Nhận xét về các ưu điểm và biến chứng của kỹ thuật khâu chỉ rút trong phẫu thuật CGM 1

-1- ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm nguyên nhân hàng đầu gây mù vĩnh viễn nước ta giới Trong bệnh lý glôcôm, tăng nhãn áp (NA) yếu tố quan trọng gây tổn thương thực thể mắt dẫn đến chức thị giác không hồi phục [19] Năm 1968, Cairns J.E đề xuất phương pháp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc (CGM) điều trị glôcôm [3] Để phát huy ưu điểm điều chỉnh NA tốt giai đoạn sớm sau phẫu thuật hạn chế biến chứng xẹp tiền phịng sau mổ glơcơm số tác giả cải tiến kỹ thuật khâu vạt củng mạc mũi rút [11],[17] Ở nước ta, có vài báo cáo kỹ thuật khâu rút nghiên cứu Nguyễn Cường Nam, Diệp Hữu Thắng năm 1997 [1], nhiên báo cáo báo cáo kết hạ nhãn áp, chưa phân tích cụ thể hiệu biến chứng kỹ thuật Vì chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu phẫu thuật cắt bè CGM áp dụng kỹ thuật khâu rút điều trị bệnh glôcôm Nhận xét ưu điểm biến chứng kỹ thuật khâu rút phẫu thuật CGM TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 Giải phẫu vùng góc tiền phịng [15] Góc tiền phịng giới hạn phía trước giác-củng mạc phía sau mống mắt-thể mi • Vịng Schwalbe: giới hạn màng Descemet giác mạc tiếp giáp với Trabeculum củng mạc Khi soi góc thấy đường màu trắng hẹp, nhơ lên • Vùng bè (Trabeculum): dải hình lăng trụ tam giác nằm chiều sâu rìa củng giác mạc, mặt cắt vùng bè có hình tam giác, đỉnh quay phía chu biên giác mạc, đáy dựa cựa củng mạc thể mi (rộng chừng 0,5-1mm) -2- • Ống Schlemm: hình vịng, chạy song song với vùng rìa, bao quanh phía vùng bè Ống rộng chừng 0.3-0.5mm giới hạn thành thành Trabeculum, thành ngồi tiếp giáp với củng mạc, có ống dẫn từ phần sau ống Schlemm tới đám rối tĩnh mạch củng mạc rối đổ vào hệ thống tĩnh mạch thượng củng mạc kết mạc • Cựa củng mạc: có hình vành khun, bổ dọc có hình tam giác đỉnh hướng tiền phòng Cựa củng mạc chỗ bám sợi bè sợi dài thể mi Cựa củng mạc có màu trắng lên rõ rệt Trabeculum màu xám giải thể mi màu nâu sẫm • Giải thể mi chân mống mắt: phần trước thể mi bám vào cựa củng mạc, màu sẫm mầu mống mắt Chân mống mắt dính vào đáy thể mi phía sau cựa củng mạc, phía trước thể mi vòng động mạch lớn mống mắt Chân mống mắt tạo nên thành góc tiền phịng Nếu chân mống mắt bám lùi sau giải thể mi mở rộng 2.2 Nhãn áp lưu thơng thủy dịch [15] • Nhãn áp: phụ thuộc chủ yếu vào tốc độ sản xuất thuỷ dịch, lưu thông thuỷ dịch áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc • Sự lưu thơng thuỷ dịch: Phần lớn thuỷ dịch thoát khỏi mắt qua hệ thống vùng bè - ống Schlemm - tĩnh mạch (80%) Khoảng 20% lượng thuỷ dịch thoát khỏi mắt qua đường màng bồ đào- củng mạc, không phụ thuộc vào áp lực nội nhãn 2.3 Sự lưu thông thuỷ dịch sau phẫu thuật cắt bè CGM trình hình thành bọng thấm Có đường thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc: - Chảy vào đầu cắt ống Schlemm - Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc - Thấm qua kênh nhỏ vạt củng mạc - Thấm qua mô liên kết vạt củng mạc - Thấm quanh bờ vạt củng mạc -3- 2.4 Quá trình liền sẹo vạt củng mạc sau phẫu thuật cắt bè CGM Sau phẫu thuật, hàn gắn vết thương chia thành giai đoạn • Giai đoạn tạo kết dính • Giai đoạn tăng sinh • Giai đoạn u hạt • Giai đoạn tổng hợp collagen 2.5 Phẫu thuật cắt bè CGM điều trị bệnh glôcôm (trabeculectomie) Phẫu thuật Cainrs J.E đề năm 1968 [3]: Một mảnh củng - giác mạc vùng bè vạt củng mạc cắt với mục đích tạo đường dẫn lưu thủy dịch từ tiền phòng qua lỗ cắt bè CGM vạt củng mạc để nhãn cầu [16] Ưu điểm phẫu thuật điều chỉnh NA tốt giải trở lưu vùng bè ống Schlemm Tuy nhiên phẫu thuật viên phải cố gắng khâu vạt củng mạc vừa đủ lỏng thủy dịch qua rìa vạt củng mạc làm hạ NA vừa phải đủ chặt để ngăn chặn biến chứng NA mềm, xẹp TP sớm sau mổ 2.6 Các biện pháp giải phóng sớm sau phẫu thuật lỗ dị Trên thực tế có phương pháp sử dụng dùng Laser để cắt khâu mũi nơ rút 2.7 Kỹ thuật khâu rút Kỹ thuật khâu rút Schaffer áp dụng lần đầu năm 1971 phẫu thuật rạch củng mạc (Sclérostomy)[14] Cũng với nỗ lực nghiên cứu nhằm nâng cao hiệu phẫu thuật lỗ dò, năm 1987 Shin DH ứng dụng kỹ thuật Schaffer để khâu đóng vạt củng mạc phẫu thuật cắt bè CGM [17] Để khắc phục hạn chế kỹ thuật Schaffer Shin, năm 1988 Cohen Osher [5] cải tiến công bố kỹ thuật khâu rút mở qua đường giác mạc phẫu thuật cắt bè CGM Bên cạnh việc hoàn thiện phẫu thuật tác giả Kolker Shin đề xuất nhiều kỹ thuật khâu tạo mũi nơ khác đơn giản dễ thực đảm bảo cho đường khâu chắn [17], điển hình kỹ -4- thuật khâu tạo mũi trước sau dùng đầu ngắn hai vòng để tạo nút nơ Kỹ thuật nhiều phẫu thuật viên sử dụng [8][10] Hình 1.9 Kỹ thuật khâu mũi nơ khác Kolker Shin DH ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Những bệnh nhân glơcơm ngun phát có định phẫu thuật cắt bè CGM, điều trị khoa Glôcôm bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 10/2005 đến tháng 7/2006 Tiêu chuẩn loại trừ: glôcôm NA không cao; mắt có kèm viêm nhiễm; có phẫu thuật mắt trước đó; mắt cần mổ phối hợp thể thủy tinh glơcơm; bệnh nhân khơng có điều kiện lại thăm khám theo dõi hậu phẫu; bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 3.1.2 Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng Những bệnh nhân có định mổ cắt bè mắt chọn ngẫu nhiên số 55 bệnh nhân nghiên cứu 3.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, có đối chứng Cỡ mẫu tính theo cơng thức n = 47 Mỗi bệnh nhân có bệnh án nghiên cứu theo mẫu thiết kế trước (có phụ lục kèm theo) -5- 3.3 Nội dung số nghiên cứu 3.3.1 Khám lâm sàng Trước sau mổ bệnh nhân khám tồn diện mắt: thử thị lực khơng kính, chỉnh kính (bảng TL Landolt), đo nhãn áp (NA kế Goldmann), đo thị trường (TT kế Maggiore), khám đánh giá tình trạng kết, giác mạc, mống mắt, đồng tử, thể thủy tinh, ước lượng góc tiền phịng theo Van-Herick (SHV Inami), soi góc tiền phịng để xác định hình thái glơcơm góc đóng hay mở (kính Goldmann mặt gương), soi đáy mắt ghi nhận độ sâu lõm đĩa, kích thước lõm đĩa so với kích thước đĩa thị (C/D), màu sắc viền thần kinh tình trạng mạch máu trung tâm võng mạc (kính Volk) Phân loại giai đoạn bệnh theo Poliak, dựa chủ yếu vào kết thị trường gồm giai đoạn tiềm tàng, sơ phát, tiến triển, trầm trọng, gần mù mù Khám đánh giá toàn trạng bệnh nhân nhằm phát bệnh nội khoa, làm xét nghiệm phục vụ cho phẫu thuật 3.3.2 Phương pháp phẫu thuật 3.3.2.1 Các phẫu thuật Tiêm tê cạnh nhãn cầu Lidocain 2% x ml, tra tê bề mặt nhãn cầu Dicain 1% Vành mi Cố định trực lanh Phẫu tích tạo vạt kết mạc từ rìa giác mạc phía Đốt cầm máu Tạo vạt củng mạc hình chữ nhật kích thước 3× mm, sâu tới 50% bề dầy Dùng kéo Vannas cắt bỏ mẩu bè CGM vùng rìa kích thước 1× mm, chạy song song với rìa giác mạc để vào tiền phòng Cắt tạo lỗ mống mắt chu biên vị trí lỗ dị củng mạc Khâu đóng vạt củng mạc mũi rút (chỉ 10/0) Kết mạc đóng lại theo vị trí giải phẫu cũ Tái tạo lại tiền phòng dung dịch Ringer lactat Tiêm cạnh nhãn cầu 0,5ml Gentamyxin 80mg 0,5ml Dexamethason mg đề phòng nhiễm khuẩn, tra mỡ kháng sinh Oflovid, băng mắt vơ trùng Chăm sóc hậu phẫu: tra Maxitrol, Naclof lần/ngày 1-2 tuần Bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật ngày Sau ổn định, bệnh nhân xuất viện hẹn khám lại định kỳ tuần, tuần, tuần, tháng, tháng tháng Ghi nhận biền chứng gặp phẫu thuật, sau phẫu thuật sau rút khâu vạt củng mạc -6- 3.3.2.2 Kỹ thuật khâu vạt củng mạc mũi rút Kim nylon 10-0 sau qua vạt củng mạc củng mạc thắt lại tạo mũi nơ theo kỹ thuật Kolker (hình 1.9) Tạo mũi trước dùng đầu ngắn vòng làm thành nút nơ thắt đủ chặt để có lượng thủy dịch nhỏ qua bờ vạt củng mạc Tiếp đưa kim lướt qua vạt củng mạc, đường rạch kết mạc, cuối xuyên qua vùng rìa tới giác mạc Với kỹ thuật Kolker đầu cắt để lại bề mặt giác mạc thường gây kích thích mắt sau mổ Vì nghiên cứu mình, chúng tơi cải tiến thêm đường khâu nhỏ dấu đầu xuống vạt kết mạc Đường khâu tạo thành quai nằm dẹt bề mặt giác mạc tránh gây cộm mắt đồng thời sau dễ dàng dùng kim gẩy nhẹ ra, tìm lại đầu để rút cần -7- Đầu dấu vạt KM Quai nằm bề mặt GM Hình 2.2 Khâu dấu đầu xuống vạt kết mạc (Đào Thị Lâm Hường, Cát Vân Anh) 3.3.3.Điều kiện, thời gian rút khâu vạt củng mạc đánh giá kết 3.3.3.1 Điều kiện, thời gian rút • Chỉ định rút chỉ: - NA tăng sớm sau phẫu thuật NA điều chỉnh mức độ cao có khả gây tổn hại đến thị trường (>14mmHg)[18] - Bọng thấm dẫn lưu khơng tốt (xơ, dính) không tạo bọng thấm (kết mạc mỏng áp sát bề mặt củng mạc) • Điều kiện để tiến hành rút chỉ: - TP phải đủ sâu (V.H ≥ 1/4 so với chiều dầy GM) - Xoa nhẹ vùng mép mổ phút mà bọng thấm không tốt -8- - Khơng có dị sẹo bọng: Seidel (-) - Khơng có biến chứng, viêm nhiễm mắt • Thời điểm rút chỉ: Chúng dựa theo thời gian liền sẹo củng mạc để chia làm giai đoạn tiến hành rút chỉ: - 10 ngày, 11 - 14 ngày, 15 - 21 ngày Mũi thứ hai rút sau mũi thứ vài ngày đến tuần, hai mũi lấy hết trước ngày thứ 21 để tránh dính đứt thời điểm tổ chức bào sợi collagen xuất để hình thành sẹo xơ 3.3.3.2 Đánh giá tình trạng mắt trước sau rút • Trước rút - Nhãn áp: Chúng lựa chọn mốc NA để đánh sau: < 14 mmHg, 14 – 17,5 mmHg, > 17,5 mmHg [18][2] Mức nhãn áp điều chỉnh 6mmHg) mức NA mà mong muốn đạt sau rút [6][9] - Tình trạng bọng thấm: Chúng tơi đánh giá chức bọng thấm theo nhóm sau: + Không tạo bọng dẫn lưu, + Bọng thấm dẹt , + Bọng thấm khá, + Bọng thấm tốt Ngoài ra, chúng tơi cịn đánh giá độ lan rộng, gồ cao tình trạng xơ bọng thấm - Đánh giá độ sâu tiền phòng: V.H >1/2 chiều dầy giác mạc Mống mắt dính mặt sau giác mạc- V.H ≥ 1/4 chiều dầy giác mạc Mống mắt thể thủy tinh áp sát Còn TP trung tâm mặt sau giác mạc- TP xẹp hoàn tồn • Sau rút Sau lần rút mắt bệnh nhân đo lại NA sau 20-30 phút để đánh giá mức độ NA điều chỉnh sau rút chỉ, kiểm tra lại độ sâu TP, tình trạng bọng thấm đặc biệt độ gồ cao lan rộng bọng thấm 3.4 Xử lý số liệu: phương pháp thống kê y học theo chương trình SPSS 10.05 tổ chức WHO So sánh giá trị trung bình test T (TStudent) -9- KẾT QUẢ Nghiên cứu tiến hành 61 mắt 55 bệnh nhân, 17 nam (31%), 38 nữ (69%), tuổi trung bình 60,1 ± 6,67, 98,2% độ tuổi 40 Về hình thái bệnh: tỷ lệ glơcơm góc đóng chiếm tới 86.88% (53 mắt), glơcơm góc mở có mắt (13,12%) Đa số mắt có thị lực 3/10 (83,61%), 15 mắt có thị lực thấp Đnt 3m (chiếm 24,6%) mắt không đo thị trường thị lực ST(+) (chiếm 6.56%) mắt chưa có biến đổi thị trường (chiếm 14.75%) Về tình trạng đáy mắt: mắt có tổn hại đĩa thị giác > 7/10 (chiếm 13.12%), mắt có teo lõm đĩa thị tồn Tỷ lệ tiền phịng nơng trước mổ chiếm tới 37.7% 4.1 Hiệu điều trị bệnh glôcôm phẫu thuật cắt bè CGM áp dụng kỹ thuật khâu rút 4.1.1 Kết nhãn áp Bảng 4.1 Mức NA sau phẫu thuật 3-5 ngày trước rút (mmHg) Mức NA điều chỉnh sau PT < 14 mmHg 14 - 17,5 mmHg > 17,5 mmHg Tổng NA trung bình sau PT Số lượng 40 14 61 14.95 ± 2.43 % 65.57 22.95 11.48 100 Sau phẫu thuật cắt bè CGM áp dụng kỹ thuật khâu rút mức NA trung bình 61 mắt nghiên cứu 14,95 mmHg Bảng 4.2 Mức NA điều chỉnh sau rút mũi (mmHg) Thời điểm rút mũi sau PT Số NA trước rút NA sau rút mũi Tỷ lệ % mắt mũi 1 điều chỉnh NA - 10 - - 10 ngày 11 - 14 ngày 15 - 21 ngày NA trung bình 17.5 ± 1.43 15.46 ± 1.04 14 ± 1.14 15.59 ± 1.46 14 33 14 61 11.7 ± 1.3 11.49 ± 0.8 12 ± 0.86 11.66 ± 0.96 33.05 ± 25.43 ± 14.13 ± 24.59 ± 3.89 4.61 3.17 6.87 Tỷ lệ NA điều chỉnh trung bình sau rút mũi 24.59%.Thời điểm rút vịng 7-10 ngày sau mổ có tác dụng điều chỉnh NA tốt (với % NA điều chỉnh trung bình 33.05%) Bảng 4.3 Mức NA điều chỉnh sau rút mũi thứ (mmHg) T/điểm rút mũi Số NA trước rút NA sau rút % NA điều thứ sau PT - 10 ngày 11 - 14 ngày 15 - 21 ngày NA trung bình mắt 13 48 61 mũi thứ 13.8 ± 0.64 12.4 ± 0.9 12.74 ± 0.99 mũi thứ 11.8 ± 1.04 11.32 ± 0.98 11.53 ± 0.97 chỉnh 14.64 ± 3.67 8.03 ± 4.94 9.19 ± 4.96 Theo kết bảng 4.3 Tỷ lệ % NA điều chỉnh trung bình sau rút mũi thứ 9.19% Mức NA trung bình sau phẫu thuật 14.95 mmHg, sau rút hết tháng NA 11.29 ± 0.81 mmHg, sau tháng 12.74 ± 0.95 mmHg, sau tháng 13.44 mmHg Bảng 4.4 NA điều chỉnh sau phẫu thuật nhóm so sánh(mmHg) Nhóm Thời gian Sau PT tháng tháng tháng Nhóm khâu cố định Nhóm khâu rút P 11.53 ± 2.11 12.52 ± 1.57 13.93 ± 1.14 14.6 ± 0.98 14.87 ± 0.97 10.67 ± 0.67 12.13 ± 0.79 12.6 ± 0.85 0.039 0.041 0.111 0.044 Trong vài ngày đầu sau phẫu thuật nhóm NA điều chỉnh, nhiên NA trung bình nhóm khâu rút cao so với nhóm khâu cố định (p < 0,05) Sau tháng rút hết NA nhóm khâu rút lại điều chỉnh, trì mức thấp, an tồn so với nhóm khâu cố định (p < 0,05) 4.1.2 Kết chức mắt Bảng 4.5 Biến đổi thị lực sau mổ nhóm nghiên cứu - 12 - Bọng thấm tốt Tổng 61 3.28 100 12 61 19.67 100 Nhận xét: Sau rút hết tháng tỷ lệ bọng thấm tốt đạt 41 61 mắt chiếm khoảng 67%, tỷ lệ không thay đổi đánh giá lại thời điểm sau tháng Bảng 4.9 Đánh giá tình trạng bọng thấm nhóm so sánh Tình trạng bọng thấm Nhóm khâu cố định Sau PT % Sau tháng % Sau PT % Sau tháng % Nhóm khâu rút Không tạo bọng thấm 0 Bọng thấm dẹt 46.67 Bọng thấm 46.67 Bọng thấm tốt 6.66 0 0 0 40 10 66.67 13.33 53.34 33.33 60 6.66 0 26.67 Nhận xét: sau phẫu thuật tháng tỷ lệ bọng thấm tốt chiếm đa số 86.67%, cịn nhóm khâu cố định tỷ lệ 60% Sự khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê với p 1/2 29 33 24 26 24 V.H 1/4 – 1/2 32 28 36 35 37 V.H < 1/4 0 0 Nhận xét : Sau phẫu thuật 100% trường hợp tiền phòng tái tạo tốt (V.H ≥ 1/4 so với chiều dầy GM) Bảng 4.11 Độ sâu TP nhóm so sánh (ước lượng theo Van-Herick) Độ sâu TP Nhóm khâu cố định Nhóm khâu rút - 13 - V.H >1/2 V.H 1/4 - 1/2 V.H 14mmHg) Theo kết bảng 4.1, NA trung bình sau mổ 3-5 ngày nhóm mắt nghiên cứu 14.95 ± 2.43 mmHg phần lớn số mắt có mức NA điều chỉnh sau mổ < 14mmHg (chiếm 65.57%) 22.95% mắt có mức NA khoảng 14 - 17.5 mmHg Sau phẫu thuật mắt có NA mức cao >17.5 - 15 - mmHg cần định rút sớm Dựa vào thời gian liền sẹo củng mạc, phân chia thành giai đoạn để tiến hành rút thuận lợi, an toàn hiệu là: từ 7-10 ngày, 11-14 ngày 15-21 ngày sau phẫu thuật, mũi thường rút hết trước ngày thứ 21 để tránh dính đứt thời điểm tổ chức bào sợi collagen xuất để hình thành sẹo xơ Mũi rút vòng 7-10 ngày sau mổ 14 mắt với tỷ lệ NA điều chỉnh sau rút cao 33.05% Kết tương tự nghiên cứu Raina Tuli, tỷ lệ NA điều chỉnh sau rút vòng 5-10 ngày đầu 34.8% ± 4.9% Hiệu điều chỉnh NA giảm dần rút vào thời điểm muộn trình liền sẹo củng mạc hoàn thiện dần Tỷ lệ NA điều chỉnh sau rút từ 11-14 ngày mũi thứ 25.43%, mũi thứ hai 14.64%, kết chúng tơi so với kết Raina Tuli có phần cao (16.5%± 11.5%) [13] [20] Từ kết bảng 4.2 bảng 4.3 chúng tơi có biểu đồ sau: Biểu đồ 5.1: So sánh hiệu với NA lần rút So sánh hai lần rút chỉ, nhận thấy tỷ lệ NA điều chỉnh trung bình sau rút mũi đầu cao nhiều so với rút mũi (24.59% so với 9.19%) Như vậy, mũi đầu rút cho hiệu điều chỉnh NA tốt đặc biệt thời điểm 7-10 ngày sau mổ Để đảm bảo an toàn, mũi hai rút sau mũi đầu vài ngày đến tuần nhiên tác dụng điều chỉnh NA sau rút mũi hai hạn chế (rút mũi hai vào thời điểm - 16 - 15-21 ngày tỷ lệ NA điều chỉnh 8.03%), chủ yếu mũi lấy trước ngày 21 để tránh dính đứt Trong nghiên cứu này, theo kết bảng 4.4, sau rút hết mức NA điều chỉnh sau tháng trung bình 11.29 mmHg, có xu hướng tăng dần theo thời gian sau tháng NA trì ổn định mức an toàn