viêm khớp dạng thấp.docx

+ Bệnh tự miễn người lớn + Viêm màng hoạt dịch ăn mòn khớp ngoại biên (sp Khớp hoạt dịch) + Đối xứng, diễn tiến kéo dài, tiến triển đợt, tăng dần -> tổn thương sụn khớp, ăn mịn xương -> biến dạng khớp, dính khớp, chức hoạt động khớp + Tỷ lệ nam:nữ 1:4, tuổi trung niên Bệnh sinh Màng hoạt dịch viêm sản phát triển lệch chỗ -> phá hủy sụn xương sụn - Màng hoạt dịch qua sản: (hình ảnh nếp gấp) • Lớp trên, tăng số lượng tế bào hoạt dịch type A B, dày • Lớp dưới, thâm nhiễm tế bào miễn dịch tế bào viêm • Tuần hồn tân tạo -> xâm lấn sụn, tiết cytokin men hóa giáng sụn xương - Chất trung gian viêm: • Cytokin, TNFα, IL-1 • Yếu tố tiền viêm: IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, chất trung gian đa hiệu, NO, prostaglandin, leucotrien, chất trung gian phản ứng oxy hóa • Mất cân yếu tố viêm-tiền viêm yếu tố trung hịa cytokine - Apoptosis giảm: • Phân tử chống apoptosis • Biến dị gen ung thư, thứ phát sau giảm oxy nội khớp Lâm sàng Tại khớp: khớp ngoại biên nhỏ, đối xứng • Khớp ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối cổ chân, bàn ngón chân • Khớp khủy khớp vai (ít giai đoạn khởi phát đầu) • Ít khớp háng, cột sống cổ • Hiếm khớp liên đốt xa ngón tay, khớp thuyền quay, cột sống - Tính chất: • Khớp sưng đau nóng, đỏ Đau kiểu viêm • Cứng khớp buổi sáng (thường > 1h, tùy mức độ viêm) - Biến dạng khớp: • Sau nhiều đợt tiến triển liên tiếp, diễn tiến mạn tính • Bàn tay gió thổi, cổ tay lưng lạc đà, ngón tay cổ cò, biến dạng boutonniere, -> giảm, chức Ngồi khớp - tồn thân • Sốt/đợt viêm cấp, mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, thiếu máu, • • • • • Nốt thấp: dấu hiệu muộn, da, vị trí tỳ đè, kích ứng mạn (mặt sau cẳng tay, điểm ép cổ tay, bàn tay, bàn chân…) hay tạng (phổi, củng mạc mắt…) Nốt chắc, vài mmcm, dính vào màng xương, khơng di động, khơng đau Viêm mao mạch: hồng ban gan bàn tay chân, hoại tử vô khuẩn, tắc mạch lớn -> hoại thư Nội tạng: tràn dịch màng phổi-tim/đợt tiến triển, thâm nhiễm-xơ hóa phổi, viêm tim, nhuyễn củng mạc, viêm thượng củng mạc, viêm mống mắt Cấu trúc quah khớp: cạnh khớp teo/giảm hoạt động; viêm gân; dây chằng căng lỏng; kén Baker (túi dịch hố khoeo, chứa đầy hoạt dịch thường thông với không gian khớp kế cận) Khác: vững cột sống cổ, thiếu máu (do viêm), viêm dây thần kinh, hội chứng đường hầm cổ tay chân, hội chứng Felty (RA mạn, giảm bạch cầu, lách to), hội chứng Sjogren Cận lâm sàng Tình trạng viêm: • • • Cơng thức máu: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, hồng cầu nhỏ nhược sắc/viêm mạn; ferritin tăng Thiếu máu viêm VS (ESR): tăng/đợt tiến triển Protein viêm: CRP, Ɣ-globulin, Miễn dịch: • • • Rheumatoid factor RF: tự kháng thể đặc hiệu đoạn Fc IgG, phát IgM-R F (+) >14UI/ml, không đặc hiệu viêm khớp dạng thấp, dương bệnh tự miễn, nhiễm khuẩn (viêm gan C, lao…), bệnh ác tính Anti cyclic citrullinated peptide (Anti CCP) tự kháng thể kháng peptid citrulline dạng vòng Xét nghiệm Elisa xác định IgG tự kháng thể huyết tương-thanh Độ nhạy 76%, đặc hiệu 96% Optimal cut-off: 17 U/mL Tự kháng thể: ANA, p-ANCA Hình ảnh học - Xray: xác định giai đoạn • Mới mắc: bình thường, sưng mơ mềm, lỗng xương nhẹ quang khớp viêm • Tiến triển: Tổn thương ăn mịn kinh điển cạnh khớp • Muộn: Hình ảnh ăn mịn lan rộng sụn, hẹp khe khớp, bán trật khớp, thối hóa thứ phát, lệch trục khớp - Siêu âm độ phân giải cao: tràn dịch, viêm bao hoạt dịch, tổn thương vỏ xương, ăn mòn xương trước mức lâm sàng hay x quang - MRI: đánh giá viêm màng hoạt dịch,hình ảnh bào mịn, hình ảnh phù xương (sung huyết vùng xâm nhập dịch rỉ viêm) - Trong RA, viêm khớp cấp tính, dịch khớp đục, vàng, vơ trùng, thường có 10.000 đến 50.000 bạch cầu/mcL (10,0 x10 /L tới 50,0 x10 /L); bạch cầu hạt thường chiếm ưu thế, > 50% lympho bào tế bào đơn nhân khác Khơng có tinh thể 9 Phân biệt - Viêm khớp tinh thể: xét nghiệm dịch khớp để chẩn đốn, có vi tinh thể Tổn thương khớp nốt da bệnh gút, cholesterol amyloidosis RA, cần chọc hút sinh thiết nốt - Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thường tổn thương da vùng phơi sáng nhẹ, rụng tóc, tổn thương niêm mạc miệng mũi, khơng có ăn mịn khớp bệnh viêm khớp kéo dài, dịch khớp thường có 10 khớp (ít có khớp nhỏ) B.HUYẾT THANH(ít phải có xét nghiệm) (0 – ĐIỂM) RF âm tính anti-CPP âm tính RF dương tính thấp Anti-CCP dương tính thấp (≤ lần giới hạn bình thường) RF dương tính cao Anti-CCP dương tính cao (>3 lần giới hạn bình thường) C.ĐÁP ỨNG VIÊM CẤP(ít phải có xét nghiệm)(0-1 ĐIỂM) CRP VS (ESR) bình thường CRP VS (ESR) bất thường D THỜI GIAN TRIỆU CHỨNG (0-1 ĐIỂM) 5 năm, theo dõi lâm sàng cls- CBC, VS, Creatinin máu, SGOT, SGPT m ỗi tháng/3 tháng đầu -> tháng) Thể nhẹ: Hydroxychloroquine (HCQ ) liều 200-400mg/d ( ≤5mg/k g) → liều trì 200mg/d Thể vừa: -Methotrexate (MTX) liều 10mg 1lần/w (uống tiêm bắp) → trì 7,5-20mg lần/w + Chế phẩm: 2,5mg/viên, ống tiêm bắp 10mg 15mg + CƠ CHẾ: giống acid folic, tranh chấp hoạt động acid folic trình tổng hợp pyrimidin, giảm tổng hợp DNA + chống viêm + ức chế miễn dịch + Ccđ: Hạ bạch cầu (ngưng thuốc số lượng bạch cầu