VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG: ĐÁNH GIÁ & XỬ TRÍ

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG: ĐÁNH GIÁ & XỬ TRÍ Từ viết tắt: IE: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng MS (mitral stenosis): hẹp MR (mitral regurgitation): hở hai AR: hở van động mạch chủ AS: hẹp van động mạch chủ TTE (transthoracic echocardiography) siêu âm tim qua thành ngực TEE (transesophageal echocardiography): siêu âm tim qua thực quản VKA (Vit K antagonist): kháng vit K Chẩn đốn theo dõi Nhóm I Ít mẫu máu cấy nên lấy bệnh nhân có nguy IE (ví dụ: người bị bệnh van tim bẩm sinh hay mắc phải, IE, van tim nhân tạo, số dị dạng bẩm sinh di truyền, tình trạng suy giảm miễn dịch, tiêm chích ma túy) người có sốt 48 khơng rõ nguyên nhân (Mức chứng cứ: B) bệnh nhân có hở van tim bên trái chẩn đoán (Mức chứng : C) Tiêu chuẩn Duke cải tiến nên sử dụng đánh giá bệnh nhân có nghi ngờ IE ( xem bảng) (Mức chứng : B) Bệnh nhân có IE nên đánh giá xử trí với tư vấn nhóm chuyên gia đa ngành van tim bao gồm chuyên gia bệnh nhiễm trùng, khoa tim mạch phẫu thuật tim Trong xử trí bệnh nhân phẫu thuật, nhóm nên bao gồm bác sĩ gây mê tim mạch (Mức chứng : B) TTE khuyến cáo bệnh nhân nghi ngờ IE để xác định sùi, mô tả mức độ nghiêm trọng huyết động học tổn thương van, đánh giá chức thất, áp lực phổi phát biến chứng (Mức chứng : B) TEE khuyến cáo tất bệnh nhân biết nghi ngờ IE TTE không chẩn đoán được, biến chứng tiến triển lâm sàng nghi ngờ, có diện điện cực thiết bị tim (Mức chứng : B) TTE và/ TEE khuyến cáo để đánh giá lại bệnh nhân IE có thay đổi dấu hiệu triệu chứng lâm sàng (ví dụ: âm thổi mới, thuyên tắc, sốt dai dẳng, suy tim, áp-xe, block nhĩ thất) bệnh nhân có nguy biến chứng cao (ví dụ: mô nhiễm trùng rộng/ sùi lớn siêu âm tim lúc đầu nhiễm Staphyloccus, Enterococcus, nấm) (Mức chứng : B) TEE phẫu thuật khuyến cáo cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật van IE (Mức chứng : B) Nhóm IIa TEE phù hợp để chẩn đoán khả IE bệnh nhân có nhiễm Staphyloccocus aureus khơng rõ nguồn vào (Mức chứng : B) TEE phù hợp để chẩn đốn IE van nhân tạo có diện sốt kéo dài mà không nhiễm trùng máu âm thổi (Mức chứng : B) CT tim phù hợp để đánh giá hình thái/ giải phẫu bối cảnh nghi ngờ nhiễm trùng cạnh van giải phẫu mô tả rõ ràng qua siêu âm tim (Mức chứng : B) Nhóm IIb TEE xem xét để phát đồng thời IE Staphyloccus nhiễm Staphyloccus aureus bệnh viện với ngõ vào biết từ nguồn tim (Mức chứng : B) Điều trị nội khoa Nhóm I Điều trị kháng sinh thích hợp nên bắt đầu tiếp tục sau mẫu máu cấy lấy với hướng dẫn từ liệu kháng sinh nhạy từ chuyên gia bệnh nhiễm trùng (Mức chứng : B) Nhóm IIa Tạm ngưng thuốc chống đơng hợp lý bệnh nhân IE có triệu chứng thần kinh trung ương tiến triển phù hợp với thuyên tắc hay đột quỵ định khác thuốc chống đông (Mức chứng : B) Nhóm IIb Tạm ngưng thuốc VKA xem xét bệnh nhân dùng chống VKA thời gian chẩn đoán IE (Mức chứng : B) Nhóm III: Có hại Những bệnh nhân có bệnh van tim biết khơng nên dùng kháng sinh trước mẫu máu cấy lấy sốt không rõ nguyên nhân (Mức chứng : C) Can thiệp Nhóm I Các định thời gian phẫu thuật can thiệp nên thực nhóm đa chuyên ngành van tim gồm bác sĩ chuyên khoa tim mạch, bác sĩ phẫu thuật tim lồng ngực, chuyên gia bệnh nhiễm trùng (Mức chứng : B) Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước hoàn thành liệu trình điều trị kháng sinh đầy đủ) định bệnh nhân IE có rối loạn chức van dẫn đến triệu chứng suy tim (Mức chứng : B) Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước hoàn thành liệu trình điều trị kháng sinh đầy đủ) định bệnh nhân IE bên trái gây tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), nấm sinh vật khác có sức đề kháng cao (Mức chứng : B) Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước hoàn thành liệu trình điều trị kháng sinh đầy đủ) định bệnh nhân có IE bị biến chứng block tim, áp-xe vòng van ĐM chủ tổn thương phá hủy sâu (Mức chứng cứ: B) Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước hồn thành liệu trình điều trị kháng sinh đầy đủ) cho IE định bệnh nhân có chứng nhiễm trùng kéo dài biểu nhiễm trùng máu kéo dài sốt kéo dài đến ngày sau bắt đầu điều trị kháng sinh thích hợp (Mức chứng : B) Phẫu thuật khuyến cáo cho bệnh nhân có IE van nhân tạo nhiễm trùng hồi quy (được định nghĩa nhiễm trùng máu tái lại sau hoàn thành điều trị kháng sinh thích hợp sau cấy máu âm tính) khơng có nguồn xác định khác ngõ vào nhiễm trùng (Mức chứng : C) Loại bỏ hoàn toàn hệ thống máy tạo nhịp máy phá rung, bao gồm tất dây dẫn máy móc, định phần kế hoạch xử trí sớm bệnh nhân IE có chứng nhiễm trùng thiết bị dây dẫn (Mức chứng cứ: B) Nhóm IIa Loại bỏ hoàn toàn hệ thống máy tạo nhịp máy phá rung, bao gồm tất dây dẫn máy móc phù hợp bệnh nhân có IE van gây Staphylococcus aureus nấm, khơng có chứng nhiễm trùng thiết bị dây dẫn (Mức chứng : B) Loại bỏ hoàn toàn hệ thống máy tạo nhịp máy phá rung, bao gồm tất dây dẫn máy móc phù hợp bệnh nhân trải qua phẫu thuật van IE (Mức chứng cứ: C) Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước hoàn thành liệu trình điều trị kháng sinh đầy đủ) phù hợp bệnh nhân IE có xuất huyết khối tái diễn sùi dai dẳng đa điều trị kháng sinh thích hợp (Mức chứng : B) Nhóm IIb Phẫu thuật sớm (trong thời gian lúc đầu nhập viện trước hoàn thành liệu trình điều trị kháng sinh đầy đủ) xem xét bệnh nhân với IE van tự nhiên có biểu sùi di động dài 10mm (có khơng có chứng lâm sàng thuyên tắc) (Mức chứng : B) Bảng Chẩn đoán IE theo tiêu chuẩn Duke cải biên IE chắn Tiêu chuẩn bệnh học:  Vi sinh vật phát nuôi cấy khảo sát mô học mẫu sùi, sùi gây thuyên tắc, áp-xe tim;  Sang thương giải phẫu bệnh: Sùi áp-xe tim xác định khảo sát mơ học cho thấy có IE tiến triển Tiêu chuẩn lâm sàng:  tiêu chuẩn chính;  tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ;  tiêu chuẩn phụ IE  tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ;  tiêu chuẩn phụ Loại trừ IE  Chẩn đốn xác định khác giải thích biểu VNTMNT;  Hết triệu chứng VNTMNT điều trị kháng sinh thời gian 1:800 Bằng chứng liên quan đến nội tâm mạc:  Siêu âm tim dương tính với IE định nghĩa sau: o Khối tim di động bám van cấu trúc nâng đỡ, đường dòng ngược, bám vật liệu ghép mà khơng có giải thích khác giải phẫu, o Áp-xe, o Sút phần xuất van nhân tạo,  Hở van xuất (nặng thay đổi âm thổi có từ trước) Tiêu chuẩn phụ Bệnh tim tạo điều kiện thuận lợi cho IE chích ma túy tĩnh mạch Sốt > 38°C Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi sùi, phình mạch nhiễm trùng, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp Bằng chứng vi sinh: Cấy máu dương tính khơng đáp ứng tiêu chuẩn nêu trên* có chứng huyết học nhiễm trùng tiến triển vi sinh vật phù hợp với IE *không bao gồm mấu máu cấy dương tính với Coagulase negative staphylococcus sinh vật không gây IE Tài liệu tham khảo chính: Rick A Nishimura, Catherine M Otto, Robert O Bonow,et al 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2014;129:e521-e643;