CÂU 9A PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC NHIỄM KHUẨN I Đại cương Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng là một quá trình diễn biến liên tục củ[.]
CÂU 9A PHÁC ĐỒ CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ SỐC NHIỄM KHUẨN I Đại cương - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn suy đa tạng trình diễn biến liên tục nhiễm khuẩn - Tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn cao từ 40-60% tùy nơi, bệnh nhân thường tử vong đa tạng - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống ( SURS – System Inflâmtoty Response Syndrom) gồm dấu hiệu - Thân nhiệt trung tâm > 380 C 36 C - Nhịp thở > 20 lần/ phút PaCO2 < 32 mmHg - Nhịp tim > 90 lần/phút - Bạch cầu > 12.000/mm3 4000/mm3 - Nhiễm khuẩn : SIRS phối hợp với chứng ổ nhiễm khuẩn - Nhiễm khuẩn nặng: giai đoạn cú đặc điểm sau - Có biểu giảm tưới máu tổ chức rối loạn chức quan ( rối loạn ý thức, thiểu niệu, toan chuyển hóa, tăng acid lactic máu) - Huyết động: huyết áp tâm thu < 90 ,,Hg giảm 40mmHg so với HA tâm thu BN, không đáp ứng với bồi phụ thể tích ( CVP từ 812 cmH2O) phải dùng thuốc vận mạch để trì huyết áp - Thận: lưu lượng nước tiểu < 0,5 ,l/kg/h bồi phụ đủ dịch - Phổi: paO2 /FiO2 ≤ 250 rối loạn chức tạng khác hay ≤ 200 rối loạn chức phổi - Huyết học: Tiểu cầu giảm < 80000/mm3 hay giảm 50% ngày, APTT bệnh/ chứng 1,5 UNR > 1,5 - Chuyển hóa: pH ≤ 7.3 hay BE < - mmol/L nồng độ lactate máu gấp 1,5 lần giới hạn bình thường - Tiêu hóa: Bilirubin > - Sốc nhiễm khuẩn: giai đoạn cú đặc điểm - Hạ huyết áp kéo dài không đáp ứng với bù dịch phải sử dụng vận mạch - Suy đa tạng: suy tạng trở lên kéo dài 24h Chuẩn đốn 2.1 Chẩn đốn xác định: có đủ tiêu chuẩn sau - Nhiễm khuẩn nặng - Rối loạn chức tạng quan - Hạ huyết ỏp không đáp ứng vời bù dịch 2.2 Chẩn đoán phân biệt - Với giai đoạn khác trình sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, suy đa tạng - Với loại số khác trình sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn nặng, suy đa tạng - Với loại sốc khác: sốc giảm thể tích, sốc tim 2.3 Chẩn đốn ổ nhiễm khuẩn - Hỏi bệnh: định hướng ổ nhiễm khuẩn - Khám toàn thân: tỡm cỏc ổ nhiễm khuẩn - Các biện pháp chẩn đốn hình ảnh, siêu âm, xquang tim phổi, CTscan có vai trị phối hợp chẩn đốn ổ nhiễm khuẩn - Cấy máu: lấy mẫu, mẫu qua đường tĩnh mạch trung tâm lưu 48h mẫu đường ngoại vi, cần lưu ý lấy máu trước dựng kháng sinh - Soi cấy loại dịch thể nghi ngờ đường vào ổ di bệnh: cấy đờm, nước tiểu, mủ màng phổi Các xét nghiệm cần làm 3.1 Các xét nghiệm khẳng định nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, CRP procalitolin 3.2 Các thăm dò xác định nguồn nhiễm khuẩn 3.3 Các xét nghiệm lactat mỏu: cú vai trò xác định sốc nhiễm khuẩn theo dõi diễn biến sốc nhiễm khuẩn 3.4 Các xét nghiệm theo dõi đánh giá theo dõi chức tạng hàn ngày thông qua điểm SOFA hàng ngày 3.5 Các xét nghiệm theo dõi tiến hành lọc máu liên tục bệnh nhân lọc máu liên tục Xử trí 4.1 Bồi phụ thể tích dịch Truyền dịch ban đầu có tụt huyết áp - Loại dịch NaCl 0,9 % hat Ringerlactat - Thể tích: bolus 22m/kg bệnh nhõn có tụt huyết áp ( HATT < 90 mmHg hay HATB < 65mmHg) hay lactat> - Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để bù dịch theo CVP, đặt xông tiểu theo dõi số lượng nước tiểu - Duy trì thể tích dịch truyền dựa theo CVP, mục tiêu trì CVP 8-12 nhắc lại CVP > 8mmHg - Mục tiêu huyết áp trung bình ( HATB) > 65mmHg, HATB < 65mmHg bù đủ dịch thỡ dựng thuốc vận mạch: Noradrenalin liều từ 0,05 ug/kg/phỳt đến 5ug /kg/phỳt Dopamin liều 5ug/kg/phút đến 20ug/kg/phỳt ý không tăng liều nhịp tim > 120mcg/lần/phút - Mục tiêu ScvO2 < 70% lấu máu tĩnh mạch trung tâm theo dõi đo ScvO2 ( đo qua khớ máu ), Scv O2 < 70%, dựng thêm Dobutaminne liều khởi đầu 2mcg/kg/phỳt tăng liều 20cmg /kg/phỳt để trì ScvO2 > 70% truyền thêm khối hồng cầu trì Hematocrtic > 30% 4.2 Dùng kháng sinh - Dùng đường tĩnh mạch ( dùng sớm, tốt, tốt đầu ngày sau có chẩn đốn) - Dùng kháng sinh phổ rộng theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm xuống thang - Cần phối hợp kháng sinh bệnh nhõn có giảm bạch cầu hay nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacter baumanii hay cầu khuẩn đường ruột hay không rõ ràng 4.3 Sử dụng Hydrocostisone Không sử dụng cách hệ thống, sử dụng sốc đáp ứng với vận mạch chưa cắt vận mạch sau 48h Liều dùng : 50mg h - Giảm liều ngừng bệnh nhân thoát sốc cắt thuốc co mạch 4.4 Kiểm soát đường máu - Nếu đường máu mao mạch ≥ 11mmol/L cần dùng Inslin nhanh ngắt quãng truyền tĩnh mạch liên tục tùy theo tình trạng tăng đường máu bệnh nhân 4.5 Điều trị dự phòng Dự phòng huyết khối tĩnh mạch : sử dụng Heparin trọng lượng phân từ thấp liều dự phòng ( Enoxaparin mg/kg tiêm da giảm liều bệnh nhân có suy thận - Dự phịng xuất huyết tiêu hóa: sử dụng thuốc băng bó niêm mạc dày thuốc ức chế H+ APase , cần lưu ý lựa chọn đường dùng phù hợp lưu ý tương tác thuốc 4.6 Thơng khí nhân tạo - Tn thủ chiến lược khơng khí bảo vệ phổi với vt = 6ml/kg bệnh nhõn có tổn thương phổi cấp ( ALI) ARDS đạt cỏc đớch - Áp lực cao nguyên 7,15 cho phép tăng tần số tới 35 lần/phỳt 4.7 Giải chọc hút ngoại khoa ổ nhiễm khuẩn có định ( đặc biệt trước tiến hành lọc máu liên tục) 4.8 Lọc máu liên tục - Lọc máu liên tục sớm sau có chẩn đốn nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn - Thể tích dịch thay lớn: ≥ 45ml/kg/giờ - Thời gian trì cho lọc 18-22 - Ngừng lọc máu liên tục cắt thuốc co mạch chuyển sang lọc máu ngắt quãng với thời gian lọc tiếng hàng ngày lưu lượng nước tiểu ≥ 3000ml/24 Dự phòng : Phát xử trí sớm nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đặc biệt bệnh nhõn có nguy cao suy giảm miễn dịch, điều trị hóa chất, tiểu đường Câu 9B Chẩn đoán xử trí cấp cứu ban đầu sốc nhiễm khuẩn (Tại khoa cấp cứu) Đại cương - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn suy đa tạng trình diễn biến liên tục nhiễm khuẩn - Tỉ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn cao từ 40 – 60 % tùy nơi, bệnh nhân thường tử vong suy đa tạng - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống ( SIRS – System Infalamatory Response Syndrom) gồm dấu hiệu - Thân nhiệt trung tâm > 380C < 360 C - Nhịp thở > 20 lần/ phút PaCO2 mmHg - Nhịp tim > 90 lần / phút - Bạch cầu > 12.000/mm3 < 4000/mm3 - Nhiễm khuẩn: SIRS phối hợp với chứng ô nhiễm khuẩn - Nhiễm khuẩn nặng: giai đoạn cú cỏc đặc điểm sau - Có biểu giảm tưới máu tổ chức rối loạn chức quan ( rối loạn ý thức, thiểu niệu, toan chuyển hóa, tăng acic máu) - Huyết động ( huyết áp tâm thu < 90 mmHg giamr > 40 mmHg so với HA tâm thu BN, khơng đáp ứng với bồi phụ thể tích ( CVP từ 8-12 cm H20 ) phải dùng thuốc vận mạch để trì huyết áp - Thận: lưu lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/h bồi phụ đủ dịch - Phổi: PaO2/FiO2 ≤ 250 rối loạn chức tạng khác hay ≤ 200 rối loạn chức phổi - Huyết học: Tiểu cầu giảm < 80000/mm3 hay giảm 50% ngày APTT bệnh/chứng 1,5 ỈN > 1,5 - Chuyển hóa: pH ≤ 7.3 hay BE < -5 mmol/L nông độ lactate máy gấp 1,5 lần giới hạn bình thường - Tiêu hóa: Bilirubin > - Sốc nhiễm khuẩn: Là giai đoạn cú cỏc đặc điểm - Hạ huyết áp kéo dài không đáp ứng với bù dịch phải sử dụng vận mạch - Suy đa tạng: Suy tạng trở lên kéo dài 24 Chẩn đốn 2.1 Chẩn đốn xác định a Phản ứng viêm tồn thân, vẻ nhiễm trùng nhiễm độc, phản ứng đáp ứng viêm tàn thân xác định có từ dấu hiệu trở lên i Nhiệt độ > 380C ii Bạch cầu > 12000 < 4000 Bc non > 10% iii Bạch cầu > 12000 < 360 C iv Mạch > 90 lần/ phút b Có ổ nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết i Các nhiễm khuẩn đường vào thường gặp: viêm phổi, nhiễm khuẩn ổ bụng (nhiễm khuẩn : CRP c Triệu chứng sốc i Huyết áp tụt ( HATB < 70mmHg, HTT 48 iii Bệnh phẩm đờm/dịch phế quản, dịch não tủy, nước tiểu, phân b Các xét nghiệm khác CTM đông máu bản, chức nắng thận, gan, khí máu động mạch, lactate máu động mạch c Xét nghiệm thăm dò giúp phát tổn thướng, ổ nhiễm khuẩn: Siêu âm bụng, x quang phổi Xử trí cấp cứu Tiến hành hồi sức cho bệnh nhấn tụt HA có tăng lactate máu > mml/L Xử trí cấp cứu đầu tập trung vào dịch truyền sớm tích cực ( phấn đấu điều trị sớm theo mục tiêu – Early Goal Dirercted Therapy), kháng sinh phổ rộng sớm đảm bảo hô hấp a Kiểm sốt, trì đường thở hơ hấp i Cho thở ôxy đủ để đảm bảo SpO2 > 92% hết tím ii Cân nhắc đặt NKQ sớm thở máy cho bệnh nhân có rối loạn ý thức, tím SpO2 khơng cải thiện với thở ôxy, có dấu hiệu mệt hô hấp, không khôi phục huyết động b Khơi phục tuần hồn i Đặt đường truyền ngoại biên chắn đủ đảm bảo truyền dịch nhanh Nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm ( có suy tim, khú khăn đánh giá thể tớch lòng mạch, sốc nặng đáp ứng điều trị) để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hướng dẫn cho truyền dịch để đảm báo truyền dịch, thuốc vận mạch ii Truyền dịch nhanh sớm với tiêu chí bù đủ thể tích lịng mạch khơng để xảy phù phổi thừa dịch Khuyến cáo: 1000ml dịch tinh thể ( Nacl 0,9% Ringger lactat) 500ml dịch keo ( haes – steril) 30 phút – đầu ( trẻ em: 20ml/kg) Sau điều chỉnh tùy theo đáp ứng đánh giá lâm sàng Duy trì ALTMTT 8-12 cn H2O ( cú thể cáo đáng TKNT có bệnh lý tim từ trước iii Phấn đấu cấp cứu ban đầu tích cực đầu cho SNK theo hướng dẫn điều trị tích cực theo mục tiêu ( EGDT) Tiến hành hồi sức tích cực bệnh nhân bắt đầu có biểu SNK ( tụt huyết áp không đáp ứng truyền dịch ban đầu lactate máu tăng mmol/L) Mục tiêu phấn đấu đạt tất tiêu chí sau vịng đầu ALTMTT – 12 mmHg HATB ≥ 65mmHg Lướng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ Độ bóo húa ụ xy máu tĩnh mạch pha trộn ) ≥ 70% Sv O2 ( bão hòa ... trình sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn nặng, suy đa tạng - Với loại sốc khác: sốc giảm thể tích, sốc tim 2.3 Chẩn đoán ổ nhiễm khuẩn - Hỏi bệnh: định hướng ổ nhiễm khuẩn - Khám toàn thân: tỡm cỏc ổ nhiễm. .. cương - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn suy đa tạng trình diễn biến liên tục nhiễm khuẩn - Tỉ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn cao từ 40 – 60 % tùy nơi, bệnh... iv Mạch > 90 lần/ phút b Có ổ nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết i Các nhiễm khuẩn đường vào thường gặp: viêm phổi, nhiễm khuẩn ổ bụng (nhiễm khuẩn : CRP c Triệu chứng sốc i Huyết áp tụt ( HATB < 70mmHg,