76 CA BỆNH LÂM SÀNG BỆNH PHỔI KẼ NẶNG Ở TRẺ SƠ SINH THÔNG BÁO TRƯỜNG HỢP Nguyễn Tiến Dũng , Phạm Văn Hưng Bệnh viện Bạch Mai TÓM TẮT Các tác giả thông báo trường hợp trẻ sơ sinh mắc bệnh phổi kẽ nhập viện điều trị khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai Trẻ bị suy hơ hấp nặng cần phải thở máy phịng điều trị tích cực Nhi Sau tháng điều trị clarithromycin liều thấp, kéo dài, ganciclovir, corticoide biện pháp điều trị hỗ trợ khác trẻ viện với tiên lượng tốt SUMARY The authors reported one newborn baby with interstitial lung disease to be admitted to the pediatric department of Bach Mai hospital He suffered from severe respiratory distress requiring admission to a pediatric intensive care unit and connection to mechanical ventilatory He was discharged after over months of treatment with low-dose prolonged clarithromycin, ganciclovir for CMV infection, corticoide and other supported therapy ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sử: Trẻ thứ 1, đẻ non 33 tuần, mẹ Bệnh phổi kẽ (interstitial lung disease) trẻ em bao gồm nhóm bệnh rối loạn hơ hấp mạn tính đặc trưng q trình viêm xơ hóa thành phế nang biểu hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa ối vỡ sớm, cân nặng lúc đẻ 1900g, sau đẻ cháu phải thở oxy gọng mũi ngày Hai ngày trước vào viện, trẻ ho, khò khè, bú nên đưa đến khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai ngày 11/12/2013 phim X-quang ngực, thay đổi chức thơng khí Khám lúc vào viện: Trẻ thở nhanh 65 nhịp/phút, kiểu hạn chế rối loạn khí máu Đây loại bệnh co rút lồng ngực, phổi rales phế quản, tim 160ck/ gặp, theo điều tra Anh Dinwiddie phút, SpO2 = 95% X-quang có hình ảnh viêm phổi cộng từ 1995- 1998 tỷ lệ mắc ước tính lan tỏa Bệnh nhi chẩn đoán điều trị theo 3,6/1.000.000 trẻ 16 tuổi Trên giới phác đồ viêm phổi: kháng sinh ampicillin + có nhiều nghiên cứu bệnh lý người lớn gentamycin không đỡ sau đổi sang cefotaxime trẻ em, nhiên chưa có phác đồ điều trị chuẩn chưa có loại thuốc cho điều trị đặc hiệu có hiệu rõ rệt Bệnh gây ảnh hưởng nặng nề đến phát triển chất lượng sống bệnh nhi tỷ lệ tử vong cịn cao, khoảng 15%1 Vì xin thông báo trường hợp bệnh phổi kẽ trẻ nhỏ, suy hô hấp nặng chẩn đốn điều trị thành cơng khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai nặng, tím tái Chụp lại X-quang phổi: tổn thương mờ lan tỏa phổi kiểu viêm phổi kẽ Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cho thấy có hình ảnh xơ tổn thương tổ chức kẽ hai bên phổi Xét nghiệm chẩn đốn TORCH, EBV, herpes âm tính Siêu âm tim thóp bình thường Ngày thứ 12 nhập viện ( 22/12/2013) trẻ suy hơ MƠ TẢ BỆNH ÁN hấp nặng, thở nhanh, co rút lồng ngực nhiều, tím Cháu Nguyễn Như Duy M tháng tuổi TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Sau ngày vào viện (17/12/2013) tình trạng trẻ nặng lên, khó thở hơn, thở nhanh, co rút lồng ngực Số 20 tháng 08/2015 tái, SpO2 dao động cao 96%, phổi thơng khí ISSN 1859 - 3925 CA BỆNH LÂM SÀNG kém, rales ẩm, rales rít Nhịp tim tăng 180 ck/ Chẩn đốn viêm phổi kẽ thay đổi điều trị phút XN khí máu PH 7,253; PCO2 90mmhg,3; PO2 corticoide, clarithromycine (Klacid) liều thấp kéo dài 40,5mmhg; HCO3 39mmol/l; BE 7,8; SaO2 67,6% Trẻ thở máy với phương thức thở SIMV không đáp ứng sau chuyển thở HFO Tuy nhiên tình trạng bệnh tiếp tục nặng, có lúc SpO2 đạt 50- 55%, xuất tình trạng suy tim sốc kết hợp với dùng Ceftazidime + Gentamicine, sử dụng vận mạch dobutamin dopamin, truyền máu, điều trị rối loạn điện giải, thăng toan kiềm Sau tình trạng hơ hấp cải thiện dần, tồn trạng Khí máu cải thiện dần theo bảng Bảng Khí máu cải thiện theo thời gian Ngày PH PCO2 PO2 HCO3 BE SaO2 22/12 7,253 23/12 6,953 100,3 29 43,3 15,3 46,7 193 27,5 41,9 3,2 23,3 24/12 7,096 119,5 20 02/01 7,384 79,4 55,7 36 1,8 17,6 46,4 16,7 10/01 7,335 64,2 92,9 33,5 89,5 6,5 96,7 Sau 20 ngày điều trị, trẻ thở máy ổn định Ngày 31/12 có kết PCR dịch ty hầu CMV (+), trẻ điều trị thêm Ganciclovir (cymevene) tuần Diễn biến bệnh trẻ ngày tốt dần lên Sau 35 ngày điều trị (14/01) trẻ rút NKQ Ngày thứ 49 trẻ thở oxygen xuất viện sau 62 ngày điều trị Hình Hình ảnh X- quang trình điều trị Ngày thứ Ngày thứ 19 Ngày thứ 54 Hình Hình ảnh CT trước điều trị ISSN 1859 - 3925 Số 20 tháng 08/2015 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI 77 78 CA BỆNH LÂM SÀNG Hình Hình ảnh CT sau điều trị BÀN LUẬN trống, độ bão hòa oxy thấp gắng sức, có bóng Nguyên nhân sinh lý bệnh Viêm phổi kẽ nhiều nguyên nhân gây 1;2 Về mặt sinh lý bệnh người ta thấy rối loạn surfactant đóng vai trị quan trọng trình tiến triển bệnh phổi kẽ Thiếu hụt surfactant chế tiên phát thứ phát, có đột biến gen khuyết tật gen mã hóa chất SP-B, SP-C (SFTPC), ABCA3 TTF1 (thyroid transcription factor 1) thành phần surfactant7 Bệnh nhi chúng tơi có đẻ non 33 tuần, cân nặng lúc đẻ có 1900g, sau đẻ cháu phải thở oxy mũi ngày Do loại trừ bệnh thiếu surfactant toàn hay bệnh màng bệnh phổi mạn tính trẻ thở oxy nồng độ cao kéo dài, trẻ thiếu thành phần surfactant rối loạn chuyển hóa surfactant Người ta có ghi nhận vai trị nhiễm CMV bệnh phổi kẽ chủ yếu tình trạng bệnh nhân có suy giảm miễn dịch ví dụ sau cấy ghép tủy xương10 Ở bệnh nhi có nhiễm CMV có tình trạng suy giảm miễn dịch đẻ non cân nặng thấp Biểu lâm sàng cận lâm sàng Theo hội lồng ngực Mỹ, dấu hiệu triệu chứng thay đổi theo thể bệnh Tuy nhiên biểu thường gặp trẻ em bao gồm suy hô hấp, thở nhanh, co kéo hơ hấp, ho ko dài ho máu, khị khè, thở ngắn khó thở gắng sức Trẻ hay bị đợt viêm phổi hay viêm tiểu phế quản tái phát, chậm lớn, ngón tay ngón chân dùi TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 20 tháng 08/2015 mờ phim X quang ngực CT ngực, thay đổi chức phổi2;3 Paiva MA cs9 nghiên cứu 25 trẻ từ tháng đến 17 tuổi có 13 trẻ tuổi 20 trẻ chẩn đoán xác định sinh thiết Các trẻ hỏi bệnh thăm khám kỹ theo mẫu vào viện cho thấy 11 trẻ có hội chứng tăng áp phổi với tiếng T2 mạnh xác định điện tâm đồ siêu âm tim Một trẻ có suy tim, thiếu oxy máu 22 trẻ với SaO2 < 90% 14 bệnh nhân có đa hồng cầu Hiện tượng tương quan với thiếu oxy máu nặng kéo dài Một nghiên cứu khác Vijayasekavan D cs11 năm từ 2000- 2004 ghi nhận có 16 trẻ bị bệnh phổi kẽ có biểu lâm sàng ran ẩm, gan lách to, sốt, suy dinh dưỡng, ngón tay dùi trống, hạch to, tím tái, tăng áp phổi, tổn thương da, nhiễm khuẩn hơ hấp tái phát Hình ảnh X quang ngực thường thấy mờ dạng lưới phế trường tập trung đáy phổi và/hoặc thâm nhiễm lan tỏa hình kính mờ, biểu tổn thương khu vực mô kẽ ngoại vi Chụp cắt lớp vi tính phổi có hình ảnh kính mờ nhạt dày mơ kẽ có khơng có dạng nốt, hình biến dạng nhu mơ, kiểu tổ ong, giãn phế quản co kéo12 Đo chức thơng khí khơng đưa thông tin đặc hiệu không thực trẻ nhỏ có ích chẩn đoán theo dõi điều trị bệnh3 Những thay đổi chức hô hấp kiểu bệnh phổi hạn chế kết hợp với giảm độ giãn nở phổi giảm thể tích phổi với ISSN 1859 - 3925 CA BỆNH LÂM SÀNG biểu dung tích sống (VC) giảm, thể tích phổi tồn giảm (TLC) giảm, dung tích cặn chức (FRC) giảm, thể tích cặn (RC) giảm, tỷ số FRC/TLC RV/TLC tăng viêm điều hòa miễn dịch5 Về sinh lý bệnh Sinh thiết phổi xét nghiệm coi tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh viêm phổi kẽ trẻ em khơng có rối loạn miễn dịch xét nghiêm dịch rửa phế quản chưa có điều kiện làm (epithelia- mesenchymal transition) Một lý Chẩn đoán bệnh phổi kẽ người ta cho q trình tái tạo phục hồi biểu mơ phế nang xơ hóa biến đổi tế bào biểu mô thành tế bào trung mô khiến tế bào biều mô dần biến thành tế bào trung mơ cịn tượng chết theo chương trình (apoptosis) Quá trình làm cân việc sản xuất gốc oxy hóa, protease, chất trung gian cytokine, yếu tố phát triển TGF endothelin (ET)-1 Những nghiên cứu gần Mặc dù sinh thiết phổi tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh phổi kẽ trẻ em khơng có rối loạn miễn dịch.Tuy nhiên nơi làm xét nghiệm chủ yếu làm nghiên cứu cho thấy ET-1 sản xuất từ tế bào biểu Đa số trường hợp chẩn đoán dựa vào chụp X-quang chụp CT ngực Nghiên cứu Vijayasekaran S.G cs11 cho thấy tổn thương đáy phổi dạng kính mờ gặp tất trường hợp viêm phổi kẽ sau hình ảnh dày mơ kẽ chiếm q nửa số trường hợp lại khoảng phần tư trường hợp có hình ảnh dày rãnh lien thùy giãn phế quản co kéo hình tổ ong hợp ET-1 gốc oxy hóa, chất trung gian Điều trị Liệu pháp oxy cho trường hợp thiếu oxy mạn tính, chống suy hơ hấp, điều trị nhiễm trùng kèm theo Bệnh nhân phải đặt nội khí quản thở máy, thở oxy gần tháng, có sử dụng acyclovir điều trị nhiễm CMV kháng sinh khác để chống bội nhiễm viêm phổi thở máy Các thuốc chống viêm, ức chế miễn dịch steroid, hydroxychloroquin, azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine methotrexate dùng Bệnh nhân dùng corticoide mà thơi Kháng sinh macrolide có tác dụng chống mơ phế nang gây tượng trung mơ hóa tế bào biều mơ kích thích sản phẩm TGF- nội sinh4 Kháng sinh macrolide ức chế tổng gây viêm, điều hòa tượng chết theo chương trình Một thử nghiệm gần dùng clarithromycin cho bệnh nhân người lớn bị viêm phổi kẽ bong vảy (DIP-Desquamative Interstitial Pneumonitis) có đáp ứng tốt8 Tuy nhiên chưa có báo cáo trẻ em Ở bệnh nhân chúng tôi, cháu dùng clarithromycin (klacid) từ lúc chẩn đoán viêm phổi kẽ (ngày thứ 7) sử dụng kéo dài thấy cải thiện lâm sàng tốt, số oxy máu trẻ tốt lên, trẻ cai máy thở phụ thuộc oxy ngày thứ 50 Các phương pháp điều trị khác rửa phổi, dùng interferon, ghép phổi thực KẾT LUẬN Bệnh phổi kẽ loại bệnh lý gặp trẻ em Các biện pháp điều trị gồm chống suy hô hấp, thở oxy, đặt nội khí quản thở máy trẻ có suy hô hấp nặng Sử dụng corticoide, điều trị nhiễm trùng kèm theo kết hợp với dùng clarithromycin (kalcid) liều thấp kéo dài cho kết tốt có nhiều hứa hẹn TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tiến Dũng Bệnh phổi kẽ Tiếp cận chẩn đoán điều trị bệnh hô hấp trẻ em, Nhà xuất Y học, 2012; tr 306- 326 ATS Patient Education Series What is ISSN 1859 - 3925 Interstitial Lung Disease in Children? 2010 www thoracic.org Clement A, Eber E Interstitial lung diseases in infant and children Eur Respir J 2008 Số 20 tháng 08/2015 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI 79 80 CA BỆNH LÂM SÀNG Mar;31(3):658-66 Jul;134(1):185-7 Clement A, Nathan N, Epaud R, Frauroux B, Corvol H Interstitial Lung Diseases in Children Orphanet J Rare Dis 2010 Aug 20;5;22 Paiva MA, Amaral SM Chronic interstitial lung disease in children J Pediatric (Rio J) 2007 May-Jun;83(3):233-40 Debbie Wales, Mark Woodhead The anti-inflammatory effects of macrolides Thorax 1999;54(Suppl 2):S58–S62 10 Stals FS, Steinhoff G, Wagenaar SS, van Breda Vriesman JP, Haverich A, Dormans P, Moeller F, Bruggeman CA Cytomegalovirus induces interstitial lung disease in allogeneic bone marrow transplant recipient rats independent of acute graft-versus-host response Lab Invest. 1996 Feb;74(2):343-52 Dinwiddie R, Sharief N, Crawford O Idiopathic interstitial pneumonitis in children: a national survey in the United Kingdom and Ireland Pediatr Pulmonol 2002 Jul;34(1):23-9 Doan ML, Guillerman RP, Dishop MK, Nogee LM, Langston C, Mallory GB, Shockrider MM, Fan LL Clinical, radiological and pathological features of ABCA3 mutations in children Thorax 2008 Apr;46(7):490-4 Knyazhitskiy A, Masson RG, Corkey R, Joiner J beneficial response to macrolide antibiotic in a patient with desquamative interstitial pneumonia refractory to corticosteroid therapy Chest 2008 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 20 tháng 08/2015 11 Vijayasekaran D, Giridhar S, Gowrishankar NC, Nedunchelian K, Senguttuvan M Pediatric interstitial lung disease Indian Pediatr 2006 Oct;43(10):899-903 12 Vrielynck S, Mamou-Mani T, Emond S, Scheinmann P, Brunelle F, de Blic J Diagnostic value of high-resolution CT in the evaluation of chronic infiltrative lung disease in children AJR Am J Roentgenol 2008 Sep;191(3):914-20 ISSN 1859 - 3925