệ men răng rất tốt.
+ Bảo vệ buồng tủy khỏi bị nhiệt tác dụng nhờ có lóp xi măng giữa Inlay-onlay và ngà răng.
+ Không làm sang chấn vùng quanh răng.
+ Đẹp: độ trong giống men răng.
+ Mài nhiều tổ chức cứng của răng.
+ Tốn nhiều thời gian và chi phí hơn hàn răng thông thường.
+ Kỹ thuật khó làm hơn.
Phân loại Inlay: theo 5 loại lỗ sâu do Black miêu tả, sẽ có 5 Inlay:
+ Loại I: Inlay cho mặt nhai, mặt ngoài, mặt trong răng hàm lớn, nhỏ. + Loại II: Inlay ở mặt bên và mặt nhai các răng hàm lớn và nhỏ.
+ Loại III: Inlay ở mặt bên các răng cửa và răng nanh.
+ Loại IV: Inlay ở mặt bên các răng cửa, răng nanh với góc răng cần tạo lại
+ Loại V: Inlay cho hốc sâu ở cổ răng.
1.7.4 Kỹ thuật chung mài xoang Inlay Để chuẩn bị cho mét xoang Inlay tốt, trước hết phải loại bỏ vật liệu phục hồi cũ, lấy sạch mô răng sâu (ngà mềm, ngà mủn) Khi loại bỏ tổ chức, nếu có những khoảng lẹm hoặc đáy xoang quá gồ ghề thì phải dùng composite hoặc Fuji để bù lẹm và tạo đáy xoang phẳng.
Hình 1.8 Hình ảnh một xoang Inlay lý tưởng
Hình dạng của mảnh Inlay:
- Dù với vật liệu nào thì mảnh Inlay cũng phụ thuộc vào vị trí lỗ sâu, diện tích lỗ sâu và tình trạng tuỷ răng.
- Hốc Inlay phải có thành vững chắc, phải giữ được Inlay.
- Bờ hốc phải được bảo vệ tốt, lấy hết phần mô răng bị sâu để ngăn ngừa sâu răng tái phát và tránh vỡ hốc Inlay.
- Inlay đặt vào hốc dễ dàng, không bị mắc và không lỏng lẻo [33],
Cần mài sâu nhiều hơn rộng bề mặt
- Có hình hộp, đáy phẳng, các thành không thẳng góc với đáy và hơi chếch 5 0 Các góc mài tròn, thành đủ dày để không vỡ khi ăn nhai.
- Có gim, rãnh phụ, mặt vát hoặc trụ để giữ Inlay.
- Mài vát cạnh men để bảo vệ trụ men.
Mài mét xoang Inlay cơ bản gồm 2 mặt: Mặt nhai và mặt bên (Nghiên cứu này chỉ đề cập tới Inlay cho răng sau).
Hình 1.9 Cách mài xoang Inlay
- Bước đầu tiên, dùng mũi khoan kim cương đầu tròn với kích thước phù hợp để sạch toàn bộ ngà mủn Phần men răng nên bảo tồn, chỉ lấy đi khi thực sự cần thiết vì sát với vùng sâu răng.
- Dùng mũi khoan hình nón cụt phá men răng ở rãnh giữa rồi mở rộng về phía trũng bên và gờ bên của răng ở phía xa và phía gần.
- Xoang được mở rộng theo hình dạng rãnh của mặt nhai, dùng mũi khoan kim cương hình trụ có đầu tù, đưa mũi khoan đi theo hướng song song với trục của tạo xoang đuôi Ðn để tạo lưu giữ các vách đứng ngoài trong.
Vách hơi nghiêng về phía mặt nhai từ 1-15 0 , nhưng không được tạo cạnh sắc, các gờ phải tù.
- Chiều rộng của eo xoang trám tối thiểu phải đạt 1,5-2mm ở răng hàm nhỏ và 2,5 – 3mm ở răng hàm lớn [60].
- Đáy xoang được mài phẳng và trũng xuống để tạo sức giữ cho xoang và thích ứng với hình dạng buồng tuỷ.
- Phía mặt xa, sát bờ bên dùng mũi khoan hình nón trụ nhỏ tạo hố sâu khoảng 1,5mm để tăng lưu giữ.
- Dùng mũi khoan hình nón trụ đặt ở gờ bên gần rồi mài sâu xuống ngà răng để tạo một xoang mặt bên.
- Xoang mặt bên có các vách ngoài, trong, vách tuỷ, vách phía lợi.
- Vách ngoài – trong hơi phân kỳ về phía mặt nhai, sâu về phía tuỷ khoảng 2mm.
Phương pháp chung để tạo nên một bề mặt lồi lõm nhằm tạo lực dán cơ học tốt hơn là mài răng hoặc xoi mòn (etch) bề mặt răng Quá trình mài tạo nên các mặt nhám nhưng để lại một lớp mùn hydroxyapatide crystal collagen biến tính, dày khoảng 1-3 microns Acid etching hoặc conditioning hoà tan lớp này và tạo nên một bề mặt lẹm hiển vi để tạo điều kiện cho dán cơ học Sự nhám cơ học tạo nên sự bám dính ngàm (ở mức độ) hiển vi, có kích thước dưới 10àm, nơi đú được mụ tả là dỏn (liờn kết) lưu vi cơ học Để tăng cường sự dán tốt cần phải tạo nên một bề mặt lồi lõm hiển vi, sự dán đòi hỏi khả năng tiếp xúc các phân tử trong phạm vi vài nanomet, tạo nên bề mặt liên kết, gọi là làm ướt bề mặt vật dán bằng chất dán [65], [66] Làm ướt là số đo mức năng lượng của các bề mặt liên kết của vật liệu. Để dán, bề mặt tiếp xúc phải sạch Một quá trình chuẩn để làm sạch bất kỳ bề mặt nào là dùng các dung môi, acid để hoà tan hoặc tẩy đi các chất bẩn.Acid thường được sử dụng là acid phosphoric Nồng độ hợp lý là 30-35%.Acid phosphoric 30% tạo ra một sự mất bề mặt 10àm và chiều sõu của sự biến đổi tổ chức học 20àm Thời gian etching cú thể từ 15-60 giõy [36], [61].
Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Răng Hàm Mặt - BV Thanh Nhàn
- Thời gian nghiên cứu từ 01/2012 -08/2012.
Đối tượng nghiên cứu
- Các bệnh nhân có răng sâu, vỡ cần được phục hồi, có điều kiện để kiểm tra 3 tháng, 6 tháng.
- Các răng được phục hồi bằng Inlay sứ e.max press.
- Tiêu chuẩn lựa chọn các răng thực hiện Inlay trong nghiên cứu.
+ Răng hàm lớn hoặc hàm nhỏ có lỗ sâu loại I, loại II.
+ Răng chắc, vùng quanh răng bình thường.
+ Răng không bị tổn thương tuỷ hoặc đã điều trị tuỷ tốt có kiểm tra bằng X- quang quanh chóp.
+ Răng bị tụt lợi, lung lay, viêm quanh răng, viêm quanh cuống.
+ Mô răng bị tổn thương mất hơn 1/2 chiều cao thân răng.
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu lâm sàng can thiệp, tiến cứu.
- Các răng tổn thương được điều trị phục hồi bằng sứ E.max Press.
Phương pháp nghiên cứu được sử dụng trong nghiên cứu là can thiệp lâm sàng, tiến cứu.
Dựa vào kết quả điều trị phục hồi răng sau bằng Inlay onlay của Phạm Thị Thu Hằng với tỷ lệ tốt về độ bền là 72% (nghĩa là p2 = 0,72) Trong nghiên cứu của tôi, Inlay được làm bằng sứ và ước lượng tỷ lệ tốt về độ bền là 92% (nghĩa là p1 = 0,92) để có sự khác biệt có ý nghĩa với kết quả sử dụng composite.
- Cỡ mẫu đuợc tính theo công thức:
Cỡ mẫu được tính là:
Như vậy: cỡ mẫu tối thiểu phải đạt là 43 BN cho nhóm nghiên cứu
* Thu thập thông tin trước khi điều trị:
- Hành chính: Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, điện loại liên lạc.
- Nguyên nhân đến điều trị.
+ Các dấu hiệu bệnh nhân nhận thấy như tự phát hiện thấy lỗ sâu, nứt vỡ mô răng, răng bị ê buốt, đau tự nhiên hoặc đau do kích thích
Vị trí, kích thước tổn thương mô răng, các thành, bờ còn lại. Độ cứng, mềm của đáy tổn thương.
Tuỷ còn sống hay chết Răng viêm tuỷ hoặc chết tuỷ phải được điều trị tuỷ cẩn thận, kiểm tra bằng X- quang.
+ Đánh giá tổ chức quanh răng: có tiêu xương, tổn thương vùng quanh răng hay không?
+ X- quang: đánh giá độ sâu của tổn thương.
Với răng chưa điều trị tuỷ: Xác định khoảng cách từ đáy tổn thương đến trần buồng tuỷ.
- Với răng đã điều trị tuỷ: Kiểm tra việc điều trị tuỷ có tốt hay không? chất hàn ống tuỷ có kín hết chiều dài ống tuỷ không? có u hạt hay viêm quanh cuống không? loại khỏi nghiên cứu những răng có kết quả điều trị tuỷ kém, có lỗ dò, trên X – quang có hình ảnh u hạt hoặc viêm quanh cuống.
Sau khi hỏi bệnh và thăm khám, chọn lựa các răng hàn lớn, hàn nhỏ có tổn thương mô răng, tổ chức quanh răng tốt để đưa vào thực hiện nghiên cứu.
- Ghi chép tỷ mỷ ký hiệu răng can thiệp, phân loại tổn thương, kích thước tổn thương, kỹ thuật can thiệp Chụp ảnh trước và sau điều trị để so sánh.
* Phân loại sau khi hỏi và khám bệnh:
+ Khám định kỳ phát hiện thấy tổn thương
+ Ê buốt khi ăn nóng lạnh
- Răng được can thiệp thuộc nhóm nào:
- Xoang trám loại nào theo phân loại của Black
Dùng thước đo Iwanson đo kích thước mặt nhai của răng cần phục hồi theo chiều gần – xa và má - lưỡi Đo kích thước tổn thương của xoang trám theo 2 chiều tương tự ước lượng diện tích của 2 số đo được rồi sắp xếp kích thước của tổn thương theo 3 mức độ.
* Loại nhỏ: S (diện tích) bề mặt xoang trám < 1/3 S mặt nhai của răng mang phục hồi.
* Loại trung bình : S bề mặt xoang trám ≤ 1/2 S mặt nhai của răng mang phục hồi.
* Loại lớn: S bề mặt xoang trám > 1/2 S mặt nhai của răng mang phục hồi.
Dùng cây sonde theo tiêu chuẩn của WHO có vạch đánh dấu từ 0,5mm đến 11,5mm kết hợp với thước đo Iwanson để đo độ sâu xoang trám.
- Tổn thương có gây phá huỷ thành hay không?
* Tổn thương còn đủ 4 thanh.
* Tổn thương mất 1 thành trở lên.
- Tổn thương đã phá huỷ núm răng hay chưa:
* Tổn thương có pha huỷ núm răng
* Tổn thương chưa phá huỷ núm răng.
- Độ dày thành còn lại của tổn thương (tính theo thành mỏng nhất):
- Tổn thương có tương ứng với núm răng đối diện hay không?
+ Tổn thương còn đủ 4 thành.
+ Tổn thương mất 1 thành trở lên.
- Tổn thương đã phá huỷ núm răng hay chưa:
+ Tổn thương có phá huỷ núm răng.
+ Tổn thương chưa phá huỷ núm răng.
- Độ dày thành còn lại của tổn thương (tính theo thành mỏng nhất):
- Tổn thương có tương ứng với núm răng đối diện hay không?
+ Tổn thương có tương ứng với đỉnh núm răng hàm đối diện. + Tổn thương không tương ứng với đỉnh núm răng hàm đối diện.
- Răng đã điều trị tuỷ hay chưa?
+ Răng chưa được điều trị nội nha.
+ Răng đã được điều trị nội nha
Sử dụng thước đô Iwanson và cây sonde theo tiêu chuẩn của WHO để đo độ sâu xoang trám, độ dày thành xoang trám, kích thước xoang trám
* Vật liệu sử dụng trong nghiên cứu:
- Sứ không kim loại: sứ toàn phần E.maxpress là một phôi sứ thuỷ tinhLiti hóa học,các phôi này đặc trưng bởi sức mạnh của 400Mpa do đó là loại phôi sứ có độ bền cao nhất, nhiệt độ đúc 1679-1688.
- Vật liệu dán dính Variolink.
- Thuốc chống ê buốt SystemP Desensitizer của Ivoclar Vivadent là vật liệu làm giảm, ngằn ngừa sự nhạy cảm sau điều trị với nguyên tắc làm giảm sự chuyển dịch trên những ống ngà.
Thành phần chính là Polyethylene glyco dimethacrylate và glutaral dehyde, đóng gói lọ Systemp Desensitizer 5g.
- Làm sạch xoang nhờ tính chất diệt khuẩn.
- Tăng khả năng kết dính của keo do làm lỏng những cấu trúc collagen giỳp cho chất keo thấm vào ngà răng, thấm khoảng 50àm vào ống ngà và cấu trúc ngà.
- Dung dịch etching UNI-ETCH có chứa 32% Semi-Gel Etchant
H3PO4 dùng để rửa bề mặt xoang trám Dạng đóng gói 1 chai 70g, hoặc syringe 5g.
- Dung dịch kháng khuẩn dùng để rửa sạch xoang trám: CAVITY CLEANSER TM có chứa Chlorhexidine Digluconate 2% của Bisco, đóng chai 135ml.
Dụng cô sử dụng trong nghiên cứu:
- Bộ mòi khoan kim cương để mài xoang Inlay của MEDIN.
- Thìa lẫy mẫu, thìa và bát cao su đánh chất lấy mẫu.
- Silicon lấy dấu, Alginate lấy dấu, thạch cao siêu cứng.
- Đĩa đánh bóng Enhance và bột Prisma-Gloss Plishing.
Hình 2.3 Chất lấy dấu Silicon FERFECT-F
Hình 2.4 Súng bơm Silicon FERFECT-F nhẹ
* Các bước kỹ thuật phục hình Inlay sứ IPSe max press
Bước 1: Mài tạo hốc Inlay:
- Mài theo nguyên tắc chung.
- Tuỳ theo răng đã điều trị tủy hay chưa mà mở rộng bề mặt hay là mài sâu xuống thân răng.
- Bước đầu tiên, dùng mũi khoan kim cương đầu tròn với kích thước phù hợp để lấy sạch toàn bộ ngà mủn Phần men răng nên bảo tồn, chỉ lấy đi khi thực sự cần thiết vì sát với vùng sâu răng.
- Mài xong mặt nhai với mũi khoan kim cương hình trụ có đầu tù Đưa mũi khoan đi theo hướng song song với trục của răng sao cho vách ngoài – trong hơi phân kỳ một góc 6 - 12 o nhưng không được tạo cạnh sắc, các góc phải tù Đáy xoang được mài phẳng và trũng xuống để tạo sức giữ cho xoang và thích ứng với hình dạng buồng tuỷ Phía mặt xa, sát gờ bên dùng mũi khoan hình nón trụ nhỏ tạo hố sâu khoảng 1,5mm để tăng lưu giữ.
- Mài xoang mặt bên: dùng mũi khoan hình nón trụ đặt ở gờ rồi mài sâu xuống ngà răng để tạo một xoang mặt bên Xoang mặt bên có các vách, trong, vách tuỷ, vách phía lợi Vách ngoài trong hơi phân kỳ về phía mặt nhai, sâu về phía tuỷ khoản 2mm Vách tuỷ (hay vách trục) được mài cong theo hình dang thân răng và buồng tuỷ răng Vách phía lợi ở sát đỉnh núm lợi và hợp với vách tuỷ một góc 45 0 để tăng sự lưu giữ.
- Dùng composite hoặc glass-ionomer để bù vào những chỗ khuyết hổng, vùng lẹm ở các vách hoặc đáy xoang để tạo được một hình hộp dễ thao tác khi đo mẫu cũng như khi gắn phục hình.
- Nếu phục hồi trên răng chưa điều trị tuỷ, phải bôi chống ê buốt sau khi mài trong khi chờ gắn Inlay:
+ Làm sạch, thổi khô bề mặt ngà răng.
+ Bôi Systemp Desensitixer và dùng chổi quét nhẹ khoảng 10 giây. Đợi 20 giây để thuốc thấm Dùng hơi thổi phân tán đều thành những lớp mỏng trên ngà, không thổi quá khô [39].
Bước 2: So màu: Sử dụng bảng so màu Vita lumin Clasic Shaleguide [32]
- Chọn nguồn ánh sáng, tốt nhất là ánh sáng tự nhiên.
- Son môi và kính của bệnh nhân phải được lấy ra trước khi so màu (nếu có).
- Chải sạch răng trước khi so màu.
- Răng của bệnh nhân phải ở ngang tầm các răng mắt của bác sĩ.
Bước 3: Lấy khuôn: Hốc Inlay được lấy khuôn bằng silicon PERFECT-
Lấy khuôn lần 1 silicon PERFECT-F đặc, bơm silicon PERFECT-F nhẹ đều vào khuôn lấy lần 1 và các hốc Inlay trên răng bệnh nhân, sau đó lấy dấu lần 2
Bước 4: Gửi khuôn silicon hoặc mẫu thạch cao và các thông tin chi tiết của bệnh nhân cho labo và hẹn bệnh nhân.
Bước 5: Hàn tạm hốc Inlay bằng cavitron.
Bước 6: Phục hình sứ tại labo.
Gửi mẫu xuống Labo và hẹn lại bệnh nhân Phục hồi trên răng chưa điều trị tuỷ thì phải bôi thuốc chống ê buốt sau khi mài trong khi chờ gắn Inlay.
Bước 7: Thực hiện gắn Inlay bằng Variolink
+ Lấy chất hàn tạm ra và làm sạch hốc Inlay.
+ Thử Inlay trên miệng bệnh nhân kiểm tra độ sát khít, độ phẳng, màu sắc của Inlay so với cổ răng bệnh nhân.
+ Etching Inlay sứ bằng acid hydrofluoric 9% 60 giây sau đó rửa sạch,làm khô Inlay sứ.
+ Quét keo Mononbon-s lên toàn bộ bề mặt trong Inlay sứ đã chuẩn bị sẵn. + Đồng thời Etching hốc Inlay bằng acid phosphoric 37% 15-30 giây, rửa sạch thổi khô, bôi keo Syntacprimer đều các thành 15 giây, thổi nhẹ, bôi syntac Adhesive 10 giây, tiếp theo bôi keo Heliobond vào mặt trong miếng Inlay sứ và hốc Inlay đánh đều Vaiolink N Catalyst và Vaiolink N Base theo tỷ lệ 1:1 (trước khi đánh đều Vaiolink N Catalyst và Vaiolink N Base thì phải chọn màu cho phù hợp với màu của khối Inlay sứ) sau đó đặt vào hốc Inlay và đặt miếng Inlay vào chỉnh cho khít bôi tiếp Liquid strip vào xung quanh sườn của hốc Inlay, dùng khám châm lấy sạch keo thừa chiếu đèn Halogene 40 giây.
+ Kiểm tra làm nhẵn Inlay bằng chất đánh bong Supersnap của Shoufu.
Bước 9: Chụp ảnh răng đã làm Inlay sứ xong.
- Sau 24h gắn Inlay: Bệnh nhân được kiểm tra:
+ Bệnh nhân được khám lại về màu sắc của khối Inlay.
+ Kiểm tra lại về tình trạng khớp cắn tại chỗ phát hiện những trường hợp kênh cao khớp cắn, vỡ sứ sớm sau khi gắn phục hồi.
- Sau 01 tuần: Bệnh nhân được kiểm tra, theo dõi:
+ Sự toàn vẹn và lưu giữ của khối Inlay
+ Độ bền của mô răng mang phục hồi
+ Sự kín khít của phục hồi
+ Phản ứng của tủy răng
+ Sự hợp màu của phục hồi so với màu răng thật
+ Đánh giá chung sau phục hình 01 tuần
- Sau 3 tháng: Bệnh nhân được kiểm tra, theo dõi:
+ Phản ứng của tủy răng sau phục hình 03 tháng
+ Phản ứng của tủy răng theo độ sâu xoang trám
+ KÕt quả phục hình sau 03 tháng theo giới
+ KÕt quả phục hình sau 03 tháng theo nhóm răng
+ KÕt quả phục hình sau 03 tháng theo nhóm tuổi
+ Đánh giá kết quả theo từng tiêu chí và đánh giá chung
- Sau 6 tháng: Khám để đánh giá tình trạng chung của Inlay trong miệng. + Phản ứng của tủy răng sau 06 tháng gắn phục hồi
+ Khối Inlay có ổn định trên răng không ? Có bong, sứt, vỡ không?
+ Có hiện tượng vi kẽ giữa khối Inlay và xoang trám hay không ?
+ Có sâu răng thứ phát không ?
+ Có hiện tượng vỡ mô răng không ?
+ Màu sắc của Inlay: Giống, gần giống, khác màu răng thật.
- Kết quả chung được phân loại theo 4 mức độ Tốt – Khá -Trung bình - kém ở thời điểm 6 tháng.
* Mỗi bệnh nhân sẽ có một phiếu đánh giá theo các thời điểm: trước khi trám, sau khi trám 24h, sau khi trám 01 tuần, 3 tháng, 6 tháng.
Đặc điểm LÂM Sàng tổn thương thân răng được chỉ định phục hồi Inlay của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân được phục hình theo tuổi và giới
Với 51 Bệnh nhân từ 19 tuổi trở lên đã tham gia nghiên cứu, có 35 bệnh nhân nữ (chiếm 68,63%) cao gấp hơn 2 lần bệnh nhân nam 16 bệnh nhân (31,37%) Tuổi trung bình của các đối tượng tham gia nghiên cứu là 48,5 tuổi, cao nhất là 78 tuổi, thấp nhất là 19 tuổi Nhóm tuổi ≥ 45 có số phục hồi cao nhất, chiếm 45,10%; nhóm tuổi 19 – 34 có số phục hồi thấp nhất So sánh 2 nhóm tuổi phục hình, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.2 Phân loại lý do đến điều trị (n Q)
Bảng 3.2 Phân bố răng được phục hồi theo lý do bệnh nhân đến khám
Lý do Khám Ê buốt Bong hàn Rắt thức ăn Đau răng Tổng định kỳ tự nhiên n % n % n % n % n % n %
Lý do chiếm tỷ lệ cao nhất để bệnh nhân đến khám và được chỉ định phục hồi là ê buốt (29,41%) Lý do bong hàn và lý do rắt thức ăn cùng có số răng được phục hồi là 13/51 răng chiếm 25,49% Lý do khám định kỳ chiếm 15,69%, đau nhức tự nhiên thấp nhất 3,92% Phân bố tổn thương theo lý do đến khám bệnh, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.1.3 Phân loại tổn thương mô răng được phục hồi theo lứa tuổi
Bảng 3.3 Phân loại tổn thương mô răng được phục hồi theo lứa tuổi
Nguyên nhân tổn thương Sâu răng Mòn răng Tổng
Tổn thương mô răng do sâu răng được phục hồi chiếm tỷ lệ cao nhất(92,16%), mòn răng ở mặt nhai (7,84%) Phân loại nguyên nhân tổn thương,khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.4 Phân loại xoang trám được phục hồi theo lứa tuổi
(Nghiên cứu này chỉ thực hiện trên xoang trám loại I và loại II)
I ĐG I PH Tổng II ĐG II A II B II C Tổng
Dựa trên phân loại lỗ sâu của Black, có 22 xoang trám loại I với tỷ lệ43,14% và 29 xoang trám loại II với tỷ lệ 56,86% Khác biệt về phân bè tổn thương theo loại xoang trám không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (P = 0,23)
3.1.5 Phân loại vị trí răng được phục hồi
Bảng 3.5 Phân loại vị trí răng được phục hồi (n = 51)
Nhóm răng RHL RHN Tổng
Răng hàm lớn được phục hình chiếm tỷ lệ 76,47% cao gấp hơn 3 lần số răng hàm nhỏ được phục hình, chiếm tỷ lệ 23,53% Sù khác biệt về vị trí răng được phục hồi không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.1.6 Tình trạng tủy răng trước phục hình.
Bảng 3.6 Tình trạng tủy răng trước phục hình
Tình trạng tủy răng Răng tủy sống Răng đã điều trị tủy Tổng
Răng có tủy sống chiếm 88,24% và răng đã điều trị tủy chiếm 11,76%.Phân loại tình trạng tủy răng trước phục hình, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.7 Kích thước tổn thương xoang trám (n = 51).
Bảng 3.7 Phân loại kích thước bề mặt tổn thương
Kích thước bề mặt xoang trám
Loại nhá Loại TB Loại lớn Tổng
KÝch thước bề mặt tổn thương loại lớn chiÕm tỷ lệ cao nhất 56,86%, loại nhỏ chiếm 11,76% Phân loại tổn thương theo kích thước bề mặt, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (p = 0,03).
Bảng 3.8 Kích thước độ sâu của xoang trám (n = 51) Độ sâu xoang trám 2 - 3mm 3 – 4mm > 4mm Tổng
Xoang trám có độ sâu 3- 4mm chiếm tỷ lệ cao nhất 72,54%, xoang trám có độ sâu > 4mm chỉ chiếm 5,88% Phân loại tổn thương theo kích thước độ sâu xoang trám, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (độ tin cậy 95%).
3.1.8 Phân loại phạm vi tổn thương xoang trám
Bảng 3.9 Tình trạng các thành xoang trám (n = 51)
(Xét theo tổn thương mất Ýt nhất là một trong bốn thành của xoang trám)
Có mất Ýt nhất một thành xoang trám
Không mất thành xoang trám Tổng n % n % n %
Xoang trám có tổn thương mất Ýt nhất một thành trong bèn thành chiếm tỷ lệ 56,86% răng được phục hình và số xoang trám không mất thành xoang trám chiếm tỷ lệ 43,14% Phân loại tổn thương 2 nhóm, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.10 Vị trí tổn thương tương ứng với núm chịu lực của răng hàm đối diện
Có tương ứng với núm chịu lực
Không tương ứng núm chịu lực Tổng n % n % n %
XÐt vị trí của 2 nhóm tổn thương, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Kết quả lâm sàng của phục hình Inlay sứ
3.2.1 Kết quả phục hình ngay sau gắn phục hồi 24h
Bệnh nhân được kiểm tra ngay sau gắn phục hồi và tái khám ngày hôm sau
Bảng 3.11 Sự hợp màu của phục hồi so với màu răng thật
Ngay sau phục hình, có 96,08% số phục hồi có màu giống màu răng thật và 3,92% có màu chưa thật phù hợp Không có phục hồi thất bại về màu sắc.
Bảng 3.12 Tình trạng khớp cắn tại chỗ ngay sau gắn phục hồi
Tình trạng khớp cắn Nhóm răng
Ngay sau gắn, số phục hồi đạt tốt là 100%, không có vướng cộm hoặc hiện tượng kênh cao khớp cắn tại chỗ
3.2.2 KÕt quả phục hình sau 01 tuần.
Bảng 3.13 Sù toàn vẹn và lưu giữ của khối Inlay sau gắn 01 tuần
Nhóm răng Ổn định Mẻ rìa khối Inlay
Sau 01 tuần thực hiện phục hồi, không có răng nào bị mẻ hoặc bị bong khối Inlay.
Bảng 3.14 Độ bền của mô răng mang phục hồi sau gắn 01 tuần
Có mẻ, sửa chữa được bằng hàn Fuji
Có mẻ, không sửa chữa được bằng FuJi
Sau 01 tuần thực hiện phục hồi, không có răng nào bị mẻ hay vỡ thành hốc răng.
Bảng 3.15 Sù kín khít của phục hình sau gắn 01 tuần
Hở bờ phát hiện bằng chỉ thị màu
Hở bờ mắc trâm khi thăm khám
Sau 01 tuần thực hiện phục hồi, không có khối Inlay nào có sự hở bờ.
Bảng 3.16 Phản ứng của tủy răng sau phục hình 01 tuần
(Thống kê trên 45 răng có tủy sống trước phục hình, n = 45)
(Tốt) Ê buốt nhẹ (khá) kích thích tủy(kém) Tổng
Sau gắn phục hồi 01 tuần, sè răng có tủy bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất 71,11% với 32/45 răng, tỷ lệ các răng có ê buốt nhẹ là 28,89% với 13/45 răng Không có răng nào có kích thích tủy Tình trạng tủy răng tốt giữa 3 nhóm tuổi, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.17 Sự hợp màu của phục hồi so với màu răng thật
Sau 01 tuần thực hiện phục hồi, sự phù hợp về màu sắc của khối Inlay sứ rất cao với tỷ lệ 96,08% Cã 02 răng chiếm 3,92% chưa có được màu sắc thật phù hợp.
Bảng 3.18 Đánh giá kết quả chung sau phục hình 01 tuần
Các phục hồi được đánh giá theo các tiêu chí đã đặt ra và phân loại kết quả theo 3 mức: tốt, trung bình, kém.
Kết quả Tốt TB Kém Tổng
Sau 01 tuần thực hiện phục hồi, kết quả điÒu trị tốt cã tỷ lệ cao nhất chiếm 70,59%, trung bình là 29,41%, không có kết quả kém.
3.2.3 Kết quả phục hình sau 03 tháng.
Bảng 3.19 Phản ứng của tủy răng sau 03 tháng gắn phục hồi
(Thống kê trên 45 răng có tủy sống trước phục hình, n= 45)
(Tốt) Ê buốt nhẹ (TB) kích thích tủy(kém) Tổng
Sau 03 tháng theo dõi số răng được phục hình không có phản ứng tủy chiếm tỷ lệ cao với 84,45%, còn 15,55% răng được phục hình có phản ứng ê buốt nhẹ khi có kích thích nóng lạnh Không có răng nào có kích thích tủy răng
Bảng 3.20 Phản ứng của tủy răng sau 03 tháng theo độ sâu xoang trám
(Thống kê trên 45 răng có tủy sống trước phục hình, n= 45)
(Tốt) Ê buốt nhẹ (TB) kích thích tủy(kém) Tổng Độ sâu xoang trám n % n % n % n %
Sau 03 tháng gắn phục hồi, ở nhóm độ sâu 3 – 4mm có 8,89% số phục hồi còn ê buốt nhẹ; nhóm độ sâu > 4mm có 4,44% và nhóm độ sâu 2 – 3mm có 2,22% phục hồi còn cảm giác ê buốt nhẹ, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.21 Kết quả phục hình sau 03 tháng theo giới
Tốt Trung bình Kém Tổng n % n % n % n %
Tỷ lệ tốt ở nữ giới sau 03 tháng theo dõi là 56,86%, tỷ lệ trung bình là 11,76% Trong khi đó tỷ lệ tốt ở nam giới là 25,49%, tỷ lệ trung bình là 5,88%.
So sánh kết quả tốt giữa 2 giới, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.22 Kết quả phục hình sau 03 tháng theo nhóm răng
Inlay Tốt Trung bình Kém Tổng
Sau 03 tháng gắn phục hồi, nhóm răng hàm lớn có kết quả cao nhất với tỷ lệ tốt chiếm 62,74% và tỷ lệ trung bình là 13,72% Nhóm răng hàm nhỏ có tỷ lệ tốt là 19,61% và tỷ lệ trung bình chiếm 3,92% Tỷ lệ tốt giữa 2 nhóm răng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.23 KÕt quả phục hình sau 03 tháng theo nhóm tuổi
Kết quả Tốt Trung bình Kém Tổng
Sau 03 tháng thực hiện phục hồi, nhóm tuổi từ 45 trở lên có kết quả tốt cao nhất với 33,33%, kết quả trung bình chiếm tỷ lệ 11,76% và nhóm tuổi 19 – 34 cho kết quả thấp nhất với tỷ lệ tốt là 21,57%, kết quả trung bình chiếm tỷ lệ 1,96% So sánh kết quả tốt giữa 2 nhóm tuổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.24 Đánh giá chung kết quả phục hình sau 03 tháng theo dõi
Kết quả Tốt Trung bình Kém Tổng
Phản ứng của tủy răng 38 84,45% 7 15,55% 0 0.0 45 100 Độ bền của PH 49 96,08% 2 3,92% 0 0.0 51 100
Sự lưu giữ của PH 51 100% 0 0.0 0 0.0 51 100 Độ bền của mô R 51 100% 0 0.0 0 0.0 51 100
Sự hợp màu của PH 49 96,08% 2 3,92% 0 0.0 51 100
Sự kín khít của PH 50 33,33% 1 1,96% 0 0.0 51 100
Sau 03 tháng gắn phục, kết quả tốt chiếm 74,47%, tỷ lệ trung bình là 23,53%, không có phục hồi thất bại.
3.2.4 Kết quả phục hình sau 06 tháng theo dõi.
Bảng 3.25 Phản ứng của tủy răng sau gắn phục hồi 06 tháng
Kết quả Bình thường Ê buốt nhẹ Kích thích tủy Tổng
Sau 06 tháng theo dõi, tỷ lệ răng được phục hồi có cảm giác tủy răng bình thường chiếm tỷ lệ rất cao với 97,78% với 44/45 răng Tuy nhiên, ở nhóm tuổi
35 – 44 có 01 răng (răng 17) bị kích thích tủy và phải điều trị nội nha.
Bảng 3.26 Sự toàn vẹn và lưu giữ của phục hồi sau 06 tháng
Kết quả Ổn định Mẻ rìa khối
Sau 06 tháng thực hiện phục hồi, tỷ lệ khối Inlay ổn định(tốt) rất cao chiếm 94,11% với 48/51 răng đạt kết quả tốt, có 3,92% với 2/51 răng bị mẻ rìa khối Inlay và sửa chữa được bằng hàn bù composite(loại trung bình) Cã
Bảng 3.27 Độ bền của mô răng mang phục hồi sau 06 tháng
Tổn thương Mô răng không bị tổn thương
Tổn thương mô răng sửa chữa được
Tổn thương mô răng không sửa chữa được
Sau 06 tháng theo dõi, kết quả số răng mang phục hồi đạt tốt chiếm tỷ lệ 98,04% với 50/51 răng, có 1,96% với 1/51 răng có tổn thương mẻ mô răng nhưng sửa chữa được bằng Fuji IX
Bảng 3.28 Sự kín khít của bờ phục hồi sau gắn 06 tháng
Phát hiện bằng chỉ thị màu
Phát hiện bằng thám châm
Sau 06 tháng theo dõi, sự hở bờ giữa phục hồi và mô răng được ghi nhận có 96,08% sè răng đạt được sự toàn vẹn tốt ở bờ phục hồi, 3,92% số răng có sự xuất hiện khe kẽ ở mức độ phát hiện bằng chỉ thị màu.
Bảng 3.29 Hiện tượng sâu răng tái phát sau 06 tháng gắn PH
Kết quả Không sâu răng tái phát Đổi màu ở rìa xoang trám
Có ngà mủn ở rìa xoang trám
Cã 93,33% số răng mang phục hồi không phát hiện thấy sâu răng tái phát ở rìa xoang trám Có 6,66% có đổi màu ở rìa xoang trám.
Bảng 3.30 Sự hợp màu của phục hồi sau gắn 03 tháng, 06 tháng
Tốt Trung bình Kém Tổng n % n % n % n %
Theo dõi sự hợp màu của khối Inlay so với màu răng thật với thời gian từ 3 tháng đến 6 tháng, chúng tôi thấy màu sắc của khối Inlay có thể nói gần như ổn định tuyệt đối Có một số Inlay có khác màu một chút so với sau gắn
01 tuần nhưng vẫn cùng màu với răng thật do chất ngoại lai bám vào trong quá trình ăn uống, sau khi vệ sinh đánh bóng thì hết Kết quả có 96,08% đạt loại tốt và chỉ có 3,92% sè Inlay phân loại đạt trung bình Không có Inlay nào thất bại về màu sắc.
Bảng 3.31 Kết quả phục hình sau 06 tháng theo tình trạng tủy răng
Kết quả Tốt Trung bình Kém Tổng
Răng đã điều trị tủy
Sau thực hiện phục hồi 06 tháng, số răng có tủy sống trước phục hồi tỷ lệ Inlay đạt loại tốt chiếm 70,59%, có 1,96% đạt loại kém Sè Inlay được thực hiện phục hình trên răng có tủy đã điều trị loại tốt chiếm 7,84%, loại trung bình chiếm 3,92%, không có phục hồi đạt loại kém Kết quả điều trị nói chung giữa nhóm răng có tủy sống và nhóm răng có tủy đã điều trị, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p = 0,82).
* Đánh giá kết quả chung sau phục hình 06 tháng
- Loại tốt: 100% các tiêu chí đạt tốt.
- Loại Khá: Có 01 tiêu chí đạt trung bình, các tiêu chí còn lại đạt tốt.
- Loại trung bình: Có 2 -4 tiêu chí đạt trung bình, các tiêu chí còn lại đạt tốt.
- Loại kém: có 01 tiêu chí đạt loại kém.
Loại tốt, khá, trung bình chấp nhận được Loại kém không chấp nhận được, phải làm lại.
Bảng 3.32 Đánh giá kết quả chung sau phục hình 06 tháng
Kết quả Tốt Khá Trung bình Kém Tổng
Sau 06 tháng theo dõi, Nữ giới có số phục hồi đạt loại tốt chiếm tỷ lệ 52,94%, có 1,96% số phục hồi bị thất bại; Nam giới có số phục hồi đạt loại tốt chiếm 25,49%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.33 KÕt quả chung sau 06 tháng theo dõi theo vị trí răng
Kết quả Tốt Khá Trung bình Kém Tổng
Sau 06 tháng phục hình, có 32 răng hàm lớn đạt loại tốt, chiếm 62,74%, tuy nhiên có 01 răng thất bại; có 08 răng hàm nhỏ đạt loại tốt, không có răng nào thất bại, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05 (p = 0,046). Bảng 3.34 KÕt quả phục hình chung sau 06 tháng theo độ sâu tổn thương
Kết quả Tốt Khá TB Kém Tổng Độ sâu tổn thương n % n % n % n % n %
Đặc điểm lâm sàng tổn thương thân răng được chỉ định phục hồi inlay của đối tượng nghiên cứu
Với 51 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, nam giới có 16 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 31,37% với 16 Inlay so với 35 bệnh nhân nữ tỉ lệ 68,63% với 35 Inlay(Bảng 3.1) cho nhận xét có thể phụ nữ quan tâm chăm sóc sức khoẻ răng miệng nhiều hơn nam giới Nghiên cứu của Lê Hưng và Phạm Thị Kim Hoa còng cho thấy tỷ lệ khác biệt giữa nam và nữ trong phục hồi Inlay Theo LêHưng (1997), tỉ lệ bệnh nhân nữ là 73,33% và nghiên cứu của Phạm Thị KimHoa (2002) cho tỷ lệ bệnh nhân nữ là 68,3% Mét nghiên cứu của AndreasG.S và cộng sự về Inlay onlay sứ không kim loại (2004), nữ giới 252 trên tổng số 390 bệnh nhân (64,6%) Tobias O Báo cáo số bệnh nhân nữ là 62/46 bệnh nhân nam, chiếm 57,4% [11][15][34][68].
51 Bệnh nhân trong nghiên cứu có tuổi từ 19 đến 78 tuổi Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là > 45 tuổi (45,09%), phù hợp với điều tra cơ bản năm
2002 của Trần văn Trường và cộng sự - tỷ lệ người sâu răng nhóm 35 – 44 tuổi là 83,2% và lên đến 89,7% ở nhóm trên 45 tuổi với trung bình 8,93 răng sâu/ một người [23]
Nghiên cứu của Andreas F.S cho khoảng cách tuổi của bệnh nhân là 17 đến 64 tuổi.
4.1.2 Nguyên nhân đến điều trị
Kết quả bảng 3.2 cho thấy lý do chiếm tỷ lệ cao nhất để phục hồi của nghiên cứu này là ê buốt (29,41%) Triệu chứng này hay gặp ở tổn thương sâu răng và mòn răng Phạm Thị Kim Hoa báo cáo lý do này chiếm 21,7% [15].
Lý do bong hàn gây khó chịu cũng chiếm tỉ lệ cao là 25,49% và là lý do có sự lựa chọn phục hồi Inlay sứ, có thể vì nguyện vọng của Bệnh nhân muốn có một phục hình chắc chắn hơn Tỷ lệ này ở nghiên cứu của Phạm Thị Kim Hoa là 10% [15].
Lý do khám định kỳ 15,69% (8/51Bệnh nhân) phản ánh Bệnh nhân chưa có thói quen khám định kỳ để phát hiện tổn thương sớm, thường là khi có triệu chứng ê buốt hoặc đau nhức, khó chịu nhiều bệnh nhân mới đi khám Tỷ lệ này ở NC của Phạm Thị Kim Hoa là 18,3% [15].
Rắt thức ăn cũng có tỷ lệ cao (25,49%), gây khó khăn trong việc vệ sinh răng miệng và gây viêm lợi ở vùng thức ăn lưu cữu đòi hỏi phải phục hồi lại được vùng tiếp giáp giữa các răng thật tốt Để đạt được điều này, các bước mài tạo xoang, lấy dấu, thử phục hồi, gắn phục hồi phải luôn luôn kiểm tra vùng tiếp xúc thật cẩn thận. Đau nhức tự nhiên có 2 răng (3,92%), viêm tủy không hồi phục, chúng tôi chủ động chữa tủy răng rồi làm phục hình Inlay sứ cho bệnh nhân.
4.1.3 Nguyên nhân tổn thương mô răng.
Bảng 3.3 cho thấy tổn thương mô răng do sâu răng được phục hồi bằng Inlay chiếm tỉ lệ cao nhất (92,16%) rồi đến mòn răng ở mặt nhai (7,84%).
Kết quả nghiên cứu cho thấy tổn thương tổ chức cứng của răng do sâu răng được phục hồi bằng Inlay sứ chiếm tỷ lệ cao nhất (92,16%) tiếp đến mòn răng ở mặt nhai (7,84%)
Sâu răng là bệnh lý chiếm tỉ lệ cao nhất trong các tổn thương tổ chức cứng răng Tỷ lệ các răng sâu bị mất do không được điều trị bảo tồn gia tăng theo tuổi từ 18,31% ở tuổi 18 nên tới 74,36% ở người trên 45 tuổi Vì vậy, nhu cầu điều trị răng sâu rất lớn [7], [23].
Nên đánh giá chính xác mức độ tổn thương mô răng để có chỉ định đúng đắn nhất Sau khi lấy sạch ngà mủn, nếu tổ chức cứng còn lại đảm bảo đủ chiều cao thân răng, mô răng tốt có thể chỉ định Inlay hay là làm chụp bảo vệ toàn bộ thân răng vì giải pháp chụp bảo vệ thân răng tốt hơn cho răng tuỷ chết và có tính thẩm mỹ cao hơn nếu lựa chọn vật liệu sứ trong khi giá thành là ngang nhau.
Trước đây, tổn thương mất tổ chức cứng của răng do mòn răng rất Ýt khi được điều trị tích cực, chủ yếu là bôi chống ê buốt ở mặt răng, chỉnh sửa khớp cắn hàm đối diện để giảm triệu chứng kích thích Hiện nay loại tổn thương này đã được quan tâm và điều trị triệt để hơn Phương pháp trực tiếp là dùng composite hạt độn nhỏ trám lên bề mặt với mục đích bảo tồn, ngoài ra người ta còn sử dụng một số loại cement có khả năng phóng thích fluor, nhưng lớp vật liệu này rất dễ bong vì bề mặt mỏng, hoặc sớm bị mòn do không loại bỏ được nguyên nhân khớp cắn.
Nếu triệu chứng ê buốt gây kích thích nhiều và kéo dài khi ăn nhai, có trường hợp phải chỉ định điều trị tuỷ [25].
Kết quả thống kê được trong nghiên cứu này, 100% răng bị mòn được phục hồi (04 răng) là răng hàm lớn cho thấy hiện tượng mất tổ chức cứng xảy ra mạnh ở vùng này và đều gặp ở nhãm >45 tuổi kèm theo có sai khớp cắn tại chỗ gây những triệu chứng khó chịu Triệu chứng chủ yếu là ê buốt khi ăn nóng lạnh, đau khi ăn đồ cứng và sứt vỡ từng phần nhỏ ở các núm răng Phần mất tổ chức ở đây không chỉ ở lớp men mà còn qua cả ranh giới men – ngà. Việc lựa chọn phục hồi được cân nhắc trong từng trường hợp cụ thể tuỳ thuộc vào nhu cầu và mối quan tâm của bệnh nhân Các trường hợp trong nghiên cứu này đều có sự mất mô răng ở mặt nhai lan rộng do đó cần tái tạo lại mặt nhai bằng Inlay sứ đồng thời khi gắn phục hồi có mài chỉnh bớt núm của răng hàm đối diện làm giảm lực nhai tác động trực tiếp lên phục hồi.
Kết quả bảng 3.4, dùa theo phân loại lỗ sâu của Black, cã 22 xoang trám loại I (43,14%) và 29 xoang trám loại II (56,86%) Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hằng về phục hồi tổn thương thân răng bằng Inlay cho nhóm răng sau, loại I là 47,5%, loại II là 52,42%[6].
Nghiên cứu của Chistian L và cộng sự theo dõi 155 Inlay onlay sứ không kim loại đã thực hiện phục hồi trên 26 xoang trám loại I và 129 xoang trám loại II Có thể thấy sự khác biệt trong việc mở rộng xoang trám của tác giả này so với nghiên cứu của tôi, có thể vì vật liệu mà ông lựa chọn cần phải lấy đi nhiều mô răng, có thể vì tiên lượng mô răng lành và mô răng tổn thương có sự phân định rõ rệt Tuy vậy vẫn nghiêng về xu hướng bảo tồn mô răng nhiều hơn [41].
- Với xoang trám loại I đơn giản, mũi khoan đầu tiên tạo hình xoang trám sẽ từ mặt nhai đi xuống, sau đó tuỳ vào kích thước và vị trí tổn thương mà đưa mũi khoan mở rộng ra các phía, nhưng chỉ khu trú ở mặt răng bị tổn thương Xoang trám loại I có thể gặp ở tổn thương sâu răng hoặc mòn mặt nhai, kích thước bề mặt xoang trám lớn, răng chưa điều trị tuỷ, độ sâu xoang trám lớn hơn 3 mm, trong NC này đã làm Inlay sứ.
- Với xoang trám loại I phức hợp, mũi khoan đi từ mặt nhai, mở đến hết vùng tổn thương cần phá bỏ, mở rộng ra mặt lưỡi hoặc mặt má tuỳ theo sù lan rộng của tổn thương hoặc sâu răng ở nhiều vị trí Thường gặp nhất là sâu răng ở mặt nhai kết hợp với mặt má
- Xoang trám loại II đơn giản có tổn thương khu trú ở thành bên Mũi khoan đầu tiên không cần phá từ mặt nhai mà đi theo mặt bên vì không có răng bên cạnh, do đó chủ động được đường vào và tiết kiệm mô răng do hướng lắp Inlay có thể từ cạnh bên.
Kỹ thuât và quy trình thực hiện phục hồi thân răng bằng Inlay sứ E maxpress cho nhóm răng sau
- Phục hình bằng Inlay sứ do dựa trên cơ chế lưu giữ của phục hình nhờ vào sự dán dính của khối Inlay với men ngà mô răng bằng sự dán dính của vật liệu dán là chính.
- Vì vậy, chúng tôi can thiệp sửa soạn hốc Inlay (hốc trám) dựa trên nguyên tắc bảo tồn tối đa cấu trúc răng tự nhiên, chỉ sửa soạn thành, đáy, bờ, góc của hốc Inlay sao cho đảm bảo tiêu chí: đáy phẳng, thành thẳng hơi nghiêng 10độ mở về phía miệng hốc trám, các góc lượn tròn đây là nguyên tắc bắt buộc để việc tháo, lắp khối Inlay trên mẫu cũng như trên răng thật được dể dàng Chỉ cần có một mắc nhỏ ở thành hốc trám hay ở rìa miệng hốc cũng sẽ rất khó khăn khi tháo, lắp khối Inlay.
4.3.2 Lấy khuôn và đổ mẫu thạch cao.
- Tiến hành lấy khuôn bằng silicon để làm phục hình, nhằm tăng độ chính xác của phục hình chúng tôi thực hiện quy trình lấy dấu kép:
+ Bước 1: Lấy khuôn với silicon nặng.
+ Bước 2: Lấy khuôn với silicon nhẹ sau khi đã có khuôn với silicon nặng, chúng tôi bơm silicon nhẹ bằng súng bơm silicon vào các hốc Inlay cần lấy dấu và vào cả khuôn dấu silicon đặc sau đó đưa vào miệng bệnh nhân lấy dấu bước 2 Kỹ thuật silicon hai thì đã làm tăng độ chính xác khi lấy khuôn và làm tăng độ chính xác khi làm phục hình Inlay Sau khi có dấu silicon chúng tôi chờ 2 -4 h cho silicon trùng hợp hết theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất, tiến hành đổ mẫu với thạch cao cứng GIC.
4.3.3 Vật liệu dán dính variolink.
- Độ bền của Inlay sứ sau phục hình phụ thuộc chủ yếu vào khả năng lưu giữ của miếng Inlay trên răng.
- Vì vậy, để tăng khả năng lưu giữ của Inlay sứ chúng tôi sử dụng vật liệu gắn variolink của hãng IVOCLA-VIVADENT dùng cho verneer và Inlay sứ, kết hợp với sử dụng acide HF để etching sứ đã làm tăng khả năng lưu giữ của Inlay sứ và giảm tỷ lệ kích ứng tủy răng.
- Chỉ định đối với sứ E Maxpress (sứ thủy tinh) bắt buộc phải sử dụng cement dán, đối với bệnh nhân trong đề tài sử dụng chất gắn dán Variolink.
- Ưu điểm của cement dán: Có độ sát khít rất tốt ở đường hoàn tất, không đổi màu ở đường viền.
- Tính chất của cement dán:
+ Độ bền uốn cao có tác dụng nâng đỡ phục hình.
+ Độ bền xé cao có tác dụng dán phục hồi vào mô răng cao.
+ Khả năng hòa tan trong nước thất: Ýt gây hở bờ phục hình, không đổi màu hoặc sâu vi kẽ.
+ Có tính chất dẫn truyền ánh sáng tốt để không ngăn cản tính dẫn truyền ánh sáng của răng tự nhiên và tính dẫn truyền ánh sáng của sứ thủy tinh.
+ Có tính cản quang tốt: để dễ dàng kiểm tra trên XQ.
+ Nhược điểm của cement dán này: Khó sử dụng, thao tác nhiều bước, không được để lẫn các dụng cụ bôi keo dán; phải được gắn trong môi trường rất khô; giá thành cao.
- Vì tính chất dán dính của Variolink phải gắn trong môi trường rất khô, vì vậy việc cách ly nước bọt trong quá trình dán dính là rất quan trọng.
- Trong điều kiện hiện tại, chúng tôi đã sử dụng bông gòn và hút nước bọt liên tục suốt quá trình gắn phục hồi đảm bảo ngăn hoàn toàn nước bọt vào vị trí đặt phục hồi.
4.3.5 Kỹ thuật dán phục hồi.
- Với kỹ thuật gắn dán nha khoa ra đời, cùng với sự phát triển của vật liệu như sứ chịu lực cho phép loại bỏ mô răng Ýt hơn và kỹ thuật Inlay ngày càng được sử dụng rộng rãi, không những đạt hiệu quả điều trị cao mà còn mang tính thẩm mỹ cho cả nhóm răng sau.
- Bước dán phục hồi, sau khi etching men-ngà hốc trám răng bằng dung dịch H3PO4 và khối Inlay sứ bằng acide HF, cần rửa sạch mô răng bằng dung dịch chlorhexidine 2% Chó ý không thổi quá khô bề mặt ngà răng trước khi bôi keo dán hốc trám và khối Inlay vì lực dán trên men-ngà Èm cao hơn so với lực dán trên men-ngà quá khô Sau khi bôi keo, cần thổi nhẹ nhàng để bay hơi dung môi và tạo được bề mặt đồng đều Đưa khối Inlay sứ có chất dán variolink sao cho thật khít sát với xoang răng, đưa nhẹ nhàng, Ên xuống, lau bỏ vật liệu thừa, chiếu đèn 40 giây.
Kết quả phục hồi thân răng bằng Inlay sứ E.maxpress
Sau một tuần gắn Inlay sứ, các răng có tuỷ còn sống được đánh giá lại về tình trạng của tuỷ răng Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số răng có tủy bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất 71,11% với 32/45 răng, tỷ lệ các răng có ê buốt nhẹ là 28,89% với 13/45 răng Không có răng nào có kích thích tủy răng – viêm tủy không hồi phục.
Kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hằng về hàn Inlay composite cho nhóm răng sau thì tỷ lệ số răng có tủy bình thường là 72,73% với 24/33 răng và 27,27% với 9/33 răng có ê buốt nhẹ, không có răng nào có kích thích tủy
[6] So sánh kết quả nghiên cứu phục hồi thương tổn thân răng giữa Inlay sứ và Inlay composite cho nhóm răng sau, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p = 1).
Sự cảm ứng ê buốt nhẹ của tủy răng sau khi phục hình có thể được giải thích bằng thuyết Braunstrom về sự dẫn truyền thủy động lực học Cảm giác khó chịu là do sù di chuyển chất dịch trong ống ngà Các yếu tố ảnh hưởng đến sự di chuyển của chất dịch này bao gồm: Không khí bị kẹt trong ống ngà, sù thay đổi nhiệt độ đặc biệt là lạnh, gia tăng số lượng và kích thích ống ngà, các miếng trám hoặc Inlay không kín
4.4.2 Sự toàn vẹn, lưu giữ, sát khít của Inlay và độ bền của mô răng mang phục hồi sau gắn 01 tuần.
Kết quả bảng 3.13, 3.14, 3.15 cho thấy sau 01 tuần gắn phục hồi, không có răng nào bị mẻ hoặc bong Các phục hồi Inlay đều được lưu giữ tốt trên răng Không phát hiện sự hở bờ giữa khối Inlay và thành xoang trám cũng như không có mô răng nào bị mẻ phải sửa chữa Có thể nói kết quả này thể hiện rõ tính ưu việt của phương pháp phục hình Inlay và vật liệu đã chọn sử dụng cho đề tài nghiên cứu bởi vì phục hồi cho nhóm răng sau là những răng thường xuyên chịu lực nhai lớn.
Nghiên cứu của Phạm Thị Kim Hoa về phục hồi tổn thương thân răng của nhóm răng sau bằng Inlay composite, theo dõi sau gắn 01 tuần thấy sự ổn định của khối trám và thành hốc răng chiếm tỷ lệ rất cao Không có răng nào bị mẻ, nứt vỡ khối trám hay thành hốc răng [15].
4.4.3 Sự hợp màu của Inlay sứ so với màu răng thật.
Sau 01 tuần thực hiện phục hồi, sự phù hợp về màu sắc của khối Inlay sứ rất cao, chiếm 96,08% có màu sắc như màu răng thật Chỉ có 02 phục hồi, chiếm 3,92% không có được màu sắc thật phù hợp nhưng Bệnh nhân vẫn chấp nhận được Không có phục hồi nào thất bại về màu.
Khi so màu, chúng tôi đã tuân theo 3 thuộc tính của màu là HUE, CHROMA, VALUE Tuy nhiên, màu khác nhau chót xíu có thể không ảnh hưởng thẩm mỹ, màu so cho răng chỉ cần hòa lẫn tốt với răng xung quanh là đạt.
4.4.4 Đánh giá chung kết quả sau phục hình 01 tuần.
Theo dõi các đặc tính nêu trên cùng với các đặc tính khác, xét theo các tiêu trí đánh giá kết quả phục hình, kết quả nghiên cứu đã cho thấy kết quả điều trị tốt chiếm tỷ lệ cao nhất với 70,59%, không có phục hồi thất bại.
Nghiên cứu của Phạm Thị Kim Hoa về phục hồi Inlay composite cho nhóm răng sau với tỷ lệ tốt 48,30%, không có kết quả kém [15].
So sánh kết quả nghiên cứu phục hồi thương tổn thân răng giữa Inlay sứ và Inlay composite cho nhóm răng sau, phục hồi bằng Inlay sứ có xu hướng cho kết quả tốt hơn sau tuần thứ nhất.
4.4.5 Kết quả phục hình sau 3 tháng và 6 tháng
* Sự toàn vẹn và lưu giữ của phục hồi.
Sự tiến bộ của vật liệu cho phép tạo ra những vật liệu ngoài màu sắc giống nh răng thật Sứ toàn phần không chỉ được sử dụng cho răng cửa mà còn có khả năng tái tạo những khuyết hổng tổn thương mô răng của nhóm răng sau mét cách thÈm mỹ
Các nhà sản xuất luôn luôn đưa ra những sản phẩm vật liệu nha khoa có nhiều gam màu hơn sao cho phù hợp với màu răng thật Các biện pháp tăng cường độ bền cứng của vật liệu luôn luôn phát triển song song với tính thẩm mỹ Kỹ thuật gắn dán với nhiều loại cement thế hệ mới tạo nên sự chắc chắn cho phục hồi làm cho bệnh nhân có xu hướng lựa chọn vật liệu thẩm mỹ nhiều hơn cho nhóm răng sau.
Theo dõi sau 06 tháng thực hiện phục hồi, có 49/51 Inlay, chiếm 96,08% ổn định trên răng được can thiệp Hiện tượng mẻ rìa khối Inlay sứ là 2/51 Inlay chiếm 3,92% và có thể sửa chữa được bằng cách dùng composite để hàn bù Cã 01 Inlay Phục hồi trên răng hàm lớn bị bong Độ bền của Inlay sứ và Inlay composite trong NC của Phạm Thị Thu Hằng[6], khác biệt có ý nghĩa thống với p < 0,05 (p = 0,011) Kết quả thành công này liên quan đến nhiều yếu tố nh:
- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân gồm kích thước và vị trí của phục hồi, thói quen nhai và lực nhai, tình trạng vệ sinh răng miệng và những điều kiện toàn thân có thể làm thay đổi số lượng và thành phần hóa học của nước bọt.
- Các yếu tố liên quan đến vật liệu bao gồm độ bền, độ khám mòn, sự dung nhận với nước, sự ổn định kích thước và màu sắc.
- Các yếu tố liên quan đến thủ thuật thường là ở giai đoạn chế tạo và gắn phục hồi: Kích thước và chiều sâu của xoang, khả năng tránh làm lây nhiễm máu và nước bọt lên bề mặt xoang trám, khả năng tiếp cận đến răng và bề mặt răng khi làm phục hồi.