Nghiên cứu sự thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng vànồng độ của một số cytokin (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α) máungoại vi ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị bằng thuốc ức chếIL-6

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các cytokin IL-6, IL-1 TNF-α cytokin gây viêm có vai trị bật viêm khớp dạng thấp (VKDT) đích nhắm điều trị IL-10, cytokin chống viêm điển hình, trở thành đích nhắm điều trị tương lai IL-2 IL-8 hai cytokin có vai trò chưa rõ ràng nồng độ cytokin có liên quan đến tình trạng nặng hiệu điều trị Tocilizumab (TCZ) chứng minh hiệu độ an toàn cao Tuy nhiên, toàn tác động sinh học thuốc bệnh nhân VKDT chưa làm sáng tỏ Đồng thời, nghiên cứu chưa tìm marker sinh học giúp đánh giá hiệu yếu tố dự đoán đáp ứng trị bệnh nhân với TCZ Tại Việt Nam, nghiên cứu TCZ nhiều hạn chế chưa có nghiên cứu thay đổi nồng độ cytokin Vì chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng nồng độ số cytokin (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α) máu ngoại vi bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị thuốc ức chế IL-6” với hai mục tiêu: Khảo sát nồng độ môt số cytokin (IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 TNF-α) mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hoạt động bệnh (HĐB) bệnh nhân VKDT điều trị bệnh viện Chợ Rẫy Đánh giá biến đổi số HĐB nồng độ số cytokin bệnh nhân VKDT sau 4, 8, 12 24 tuần điều trị với TCZ Tính cấp thiết luận án Vai trò cytokin bệnh sinh VKDT ngày nghiên cứu nhiều tầm quan trọng Những hiểu biết vai trị cytokin liên tục thay đổi thay đổi qua nghiên cứu Vai trò cytokin cần nghiên cứu nhiều hơn, đánh giá sâu nhằm làm sáng tỏ chế bệnh sinh VKDT tìm đích nhắm điều trị hiệu Một số cytokin có vai trị quan trọng lại thất bại việc làm đích nhắm điều trị Những biến đổi sinh học dùng đích nhắm chưa nghiên cứu rõ Việc nghiên cứu biến đổi sinh học điều trị mang lại đánh giá tốt hiệu điều trị đồng thời tìm marker dự đốn đáp ứng điều trị Những đóng góp luận án Nồng độ cytokin nghiên cứu tăng bệnh nhân VKDT Tỷ lệ tăng IL-6 (94,57%), IL-10 (80,62%), TNF-α (43,41%), IL-8 (34,88%), IL-1β (30,23%) IL-2 (9,30%) Nồng độ IL-6 IL-10 có liên quan đến HĐB Nồng độ IL-1β, IL-2 TNF-α giảm giai đoạn muộn bệnh Nồng độ IL-1β, IL-2, IL-10 TNF-α tương quan thuận với nồng độ kháng thể Nồng độ IL-1β, IL2, IL-6, IL-10 TNF-α tương quan thuận với Thuốc TCZ làm giảm HĐB sau 4, 8, 12 24 tuần Nồng độ kháng thể giảm sau điều trị TCZ Nồng độ cytokin IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8 IL-10 giảm sau 12 tuần điều trị Nồng độ TNF-α giảm 4, tuần điều trị Nồng độ IL-6 cao trước điều trị yếu tố dự đoán đáp ứng điều trị tốt Bố cục luận án: Luận án gồm 120 trang Đặt vấn đề: 02 trang, Chương Tổng quan: 32 trang, Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 18 trang, Chương Kết nghiên cứu: 30 trang, Chương Bàn luận: 35 trang, Kết luận: 02 trang, Kiến nghị: 01 trang Luận án có 32 bảng, 24 biểu đồ, sơ đồ, hình 128 tài liệu tham khảo (11 tài liệu tiếng Việt 117 tài liệu tiếng Anh) 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Khái niệm bệnh viêm khớp dạng thấp: VKDT bệnh viêm mạn tính, tự miễn dịch hệ thống, khơng rõ ngun nhân, đặc trưng viêm nhiều khớp ngoại vi đối xứng 1.1.2 Dịch tễ học: Tỷ lệ mắc bệnh chung 0,5 - 1,1%, tỷ lệ khác quốc gia, khu vực Tỷ lệ nữ/nam 2-3/1 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng: viêm nhiều khớp đối xứng, cứng khớp buổi sang, biến dạng khớp Biểu khớp: nốt thấp, viêm mao mạch, teo gân, cơ, dây chằng, biểu nội tạng thiếu máu 1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng: Hồng cầu giảm; VS CRP tăng; RF anti-CCP (+); X-Quang bàn tay, MRI, Siêu âm khớp: khoáng đầu xương cạnh khớp, bào mòn xương, hẹp khe khớp, tràn dịch khớp, viêm màng hoạt dịch, phù tủy xương 1.1.5 Cơ chế bệnh sinh bệnh viêm khớp dạng thấp Các yếu tố nguy cơ: di truyền, epigenetic, giới tính, hút thuốc, nhiễm trùng, yếu tố khác (khói bụi, béo phì, uống rượu, stress…) Vai trò thành phần miễn dịch Các kháng thể: RF kháng trực tiếp phần Fc IgG Anti-CCP kháng trực tiếp peptide citrullin hóa Ngồi cịn có anti-CarP (44%) kháng thể kháng acetylated protein (40%) Lympho T: vai trò nhận diện kháng nguyên, tiết cytokin chemokine Th1 hoạt hóa mạnh VKDT tiết IFN-gamma, IL-2 TNF-α Th2 tiết cytokin chống viêm IL-4, IL-5, IL-10 Th17 chủ yếu tiết IL-17 Th9 tiết IL-9 tăng cao màng hoạt dịch có liên quan đến HĐB cao Treg có vai trị ngăn chặn đáp ứng tự miễn Lympho B: vai trị sản xuất tự kháng thể, hoạt hóa tế bào T sản xuất cytokin gây viêm đóng vai trị APC Đại thực bào: tổng hợp cytokin gây viêm enzym gây phá hủy khớp, hướng động tế bào lympho tăng sinh mạch mạch máu tăng sinh nguyên bào sợi đóng vai trò APC Các tế bào khác: tế bào mast, tế bào đuôi gai tế bào NK sản xuất cytokin gây viêm, đóng vai trị APC Màng hoạt dịch: Là nơi xảy đáp ứng viêm Phá hủy sụn xương: sụn bị phá hủy xâm lấn trực tiếp màng hoạt dịch bới protease Mất xương nhiều yếu tố liên quan (cytokin, M-CSF, OPG, PTHrP RANKL) 1.1.6 Chẩn đoán VKDT: Tiêu chuẩn ACR 1987: độ nhạy 91 94% độ đặc hiệu 89% Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010: áp dụng giai đoạn sớm, khớp viêm 06 tuần thể khớp 1.1.7 Điều trị viêm khớp dạng thấp 1.1.7.1 Mục tiêu điều trị: giảm động bệnh, cải thiện chất lượng sống, trì vận động sinh hoạt 1.1.7.2 Nguyên tắc điều trị: chẩn đốn sớm sử dụng nhóm thuốc DMARDs, kết hợp điều trị dùng thuốc không dùng thuốc, điều trị lâu dài, toàn thân, theo mục tiêu điều trị bệnh lý kèm 1.1.7.3 Thuốc điều trị: thuốc điều trị triệu chứng (corticoid NSAIDs), thuốc điều trị bản: DMARDs cổ điển, DMARDs tổng hợp nhắm đích DMARDs sinh học 1.2 Vai trị cytokin bệnh viêm khớp dạng thấp 1.2.1 Tổng quan cytokin: nhiều loại tế bào tiết có nhiều vai trị sinh học Tác động sinh học có tính chất đa hướng, phức tạp Bình thường, nồng độ máu thấp, tồn thời gian ngắn tăng lên hàng ngàn lần tạo đáp ứng sinh học 1.2.2 Vai trò cytokin viêm khớp dạng thấp: TNF-α: sản xuất chủ yếu đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, nguyên bào sợi, tế bào mast tế bào NK Hiện diện nhiều dịch khớp TNF-α tham gia nhiều q trình viêm, hủy sụn xương, kích thích sản xuất cytokin gây viêm khác IL-1, IL-6, IL-8 IL-1: chủ yếu tạo bạch cầu đơn nhân đại thực bào Nồng độ cao IL-1β liên quan đến số HĐB IL-1 kích thích sản xuất cytokin, chemokine, iNOS, prostaglandin MMPs làm phá hủy sụn khớp viêm IL-1 hoạt hóa hủy cốt bào cách kích thích tế bào T sản xuất RANKL IL-2: cytokin gây viêm điển hình, tiết tế bào Th1 IL-2 kích thích sản xuất cytokin khác, thúc đẩy trình apoptosis tế bào T, biệt hóa trì tế bào Treg, kích thích tạo kháng thể IL2 tăng cao huyết có liên quan đến mức độ tổn thương X-Quang tình trạng nặng đáp ứng với điều trị IL-8: sản xuất đại thực bào, nguyên bào sợi, tế bào T (quan trọng Th17), bạch cầu đa nhân, tế bào nội mô tế bào sụn Chức điều khiển di chuyển bạch cầu, giúp tăng sinh, biệt hóa, trì, thoái giáng tế bào sản xuất cytokin IL-8 diện nhiều màng hoạt dịch dịch khớp Khi điều trị VKDT với etanercept, nồng độ IL-8 giảm HĐB IL-10: sản xuất bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, lympho T B IL-10 cytokin chống viêm, làm giảm sản xuất cytokin gây viêm IL-10 diện nhiều dịch khớp bệnh nhân VKDT IL-10 trở thành đích nhắm điều trị IL-6: tạo tế bào T, tế bào B, bạch cầu đơn nhân nguyên bào sợi IL-6 tìm thấy nhiều dịch khớp có liên quan đến mức độ nặng VKDT IL-6 biệt hóa Th17, tiết IL-17, TNF-α ức chế biệt hóa Treg IL-6 kích thích tạo VEGF, tăng sinh mạch máu, kích hoạt tế bào nội mô để sản xuất IL-8 MCP-1 IL-6 kích thích tạo cốt bào, kích thích sản xuất RANKL 1.3 Điều trị với thuốc ức chế cytokin 1.3.1 Chỉ định chống định: Chỉ định: không đáp ứng với điều trị có yếu tố tiên lượng nặng Chống định: Phụ nữ có thai, cho bú, bệnh lý nhiễm trùng tiến triển, nhiễm lao không hoạt động chưa điều trị, suy tim nặng, ung thư, viêm gan tiến triển 1.3.2 Các thuốc ức chế cytokin: thuốc ức chế TNF-α (TNFi); thuốc ức chế IL-1; thuốc ức chế IL-6: 1.3.3 Theo dõi điều trị thuốc ức chế cytokin 1.3.3.1 Đánh giá HĐB: tiêu đánh giá đơn lẻ số kết hợp 1.3.3.2 Các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị: đánh giá mức độ đáp ứng điều trị theo EULAR 2005; đánh giá bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị theo EULAR 2014; đánh giá đáp ứng điều trị theo ACR 1.3.3.3 Theo dõi tác dụng phụ thuốc ức chế cytokin: ức chế tủy, nhiễm trùng chỗ tiêm, nhiễm trùng toàn thân, sốc phản vệ, tăng HA, rối loạn lipid, thủng đường tiêu hóa, tăng men gan 1.4 Các nghiên cứu nước 1.4.1 Tình hình nghiên cứu giới 1.4.1.1 Nghiên cứu hiệu độ an toàn TCZ: Đa số nghiên cứu cho thấy TCZ làm giảm số HĐB sau – tuần hiệu tiếp tục đến tuần thứ 24 – 52 Yazici Y (2013) lại cho thấy sau 16 tuần, hiệu TCZ không tiếp tục cải thiện thêm 1.4.1.2 Nghiên cứu nồng độ cytokin VKDT: Tuy có số điểm khác nhìn chung nghiên cứu cho thấy nồng độ nhiều cytokin có khuynh hướng tăng Nồng độ số cytokin, bật IL-6, có mối tương quan đến HĐB 7 1.4.1.3 Nghiên cứu thay đổi nồng độ cytokin điều trị TCZ mối liên quan nồng độ cytokin ban đầu với đáp ứng điều trị: nghiên cứu có kết luận khác tăng hay giảm nồng độ IL-6 Việc dùng nồng độ IL-6 ban đầu yếu tố tiên lượng điều trị cịn nhiều điều bàn cãi 1.4.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam 1.4.2.1 Nghiên cứu nồng độ cytokin bệnh nhân VKDT: hạn chế với kết khác nghiên cứu 1.4.2.2 Nghiên cứu đáp ứng lâm sàng cận lâm sàng điều trị TCZ VKDT: nghiên cứu cịn nhiều hạn chế (số lượng bệnh nhân ít, thời gian theo dõi điều trị ngắn) Chưa có nghiên cứu đánh giá thay đổi nồng độ cytokin CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 129 bệnh nhân VKDT BVCR 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn cho mục tiêu 1: chẩn đoán xác định theo ACR 1987 Tiêu chuẩn cho mục tiêu 2: 46 (trong số 129) bệnh nhân có định điều trị TCZ theo khuyến cáo Hội Thấp Khớp Học Việt Nam (HTKVN) Hội Thấp Học Hoa Kỳ (ACR) Chỉ định điều trị TCZ (Actemra): bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị bản; bệnh nhân có yếu tố tiên lượng nặng Chống định TCZ: dị ứng với TCZ; phụ nữ có thai, cho bú; bệnh lý nhiễm trùng tiến triển; nhiễm lao chưa điều trị; có viêm gan tiến triển 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Có thai, cho bú; Mắc bệnh ảnh hưởng tới nồng độ cytokin: nhiễm trùng, ác tính, bệnh lý nặng, cấp tính (nhồi máu tim cấp, đột quỵ não cấp, suy thận cấp, suy tim NYHA III, IV); bệnh lý mạn tính (đái tháo đường, tăng HA, viêm gan siêu vi); dùng thuốc DMARDs sinh học 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu: Địa điểm nghiên cứu bệnh viện Chợ Rẫy.Thời gian nghiên cứu: 6/2015 - 10/2019 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang có phân tích Theo dõi dọc có so sánh trước sau điều trị 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: ngẫu nhiên, thuận tiện 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1 Mô tả cắt ngang: Tất bệnh nhân nghiên cứu thu thập thông tin theo bệnh án (phụ lục 1) 2.2.3.2 Theo dõi, đánh giá điều trị TCZ: Phác đồ điều trị TCZ: theo khuyến cáo HTKHVN EULAR/ACR Thời điểm theo dõi, đánh giá: T0 (trước điều trị), T1 (sau tuần), T2 (sau tuần), T3 (sau 12 tuần) T6 (sau 24 tuần) Các tiêu theo dõi, đánh giá: thông tin theo bệnh án (phụ lục 2) 2.2.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng: thực BVCR VS (mm/h): phương pháp Wetergren, máy Therma Linear CRP huyết tương (mg/L): Phương pháp miễn dịch đo độ đục máy Mindray BS.800M Anti-CCP (UI/mL): công nghệ miễn dịch hóa phát quang Kít xét nghiệm 1P65 ARCHITECT anti-CCPReagent Kit RF (UI/mL): phương pháp định lượng miễn dịch đo độ đục Xét nghiệm nồng độ cytokin: kỹ thuật chíp sinh học máy EVIDENCE hãng Randox Các giá trị bất thường dựa khuyến cáo hãng có so sánh với giá trị người bình thường Nguyên lý: Các cytokin phát phản ứng miễn dịch hóa phát quang theo kiểu sandwich Các tín hiệu phát quang từ ô biochip đo hệ thống máy EVIDENCE dựa kỹ thuật hình ảnh số Quy trình chuẩn bị mẫu xét nghiệm: Lấy ml máu tĩnh mạch đối tượng nghiên cứu cho vào ống xét nghiệm khơng có chất chống đơng, đưa đến phịng xét nghiệm vịng 30 phút Để tủ ấm 37 độ co cục máu Ly tâm với tốc độ từ 3500 đến 5000 vòng/phút Tách huyết lưu tủ -80 C đến làm xét nghiệm Rã đông trước định lượng cytokin Các mẫu bị hỏng, bị vỡ hồng cầu, không đủ số lượng huyết bị loại 2.3 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 2.3.1 Tiêu chuẩn phân loại ACR 1987 2.3.2 Công thức tiêu chuẩn đánh giá mức độ HĐB DAS28 2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá đạt mục tiêu điều trị (EULAR 2014) 2.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị (EULAR 2005) Sơ đồ nghiên cứu CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU129 bệnh nhân VKDT đủ t Lựa chọn Mối Khảo sát đặc điểm LS, C Định lượng nồng độ cytokin Lựa chọn 46 BN có địn 10 Khảo sát đặc điểm LS, CLS định lượng nồng độ cytokin huyết sau tuầ Đánh giá s 3.1.lượng Đặc điểm chung nhóm nồng độ cytokin huyếtbệnh thanhnhân nghiên cứu Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới: nữ chiếm 89,15% Bảng 3.1: Tuổi đời, tuổi khởi phát bệnh có trung bình độ tuổi trung niên Thời gian mắc bệnh trung bình dài (5,50 năm) Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi đời: đa số bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên (71,99%), nhóm tuổi từ 50 – 59 (34,88%) gần tương đương nhóm từ 60 trở lên (37,11%) Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tuổi khởi phát bệnh: đa số bệnh nhân có tuổi khởi phát bệnh từ 40 trở lên (77,52%), nhóm tuổi từ 50 – 59 chiếm nhiều (34,11%) Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh: phần lớn bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ tháng trở lên (88,37%) Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân theo theo tổn thương XQ ( phân loại Steinbrocker): đa số bệnh nhân giai đoạn (58,14%), giai đoạn chiếm (3,88%) Bảng 3.2: Tình trạng điều trị: tỷ lệ dùng corticoid không cao (51,16%) với liều trung bình mức vừa phải (7,42 mg methylprednisolone/ngày) thời gian trung bình dài (37,80 tháng) Tỷ lệ điều trị MTX chưa tốt (72,02%), thời gian điều trị MTX dài (23,73 tháng) Tỷ lệ dùng HCQ thấp (17,05%) Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân theo liều dùng corticoid: đa số bệnh nhân dùng liều methylprednisolone từ đến mg/ngày Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng điều trị MTX: tỷ lệ điều trị MTX từ tháng trở lên không cao (46,52%) Bảng 3.3: Mức độ hoạt động bệnh Chỉ tiêu SKĐ28 n = 129 X ± SD 129 13,37 ± 8,35 Trung vị [ tứ phân vị] 11 SKS28 129 4,86 ± 4,50 TGCKBS (phút) 129 65,06 ± 88,30 30,00 [5,00 – 120,00] VS (mm/h) 127 61,67 ± 37,60 54,00 [25,00 – 96,00] DAS28-VS 127 5,87 ± 1,36 CRP (mg/L) 128 68,56 ± 69,81 DAS28-CRP 128 5,48 ± 1,23 52,20[19,80 - 87,80] SKĐ28: số khớp đau 28; SKS28: số khớp sưng 28; TGCKBS: thời gian cứng khớp buổi sáng (phút) Nhận xét: Tất số đánh giá HĐB cao Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân theo phân loại HĐB: HĐB cao chiếm đa số (72,09% DAS28-VS 63,57% DAS28CRP) HĐB thấp lui bệnh chiếm tỷ lệ thấp (2,33% DAS28-VS 3,09% DAS28-CRP) Bảng 3.4: Nồng độ kháng thể huyết thanh: trung vị nồng độ (UI/ml) cao RF (146,00) anti CCP (68,40) Biểu đồ 3.9: Phân bố bệnh nhân theo mức độ dương tính kháng thể: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ kháng thể dương tính cao có tỷ lệ cao (63,20% RF 70,97% anti-CCP) 3.2 Nồng độ môt số cytokin mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hoạt động bệnh Bảng 3.5: Đặc điểm nồng độ số cytokin huyết Chỉ tiêu IL-1β (pg/mL) IL-2 (pg/mL) Tăng X ± SD Trung vị [tứ phân vị] Tăng X ± SD n = 129 Tỷ lệ (%) 39 30,23 25,88 ± 62,00 7,00 [2,94 – 21,56] 12 9,30 46,91 ± 106,93 12 Chỉ tiêu n = 129 Trung vị [tứ phân vị] IL-6 (pg/mL) IL-8 (pg/mL) IL-10 (pg/mL) TNF-α (pg/mL) Tăng X ± SD Trung vị [tứ phân vị] Tăng X ± SD Trung vị [tứ phân vị] Tăng X ± SD Trung vị [tứ phân vị] Tăng X ± SD Trung vị [tứ phân vị] Tỷ lệ (%) 19,21 [7,25 – 36,71] 122 94,57 29,59 ± 40,36 13,52 [4,57 – 37,03] 45 34,88 276,55 ± 397,89 104,81 [32,11 – 331,25] 104 80,62 22,86 ± 52,12 4,74 [2,47 – 20,46] 56 43,41 29,53 ± 71,54 8,44 [3,88 – 22,90] Nhận xét: nồng độ tất cytokin, bao gồm cytokin gây viêm cytokin kháng viêm có khuynh hướng tăng cao Trong đó, tỷ lệ tăng cao IL-6 (94,57%) IL-10 (80,62%) Bảng 3.6: Mối tương quan nồng độ cytokin HĐB: IL-6 tương quan với DAS28-VS IL-10 tương quan với SKĐ28, VS, CRP, DAS28-VS, DAS28-CRP TNF-α tương quan với VS Tất hệ số tương quan mức đến vừa (r < 0,4) Bảng 3.7: Mối liên quan nồng độ cytokin với HĐB theo DAS28-VS: Nồng độ IL-6 IL-10 nhóm bệnh nhân có HĐB cao (DAS28-VS > 5,1) cao so với nhóm cịn lại Bảng 3.8: Mối liên quan nồng độ cytokin với HĐB theo DAS28-CRP: Sự khác biệt nồng độ cytokin IL-1β, IL-2, IL6, IL-8, IL-10 TNF-α nhóm có DAS28-CRP > 5,1 nhóm cịn lại khơng có ý nghĩa thống kê 13 Bảng 3.9: Mối tương quan nồng độ cytokin nồng độ kháng thể: nồng độ RF anti-CCP tương quan thuận với nồng độ IL-1β, IL-2, IL-10 TNF-α Bảng 3.10: So sánh nồng độ cytokin theo nồng độ RF: nồng độ IL-1β, IL-2, IL-10 TNF-α cao nhóm có nồng độ RF dương tính cao Nồng độ IL-8 nhóm có nồng độ RF dương tính cao lại thấp nhóm cịn lại Bảng 3.11: So sánh nồng độ cytokin theo nồng độ anti-CCP: nồng độ IL-1β, IL-2, IL-10 TNF-α cao nhóm có nồng độ anti-CCP dương tính cao so với nhóm lại Bảng 3.12: Mối tương quan nồng độ cytokin: IL-1β, IL2, IL-6, IL-10 TNF-α có tương quan thuận với Riêng IL-8 có mối tương quan thuận với IL-6 Bảng 3.13: So sánh nồng độ cytokin theo giai đoạn bệnh (Steinbrocker): Nồng độ cytokin bao gồm IL-1β, IL-2 TNF-α cao nhóm bệnh nhân giai đoạn so với nhóm (theo phân loại Steinbrocker) 3.3 Sự biến đổi HĐB nồng độ cytokin điều trị TCZ 3.3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân trước điều trị Bảng 3.14: Số lượng bệnh nhân qua lần tái khám 46/T0, 46/T1, 43/T2, 40/T3 14/T6 Bảng 3.15: Đặc điểm chung: thời gian mắc bệnh trung bình cao (6,22 ± 6,07 tháng) Đa số điều trị MTX (45/46) Bảng 3.16: Mức độ HĐB: HĐB nhóm bệnh nhân điều trị với TCZ cao thể tất cá số đánh giá bao gồm SKĐ28, SKS28, VS, CRP DAS28 14 Bảng 3.17: Nồng độ kháng thể nhóm bệnh nhân điều trị TCZ cao Trong đó, trung vị nồng độ anti-CCP cao nhiều lần so với giá trị bình thường Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ anti-CCP dương tính cao chiếm đa số Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ RF dương tính cao gần tương đương với nhóm bệnh nhân có nồng độ RF âm tính dương tính thấp 3.3.2 Sự thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng nồng độ cytokin bệnh nhân điều trị với thuốc TCZ Bảng 3.18 3.19: Sự thay đổi SKĐ28 SKS28: SKĐ28 SKS28 giảm so với trước điều trị tất lần tái khám, giảm rõ rệt lần tái khám đầu Biểu đồ 3.11: Sự thay đồi SKĐ28 SKS28 (*:p < 0.05; Phép kiểm T bắt cặp) Bảng 3.20 3.21: Sự thay đổi số VS CRP: Chỉ số VS CRP giảm so với trước điều trị tất lần tái khám 15 Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi số VS CRP (* :p 27 pg/mL) cao so với nhóm cịn lại Biểu đồ 3.18: Đường cong ROC nồng độ IL-6 trước điều trị với giá trị dự đoán hiệu điều trị tốt với TCZ (∆DAS28-VS3 > 1,2): giá trị cut-off nồng độ IL-6 26,97 (pg/mL) với độ nhậy 64,5%, độ đặc hiệu 87,5% diện tích đường cong 0,738 3.3.4 Tác dụng phụ trình điều trị với TCZ: tất bệnh nhân không ghi nhận tác dụng phụ nghiêm trọng thời gian nghiên cứu CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Tuổi đời, tuổi khởi phát bệnh tỷ lệ nữ giới gần tương tự với nghiên cứu người khác, nằm quy luật chung tuổi giới bệnh VKDT Thời gian mắc bệnh gần tương tự với thời gian mắc bệnh nhóm nghiên cứu nghiên cứu nước khác Phân loại tổn thương XQ theo Steinbroker: đa số bệnh nhân giai đoạn 2, tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn thấp, tương ứng với tỷ lệ mắc bệnh tháng 88,37% Tình trạng điều trị: đa số chưa kiểm soát điều trị tốt, có lạm dụng corticoid việc điều trị chưa tốt Mức độ HĐB: cao Mức độ HĐB cao thấp so với nghiên cứu nước khác cao so với nghiên cứu nước 18 Nồng độ RF anti-CCP: dường cao nghiên cứu ngồi nước khác Điều giải thích phần kết xét nghiệm có biên độ lớn, phân phối khơng chuẩn, khó so sánh Ngồi ra, nồng độ kháng thể phản ánh phần mức độ HĐB cao tình trạng điều trị chưa tốt 4.2 Đặc điểm nồng độ cytokin mối liên quan nồng độ cytokin với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HĐB: Nồng độ tất cytokin có khuynh hướng tăng cao Trong tỷ lệ tăng cao IL-6, TNF-α IL-10 Kết gợi ý đến vai trò quan trọng ba cytokin bệnh sinh VKDT Tuy nhiên, có khác nghiên cứu Để lý giải vấn đề dựa vào chế bệnh sinh vơ phức tạp bệnh VKDT với khác bệnh nhân khác giai đoạn bệnh bệnh nhân Trong đó, đường hoạt hóa lympho T khác dẫn đến tạo thành cytokin khác Sự gia tăng nồng độ cytokin nghiên cứu chúng tơi gợi ý đến vai trò quan trọng sự hoạt hóa Th1, Th17 Bảng 4.1: So sánh nồng độ cytokin với nghiên cứu khác: số nồng độ cytokin có kết gần giống số nồng độ cytokin lại khác biệt Giải thích nguyên nhân khác ngồi việc nhóm bệnh nhân nghiên cứu khác cịn có liên quan đến kỹ thuật định lượng nồng độ cytokin trung tâm xét nghiệm khác Việc dùng giá trị nồng độ cytokin đơn khơng đủ hiệu việc tìm hiểu chế bệnh sinh hay đánh giá tình trạng bệnh mà cần phải đánh giá thêm mối liên quan nồng độ cytokin với mối liên quan cytokin với yếu tố khác 19 Mối liên quan cytokin HĐB: số tác giả cho nồng độ số cytokin có liên quan đến HĐB, rõ mối liên quan IL-6 Tuy nhiên, kết khác Kết nghiên cứu cho thấy IL-6 IL-10 có mối liên quan đến mức độ HĐB Sự trội IL-6 mối liên quan đến HĐB gợi ý vai trị quan trọng cytokin VKDT Mối liên quan nồng độ cytokin nồng độ kháng thể RF, anti-CCP: chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Kết gần giống với tác giả Meyer P.W cs (2010) cytokin IL-1β, IL-2, IL-10 TNF-α tương quan thuận với RF anti-CCP Tuy nhiên tác giả lại cho thấy IL-6 tương quan thuận với kháng thể IL-8 khơng có mối tương quan Tác giả Pavkova Goldbergova M (2012) kết luận IL-6, IL-8, IL-10 TNF-α tương quan với anti-CCP TNF-α tương quan với RF Bệnh nhân VKDT với mức độ HĐB cao tạo lúc nhiều cytokin kháng thể dẫn đến mối tương quan nồng độ IL-1β, IL-2, IL-10 TNF-α với kháng thể nghiên cứu Tuy nhiên đặt câu hỏi IL-10 ngồi vai trị chống viêm có vai trị gây viêm cách hoạt hóa lympho B tạo kháng thể? Khác với kết nghiên cứu hai tác giả nước ngồi, nghiên cứu chúng tơi cho thấy nồng độ IL-6 khơng có mối tương quan với RF anti-CCP Điều liên quan đến vai trị miễn dịch IL-6 IL-6 cytokin có nhiều vai trò khác nhau, sản xuất từ nhiều thành phần khác chịu tác động nhiều đường miễn dịch khác Trong đó, kháng thể sản xuất theo chế hoạt hóa Th2 Do nồng độ IL-6 khơng tương quan với nồng độ kháng thể IL-8 có mối tương quan nghịch với hai kháng thể Tuy nhiên mối tương quan 20 khơng chặt chẽ Ngồi ra, nghiên cứu cho thấy nồng độ IL-8 khơng có mối liên quan với HĐB, giai đoạn bệnh có mối tương quan với IL-6 Điều gợi ý IL-8 dường khơng có nhiều vai trị chế bệnh sinh VKDT Mối tương quan nồng độ cytokin: ngoại trừ IL-8 có mối tương quan thuận với IL-6, mối tương quan cytokin nghiên cứu cho thấy rõ chế bệnh sinh phức tạp: có tham gia nhiều thành phần miễn dịch tạo cytokin gây viêm chống viêm Các cytokin đóng vai trị trung gian, tác động lẫn kích thích tạo thêm nhiều loại cytokin khác Vì hai loại cytokin gây viêm chống viêm tăng nên phải đặt vấn đề loại cytokin vượt trội Dựa biểu tình trạng viêm tồn thân bệnh nhân nên cho cytokin gây viêm chiếm ưu cytokin chống viêm Sự gia tăng IL10 hiểu đáp ứng miễn dịch thể nhằm ức chế lại phản ứng viêm Việc IL-8 tương quan với IL-6 gợi ý thêm giả thiết cytokin khơng có vai trị nhiều VKDT Mối tương quan giải thích phần hai cytokin tạo tác động IL-17 theo đường hoạt hóa Th17 Mối liên quan nồng độ cytokin giai đoạn bệnh (phân loại Steinbrocker): Mối liên quan mối liên quan cytokin HĐB Ở giai đoạn muộn bệnh, tình trạng viêm giảm làm giảm sản xuất cytokin Do đó, nồng độ cytokin giai đoạn – cao giai đoạn – 4.3 Sự thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng nồng độ cytokin điều trị với TCZ: nghiên cứu cho thấy TCZ đạt hiệu rõ rệt làm giảm tất số đánh giá HĐB (bao gồm 21 SKĐ28, SKS28, VS, CRP số DAS28) sau điều trị hiệu tiếp tục kéo dài đến tuần thứ 24 Biểu đồ 4.1, 4.2, 4.3 4.4: So sánh gián tiếp: số VS, CRP DAS28 nghiên cứu giảm gần tương đương với nghiên cứu giới Biểu đồ 4.5: So sánh gián tiếp: tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị (EULAR 2014) dường thấp so với tác giả nước Biểu đồ 4.6: So sánh gián tiếp: tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng tốt trung bình (EULAR 2005) tương đương với kết tác giả nước 4.3.5 Sự thay đổi nồng độ kháng thể RF anti-CCP điều trị TCZ: nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ RF giảm điều trị với bDMARD Nghiên cứu cho thấy nồng độ RF giảm sau tuần, 12 tuần 24 tuần; nồng độ anti-CCP có giảm 12 tuần, khơng giảm sau 24 tuần 4.3.6 Sự thay đổi nồng độ cytokin điều trị TCZ: Việc giảm nồng độ cytokin IL-1β, IL-2, IL-8 IL-10 sau điều trị với việc giảm tình trạng viêm tồn thân (giảm SKĐ28, SKS28, VS, CRP DAS28) cho thấy tác dụng TCZ làm ức chế tác động IL-6 lên hệ miễn dịch làm giảm sản xuất số cytokin gây viêm chống viêm khác Trong số bốn cytokin IL-10 cytokin có vai trị chống viêm Nghiên cứu trước cho thấy nồng độ IL-10 tăng cao đồng thới dịch khớp với cytokin gây viêm khác Nghiên cứu cho thấy ức chế IL-6 làm giảm nồng độ đồng thời cytokin gây viêm cytokin chống viêm Các nghiên cứu thay đồi nồng độ TNF-α có kết khác Để giải thích khác dựa chế bệnh 22 sinh không đồng nhất, khác bệnh nhân Đây quan sát, cần có thêm nhiều nghiên cứu khác Nồng độ IL-6 không thay đổi sau tuần nghiên cứu có điểm tương đồng với tác giả Nishimoto N (2008) Shimamoto K (2013) Tác giả Nishimoto đưa “mơ hình bồn tắm” dựa giả thiết thải trừ IL-6 dạng gắn kết thụ thể bị ức chế Tuy nhiên, để giải thích cho kết nồng độ IL-6 giảm sau 12 tuần dựa vào tác dụng đáp ứng miễn dịch ức chế IL-6, sau thời gian làm giảm nồng độ cytokin bao gồm IL-6 Kết tương tự với kết Kashama T (2013) Do đó, việc đánh giá thay đổi nồng độ cytokin cần quan sát theo thời gian điều trị 4.4 Mối liên quan nồng độ cytokin ban đầu hiệu trị TCZ bệnh nhân VKDT Số lượng nghiên cứu vấn đề hạn chế với kết khác Kết phần giống với kết tác giả Diaz-Torne C (2017): bệnh nhân có nồng độ IL-6 cao kết hợp sIL-6R thấp có đáp ứng tốt với TCZ sau – tháng Đánh giá nghiên cứu cho thấy việc sử dụng nồng độ cytokin, IL-6, trước điều trị marker dự đoán hiệu điều trị TCZ nhiều bàn cãi, cần kết hợp thêm nồng độ sIL-6R 4.5 Hạn chế đề tài nghiên cứu: Điểm hạn chế đề tài khơng có nhóm chứng nên việc đánh giá thay đổi lâm sàng cận lâm sàng nồng độ cytokin dựa vào kết trước sau điều trị Đồng thời, việc đánh giá gia tăng nồng độ cytokin dựa giá trị tham khảo khoa Sinh Hóa BVCR Khi thực nghiên cứu thực thời gian theo dõi vượt so với đề cương (12 tuần) nên số lượng bệnh nhân đánh giá sau 24 tuần KẾT LUẬN 23 Nồng độ môt số cytokin huyết mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HĐB - TV [TPV] nồng độ (pg/ml) cytokin huyết sau: IL-1β 7,00 [2,94 – 21,56]; IL-2 19,21 [7,25 – 36,71]; IL-6 13,52 [4,57 – 37,03]; IL-8 104,81 [32,11 – 331,25]; IL-10 4,74 [2,47 – 20,46]; TNF-α 8,44 [3,88 – 22,90] - Tỷ lệ tăng cytokin: IL-6 (94,57%), IL-10 (80,62%), TNF-α (43,41%), IL-8 (34,88%), IL-1β (30,23%) IL-2 (9,30%) - Nồng độ cytokin IL-6 IL-10 nhóm bệnh nhân có DAS28-VS > 5,1 cao so với nhóm cịn lại - IL-6 tương quan với DAS28-VS IL-10 tương quan với SKĐ28, VS, CRP, DAS28 TNF-α tương quan với VS - IL-1β, IL-2, IL-6, IL-10 TNF-α có tương quan thuận với - Nồng độ cytokin bao gồm IL-1β, IL-2 TNF-α nhóm bệnh nhân giai đoạn cao so với nhóm (theo phân loại Steinbrocker) - Nồng độ cytokin IL-1β, IL-2, IL-10 TNF-α cao nhóm có nồng độ kháng thể (RF anti CCP) dương tính cao so với nhóm cịn lại Sự biến đổi số HĐB nồng độ số cytokin bệnh nhân VKDT sau 4, 8, 12 24 tuần điều trị với TCZ - Các số đánh giá HĐB bao gồm SKĐ28, SKS28, VS, CRP, DAS28-VS DAS28-CRP giảm so với trước điều trị tất thời điểm sau 4, 8, 12 24 tuần điều trị - Trung bình số DAS28-VS DAS28-CRP trước điều trị 5,45 ± 1,09 5,10 ± 0,99; sau 12 tuần 3,44 ± 1,15 3,28 ± 1,05; sau 24 tuần 3,55 ± 0,89 3,38 ± 1,09 24 - Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng tốt trung bình với điều trị (phân loại EULAR 2005) sau 12 tuần 24 tuần theo DAS28-VS 85% 83%; theo DAS28-CRP 87% 79% - Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị (phân loại EULAR 2014) sau 12 tuần 24 tuần theo DAS28-VS 36% 33%; theo DAS28-CRP 42% 36% - Nồng độ RF giảm sau 8, 12 24 tuần điều trị Nồng độ antiCCP giảm sau 12 tuần điều trị - Nồng độ cytokin IL-1β, IL-2, IL-8, IL-10 giảm sau 4, 12 tuần điều trị Nồng độ TNF-α giảm sau 4, tuần không giảm sau 12 tuần điều trị Nồng độ IL-6 không thay đổi sau 4,8 tuần điều trị giảm có ý nghĩa thống kê sau 12 tuần điều trị - Nồng độ IL-6 cao trước điều trị yếu tố dự đốn đáp ứng tốt với TCZ Nồng độ ngưỡng dự đoán 26,97 pg/mL (diện tích đường cong 0,738; độ nhạy 64,5%; độ đặc hiệu 87,5%) KIẾN NGHỊ Có thể sử dụng nồng độ IL-6 huyết trị số để tham khảo thêm việc đánh giá hoạt động bệnh VKDT để theo dõi đáp ứng điều trị điều trị với Tocilizumab Nồng độ IL-6 huyết cao bệnh nhân VKDT trước điều trị yếu tố dự đoán đáp ứng tốt với TCZ Cần có thêm nhóm chứng nghiên cứu tương tự để đảm bảo tính khoa học ... có nồng độ RF dương tính cao gần tương đương với nhóm bệnh nhân có nồng độ RF âm tính dương tính thấp 3.3.2 Sự thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng nồng độ cytokin bệnh nhân điều trị với thuốc TCZ... lượng điều trị nhiều điều bàn cãi 1.4.2 Tình hình nghiên cứu Vi? ??t Nam 1.4.2.1 Nghiên cứu nồng độ cytokin bệnh nhân VKDT: hạn chế với kết khác nghiên cứu 1.4.2.2 Nghiên cứu đáp ứng lâm sàng cận lâm. .. bệnh, tình trạng vi? ?m giảm làm giảm sản xuất cytokin Do đó, nồng độ cytokin giai đoạn – cao giai đoạn – 4.3 Sự thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng nồng độ cytokin điều trị với TCZ: nghiên cứu cho thấy