CHƢƠNG 5 CƠ XƢƠNG KHỚP VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 397 CHƢƠNG CƠ XƢƠNG KHỚP VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Mục tiêu Mô tả nguyên nhân chế sinh bệnh viêm khớp dạng thấp Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng viêm khớp dạng thấp Mô tả tiêu chuẩn chẩn đốn chẩn đốn phân biệt Trình bày phương tiện điều trị truyền thống viêm khớp dạng thấp Mô tả phương tiện điều trị Nội dung I ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh thấp khớp mạn, tự miễn, chủ yếu nữ Đây bệnh mang tính chất xã hội thƣờng gặp, diễn biến kéo dài di chứng để lại Dịch tễ học - Là bệnh thƣờng gặp bệnh khớp Ở Việt Nam tỉ lệ mắc bệnh 0,5% nhân dân 20% số bệnh khớp nằm điều trị bệnh viện Bệnh gặp nơi giới, chiếm 0,5%-3% dân số ngƣời lớn (theo tác giả Trần Ngọc Ân, hội thấp khớp Việt Nam) - 70 - 80% nữ giới 60 - 70% có tuổi 30 - Một số trƣờng hợp có tính chất gia đình II NGUN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH Nguyên nhân: Là bệnh tự miễn với tham gia nhiều yếu tố - Tác nhân gây bệnh: vi khuẩn, vi rút, dị nguyên nhƣng chƣa đƣợc xác minh chắn - Cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tuổi - Di truyền: bệnh có tính chất gia đình 60-70% bệnh nhân mang yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4 (trong ngƣời bình thƣờng 30%) - Yếu tố thuận lợi: sau sang chấn, thể suy yếu, sinh đẻ, lạnh ẩm kéo dài Cơ chế sinh bệnh Lúc đầu tác nhân gây bệnh tác động nhƣ kháng nguyên, đến chƣa biết kháng nguyên gì, gây bành trƣớng dòng tế bào T đƣợc kháng nguyên kích thích thể cảm nhiễm di truyền giai đoạn đầu bệnh Một tiểu nhóm tế bào T hoạt hoá màng hoạt dịch sản xuất nhiều cytokine khác bao gồm: Interferon (IFN- ), interleukin (IL2), IL6 yếu tố hoại tử u (TNF -α), có tác dụng gây viêm màng hoạt dịch kéo dài, đặc trƣng VKDT Kích thích thêm tế bào khác màng hoạt dịch (bạch cầu đơn nhân, tế bào B, tế bào màng hoạt dịch giống nguyên bào sợi), cytokine tiếp http://vietnam12h.com Công ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 398 xúc trực tiếp với tế bào T hoạt hoá, dẫn đến giai đoạn bệnh thứ hai phá huỷ nhiều Các bạch cầu đơn nhân hoạt hoá tế bào màng hoạt dịch giống nguyên bào sợi không sản xuất cytokine tiền viêm, khác (đặc biệt IL.1 TNF -α) yếu tố tăng trƣởng làm phức tạp thêm tình trạng viêm, mà cịn kích thích sản xuất metalloproteinase chất protease khác Chính tác nhân làm trung gian phá huỷ chất mô khớp đặc trƣng giai đoạn phá huỷ VKDT III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.Viêm khớp 1.1 Khởi phát: 85% từ, tăng dần, 15% đột ngột với dấu viêm cấp; đa số viêm khớp, khớp bàn tay (cổ tay, bàn ngón, ngón gần), gối Kéo dài từ vài tuần đến vài tháng chuyển qua giai đoạn toàn phát 1.2 Toàn phát: Viêm nhiều khớp - Vị trí: Sớm khớp chi, trội xa gốc + Chi trên: cổ tay, bàn ngón, ngón gần ngón ngón + Chi dƣới: gối, cổ chân, bàn ngón ngón chân Muộn khớp: khuỷu, vai, háng, đốt sống cổ, thái dƣơng hàm, ức đòn - Tính chất: Xu hƣớng lan bên đối xứng: + Sƣng, đau hạn chế vận động, nóng đỏ, có nƣớc khớp gối + Đau tăng nhiều đêm gần sáng, cứng khớp buổi sáng + Các ngón tay có hình thoi, ngón ngón + Biến dạng khớp đặc trƣng xuất chậm hơn: bàn tay gió thổi, bàn tay lƣng lạc đà Triệu chứng khớp 2.1 Toàn thân: Sốt nhẹ, da xanh, ăn ngủ kém, gầy, rối loạn thần kinh thực vật 2.2 Biểu cận khớp - Hạt dƣới da: gồ lên khỏi mặt da, chắc, không đau d: 0,5-2cm thƣờng gặp xƣơng trụ gần khớp khuỷu, xƣơng chày gần khớp gối, số lƣợng từ đến vài hạt - Da khơ teo, phù đoạn chi, hồng ban lịng bàn tay - Teo cơ: rõ rệt vùng quanh khớp viêm, viêm gân: hay gặp gân Achille 2.3 Rất gặp lâm sàng: - Tim: Tổn thƣơng tim kín đáo, có viêm màng ngồi tim - Phổi: Viêm màng phổi nhẹ, xơ phế nang - Lách: lách to giảm bạch cầu hội chứng Felty - Xƣơng: vơi, gãy tự nhiên Ngồi cịn có: viêm giác mạc, viêm mống mắt, đè ép dây thần kinh ngoại biên, thiếu máu nhƣợc sắc, rối loạn thần kinh thực vật, nhiễm Amyloid có biểu chủ yếu thận, thƣờng xuất muộn IV CẬN LÂM SÀNG Gồm X quang, dấu sinh học sinh thiết http://vietnam12h.com Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 399 X quang: Giai đoạn đầu thấy vơi vùng đầu xƣơng Sau khuyết xƣơng hay ăn mòn xƣơng phần tiếp giáp với sụn khớp, hẹp khe khớp Sau huỷ phần sụn khớp đầu xƣơng gây dính biến dạng khớp Dấu sinh học: Gồm dấu viêm, rối loạn miễn dịch, dịch khớp - Tốc độ lắng máu tăng, α2 globulin tăng, hồng cầu giảm - Waaler Rose: Phát yếu tố thấp huyết Phản ứng dƣơng tính ngƣng kết với độ pha lỗng huyết bệnh nhân từ 1/32 - Dịch khớp: giảm độ nhầy, tăng bạch cầu, tế bào hình nho 10% số tế bào dịch khớp tế bào hình nho bạch cầu đa nhân trung tính nuốt phức hợp miễn dịch Sinh thiết: Màng hoạt dịch hay hạt dƣới da - Sinh thiết màng hoạt dịch thấy năm tổn thƣơng: tăng sinh hình lơng màng hoạt dịch, tăng sinh lớp phủ hình lơng, xuất đám hoại tử giống nhƣ tơ huyết, tăng sinh mạch máu tân tạo, thâm nhập nhiều tế bào viêm quanh mạch máu Khi có từ ba tổn thƣơng trở lên hƣớng đến chẩn đốn xác định - Sinh thiết hạt dƣới da: Ở đám hoại tử dạng tơ huyết, chung quanh bao bọc nhiều tế bào Lympho tƣơng bào V TIẾN TRIỂN Bệnh diễn biến kéo dài nhiều năm, phần lớn tiến triển từ từ tăng dần Dựa theo chức vận động tổn thƣơng X Quang, ngƣời ta chia diễn biến bệnh thành giai đoạn (giai đoạn Steinbroker): - Giai đoạn I: tổn thƣơng khu trú màng hoạt dịch, sƣng đau phần mềm, X Quang chƣa có thay đổi, bệnh nhân cịn vận động đƣợc gần nhƣ bình thƣờng - Giai đoạn II: tổn thƣơng ảnh hƣởng phần đến đầu xƣơng, sụn khớp Trên hình ảnh X Quang có hình khuyết, khe khớp hẹp Khả vận động bị hạn chế, tay nắm đƣợc, lại gậy (nạng) - Giai đoạn III: tổn thƣơng nhiều đầu xƣơng, sụn khớp, dính khớp phần Khả vận động cịn ít, bệnh nhân cịn tự phục vụ sinh hoạt, khơng lại đƣợc - Giai đoạn IV: dính khớp biến dạng trầm trọng, hết chức vận động, tàn phế hoàn toàn Giai đoạn thƣờng gặp sau 10-20 năm VI CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: Cần phải sớm để điều trị có kết 1.1 Tiêu chuẩn hội thấp học Mỹ 1987: Gồm điểm, tiêu chuẩn từ - phải có thời gian tuần, chẩn đoán dƣơng tính cần tiêu chuẩn, - Cứng khớp buổi sáng: kéo dài - Sƣng đau nhóm khớp số 14 nhóm: ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên = 14) - Sƣng đau khớp bàn tay: ngón gần, bàn ngón, cổ tay - Sƣng khớp đối xứng - Có hạt dƣới da - Phản ứng tìm yếu tố thấp huyết dƣơng tính (Waaler-Rose +) http://vietnam12h.com Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 400 - Hình ảnh X quang điển hình 1.2 Tuyến sở thiếu cận lâm sàng: chẩn đốn dựa vào điểm sau - Phụ nữ 30-50 tuổi - Viêm nhiều khớp xa gốc chi - Khởi đầu từ từ, tiến triển tuần - Đau trội đêm cứng khớp buổi sáng Chẩn đoán phân biệt - Giai đoạn đầu (< tuần): Cần phân biệt với: + Thấp khớp cấp: dựa vào tuổi, tính chất viêm + Thấp khớp phản ứng: sau bệnh nhiễm khuẩn, không đối xứng + Hội chứng Reiter: Viêm khớp, viêm niệu đạo kết mạc mắt - Giai đoạn sau (> tuần): phân biệt với + Thoái khớp: lớn tuổi, khơng có dấu viêm + Đau khớp bệnh tạo keo luput ban đỏ + Viêm cột sống dính khớp: nam giới, đau cột sống lƣng, thắt lƣng chậu + Bệnh Gút: acid uric tăng cao máu VII ĐIỀU TRỊ Kết hợp nhiều biện pháp: Nội, ngoại, vật lý, chỉnh hình Thể nhẹ Số khớp viêm ít, vận động gần nhƣ bình thƣờng (giai đoạn I) - Aspirine: 1-2g/ngày, chia nhiều lần - Chloroquine: 0,2-0,4g/ngày, tác dụng ức chế men tiêu thể - Thuốc dân tộc: xấu hổ, hy thiêm, lốt - Tập luyện, điều trị vật lý, điện, siêu âm, nƣớc suối khống Thể trung bình Nhiều khớp bị viêm, vận động bị hạn chế (giai đoạn II) - Giống nhƣ thể nhẹ nhƣng cần thêm: - Dùng thuốc chống viêm nonsteroid: Indomethacine 50-100mg/ngày, Diclofenac: 100 - 150mg/ngày; Piroxicam 20mg/ngày - Có thể dùng Corticoid liều trung bình Thể nặng Khơng lại đƣợc, vận động cịn hết (giai đoạn III) - Corticoid liều cao: dùng ngắn hạn, uống TM - Dùng liệu pháp: Muối vàng: tổng liều 1500-2000mg; D-Penicilamin: 300mg/ngày; Methotrexate: 7,5-10mg/tuần; Cyclophosphamide: 1-2mg/kg/ngày Biện pháp khác nhƣ http://vietnam12h.com Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 401 Điều trị Những thuốc đƣợc giới thiệu sau để điều trị VKDT phân thành loại: - Thuốc ức chế Cyclo -oxygénase típ (Cox 2) - Các tác nhân sinh học - Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi diễn tiến bệnh (DMARD: Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) 4.1 Thuốc ức chế Cox Gần ngƣời ta nhận diện đƣợc thể đồng dạng cyclo oxygénase (Cox): Cox - enzyme thể, có nhiều mơ chủ yếu liên quan đến việc sản xuất prostaglandin cần thiết cho q trình định nội mơi bình thƣờng Trái lại, Cox -2 enzyme cảm ứng đƣợc tìm thấy mô lành với nồng độ thấp, nhƣng tăng lên rõ rệt mô bị viêm liên quan đến sinh tổng hợp PGE2 vị trí viêm Vì thuốc chống viêm khơng steroid (AINS) thơng thƣờng ức chế viêm vừa có nhiều tác dụng phụ Do thuốc AINS ức chế ƣu tiên chọn lọc cox-2 có tác dụng chống viêm tác dụng phụ, ƣu điểm loại thuốc - MELOXICAM (Mobic): viêm 7,5mg 15mg, ống 15mg Liều hàng ngày: 15mg/ngày, dùng lần ngày - CELECOXIB (CELEBREX) viêm 100mg 200mg Liều hàng ngày: 100mg x lần/ngày Tác dụng phụ thuốc gồm tác dụng phụ chung AINS nhƣng tỷ lệ mức độ thấp nhiều so với thuốc AINS cổ điển Nói chung, AINS không làm chậm tiến triển phá huỷ khớp VKDT 4.2 Các tác nhân sinh học Sự quan tâm đƣợc tập trung nhiều vào tác nhân chống TNF - α, 1cytokine viêm chủ yếu đƣợc phóng thích đại thực bào màng hoạt dịch, tác động nhƣ phân tử quan trọng, huy loại tế bào khác màng hoạt dịch phóng thích phân tử tiền viêm phá huỷ khớp Hai chất nhƣ thế, đƣợc công nhận để điều trị VKDT - ETANERCEPT: Là chất nhị trùng hợp (dimer) gồm phần ngoại bào thụ thể TNF hoà tan (75kDa) hợp với phần Fc immuno -globulin G1 (IgG1) ngƣời Etanercept gắn cách đặc hiệu với phân tử TNF - α TNF - tuần hoàn, nên chẹn tƣơng tác chúng với thụ thể TNF bề mặt tế bào + Chỉ định: VKDT từ vừa đến nặng bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với hay nhiều DMARD + Liều lƣợng, cách dùng: 25mg tiêm dƣới da x lần/tuần dùng nhiều tháng + Tác dụng phụ: Phản ứng nhẹ chỗ tiêm - INFLIXIMAB: kháng thể đơn dòng đƣợc cấu tạo (vùng định kháng thể ngƣời vùng thay đổi chuột nhắc, đƣợc dùng đƣờng chuyền tỉnh mạch kết gắn đặc hiệu dạng TNF -α hoà tan xuyên màng + Chỉ định: VKDT hoạt động + Liều lƣợng cách dùng: 10mg/kg chuyền TM liều nhất, chia chuyền TM lần tuần http://vietnam12h.com Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 402 + Tác dụng phụ: bị viêm phổi dùng liều thấp Sự bất tiện dùng loại thuốc tiêm dƣới da chuyền TM hạn chế tuân thủ điều trị 4.3 Thuốc DMARD LEFLUNOMIDE: dẫn chất isoxazole, thuốc DMARD đƣợc công nhận để điều trị VKDT Trong giai đoạn khởi phát bệnh, tế bào T CD4 hoạt hoá, tăng sinh nhanh leflunomide ức chế tăng sinh cách ngăn chặn tế bào T sản sinh pyrimidine cần thiết cho tổng hợp DNA trƣớc phân bào - Trình bày: viêm 100mg viên 20 mg - Liều lƣợng cách dùng: ngày đầu: 100mg/ngày Từ ngày thứ trở đi: 10 - 20mg/ngày - Tác dụng phụ: Các triệu chứng tiêu hố, mẩn ngồi da rụng tóc, hồi phục đƣợc ngƣng thuốc Ích lợi lâm sàng đầy đủ leflunomide dùng đơn độc để điều trị VKDT rõ ràng sau dùng hàng năm Phƣơng pháp sử dụng DMARD hữu hiệu Trong phƣơng pháp kim tự tháp truyền thống, DMARD đƣợc bắt đầu dùng tƣơng đối muộn q trình bệnh sau khơng đƣợc sử dụng cách qn Mơ hình điều trị áp dụng phƣơng pháp cƣa: Theo đó, DMARD đƣợc sử dụng sớm sau khởi phát VKDT đƣợc tiếp tục suốt trình bệnh với mục đích giữ cho tình trạng sức bệnh nhân gần với mức bình thƣờng Khi tác dụng thuốc DMARD giảm đi, phác đồ đƣợc thay đổi cách thêm thuốc vào phác đồ dùng cách thay thuốc Mục đích phƣơng pháp cƣa đạt đƣợc thiện kết cục lâu dài cho bệnh nhân VKDT http://vietnam12h.com